Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Хирургия органов малого таза при их местно распространенном опухолевом поражении (Обзор литературы) 17
1.1. Характеристика распространенных злокачественных поражений органов малого таза и методов их хирургического лечения 17
1.1.1. Комплексное, комбинированное и сочетанное лечение в онкологии
1.1.2. Комбинированные и расширенные операции 20
1.1.3. Радикальные операции 22
1.1.4. Паллиативные и симптоматические операции 22
1.1.5. Циторедуктивные операции 24
1.2. Эволюция хирургических технологий, применяемых при местно распространенных опухолях органов малого таза с вовлечением мочевого пузыря 26
1.2.1. Органосохранные операции в хирургическом лечении больных местно-распространенными опухолями органов малого таза с вовлечением мочевого пузыря 28
1.2.2. Эвисцерации малого таза при поражении мочевого пузыря у больных с местно-распространенными опухолями органов малого 30 таза
1.3. Реконструкция системы мочевой деривации после хирургического лечения местно-распространённых опухолей малого таза с поражением мочевого пузыря 36
1.3.1. Использование тонкой кишки для реконструкции системы мочеотведения 36
1.3.2. Использование толстой кишки для реконструкции системы мочеотведения 39
1.3.3. Принципы формирования ортотопического мочевого резервуара 42
1.4. Реконструкция толстой кишки после хирургического лечения местно распространённых опухолей малого таза 46
1.5. Результаты хирургического лечения больных местно распространенными опухолями органов малого таза 48
Глава 2: Общая характеристика клинических наблю дений и методов обследования больных
2.1.Характеристика клинических наблюдений 53
2.1.1. Рак толстой кишки 55
2.1.2. Рак женских гениталий 60
2.1.3. Рак мочевого пузыря 66
2.2. Характеристика методов обследования 67
2.2.1. Общеклинические методы обследования 68
2.2.2. Лабораторные методы исследования 69
2.2.3. Специальные методы обследования
2.2.3.1. Эндоскопические методы исследования 69
2.2.3.2. Рентгенологические методы исследования 70
2.2.3.3. Ультразвуковые методы исследования 71
2.2.3.4. Компьютерная томография 72
2.2.3.5. Магнитно-резонансная томография 72
2.2.3.6. Гистологическое исследование 74
2.2.3.7. Уродинамическое исследование
2.4. Оценка эффективности лечения 77
2.5. Оценка качества жизни пациентов 77
2.6. Статистическая обработка данных 78
Глава 3. Местно-распространенный характер поражения при злокачественных опухолях малого таза -
6 3.1. Частота встречаемости местно-распространенных злокачественных новообразований органов малого таза 80
3.1.1. Классификационные характеристики местно-распространенных поражений при злокачественных новообразованиях малого таза 84
3.2. Частота вовлечения мочевого пузыря в опухолевый процесс при местно-распространенных и рецидивных злокачественных новообразованиях органов малого таза
3.2.1. Классификационные характеристики вторичного поражения мочевого пузыря при местно-распространенных злокачественных новообразованиях малого таза 92
3.3. Резюме 98
Глава 4. Особенности выполнения комбинированных хирургических вмешательств при местно распространенных злокачественных опухолях малого таза 101
4.1. Подготовка больного к операции и анестезиологическое пособие 101
4.2. Методология резекционного этапа хирургических вмешательств
4.2.1. Методология резекционного этапа комбинированных хирургических вмешательств на органах малого таза при местно-распространенном колоректальном раке 103
4.2.2. Методология резекционного этапа комбинированных хирургических вмешательств на органах малого таза при местно-распространенном раке женских гениталий 125
4.3. Резюме 141
Глава 5. Методы реконструкции системы мочевой деривации после хирургического лечения местно распространенных злокачественных опухолей малого таза, сопровождающихся вторичным поражением - 7 -мочевого пузыря 145
5.1. Реконструкция мочевого пузыря после ее резекции
5.1.1. Формирование микроцистиса из оставшихся тканей мочевого пузыря после его резекции 146
5.1.2. Аугментация мочевого пузыря после его резекции 156
5.2. Реконструкция системы мочеотведения мочевого пузыря после эвисцерации малого таза 167
5.2.1. Инконтинетная деривация мочи 167
5.2.1.1. Формирование илеокондуита по Бриккеру 167
5.2.1.2. Формирование комбинированной двуствольной уроколо-стомы 174
5.2.2. Континентная деривация мочи 180
5.2.2.1. Деривация мочи в сигмовидную кишку 180
5.2.2.2. Деривация мочи в изолированный илеоцекальный угол с разворотом в малый таз 190
5.2.2.3. Формирование дистопического катетеризируемого
мочевого резервуара Индиана-Пауч 198
5.2.2.4. Формирование ортотопического мочевого резервуара 204
5.3. Качество жизни пациентов после различных методов реконструкции системы мочевой деривации 233
5.4. Резюме 250
Глава 6. Технология завершения комбинированных хирургических вмешательств на органах малого таза при поражении мочевого пузыря 251
6.1. Двустороннее промежностное дренирование 252
6.2. Отграничение эвисцерированной полости малого таза 260
6.3. Резюме 276
Глава 7. Паллиативные и симптоматические - 8 -вмешательства в хирургическом лечении местно распространенных опухолей малого таза, сопровождающихся вторичным поражением мочевого пузыря 278
7.1. Паллиативные вмешательства 279
7.2. Симптоматические вмешательства 286
7.3. Качество жизни пациентов после паллиативных и симптоматических хирургических вмешательств 291
