Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1 Актуальность проблемы 10
1.2 Диагностика местнораспространенного рака простаты 10
1.3 Лечение местнораспространенного рака простаты 16
1.4 Диагностика биохимического рецидива после ДЛТ и ультразвуковой абляции 37
1.5 Диагностика местного рецидива после ДЛТ и ультразвуковой абляции 39
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 45
2.1 Материалы исследования 45
2.2 Методы исследования 48
2.3 Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА 3 Результаты лечения больных раком простаты высокого риска прогрессии 55
3.1 Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция 55
3.2 Дистанционная лучевая терапия 62
3.3 Гормональная терапия 67
3.4 Анализ рецидивов 69
3.5 Диагностика местного рецидива 70
Заключение 73
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Лечение местнораспространенного рака простаты
- Диагностика местного рецидива после ДЛТ и ультразвуковой абляции
- Статистическая обработка материала
- Дистанционная лучевая терапия
Лечение местнораспространенного рака простаты
Пальцевое ректальное исследование. Данные пальцевого ректального исследования (ПРИ) позволяют предположить диагноз и выявить рак простаты объемом более 0,2 мл [116]. Очаговые уплотнения, характерные для рака простаты, выявляемые при ректальном исследовании, являются показанием к выполнению биопсии простаты. Положительная прогностическая ценность пальцевого ректального исследования составляет 5-30%, оно часто недооценивает распространенность опухоли, и диагностическая точность составляет менее 50% [269]. Тем не менее, другие исследования (ТРУЗИ, КТ, МРТ) для установления стадии рекомендуются в отдельных случаях, когда принимается решение о радикальном лечении. При пальцевом ректальном исследовании определяется клиническая стадия опухоли: интракапсулярная (T12) и экстракапсулярная (T34), что принципиально влияет на стратегию лечения [35].
Простатспецифический антиген. Повышение уровня ПСА может быть не только при раке простаты, но и при доброкачественных заболеваниях простаты [62]. Высокие значения ПСА достоверно предсказывают не только РПЖ, но и возможное наличие метастазов. Общепринятым дискриминационным значением ПСА является 4,0 нг/мл. Результаты большого числа мультицентровых исследований показали, что уровень сывороточного ПСА выше 4 нг/мл является основанием для биопсии простаты. Уровень ПСА повышается с распространенностью процесса. Однако уровень ПСА у конкретного пациента имеет ограниченную способность точно предсказывать стадию, так как ПСА выделяют доброкачественные и злокачественные ткани предстательной железы, нет прямой зависимости между концентрацией ПСА и клинической стадией опухоли. Сочетание данных об уровне ПСА в сыворотке крови, показателя Глисона и клинической T-стадии более точно в прогнозировании окончательной патологической стадии, чем отдельные параметры по отдельности [49, 108, 229, 285]. Оценка T-стадии с помощью молекулярных изоформ ПСА является спорным вопросом, и их регулярное измерение не практикуется [265].
Ультразвуковое исследование. По мнению большинства исследователей, усиление сканирования в режиме серой шкалы цветовым допплеровским картированием (ЦДК), и особенно энергетическим допплеровским картированием (ЭДК), улучшает визуализацию рака простаты. Полученные результаты показали, что комбинация методов позволила повысить чувствительность до 80%, ценность положительного теста - до 78%, отрицательного теста - до 90%, диагностическую точность - до 85%. Использование ТРУЗИ не позволяет выявлять около 16% опухолей, при этом предсказательная ценность отрицательного результата составляет не более 50% [10, 43]. Сочетание ПРИ и ТРУЗИ позволяет выявлять Т3а РПЖ более точно, чем любой другой метод диагностики [53, 115].
Опубликованы данные, что трехмерное ТРУЗИ (3D-ТРУЗИ) имеет более высокую точность в определении стадии [280]. По мнению ряда исследователей, повышение чувствительности обнаружения рака простаты может быть достигнуто с помощью цветового допплеровского картирования и использования контрастных веществ [19, 43, 208, 295]. При этом, интерпретация ТРУЗИ в значительной степени зависит от квалификации врача и не позволяет достоверно дифференцировать Т2 и Т3 опухоли, чтобы быть рекомендованным для рутинного использования в постановке диагноза.
