Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Объем лимфодиссекции в хирургии рака желудка с переходом на пищевод 19
1.2 Выбор хирургического доступа 22
1.3 Сравнительная характеристика ручных и механических анастомозов 39
1.4 Резидуальная опухоль 43
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1 Статистическая обработка материала 47
2.2 Предоперационное обследование 47
2.3 Интраоперационный мониторинг 51
2.4 Общая характеристика наблюдений 51
2.5 Локализация опухоли в желудке и уровень перехода на пищевод 54
2.6 Клинико-морфологическая характеристика опухолей 59
2.7 Общая характеристика хирургического лечения
2.7.1 Хирургический доступ 60
2.7.2 Частота и структура комбинированных операций 62
2.7.3 Уровень резекции пищевода 64
2.7.4 Отступ от проксимального края опухоли и длина резецированного пищевода 67
2.7.5 Объем лимфодиссекции 69
2.7.6 Степень радикальности операции (R) 70
2.7.7 Стадирование опухолевого процесса 73
Глава 3. Методика выполнения лимфодиссекции в нижнем средостении и формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино медиастинального доступа
3.1 Срединная диафрагм отомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода 77
3.2 Пластический этап 80
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения 92
4.1 Интраоперационные осложнения 94
4.2 Частота и структура послеоперационных осложнений 98
4.3 Послеоперационная летальность 105
4.4 Частота лимфогенного метастазирования 120
Заключение 129
Выводы 134
Список литературы
- Сравнительная характеристика ручных и механических анастомозов
- Локализация опухоли в желудке и уровень перехода на пищевод
- Пластический этап
- Послеоперационная летальность
Сравнительная характеристика ручных и механических анастомозов
По мнению Туркина И.Н. (2013) ключ к решению проблемы хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод определяется следующими главными факторами [12]:
1. Прогнозом заболевания, зависящим от распространенности опухоли по желудку (U, UM, UML) и уровня поражения пищевода. Ранний рак кардио-эзофагеального перехода характеризуется низким потенциалом интраму-рального распространения по пищеводу и метастазирования в медиастиналь-ные лимфоузлы (ни одного случая в его исследовании). Среди всех типов ме-стнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод лучший прогноз у больных раком кардии (типа Siewert II), несколько хуже у больных раком субкардии (типа Siewert III). Прогноз при раке проксимального отдела с поражением тела очень плохой и при субтотальном и тотальном раке - наихудший. Чем выше переход на пищевод, тем больший объем желудка, как правило, вовлечен в опухолевый процесс, тем значительнее частота метастазирования в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы. Фактор лимфо-генного метастазирования оказывает достоверное влияние на общую и безрецидивную выживаемость (р 0,05) [12; 26; 77; 176].
Существует прямая корреляция между уровнем поражения пищевода и выживаемостью. По данным Туркина И.Н. (2013) при инфильтрации наддиа-фрагмального сегмента показатели общей и безрецидивной выживаемости оказались достоверно ниже (р 0,05), чем при поражении только абдоминального сегмента, а при поражении ретроперикардиального сегмента самыми плохими, хуже чем при поражении абдоминального и наддиафрагмального сегментов (р 0,001). При поражении абдоминального сегмента пищевода общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составили 42,6±9,1 % и 40,4±9,3 %, надиафрагмального - 36,4±10,1 и 32,8±10,4 %, ретроперикардиального - 19,4±10,2 и 14,3±10,5 % соответственно [12].
Результаты общей и безрецидивной 5-выживаемости у больных ГЭР-низкие - 19,1 и 14,5 % соответственно [12]. В исследовании Fang W. et al. (2009) у больных КЭР II типа 5-летняя выживаемость составила 51,8 %, III - 63,5 %, Hosokawa Y. et al. (2012) - 59,6 и 62,6 %, Zhang Н. et al. (2013) - 29 и 23 %, соответственно [63; 82; 222]. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения КЭР III типа в азиатских странах японские исследователи связывают с тщательной лимфодис-секцией D2 [82].