7.4. Отдаленные результаты паллиативных и симптоматических хирургических вмешательств 293
7.5. Резюме 298
Глава 8. Результаты хирургического лечения местно распространенных злокачественных опухолей малого таза, сопровождающихся вторичным поражением мочевого пузыря 300
8.1. Непосредственные результаты 301
8.2. Отдаленные результаты 309
7.5. Резюме 324
Заключение 327
Выводы 342
Практические рекомендации 346
Список литературы
- Паллиативные и симптоматические операции
- Характеристика методов обследования
- Классификационные характеристики местно-распространенных поражений при злокачественных новообразованиях малого таза
- Методология резекционного этапа комбинированных хирургических вмешательств на органах малого таза при местно-распространенном колоректальном раке
Введение к работе
Актуальность исследования
Доля злокачественных опухолей органов малого таза в структуре онкологической
заболеваемости стран Западной Европы составляет 1/5 часть от всех локализаций [World
Health Organization. Mortality database 2014]. В структуре онкологической
заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные новообразования тазовой локализации составляют в совокупности более 25,0% (Каприн А.Д. и др., 2015).
Если в 2000 году заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 тысяч жителей, то в 2005 году она достигла уже 309,0, в 2010 году этот показатель достиг 330,5, а в 2013 337,0 (Мерабишвили В.М., 2012; Чиссов В.И. и др., 2012; Каприн А.Д. и др., 2015). Можно ожидать что, при таком темпе прироста заболеваемости и при численности населения Российской Федерации около 130 миллионов человек, ежегодно будет выявляться не менее 90-100 тысяч больных злокачественными опухолями органов малого таза. При этом у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно-распространенный характер, и этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И. 2012; Мерабишвили В.М., 2012; Каприн А.Д. и др., 2015).
При раке прямой кишки столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения отмечается у 21,0-34,0% больных (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И. и др., 2012; Каприн А.Д., и др., 2015;), при раке женских гениталий в 23,0-77,0 % наблюдений (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И. и др., 2002; Каприн А.Д. и др., 2015). При этом нередко отмечается распространение опухоли на мочевой пузырь. Тем не менее, специального анализа частоты вторичного вовлечения мочевого пузыря при различных опухолях тазовой локализации проведено не было.
Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения распространенных опухолей органов малого таза.
Целенаправленные меры профилактики, новые возможности в
анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода позволили уменьшить частоту развития осложнений. Летальность снизились с 8,9-17,2% в 1975-1990 гг. до 2,5-6,6% в 2000-2014 гг. (Симонов Н.Н. и др., 2000; Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Топузов Э.Г. и др., 2006; Сидоров Д.В. и др., 2011; Петров Л.О., 2013; Spahn M. et al., 2010; Bacalbasa N. et al., 2015). В тоже время, к реконструктивному этапу вмешательств по поводу местно-распространенных опухолей малого таза сохраняется противоречивое отношение. Не до конца согласованы подходы к выбору метода реконструкции мочевого пузыря при различных масштабах его поражения. Отсутствуют критерии выбора оптимального метода мочевой деривации в конкретной клинической ситуации.
Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к
паллиативным, или, так называемым, циторедуктивным хирургическим вмешательствам (Гранов Д.А. и др., 2002; Патютко Ю.И. и др., 2006; McLean K.A. et al. 2011; Hockel M. et al., 2012; Schmidt A.M. et al., 2012). Тем не менее, абсолютные показания и противопоказания для данного характера вмешательств при различных злокачественных опухолях тазовой локализации не сформулированы.
Таким образом, неразрешенные вопросы хирургии распространенных опухолей тазовой локализации сохраняются. Отсутствуют четко разработанные показания к комбинированным операциям в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей. Недостаточно разработана последовательность мобилизации органокомплекса при различных вариантах поражения. Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям.
Нуждается в детализации необходимый объем предоперационного обследования больных местно-распространенными опухолями органов малого таза. Требуется уточнение показаний к обширным хирургическим вмешательствам в зависимости от характера роста и локализации первичного опухолевого очага, степени местного и регионарного поражения, наличия отдаленных метастазов.
Вышеуказанные положения послужили предпосылкой к настоящему
исследованию.
Цель исследования - повысить эффективность помощи больным со злокачественными опухолями органов малого таза, сопровождающиеся вторичным поражением мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Уточнить частоту вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря у пациентов со злокачественными опухолями органов малого таза.
-
Определить диагностический алгоритм, позволяющий наилучшим образом оценить распространенность опухоли в малом тазу и вовлеченность в нее мочевого пузыря.
-
Разработать дифференцированные подходы предоперационной подготовки пациентов с местно-распространенными опухолями органов малого таза.