Биопсия предстательной железы. При подозрении на рак простаты выполняется мультифокальная биопсия под ультразвуковым контролем. Количество образцов зависит от объема предстательной железы [32, 149, 209, 210, 249]. В настоящий момент секстантная биопсия не является стандартом для диагностики рака простаты. По мнению многих авторов, при использовании расширенных протоколов (более двенадцати биоптатов) дополнительно выявляются 29-38,9% новообразований, при этом количество осложнений не увеличивается [8, 32, 213, 295].
Прорастание опухолью семенных пузырьков является неблагоприятным прогностическим фактором развития местного рецидива. Биопсия семенных пузырьков может быть использована для повышения точности предоперационного стадирования. Так, пациенты с клинической стадией выше T2a и уровнем ПСА более 10 нг/мл являются кандидатами на биопсию пузырьков [280]. При этом, пациенты с позитивной биопсией капсулы простаты вероятнее всего будут иметь положительную биопсию семенных пузырьков [51, 264].
Количество положительных биоптатов и процент злокачественной ткани в них являются существенным прогностическим фактором позитивного хирургического края при РПЭ, инвазии семенных пузырьков и местнораспространенного процесса [214]. Увеличение числа биоптатов, имеющих злокачественную опухоль, независимо предсказывает экстрапростатическое прорастание, вовлечение в процесс лимфатических узлов [230].
В настоящее время для оценки гистологической структуры опухоли применяется система морфологической градации рака простаты D.F. Gleason (1974), так как она обеспечивает значимую информацию для выбора тактики ведения больного и оценки прогноза заболевания [146]. Сумма Глисона является точным критерием для предсказания прогрессирования заболевания, инвазии опухоли в капсулу и семенные пузырьки, поражение лимфатических узлов. По мнению большинства исследователей, РПЖ с показателем Глисона 8-10 имеют высокий риск прогрессии [123, 275].
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для диагностики распространенности рака простаты используют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Согласно данным некоторых исследований, установлена значимая роль КТ в раннем выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. МРТ рекомендуется в случае планирования хирургического вмешательства пациенту, для уточнения стадии. МРТ в настоящее время признана наиболее точной методикой визуализации простаты и семенных пузырьков, особенно, когда используются эндоректальная катушка [17, 20, 26, 34, 128, 145, 159, 202].
КТ и МРТ с поверхностной катушкой - не достаточно точны, чтобы сделать их использование обязательным в оценке местной опухолевой инвазии [21, 286]. Ректальная МРТ (р-МРТ) позволяет получить более точные данные для оценки распространенности опухоли, дополняя существующие клинические показатели [196]. Данные р-МРТ могут повлиять на принятие решения о резекции сосудисто-нервного пучка во время радикальной операции [130, 227, 278]. Качество изображения значительно улучшается при использовании р-МРТ по сравнению со стандартным исследованием [233]. По сравнению с ПРИ, ТРУЗИ простаты, данными биопсии, р-МРТ способствует значительному повышению точности при постановке стадии РПЖ [107], в частности, для предоперационной идентификации прорастания в капсулу и инвазии в семенные пузырьки [130]. Отдельного внимания заслуживает использование сверхвысокопольных аппаратов с напряженностью магнитного поля 3 Тесла. Исследование Y.Cerantola et al. показало, что 3TemMRI обладает высокой специфичностью - 90%, при этом чувствительность и точность в обнаружении местнораспространенного рака простаты были 35% и 62% соответственно, что соответствует ранее опубликованным данным, полученным с помощью 1.5T МРТ. Эти данные позволяют предположить, что 3TemMRI может точно обнаружить экстракапсулярное распространение опухоли. Можно было бы ожидать, что использование новейших технологий увеличит точность стадирования рака простаты. Действительно, 3TemMRI не только улучшает количественные измерения, но и, обладая лучшим пространственным и спектральным разрешением, повышает точность в стадировании [204].
Точность 3TemMRI полностью зависит от того, как определяется экстракапсулярное распространение. В опубликованном исследовании наличие местнораспространенного заболевания определялось с помощью 5-балльной шкалы, что позволяет делать вероятностный диагноз [195].