2. Степенью радикальности операции, в том числе адекватным объемом ме-диастинальной лимфодиссекции и онкологически безопасным уровнем резекции пищевода. В отношении целесообразности выполнения полной нижней медиастинальной лимфодиссекции (от диафрагмы до бифуркации трахеи включительно) у больных раком желудка с переходом на пищевод единой позиции нет. Все авторы в то же время признают, что прогноз при наличии метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы очень плохой. Именно поэтому в ряде клиник медиастинальная лимфодиссекция либо не выполняется, либо носит абортивный характер в виде лимфаденэктомии при наличии увеличенных узлов, носящей диагностический характер. В специализированных центрах медиастинальная лимфодиссекция у больных КЭР рассматривается как элемент операции, способный улучшить результаты лечения. Крупных проспективных и рандомизированных исследований по этому вопросу не проводилось [12].
Медиастинальная диссекция должна быть неотъемлемым компонентом вмешательства при планировании R0 операции у больных раком желудка с переходом на пищевод [12].
По данным Туркина И.Н. (2013) рецидив в лимфоузлах средостения при раке верхней трети желудка (U) с переходом на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 0,9 % больных, с переходом на наддиафраг-мальный сегмент - у 4,0 % [12]. Все пациенты с наличием метастазов в лимфоузлах средостения оперированы из трансдиафрагмального доступа.
Рецидив в лимфоузлах средостения у больных раком верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (UM, UML) и распространением на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 3,5 % больных, на наддиафрагмальный сегмент пищевода - у 5,3 %. Все больные с наличием метастазов в лимфоузлах средостения оперированы из трансдиафрагмально го доступа.
Рецидивы в медиастинальных узлах у больных раком верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (UM, UML) и распространением на ретроперикардиальный сегмент пищевода выявлены только у 1 из 11 (8,6 %). Это ниже ожидаемого, учитывая очень высокий метастатический потенциал этих опухолей (частота поражения лимфоузлов средостения 42,9 %) и автор объясняет это тем, что все больные были оперированы из трансторакального доступа, при котором условия для лимфодиссекции лучше, чем из аб домино-ме диастинального.
Частота интраабдоминальных рецидивов в структуре прогрессирования рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей - 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиастинальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (р 0,001) [12].
По мнению большинства авторов, у больных КЭР чаще возникает системный рецидив заболевания [82; 93; 116; 132; 164; 207]. В исследовании Matsuda Т. et al. (2014) у пациентов кардиоэзофагеальным раком медиасти-нальный рецидив возник у 4,4 % [132]. Hosokawa Y. et al. (2012) диагностировали рецидив опухоли в 87,5 % (у 14 из 16 пациентов), медиастинального рецидива не было ни у кого [82].
По мнению многих авторов, критерий R0 является независимым прогностическим фактором долгосрочной выживаемости [59; 82; 93; 165; 176]. В 2013 г. опубликованы результаты исследования под руководством Mine S. et al., целью исследования являлось изучение влияния высоты отступа от проксимального края опухоли на частоту развития рецидивов в анастомозе и на выживаемость у больных КЭР, оперированных из абдомино-медиастинального доступа [135]. Безрецидивная 5-летняя выживаемость при отступе от проксимального края опухоли 2,0 см составила 83 %, 2,0 см 25 59 % (р=0,027), при опухолевой инфильтрации пищевода 1,5 см - 61 %, 1,5 см - 74 % (р=0,058). Авторы считали, что отступ от проксимального края опухоли больше 2,0 см (что примерно эквивалентно 2,8 см на несокращенном пищеводе) является достаточным для большинства пациентов КЭР.
Локализация опухоли в желудке и уровень перехода на пищевод
Обязательным условием радикальной операции, гарантирующим минимальный риск местного рецидива, исходя из установок клиники, считали адекватную резекцию смежных органов в случае их интимной связи с опухолью независимо от того, обусловлена эта связь перифокальным воспалительным процессом или прямой инвазией опухоли. Следует оговорить, что спле-нэктомию, резекцию пищевода и луковицы 12-перстной кишки, а также резекцию пищеводного кольца диафрагмы при распространении опухоли на пищевод мы не относим к признаку комбинированной операции [5; 12].
