Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные направления реконструкции дефектов нижней конечности у больных со злокачественными опухолями костей, кожи и мягких тканей (обзор литературы). 11
1.1 Эпидемиология и современные тенденции в лечении злокачественных
1.2 Особенности предоперационной подготовки при реконструкции дефектов нижней конечности у пациентов со злокачественными опухолями нижних
1.4 Описание и опыт применения различных лоскутов, используемых
1.4.2. Реконструкция области коленного сустава, проксимальной и средней третей
Методы исследования 47
2.2.1 Методы предоперационного обследования больных 47
2.2.2 Методы оценки функционального и эстетического результата лечения 53
2.4 Характеристика послеоперационных дефектов тканей и использованных в
Характеристика осложнений реконструктивных операций на нижних
3.1.1 Осложнения при использовании перфорантных лоскутов-пропеллеров 67
3.1.3 Осложнения при использовании свободных лоскутов на микроанастомозах... 76
3.2 Особенности реабилитационного периода и сроки заживления послеоперационных ран 85
3.3 Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций... 87
3.4.2 Характеристики течения заболевания у больных саркомами костей м мягких
3.4.3 Характеристики течения заболевания у больных меланомой
Заключение 111
Выводы
- Особенности предоперационной подготовки при реконструкции дефектов нижней конечности у пациентов со злокачественными опухолями нижних
- Реконструкция области коленного сустава, проксимальной и средней третей
- Методы оценки функционального и эстетического результата лечения
- Особенности реабилитационного периода и сроки заживления послеоперационных ран
Особенности предоперационной подготовки при реконструкции дефектов нижней конечности у пациентов со злокачественными опухолями нижних
После резекции опухоли наиболее оптимальным подходом является немедленная пластика дефекта, однако в том случае, если для достижения резекции R0 требуется многостадийная операция, приемлемым является временное закрытие раны. В то же время большинство авторов считают, что при необходимости проведения лучевой или химиотерапии следует добиться полного заживления раны. Выполнение реконструкции до начала формирования рубца более благоприятно в связи с более легким выделением сосудов и лучшим заживлением, что позволяет как можно раньше начать адъювантную терапию [16, 30, 164, 175].
Пациенты с опухолями костей и мягких тканей нижних конечностей, как правило, получают лучевую и химиотерапию до осуществления хирургических вмешательств, вследствие чего кожа, окружающая очаг, может быть уплотнена, что затрудняет ее мобилизацию. В случаях, когда применение местных лоскутов невозможно, и следует использовать отдаленные лоскуты или свободную пересадку тканей с микрососудистыми анастомозами. При нормальном пульсе на магистральных артериях нижних конечностей не требуется проведение предоперационной ангиографии, тогда как при наличии нарушений пульса, травмах нижних конечностей в анамнезе, прорастании нервно-сосудистых пучков опухолями или наличии системных заболеваний, влияющих на степень кровоснабжения тканей (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), этот метод позволяет определить наиболее подходящий вариант лоскута [93, 100, 101, 115, 134, 142, 191]. Выбор тканевого лоскута также можно осуществлять на основании результатов предоперационной КТ-ангиограммы [100, 137].
Для оценки состояния сосудистого русла лоскута и реципиентных сосудов используется и ультразвуковая допплерография. Применение этого метода позволяет получить информацию об анатомических особенностях, гемодинамике, морфологии повреждений и структуре окружающих тканей. Важным преимуществом метода является возможность его использования в палате у постели больного, а также интраоперационно осуществлять динамическое наблюдение за сосудами лоскута особенно в течение первых 72 ч.
Следует отметить, что пластика должна выполняться без натяжения, а лоскут должен обладать достаточным уровнем васкуляризации. Натяжение и использование полнослойных кожных лоскутов, а также использование лоскутов с облученной кожей, повышает риск разрыва ткани лоскута.
При выборе реконструктивых опций необходимо учитывать вариант проводимой неоадъювантной лучевой терапии. При открытии раны в результате облучения может возникнуть необходимость выполнения дополнительного вмешательства. В настоящее время предметом дискуссии является срок начала лучевой терапии после выполнения реконструктивного вмешательства. По мнению ряда авторов, оптимально начинать терапию в течение 30 дней после реконструктивной операции [49, 80, 114, 177, 196].