Диагностика местного рецидива после ДЛТ и ультразвуковой абляции
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) была выполнена 98 пациентам со стадией сТ3а-Т3вN0M0.
Неоадьювантную ГТ в этой группе получали все пациенты в течение 3-6 месяцев с целью уменьшения объема простаты и улучшения мочеиспускания. Назначали стероидные антиандрогены - ципротерон (Андрокур 300 мг), аналоги ЛГРГ - трипторелин (Дифферелин 11,25 мг), нестероидные антиандрогены -бикалутамид (Касодекс 150 мг), аналоги ЛГРГ в комплексе с антиандрогенами -гозерелин (Золадекс 3,6 мг) с ципротероном (Андрокур 300 мг). Адьювантную ГТ назначали 61 (62,2%) пациенту в течение 12-24 месяцев. Терапию начинали в случае, если надир ПСА составлял больше 2,0 нг/мл или отмечался рост уровня ПСА после лечения. Назначали стероидные антиандрогены – ципротерон (Ципротерон 50 мг), нестероидные антиандрогены – флутамид (Флутамид 250 мг), бикалутамид (Касодекс 150 мг), аналоги ЛГРГ в комплексе с нестероидными антиандрогенами – лейпрорелин (Люкрин депо 3,75 мг) с бикалутамидом (Бикалутамид 150 мг).
Гормональную терапию провели 90 пациентам со стадией сТ3а-Т3вN0M0. Препараты назначали в интермиттирующем режиме 21 (23,3%) пациенту, в постоянном режиме у 69 (76,7%) пациентам, в зависимости от снижения уровня ПСА, в течение двух лет, как минимум, и до прогрессирования заболевания. В режиме МАБ ГТ назначили 5 (5,6%) пациентам. ГТ состояла из агонистов ЛГРГ трипторелина (Трипторелин 11,25 мг) в сочетании с нестероидными антиандрогенами – флутамида (Флутамид 250 мг, Бикалутамид 150 мг), стероидных антиандрогенов - ципротерона (Ципротерон 50 мг, Андрокура 300 мг) нестероидных антиандрогенов - бикалутамида (Касодекс 150 мг), флутамида (Флутамид 250 мг) в монорежиме.
Ультразвуковое исследование проводили на цифровых ультразвуковых аппаратах iU22 (Philips, США), Logiq 9 (GE, США). Всем пациентам было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования, прицельная и мультифокальная трансректальная биопсия простаты под ультразвуковой навигацией.
Оценивали объем простаты, структуру, эхогенность, симметричность ее отделов, размеры, симметричность и структуру семенных пузырьков. Отклонениями от нормы считали наличие гипо-, изо-, гиперэхогенных образований с четкими или нечеткими контурами, или диффузных изменений предстательной железы. При выявлении фокальных изменений оценивали их размер, локализацию, эхогенность и структуру. Для оценки сосудистого рисунка использовали режим цветового допплеровского картирования. Отклонениями от нормы при цветовом допплеровском картировании являлись зоны с усилением или ослаблением кровотока, асимметричностью кровотока в простате. Особое внимание было обращено на визуализацию капсулы и семенных пузырьков. Нечеткость и неровность контуров капсулы расценивали как инвазию опухолью.
Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе «SignaMR» (США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Протокол сканирования включал следующие серии импульсных последовательностей: в нативную фазу -аксиальная Т1 FSE, аксиальная T2 frFSE, сагиттальная Т2 frFSE, корональная T2 FSE. Контрастирование проводилось внутривенно болюсно, препаратами магневист или омнискан в объеме 20 мл. В режиме динамического контрастирования получены аксиальные серии T1 FAME (7 серий, первая через 15 секунд после начала введения контраста). При МРТ оценивали размеры ПЖ, форму, структуру, взаимоотношение с близлежащими органами и сосудистыми структурами, а также распространенность патологического процесса. Изображения, полученные во фронтальных плоскостях, позволяли оценить симметричность, размеры, контуры, наличие или отсутствие очаговых образований. Особое внимание обращали на распространенность опухолевого процесса, прорастание в капсулу и семенные пузырьки. Сцинтиграфию костей скелета выполняли на гамма-томографах InfiniaHawkey 4 (Израиль) и PhilipsForte (Германия) для выявления метастатического поражения костей скелета. Для исследования применяли Тс99м (технеций 99 метастабильный) и РФП (радиофармпрепарат) пиротех или технефор. Наличие асимметричных очагов повышенного накопления РФП соответствовала метастатическому поражению. Метастатический очаг на сцинтиграммах определялся как участок повышенной аккумуляции РФП. Наличие метастазов в костях являлось основанием для исключения из исследования.