Высокая частота опухолей в запущенных стадиях обусловила соответственно высокий удельный вес комбинированных вмешательств - у 23 из 66 пациентов (34,8 %). У 17 (47,2 %) из 36 пациентов, оперированных из абдо-мино-медиастинального доступа, выполнены комбинированные вмешательства, у 6 (20,0 %) из 30 - из трансторакального (р=0,058). Статистически достоверных различий между группами пациентов, оперированных трансторакально и из абдомино-медиастинального доступа, в структуре комбинированных операций обнаружено не было (таблица 20). Таблица 20
У пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, пищеводный анастомоз формировался циркулярным степлером с трансхиа-тальным введением блока опоры аппарата (п=26) и с использованием системы трансорального введения блока опоры (п=10). У больных, оперированных из трансторакального доступа, всегда формировался ручной пищеводный анастомоз по М.И. Давыдову. В таблице 21 показан вид пластики. Таблица 21 Вид пластики
Из чресплеврального доступа было выполнено 5 (7,5 %) внутриплев-ральных колопластик после гастрэктомии. Использовался изоперистальтиче-ский толстокишечный трансплантат на левых ободочных сосудах. В 2 наблюдениях нам удалось использовать петлю тонкой кишки для формирования пищеводного анастомоза под дугой аорты из сочетанного лапаротомного и торакотомного доступа слева.
После проксимальной резекции желудка пластика во всех случаях осуществлялась оставшейся частью желудка.
У всех 36 пациентов пищевод из абдомино-медиастинального доступа был резецирован не ниже уровня нижней легочной вены, из них в 8,3 % (п=3) пищеводный анастомоз был сформирован под левым главным бронхом. Из таблицы 22 видно, что возможность уровня резекции пищевода из абдомино-медиастинального доступа зависит от конституции пациента - у гиперстени-ков сформировать пищеводный анастомоз удалось на более высоком уровне, чем у лиц астенического телосложения.
Соотношение роста и веса с уровнем формирования пищеводного ана стомоза из абдомино-медиастинального доступа
Уровень пищеводного анастомоза при формировании его на уровне нижних легочных вен из абдомино-медиастинального доступа (п=33) составил 31,0 (29,0-35,0) см, из трансторакального (п=14) - 31,0 (30,0-34,0) см (р=0,12), под левым главным бронхом - 29,0 (27,0-29,0) см (п=3) и 28,5 (28,0-29,0) см (п=2) соответственно (р=0,8).
Абдомино-медиастинальный доступ позволяет высоко формировать пищеводный анастомоз, хотя и уступает в этом трансторакальному. Максимально возможный уровень формирования аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа - нижний край левого главного бронха.
Измерение отступа от проксимального края опухоли проводилось на нативном (не фиксированном) препарате сразу после его резекции. Также на удаленном препарате измеряли длину пищевода, которая составила 6,0 (2,0-13,0) см.
У всех больных при эндоскопическом исследовании до операции измерялся уровень кардии, после - пищеводного анастомоза. Разница расстояния уровня кардии и анастомоза принималась за длину резецированного пищевода.
В таблице 24 показано количество больных в зависимости от длины резецированного пищевода
Для того, чтобы определить необходимую длину резекции пищевода при переходе опухоли на его ретроперикардиальныи сегмент, мы измерили общую длину абдоминального, диафрагмального и наддиафрагмального сегментов, которая составила 6 (6-10) см.
Как известно R0 резекция является важным условием оперативного лечения. Многофакторный анализ в исследовании Barbour A. et al. (2007) показал, что отступ от проксимального края опухоли больше 5 см, измеренный во время операции, является достоверным независимым прогностическим фактором (р=0,03) [27].
Исходя из этих данных, при переходе опухоли на ретроперикардиальныи сегмент пищевода, что составит больше 7 см, необходимо резецировать не менее 11 (11-15) см, а из абдомино-медиастинального доступа нам это удалось сделать в 30,5 % (у 11 из 36). Причем только у 4 больных резецировали 12 см пищевода, у 1 - 13 см. Резецировать больше 14,0 см пищевода из абдомино-медиастинального доступа удалось у 1 пациента, а из трансторакального - у 12 (р=0,009). Поэтому мы считаем, что при переходе опухоли выше наддиафрагмального сегмента пищевода только чресплевральный доступ позволяет рассчитывать на R0 резекцию.