При выборе вариантов реконструктивных вмешательств следует учитывать особенности опорной функция нижней конечности. При операциях на ней характерным является развитие таких осложнений, как тромбозы глубоких вен и хронические отеки [8, 17], на нижней конечности отмечается повышенная частота тромбозов в пересаженных комплексах тканей и островковых лоскутах [28]. Имеет место более частое атеросклеротическое поражение артериальной системы нижней конечности, ухудшающее результаты микрохирургических операций. Значительная длина сегментов нижней конечности затрудняет реиннервацию периферических нервов после их реконструкции. Отсутствие адекватного мягкотканного покрова передней поверхности голени обусловливает необходимость дополнительного использования тканей для укрытия болыпеберцовой кости. Перечисленные анатомические особенности нижней конечности наряду с нарушениями в системе гемостаза у онкологических больных, в частности гиперкоагуляцией, и замедлением кровотока приводят к венозному застою, артериальным и венозным тромбозам, впоследствии - к некрозу лоскута [19].
Реконструкция области коленного сустава, проксимальной и средней третей
Пластика дефектов стопы, в частности подошвенной области, является сложной с точки зрения хирургической техники задачей в связи с особенностями кожного покрова этой области [21, 25, 44]. Лоскут должен быть достаточно тонким и в то же время прочным и способным переносить весовую нагрузку [38]. Кожные трансплантаты в этой области, как правило, не применяются в связи с весовой нагрузкой и влиянием на ткань трансплантатов адъювантной лучевой терапии [182].
Для реконструкции пяточной области используются разнообразные регионарные лоскуты, в том числе реверсированный суральный лоскут, лоскут дорсальной артерии стопы, лоскут медиальной подошвенной артерии, кожно-фасциальный лоскут передней болыпеберцовой артерии и другие [20, 41, 182].
Небольшие по размерам дефекты в областях, не несущих весовой нагрузки, могут быть реконструированы с помощью простых кожных и мышечно-кожных V-Y лоскутов. Благодаря хорошему кровоснабжению, размерам и незначительным дефектам в донорской зоне дистальные суральные лоскуты успешно применяются при выполнении пластики дефектов стопы и в области лодыжек [11, 108].
Дефекты несущих весовую нагрузку областей реконструируются с применением иннервированных регионарных лоскутов во избежание развития язв [9]. Mendieta M.J. et al. (2013) описали опыт реконструкции дефекта пяточной области с соединением нервного окончания сурального лоскута с промежуточной дорсальной кожной ветвью поверхностного малоберцового нерва [145].
Tan О. et al. (2015) опубликовали сообщение о серии случаев - 14 пациентам была выполнена пластика с применением подобного сурального лоскута. Во всех случаях наблюдалось приживление лоскута и восстановление чувствительности [190].
Островковый предплюсневый лоскут, основанный на медиальном подошвенном нервно-сосудистом пучке, используется для реконструкции небольших дефектов стопы [13, 58]. Этот лоскут занимает участок кожи между головкой первой плюсневой кости и дистальной частью пяточной кости. Лоскут поднимается дистально, затем выделение продолжается в проксимальном направлении к подошвенной артерии и нерву. Далее медиальный подошвенный нерв выделяется в проксимальном направлении для сохранения чувствительности лоскута и медиальной части стопы. Дефект донорской зоны закрывается с помощью кожного трансплантата [212].
Свободная пересадка тканей является наиболее распространенным способом реконструкции дефектов дистальной трети голени и стопы. Как и в других анатомических областях, здесь выбор лоскута диктуется глубиной и протяженностью дефекта, а также тканевым составом. В данной области заживление раны не является единственной задачей хирурга, максимальное восстановление формы и функции также важно для дистальной части голени или стопы. Специалист должен уделять особое внимание несущей функции стопы и помнить об эстетическом эффекте хирургического лечения. Например, относительно плотный и негибкий мышечно-кожный ректоабдоминальнй лоскут не подходит для пластики дефектов в области стопы [182, 188].
Пластика крупных дефектов в области стопы может быть выполнена с помощью свободных мышечно-кожных и кожно-фасциальных лоскутов. Пластика небольших дефектов, которые невозможно реконструировать с помощью регионарных лоскутов, может быть выполнена с помощью малых микрососудистых свободных лоскутов. При этом показано, что применение мышечно-кожных и кожно-фасциальных лоскутов позволяет эффективно восполнять объемные дефекты [165].