При возникновении биохимического рецидива проводили спектр диагностических исследований для выявления местного рецидива. Диагностика местного рецидива включала в себя исследование ПСА сыворотки крови, ТРУЗИ, МРТ, МР-спектроскопию, биопсию предстательной железы.
Для оценки биохимического рецидива после проведенной HIFU-терапии нами использовался Штутгардский критерий (надир ПСА + 1,2 нг/мл), для оценки биохимического рецидива после ДЛТ критерий Phoenix (надир ПСА + 2 нг/мл).
ТРУЗИ выполняли на ультразвуковом сканере iU22 (Philips, США) эндоректальным датчиком 7-14 МГц. Наличие местного рецидива определяли по выявлению в структуре простаты гипоэхогенного образования с неровными, четкими или нечеткими контурами, неоднородной структуры, с наличием кровотока (рисунок 3).
Мультипараметрическую МРТ проводили на высокопольном магнитно-резонансном томографе с напряженностью поля 3Т MagnetomTrio (Siemens, США) с ректальной катушкой и контрастным усилением.
Наличие или отсутствие рецидива рака в предстательной железе определяли на Т2-взвешенных МРТ и при МР-спектроскопии. Площадь под ROC-кривой рассчитывали с помощью обобщённых оценочных уравнений отдельно для Т2-взвешенной МРТ и для комбинации Т2-взвешенной МРТ с МР-спектроскопией и используя результаты биопсии как «золотой стандарт». Рисунок 3 - Местный рецидив после HIFU-терапии, развившийся у больного через 18 месяцев. В левой доле визуализируется гипоэхогенный очаг 10х6мм, с неровными, четкими контурами. При прицельной биопсии морфологически верифицирован рецидив
О наличии местного рецидива судили при выявлении в предстательной железе опухолевидного узла или серповидного субкапсулярного очага низкой интенсивности Т2-сигнала в периферической зоне. Интерпретация МР-спектрограмм была основана исключительно на соотношении метаболических пиков и количестве патологических вокселей. Показатель МР-спектроскопии относительно опухолевой ткани считался положительным, если три или более смежных ипсилатеральных вокселя были с повышенными уровнями холина, и цитрат не определялся. Если креатин выявлялся, повышенный уровень холина определялся как соотношение холин/креатин более чем 1,5:1. Если креатин отсутствовал, повышенный уровень холина определялся как соотношение площади пика холина к уровню шуму более чем 5:1 (рисунок 4, 5).
Всем пациентам, у которых был диагностирован биохимический рецидив, выполняли биопсию простаты. Трансректальную биопсию проводили на ультразвуковом сканере B&K 2002 (Дания) трансректальным датчиком 7,5 MHz с помощью биопсийного автомата Biopty фирмы Bard (США) с иглами UNICOR фирмы COOK (США) диаметром 18 G. Биопсию выполняли под контролем ТРУЗИ в направлении к подозрительной области, затем осуществляли систематическую биопсию всей железы. В случае если ТРУЗИ, МРТ, МП-МРТ не выявляли отклонений, выполняли секстантную биопсию билатерально по средним парасагитальным областям у основания, в середине и у верхушки простаты.
Статистическая обработка материала
Для коррекции недержания мочи пациентам были рекомендованы сеансы нейромышечной электростимуляции в течение 10 дней. Этот метод лечения способствует укреплению мышц мочевого пузыря. Нейромышечную электростимуляцию сочетали с курсом лечебной физкультуры. Через 3 месяца после окончания первого курса реабилитации проводили повторный курс.