В РОНЦ при планировании радикальной операции всем больным раком желудка с переходом на пищевод с конца 1980-х годов выполняется стандартно D2 лимфодиссекция и моноблочная медиастинальная лимфодиссек-ция, включающая наддиафрагмальные, нижние параэзофагеальные и бифуркационные лимфоузлы [5; 12]. Количество иссеченных лимфоузлов представлено в табл. 27. Таблица 27 Количество иссеченных лимфоузлов Группы лимфоузлов Доступ Р AM медиана (мин-макс) ТТ медиана (мин-макс) Абдоминальные (№№1-12, 19 и 20) 26(11-58) 25 (14-50) 0,92 Me диастинальные (№№ ПО, 111, 112 и 107) 9 (7-14) 9 (6-26) 0,88 Статистичеки достоверных различий в количестве иссеченных абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов у больных, оперированных из аб-домино-медиастинального и трансторакального доступов, обнаружено не было. Всем пациентам независимо от оперативного доступа выполнялась лимфодиссекция в нижнем средостении до уровня бифуркации трахеи включительно. Во всех наблюдениях во время операции по принципиальным соображениям выполнялась спленэктомия.
Пластический этап
В первом случае больному 58 лет с диагнозом: Язвенно-инфильтративный рак проксимального отдела и тела желудка с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевод, врастанием в ободочную кишку, поджелудочную железу, пищеводное кольцо диафрагмы, метастазами в забрю-шинных лимфузлах. Дисфагия III ст. pT4bN3bM0, стадия Шс.
Была выполнена плановая R0 комбинированная гастрэктомия со спле-нэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода, ад-реналэктомия слева, резекция поперечно-ободочной кишки, пищеводного кольца диафрагмы, субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен на уровне средней трети ретроперикардиального сегмен 101 та. Формирование анастомоза с помощью циркулярного степлера на уровне нижней легочной вены.
Послеоперационный период осложнился точечной несостоятельностью пищеводно-тонкокишечного анастомоза с формированием ограниченной па-раанастомотической полости и острым деструктивным панкреатитом. Эндоскопическая фотография и рентгенограмма представлены на рисунках 31 и 32.
Эндоскопически через свищевое отверстие пищевода размером 1,5 мм в полость был заведен тонкий дренаж и проводилось консервативное лечение, на фоне которого полость значительно уменьшилась. Состояние больного оставалось стабильным. Однако произошел прорыв парапанкреатического абсцесса в брюшную полость через расплавленную брыжейку ободочной кишки, по поводу чего экстренно оперирован в объеме релапаротомии санации и дренирования брюшной полости, холецистэктомии. Развилась полиорганная недостаточность, несмотря на проводимую терапию состояние прогрессивно ухудшалось и на 18-е сутки послеоперационного периода наступила смерть.
Во втором случае больному 55 лет с диагнозом: Язвенно-инфильтративный тотальный рак желудка с переходом на диафрагмальный сегмент пищевода, метастазами в забрюшинных лимфоузлах pT4aN3bM0, Шс стадия была выполнена плановая R0 гастрэктомия со спленэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен на уровне средней трети ретроперикардиального сегмента. Формирование анастомоза с помощью циркулярного степлера на уровне нижней легочной вены.
При контрастировании пищеводного анастомоза был выявлен точечный дефект по правой полуокружности с формированием параанастомотиче-ской полости (рис. 33).
Проводилась консервативная антибактериальная, инфузионная терапия и парентеральное питание. При контрольном рентгеноконтрастном исследовании анастомоза дефекта не обнаружено. На 28-е сутки после операции пациент выписан из стационара.
У больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, было выполнено две реоперации. Первая описана выше по поводу разлитого перитонита, причиной которому явился прорыв парапанкреатического абсцесса в брюшную полость. Вторая реоперация была по поводу внутриплев-рального кровотечения из вагус-сопровождающей артерии. Выполнена тора-коскопическая коагуляция кровоточащего сосуда (табл. 37).