Dong К.Х. et al. (2014) описали серию случаев, в которой описан опыт использования перфорантных лоскутов-пропеллеров для реконструкции дефектов дистальной трети голени и стопы. Во всех случаях авторами было отмечено полное приживление лоскутов, дефекты донорской зоны в 8 случаях были закрыты первично, в 12 случаях - с помощью кожных трансплантатов [76]. На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности и безопасности лоскутов-пропеллеров и свободных лоскутов, однако опыт показывает, что в целом лоскуты-пропеллеры могут выступать в качестве альтернативы свободным лоскутам в области лодыжки и стопы. Одним из наиболее часто используемых лоскутов является антеролатеральный лоскут бедра, который получает кровоснабжение из септо-кожных и мышечно-кожных перфорантов нисходящей огибающей бедренную кость артерии. Первичное закрытие дефекта донорской зоны возможно, если ширина лоскута не превышает 10 см. При более крупных размерах необходим кожный трансплантат. В некоторых случаях антеролатеральный лоскут бедра уступает в объеме паракапсулярному лоскуту, что делает его более предпочтительным в реконструкции дефектов стопы [165].
Паракапулярный лоскут также широко используется для пластики дефектов стопы, его ширина и длина могут достигать соответственно 12 и 25 см, при этом дефект донорской зоны может быть закрыт первично. Лоскут широчайшей мышцы спины обладает стабильной ножкой (торакодорзальная артерия) и может быть использован для пластики обширных дефектов. Основным преимуществом свободных лоскутов является низкая травматичность и устойчивость к адъювантной лучевой терапии [83].
Реконструктивные вмешательства в области нижней трети голени и стопы включают не только пластику мягкотканных дефектов, но и восстановление функциональных структур - нервов, сухожилий и сосудов. Повреждения общего малоберцового нерва или утрата значительной части передней болыпеберцовой мышцы могут стать причиной выраженного функционального дефицита со стороны стопы. Пересадка сухожилия задней болыпеберцовой мышцы для восполнения дефекта передней болыпеберцовой мышцы позволяет практически полностью восстановить разгибание стопы [144]. К настоящему моменту эта процедура широко используется и была неоднократно модифицирована [186].
Методы оценки функционального и эстетического результата лечения
Для оценки функциональных результатов реконструктивных операций использовали шкалу MSTS, усовершенствованную Enniking в 1994 г. Эта общепринятая шкала позволяет оценивать функциональные результаты лечения больных с опухолями конечностей. Шкала позволяет оценивать ряд критериев, такие как выраженность болевых ощущений, функциональную активность пациентов, их психоэмоциональное состояние. При оценке функции нижней конечности используются три специальных критерия оценки: использование дополнительных средств опоры, наличие ограничений хождения, деформация конечности.
Эстетические результаты оценивали на основании фотографий, при этом фотографирование производили до операции, непосредственно после операции, спустя 3-4 недели после ее выполнения, в ряде случаев спустя 2-3 года. Фотографии были выполнены на зеркальной фотокамере Nikon D1 в 4 проекциях.
В рамках исследования применяли используемые в нашем отделении метод послеоперационного мониторинга состояния свободных лоскутов. При этом учитывали, что первые 72 часа после операции являются критическими для выживания пластического материала. Во время операции оставляли сигнальную кожную площадку, с помощью которой в последующем оценивали уровень кровоснабжения лоскута на основании изменений цвета кожной площадки лоскута, скорости капиллярной реакции кожи, результата теста укола иголкой.
При использовании погружных лоскутов изучали проходимость микроанастомозов с помощью ультразвуковой допплерографии. Однако, в раннем послеоперационном периоде информативность ультразвукового допплеровского исследования может быть снижена вследствие наличия послеоперационных гематом и отеков. Более информативным методом в этот срок является флуоресцентная ангиография, указанная выше. При появлении признаков венозного застоя, в частности, ускорении капиллярной реакции, изменения цвета лоскута (появления синюшности сигнальной кожной площадки), а также при отсутствии капиллярной реакции, отрицательном результате теста укола иголкой лоскута - пациенту немедленно проводили ревизию зоны анастомозов в условиях операционной. При проходимости и функционировании анастомозов проводили санацию гематомы подлежащей области. При выявлении тромбоза анастомозов осуществляли промывание лоскута через артерию раствором хлорида натрия с гепарином, после чего на микроскопическом уровне наблюдали формирование новых анастомозов. После начала кровотока оценивали проходимость и герметичность анастомозов. Шансы приживления пластического материала были выше при своевременном нарушении проходимости анастомозов и восстановлении кровотока в лоскуте. При длительной ишемии лоскута (более 4 ч) пластический материал рассматривали как непригодный, необходимо было принимать решение об использовании альтернативных вариантов замещения дефекта.