У 15 (57,7%) пациентов в течение 12 месяцев после операции возникла стриктура простатического отдела уретры, что явилось показанием для выполнения трансуретральной резекции простаты.
МР-томография в режиме Т2. Прорастание опухоли в капсулу (стрелка) Больному был назначен курс неоадъювантной ГТ (золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней + андрокур 300 мг 1 раз в 10 дней) в течение 3 месяцев. После лечения уровень ПСА уменьшился до 16,09 нг/мл, объем простаты до 29 куб. см. С 01.01.2009 г. больной находился на стационарном лечении в отделении интервенционных методов диагностики и лечения Самарского онкологического диспансера, где ему была выполнена ТУР и HIFU-терапия (рисунок 10-16).
Через 3 месяца после HIFU уровень ПСА составил 0,492 нг/мл. При ТРУЗИ через 6 месяцев после лечения объем простаты составил 11 куб. см., без признаков патологического кровотока в простате и семенных пузырьках. В раннем послеоперационном периоде у больного развилось недержание мочи II степени, которое купировалось консервативной терапией через 5 месяцев. Через 5 лет наблюдений уровень ПСА составил 0,6 нг/мл без признаков прогрессии.
Таким образом, наши наблюдения демонстрируют высокую клиническую эффективность комбинированного лечения с применением ультразвуковой абляции при лечении больных местнораспространенным РПЖ. Ультразвуковая абляция имеет преимущество в виде небольшого количества осложнений и коротких сроков госпитализации. При этом 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 81% и 56% соответственно.
В анализ были включены 98 больных. В группу вошли больные РПЖ стадии Т3а-вN0M0. Дистанционную конформную лучевую терапию выполняли на линейных ускорителях Clinac Varian (США); для визуализации объема мишени облучения использовали компьютерный томограф General Electric Light Speed 16 (США) с шагом сканирования 2,5 – 5,0 мм, 3D планирующей программой Eclipse, укладкой пациента в иммобилизирующее устройство с ежедневным контролем укладки с помощью киловольтных снимков (OBI). по значению Глисона в группе ДЛТ Лечение проводили 5 раз в неделю методом классического фракциониров-ния до суммарной облучаемой дозы 78 Гр. Дистанционную конформную лучевую терапию проводили с модуляцией интенсивности излучения (IMRT). Биохимический рецидив в течение пяти лет развился у 23 (23,5%) больных. У 3 (3,1%) пациентов был выявлен местный рецидив. У 15 (15,3%) пациентов была прогрессия заболевания в виде метастазов в кости. Это потребовало назначения бисфосфонатов. Среднее время до прогрессирования заболевания составило 18,1±6,8 месяцев. Биохимический рецидив определяли согласно критерию Phoenix (надир ПСА + 2 нг/мл). После лечения оценивали динамику уровня ПСА (таблица 4).
Как следует из приведенной выше таблицы, уровень ПСА через 3 месяца после лечения снижался и оставался стабильным с незначительным ростом на протяжении всего срока наблюдения. Критерием оценки эффективности лечения являлась разница в уровне ПСА до и после лечения.
В течение 3 – 6 месяцев после ДЛТ у 30 (31%) больных отмечались побочные эффекты: цистит у 10 (33,3%) больных, ректит у 7 (23,3%) больных. Гидронефроз развился у 5 (16,7%) больных, недержание мочи I степени у 1 (3,3%) пациента, недержание мочи II степени у 1 (3,3%) пациента, диарея у 25 (83,3%) пациентов, острая задержка мочи у 3 (10,0%) пациентов (таблица 5).
Диагноз при поступлении: РПЖ cT3N0M0. Исходный уровень ПСА 24 нг/мл, объем простаты 58 куб.см. Гистологическое заключение: мелкоацинарная аденокарцинома, показатель Глисона 7. По данным МРТ выявлено прорастание опухоли за капсулу. Больному назначили неоадъювантную ГТ (ципротерон 50 мг) на 3 месяца. Уровень ПСА перед ДЛТ составил 1,18 нг/мл. С 01.02.2009 г. больной находился в отделении лучевой терапии Самарского онкологического диспансера, где ему была проведена конформная ДЛТ (рисунок 20, 21, 22). Через 3 месяца после начала лечения уровень ПСА составил 1,56 нг/мл. Больному выполнили билатеральную орхэктомию. ПСА через 12 месяцев после начала лечения составил 1,13 нг/мл, через 60 месяцев 0,317 нг/мл.