У больных, оперированных трансторакально, несостоятельность пищеводного анастомоза диагностирована в 6,7 % (п=2) случаях. У 1 пациента возникла несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза с прорывом в правую плевральную полость. Было выполнено дренирование плевральной полости, проводилась консервативная антибактериальная, инфузионная терапия и парентеральное питание с положительным эффектом - полное закрытие дефекта. Через 40 суток пациент выписан из стационара.
У другого пациента на 12-е сутки в связи с клинической картиной перитонита в экстренном порядке выполнена релапаротомия. При интраопера-ционной ревизии в брюшной полости определялось до 300 мл мутного отделяемого. На печени, по брюшине правого латерального канала и малого таза - наложения фибрина. При дальнейшей ревизии выявлен флегманозно измененный червеобразный отросток, расположенный ретроцекально. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. На 23-и сутки диагностирована несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, медиастинит. Проводилась консервативная терапия с полным лечебным эф 104 фектом. В дальнейшем в связи с клинико-рентгенологитческой картиной кишечной непроходимости выполнена повторная релапаротомия. При интрао-перационной ревизии в брюшной полости определялся выраженный спаечный процесс, вся тонкая кишка запаяна, с множественными выраженными штрангами. Произведено рассечение спаек, назоинтестинальная интубация. На 70-е сутки развился холангит, септический шок. Проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Больной был выписан из стационара. Длительность послеоперационной госпитализации составила 131 койко-день.
У больных, оперированных трансторакальным доступом, было 2 рео-перации по поводу внутрибрюшного кровотечения. В одном случае источником явилась артерия хвоста поджелудочной железы. Во втором - диффузное подкравливание из стенок дренированного поддиафрагмального абсцесса слева.
У четвертого больного после комбинированной одномоментной комбинированной эзофагогастрэктомии, спленэктомии, субтотальной панкреа-тэктомии, резекции пищеводного кольца и левого купола диафрагмы, лим-фодиссекции D3, пластики толстой кишкой в правой плевральной полости, резекции верхней доли правого легкого из сочетанного срединного лапаро-томного и торакотомного доступа справа послеоперационный период осложнился острым деструктивным панкреатитом с формированием парапанкреа-тического абсцесса, по поводу чего было выполнено две санационные рела-паротомии. Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось, возникла полиорганная недостаточность и наступила смерть больного.
Таким образом, реоперации в группе больных, оперированных из аб-домино-медиастинального доступа, составили 5,6 % (п=2), из трансторакального - 13,3 % (п=4). Достоверных различий в количестве больных, подвергшихся повторным операциям, обнаружено не было.
Послеоперационная летальность
Главная характеристика хирургического доступа при раке желудка с переходом на пищевод - создание условий для выполнения радикальной операции.
До недавнего времени в мире существовало две основных точки зрения, касающихся хирургического лечения кардио- и гастроэзофагеального рака. Одна большая группа хирургов выполняла эти операции из трансторакального доступа, вторая большая группа - из абдомино-цервикального. Никто не отрицал факта, что экстирпация пищевода из абдомино-медиастинального доступа - это избыточный объем операции. По нашему мнению, он не оправдан ни с точки зрения физиологии, ни с точки зрения травматичности, ни с точки зрения потенциальных осложнений при мобилизации пищевода на уровне трахеального сегмента [5; 9; 12]. Описаны многочисленные случаи повреждения мембранозной стенки трахеи, повреждения крупных сосудов (средней пищеводной артерии, дуги непарной вены, возвратных нервов) [81; 147; 149; 161; 204].
В последние два десятилетия появилась альтернативная точка зрения как компромисс в этом вопросе [12; 75; 79; 136]. Надежные современные циркулярные степлеры позволяют формировать высокий анастомоз в средостении без торакотомии. При анализе литературы мы не нашли источников, где указан и продемонстрирован уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа [75; 79; 136; 173; 206]. Harrison L. et al. (1997) считают, что с помощью циркулярного степлера из абдомино-медиастинального доступа возможно резецировать до 10 см пищевода [75]. Уровень формирования соустья в статье не указан, иллюстрации отсутствуют.