Для замещения дефектов были применены различные виды лоскутов, от простых (свободная кожная пластика) до микрохирургических трансплантаций. Выбор варианта пластического замещения дефекта зависел от локализации дефекта и его распространенности, объема иссекаемых мягких тканей, функциональных особенностей данной зоны, предшествующего противоопухолевого лечения, онкологического прогноза, возраста и сопутствующей патологии пациента. Во всех случаях способ реконструкции был выбран от простого метода к более сложному, что особенно важно для пациентов с неблагоприятным онкологическим прогнозом.
Голень (n=24) 11 Стопа(n=36) Всего (n=74) 47 Кроме распространенности дефекта нижней конечности большое значение имеет его локализация. При замещении дефектов бедра необходимо возместить большой массив мягких тканей (дефект от 200 см2 и более) для надежного укрытия сосудистого или металлического протеза, что способствует снижению риска развития послеоперационной раневой инфекции, объема и длительности лимфореи.
При замещении дефектов коленной области основной задачей является восстановление целостности и надежное укрытие структур коленного сустава. Как видно из таблицы 2.9, на голени в основном встречались дефекты средних размеров - от 20 до 100 см2. Анатомическими структурами средней и нижней трети голени являются сухожилия и кости, поэтому свободная кожная пластика в данной области, как правило, неэффективна. После иссечения опухолей в этой зоне во всех случаях необходимо перемещение или пересадка тканей.
Эффективной альтернативой микрохирургической трансплантации при размере дефекта от 10 до 75 см2 на голени и в проксимальной части стопы являются перфорантные лоскуты-пропеллеры. Однако для замещения дефектов большего объема требуется выполнение микрохирургической трансплантации тканей.
При реконструкции дефектов стопы учитывали особенности функциональных зон, в частности опорной и неопорной поверхности стопы, зоны тыла стопы. Важнейшим фактором является обеспечение чувствительности кожи опорной поверхности стопы, с этой точки зрения лучше использовать медиальный и латеральный подошвенный лоскуты, а также перемещенный суральный лоскут на реверсивном кровотоке.
В неопорной зоне при поверхностных дефектах небольших размеров (20-40 см2) в качестве оптимального метода можно рассматривать применение свободной кожной пластики.
При реконструкции пяточной кости использовали трансплантацию торакодорзального лоскута, что является нетипичным способом реконструкции. Из торакодорзального лоскута формировали мышечный «валик» для восстановления покровной и опорной функции.
Использованные в работе методы реконструкции приведены в таблице 2.10. Таблица 2.10 — Виды использованных в работе реконструктивных методов
Кожно-мышечный 44, Кожно-фасциальный 38, Мышечный 2, Расщепленная кожа 3, Васкуляризирированная подвздошная кость 1, Пластика местными тканями (V-Y,Z и т.д.) 1, Пластика артерии 8,2
Всего было выполнено 85 реконструктивных мероприятий у 74 пациентов, при этом у 5 пациентов было пересажено по 2 лоскута, пластика магистральных артерий сочеталась с перемещением TRAMоскутов.
Из 85 различных видов реконструкций кожно-мышечные лоскуты были использованы в 38 случаях (43,9%). Кожно-фасциальные лоскуты нами были использованы в 33 случаях из 85, что составило 36,6%. Мышечный лоскут без кожной площадки был использован в 2 случаях (4,9 %), васкуляризированный костный лоскут был использован в 1 случае (1,2%).
Более простые методы замещения дефектов были использованы в 4 случаях из 75 и включали пластику расщепленной кожей в 3 случаях - 4,9% от общего количества реконструкций, а также Z-пластику местными тканями в одном случае (1,2%). Пластика магистральных артерий была выполнена в 7 случаях, их доля составила 7,3% в структуре всех реконструктивных методик.
Рассматривая использование различных вариантов лоскутов, отметим, что в рамках настоящего исследования было использовано 74 лоскута у 69 пациентов. Как отмечено выше, у 5 пациентов из-за некроза лоскутов были выполнены повторные операции. Все лоскуты, использованные для одномоментного замещения дефектов нижней конечности, были разделены на три группы: свободные, перемещенные и перфорантные, частота их использования приведена на рисунке 2.11.
Особенности реабилитационного периода и сроки заживления послеоперационных ран
Наблюдение за 58 пациентами без осложнений показало, что сроки заживления послеоперационных ран и снятия всех швов составили 14-20 дней.