Гормональную терапию проводили 90 пациентам. В группу вошли больные РПЖ стадии Т3а-вN0M0, не являющимися кандидатами для оперативного вмешательства и имеющие ожидаемую продолжительность жизни менее 10 лет. В группе были отмечены следующие значения Глисона: 3 у 2 (2,2%), 4 у 3 (3,3%), 5 у 11 (12,2%), 6 у 20 (22,2%), 7 у 32 (35,7%), 8 у 13 (14,4%), 9 у 9 (10,0%) больных
Дистанционная лучевая терапия
Последние публикации показывают, что при лечении РПЖ низкого риска прогрессии достигнуты выдающиеся показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов с небольшим количеством осложнений. В тоже время результаты лечения местнораспространенного РПЖ значительно скромнее, при этом арсенал лечебных мероприятий онкоурологов существенно сужен. По мнению большинства исследователей, основными методами лечения местнораспространенного РПЖ являются РПЭ, ДЛТ и ГТ. Причем по данным отечественных ученых в России широкое распространение получила ГТ в связи с большим количеством пациентов пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией и соответственно незначительной ожидаемой продолжительностью жизни, которым радикальные методы лечения не показаны.
Литературные данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение рака предстательной железы является одним из основных вариантов местного лечения, который позволяет достичь хороших онкологических результатов. В то же время, РПЭ сопровождается высоким риском развития осложнений, таких как недержание мочи, стриктура уретры и эректильная дисфункция. При этом продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности выполнения РПЭ у больных местнораспространенным РПЖ. Большинство авторов рекомендуют применять в таких случаях лучевое или гормональное лечение. Следует отметить, что, по мнению большинства ученых, одним из условий выполнения РПЭ является ожидаемая продолжительность жизни не менее десяти лет.
Лучевая терапия является широко распространенным методом лечения местнораспространенного РПЖ. Преимуществами ДЛТ является отсутствие риска осложнений, связанных с операцией и наркозом и возможностью провести лечение капсулы простаты, перипростатической клетчатки и региональных лимфатических узлов. В то же время при проведении ДЛТ нередко возникают осложнения, связанные с облучением мочевого пузыря и прямой кишки, в связи с чем, многие пациенты отказываются от ДЛТ. С другой стороны, эффективность ДЛТ, по мнению многих авторов, существенно снижается при распространенных стадиях опухолевого процесса. При этом возникает необходимость сочетать лучевую терапию с ГТ. ГТ является одним из основных методов лечения местнораспространенного РПЖ, который применяется как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим или лучевым лечением. При этом ГТ при местно-распостраненном РПЖ применяется как один из основных вариантов терапии. В то же время, по мнению многих исследователей, гормонотерапия демонстрирует только временный лечебный эффект у большинства больных.
По последним публикациям применение HIFU-терапии для лечения местнораспространенного РПЖ демонстрирует обнадеживающие результаты. Данный метод обладает рядом достоинств. Во-первых, позволяет воздействовать не только на опухоль, капсулу простаты, но и семенные пузырьки и перипростатическую клетчатку. Полученные данные свидетельствуют о высоких цифрах общей и безрецидивной выживаемости. Во-вторых, метод является неинвазивным, с незначительным количеством осложнений, коротким сроком госпитализации и реабилитации.
Научные публикации последних лет показывают, что результаты лечения местнораспространенного РПЖ в монорежиме остаются неутешительными. Это приводит к необходимости поиска эффективных схем комбинированного лечения и применения междисциплинарного подхода при лечении данной патологии. По мнению ряда исследователей только применение междисциплинарного подхода и комбинированного лечения позволяет достичь удовлетворительных результатов. Использование нео- и адъювантной ГТ в сочетании с ДЛТ, РПЭ и HIFU позволяет увеличить общую и безрецидивную выживаемость больных.