Наше исследование показало, что медиастинальная лимфодиссекция из абдомино-медиастинального доступа не уступает в этом трансторакальному и количество иссеченных лимфоузлов составляет 9 (7-14) и 9 (6-26) соответственно (р=0,88). В рандомизированном исследовании Sasako М. et al. (2006)
Нам удалось сформировать аппаратный пищеводный анастомоз из аб-домино-медиастинального доступа не ниже уровня нижних легочных вен в 100 % случаев (п=36), из них в 8,3 % (п=3) - под левым главным бронхом. Наши данные подтверждены ренгенологическим и эндоскопическим исследованиями, выполненными всем пациентам после операции.
Нарушения гемодинамики вследствие тракции сердца на медиасти-нальном этапе операции являются основным недостатком абдомино-медиастинального доступа. Применение системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 минут (р 0,001), частоту и выраженность интраоперационных гемодинамических нарушений по сравнению с методом трансхиатального введения, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.
Одним из важных условий использования циркулярных степлеров является визуальный контроль наружного ряда швов после формирования соустья. А поскольку визуальный контроль пищевода выше бифуркации трахеи резко ограничен, сформировать надежный, даже аппаратный, анастомоз на этом уровне и выше не представляется возможным, а манипуляции в средостении могут сопровождаться ранением важных анатомических структур и органов [81; 147; 149; 161; 204].
Такого недостатка лишен трансторакальный доступ, он позволяет сформировать надежный пищеводный анастомоз выше уровня бифуркации трахеи, вполь до купола правой плевральной полости под визуальным контролем.
По литературным данным, чем выше уровень перехода опухоли на пищевод, тем достоверно больше частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы [12; 22; 23; 35; 82; 104; 144; 166]. В нашем исследовании переход
С учетом высокой частоты метастазирования в абдоминальные лимфоузлы в нашем исследовании мы считаем, что пациентов ГЭР независимо от объема поражения желудка необходимо оперировать из абдомино-медиастинального доступа, при условии выполнения R0 резекции и формирования надежного пищеводного анастомоза. Это подтверждается литературными данными, показывающими результаты хирургического лечения и структуру прогрессирования больных раком желудка.
По данным Туркина И.Н. (2013) частота интраабдоминальных рецидивов в структуре прогрессирования местнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей - 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиастинальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (р 0,001) [12].
Что касается кардиэзофагеального рака, то результаты проспективного рандомизированного исследования (JCOG 9502) из Японии показали, что у больных кардиоэзофагеальным раком II и III типов трансторакальный доступ не улучшает отдаленных результатов лечения, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений - 49 % против 34 % у пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа (р=0,06) [107; 165]. Частота панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов, пневмоний, несостоятельности пищеводного анастомоза, эмпиемы плевры и медиастинита при этом была значительно выше у пациентов, оперированных трансторакально, чем у оперированных из абдомино-медиастинального доступа - 41 (п=35) и 22 % (п=18) соответственно (р=0,008). Общая 5- и 10-летняя выживаемость у больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составила 51 % и 37 %, из чресплеврального - 37 % и 24 % соответственно (р=0,06), безрецидивная - 47 % и 36 % против 37 % и 26 % соответственно (р=0,21). Авторы считают, что чресплевральный доступ не показан у пациентов КЭР с переходом на пищевод 3 см и меньше.
Мы не получили достоверных различий в продолжительности операции, нахождения в отделении реанимации, послеоперационной госпитализации, объеме инфузии, частоте гемотрансфузий и использования вазотоников, что может быть связано с большим количеством комбинированных операций, выполненных из абдомино-медиастинального доступа, чем из трансторакального (17 из 36 против 6 из 30, р=0,058).
Мы считаем, что абдомино-медиастинальный доступ, как менее травматичный, показан пациентам с низкими резервами дыхания и больным с облитерацией плевральной полости в связи с достоверно меньшей продолжительностью продленной ИВЛ, выраженностью болевого синдрома по шкале ВАШ, скоростью эпидурального обезболивания во время и после операции, чем трансторакальный (р 0,05).