У 8 больных с развившимися краевыми некрозами лоскутов длительность заживления составила от 4 до 6 недель.
У 9 пациентов с тотальным некрозом лоскута течение процесса заживления зависело от объема и исхода повторной операции. При этом в 5 случаях после экстренной операции по удалению трансплантата дефект был замещен другими перемещенным или свободными лоскутами, послеоперационное течение проходило без осложнений, срок заживления ран составил от 14 до 20 дней.
В двух случаях пациентам была выполнена ампутация голени, в одном случае - атипическая резекция стопы, в одном случае экзартикуляция бедра. Раны зажили первичным натяжением. Осложнений не наблюдалось.
В остальных случаях после развития частичного некроза раны зажили вторичным натяжением или была произведена пластика расщепленной кожей.
При локализации опухоли в области бедра срок заживления составил 6-8 недель, при этом были получены удовлетворительные функциональные и эстетические результаты, описание которых приведено в следующем разделе.
В среднем срок реабилитации составил 4 недели, в том числе у пациентов, которым была произведена пластика артерии. Исключение составила пациентка, которой на 10 сутки после операции была выполнена ампутация бедра в связи с тромбозом протеза и острой ишемией.
В 2 случаях развился лимфатический отек конечности, из них в 1 случае -отек III степени, во втором - усилился ранее имевший место лимфатический отек бедра.
Срок реабилитации больного с реконструкцией кости составил 22 недели. Срок заживления у больных с опухолями кожи и мягких тканей составил 2,5 недели. В 2 случаях наблюдался тотальный некроз свободного торакодорзального лоскута, в одном случае после удаления нежизнеспособных тканей и трансплантации другого торакодорзального лоскута удалось добиться хорошего результата с полным приживлением лоскута однако срок реабилитации удлинился до 1,5 мес. Другому пациенту с тотальным некрозом лоскута не удалось реанимировать лоскут, была выполнена ампутация конечности на уровне нижней трети бедра.
При локализации опухоли на стопе в 47 случаях реконструкция была выполнена различными видами лоскутов. При использовании свободных лоскутов на стопе тотальный некроз развился в 1 случае, пациент был взят на ревизию, но спустя 15 ч после операции и после удаления нежизнеспособных тканей было выполнена трансплантация другого торакодорзального лоскута. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось, наступило полное приживление лоскута и срок реабилитации составил 30 дней.
В этой группе пациентов тотальный некроз перемещенных лоскутов развился в 5 случаях. Из них в 2 случаях дефект был замещен другим регионарным перемещенным лоскутов или свободным лоскутом на микроанастомозах. Время реабилитации при этом составило от 4 до 6-8 недель.
В одном случае была выполнена атипичная резекция стопы. В одном случае рана зажила вторичным натяжением. Время реабилитации этого больного составило 8-10 месяцев. Краевой некроз при использовании лоскутов на стопе наступил в 4 случаях. Это удлинило срок реабилитации до 8 недель.
После краевой и тотальной резекции пяточной кости в 4 случаях была выполнена реконструкция торакодорзальным лоскутом, сложенным в виде «валика». Эта методика не является общепринятой для замещения дефектов пяточной кости. Учитывая высокую частоту осложнений при использовании других методов (фрагмента гребня подвздошной кости или искусственных материалов, в частности, цемента) и функциональных особенностей данной анатомической области, на первом этапе хирургического лечения предпочтение было отдано формированию массивного кровоснабжаемого мягкотканного покрова.
Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций Спустя 6-8 месяцев после выполнения операции в большинстве случаев был отмечен удовлетворительный эстетический результат: полное заживление послеоперационной раны, улучшение внешнего вида послеоперационного рубца, уменьшение отека и объёма мягкотканного лоскута на 20-30%. С учетом этого оценку эстетических результатов проводили спустя 8-12 месяца после операции.
Распределение оценок функционального результата лечения в зависимости от локализации дефекта представлены в таблице 3.13.
При локализации опухоли на бедре в 7 случаях (58,4%) результаты были квалифицированы как отличные, в 3 (25%) случаях как хорошие. Отмечен 1 удовлетворительный результат (8,3 %), также в 1 случае (8,3%) результат был оценен как неудовлетворительный.
При анализе случаев локализации опухоли в области голени у 16 (59,3%) пациентов были получены отличные результаты, у 8 (29,6%) больных - хорошие. В одном случае (3,7%) результат лечения был квалифицирован как удовлетворительный, в 2 случаях (7,4 %) - как неудовлетворительный.