Все вышеперечисленное послужило основанием для проведенного исследования. Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 291 больного местнораспространенным РПЖ, прошедших лечение в ГБУЗ СОКОД с 2008 по 2010 г. Ультразвуковую абляцию выполнили 103 пациентам со стадией сТ3а-Т3вN0M0. Неоадъювантную ГТ в этой группе получали все пациенты в среднем 6 месяцев. Через 3 месяца после ультразвуковой абляции у 37,9% пациентов, надир ПСА составил менее 0,5 нг/мл, и не отмечалось значимого роста ПСА в период наблюдения. У 62,1% пациентов надир ПСА составил более 0,5 нг/мл, что потребовало проведения адъювантной ГТ в течение 6-12 месяцев. Лечение прекращали при достижении уровня ПСА менее 0,3 нг/мл. Биохимический рецидив в течение пяти лет развился у 21 (20,4%) больного. Определение ПСА после HIFU является стандартным подходом для раннего выявления рецидива рака предстательной железы. Современные методы визуализации помогают в выявлении рецидива и определения дальнейшей тактики лечения. Все виды визуализации (МРТ и ТРУЗИ) используются у пациентов с подозрением на местный рецидив рака предстательной железы, и у каждого есть ограничения. ТРУЗИ в сочетании с биопсией считается наиболее чувствительным методом для идентификации местного рецидива. В нашем исследовании мы начинали определять возможный местный рецидив при уровнях ПСА более 1 нг/мл.
Результаты нашего исследования показывают, что МРТ является эффективным неинвазивным методом для выявления местного рецидива РПЖ после HIFU-терапии и ДЛТ, но протокол исследования должен включать МР-спектроскопию. Наши данные схожи с результатами предшествующих исследований, которые показали, что Т2-взвешенная МРТ является несовершенной методикой для обнаружения местных рецидивов после HIFU-терапии и ДЛТ, в основном потому, что железы становятся атрофичными и имеют диффузную низкую интенсивность сигнала. Эти данные свидетельствуют о том, что Т2-взвешенная МРТ имеет низкую чувствительность и высокую специфичность, когда используется в качестве единственного метода исследования, и что МР-спектроскопия является более чувствительным методом для обнаружения рецидива заболевания, чем Т2-взвешенная МРТ.
После проведения дополнительных исследований у 5 (4,9%) пациентов был выявлен местный рецидив (морфологически верифицирован). Этим пациентам была выполнена повторная ультразвуковая абляция.
У 18 (17,5%) пациентов была отмечена прогрессия в виде метастатического поражения костей скелета и/или печени, лимфатических узлов, инвазии опухоли в органы малого таза. Этим пациентам проводили длительную ГТ и назначали бисфосфанаты.
После ультразвуковой абляции отмечалось небольшое количество осложнений, которые купировались в первые месяцы после лечения на фоне проводимой консервативной терапии.
Проведенные исследования показали, что HIFU-терапия в сочетании с гормонотерапией является высокоэффективным методом лечения пациентов местнораспространенным РПЖ. При этом 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 81% и 56% соответственно. Полученные нами результаты согласуются с последними литературными данными зарубежных исследователей.
Конформную ДЛТ провели 98 пациентам со стадией сТ3а-Т3вN0M0. Неодьювантную ГТ получали все пациенты в течение 3-12 месяцев, в среднем 6 месяцев. Адьювантную ГТ проводили 61 (62,2%) пациенту в течение 12-24 месяцев. Адьювантную ГТ назначали в случае, если надир ПСА составлял больше 2,0 нг/мл или отмечался рост уровня ПСА после лечения. Биохимический рецидив в течение пяти лет развился у 23 (23,5%) больных. У 3 (3,1%) пациентов был выявлен местный рецидив, по поводу чего пациентам была проведена «спасительная» HIFU-терапия. У 15 (15,3%) пациентов была прогрессия заболевания в виде метастазов в кости. Это потребовало назначения бисфосфонатов. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 61% и 57% соответственно.
Гормональную терапию проводили 90 пациентам со стадией сТ3а-N3вN0M0. Среднее время до прогрессирования заболевания составило 16,2 ± 8,7 месяцев. 5-летняя общая выживаемость составила 45%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 40% соответственно.