-
Оптимизировать методологию резекционного этапа хирургического вмешательства по поводу местно-распространенных опухолей органов малого таза с поражением мочевого пузыря.
-
Оценить возможность применения различных методов деривации мочи при хирургическом лечении пациентов со злокачественными опухолями органов малого таза, сопровождающимися поражением мочевого пузыря.
-
Изучить целесообразность проведения циторедуктивных вмешательств при лечении пациентов с местно-распространенными опухолями органов малого таза.
-
Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после операций по поводу местно-распространенных опухолей органов малого таза,
- 5 -сопровождающиеся поражением мочевого пузыря и разработать систему мер для их снижения. 8. Оценить отдаленные результаты мультивисцеральных резекций по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей органов малого таза.
Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение
распространенности и структуры вовлеченности мочевого пузыря (МП) в опухолевый процесс при злокачественных новообразованиях органов малого таза. Определен и сформулирован алгоритм их выявления. Предложена классификация местно-распространенных опухолей малого таза (МРОМТ).
Разработаны дифференцированные подходы к комплексной предоперационной
подготовке пациентов при планировании комбинированных хирургических
вмешательств на органах малого таза (МТ).
Оценены возможности и недостатки существующих технологий хирургического лечения опухолей тазовой локализации в далеко зашедших стадиях заболевания. Оптимизирована методология резекционного этапа хирургического вмешательства по поводу МРОМТ, при различной локализации первичного очага и различном масштабе местного распространения. Предложена хирургическая классификация степени вторичного поражения МП. Сформулированы критерии выбора масштаба резекции МП при его вторичном опухолевом поражении.
Выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности использования различных технологий завершения операций, сопровождающихся резекцией или удалением МП. Модифицирован метод ортотопической континентной деривации мочи после операций, сопровождающихся цистэктомией (ЦЭ). Определено место комбинированной мочевой и кишечной деривации после хирургических вмешательств по поводу МРОМТ.
Показана целесообразность выполнения паллиативных вмешательств у данной категории пациентов.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований
позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять точную диагностику
характера и степени вовлеченности МП в опухолевый процесс при местно-
распространенных и рецидивных злокачественных новообразованиях органов малого
таза. Скорректирована методология хирургических вмешательств при
распространенных опухолях тазовой локализации. Уточнены возможные и необходимые объемы резекционного этапа операции. Определены оптимальные подходы к реконструктивному этапу вмешательства. Разработаны организационные принципы комплексной диагностики и лечения больных с распространенными опухолями тазовой локализации с учетом мультидисциплинарного характера данной проблемы. Осуществлен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с первичной локализацией опухоли в различных органах малого таза и определены прогностические критерии возможных результатов. Полученные данные
- 6 -
могут лечь в основу дальнейших исследований по хирургическому лечению и
реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями тазовой
локализации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сохраняется значительная частота встречаемости местно-распространенного характера опухолевого поражения органов малого таза, как при первичных злокачественных новообразованиях, так и при их рецидивах. Вовлечение МП в злокачественный процесс происходит практически в половине случаев рецидивного характера заболевания, и на порядок реже при первичных МРОМТ.
-
Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) является лучшим методом определения местно-распространенного характера опухоли, исходящей из органов МТ. Вовлечение МП в опухолевый процесс, независимо от степени его поражения, требует выполнения цистоскопического исследования с биопсией.
-
При вовлечении в опухолевый процесс МП, резекционный этап вмешательства следует начинать с его вскрытия и ревизии с целью детализации масштаба его поражения.
-
Лучшей технологией континентной деривации мочи после выполнения ЦЭ или субтотальной резекции по поводу вторичного опухолевого поражения МП следует считать ортотопическое замещение МП подвздошно-кишечным J-резервуаром.
-
После полной эвисцерации малого таза (ЭМТ) предпочтительнее формирование петлевой колостомы с деривацией мочи в ушитый (заглушенный) отводящий конец, т.н. «комбинированной двуствольной уроколостомы».
-
При операбельности пациентов и осложненном характере МРОМТ (кровотечение, злокачественные свищи, гнойники, болевой синдром) паллиативные вмешательства абсолютно показаны. При неосложненном течении заболевания показания к выполнению циторедуктивных вмешательств ограничены и требуют индивидуального подхода.
-
Комбинированные хирургические вмешательства на органах МТ, сопровождающиеся резекцией МП или ЦЭ сопровождаются характерными осложнениями, нивелирование которых возможно путем выполнения специальных профилактических технологий при завершении хирургических вмешательств.
-
При адекватном онкологическом объеме резекционного компонента хирургического вмешательства пациентам с МРОМТ вторичное поражение МП не оказывает влияния на отдаленные результаты лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2242-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005), конференции памяти заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Р.А. Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005), IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2005), II съезде колопроктологов России с
- 7 -
международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Уфа, 2007), 2331-м
заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербурга, 2009), XV
Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), научно-практической
конференции «Диагностика и лечение опухолей тазовой локализации» (Санкт-
Петербург, 2011), V международной конференции "Мультидисциплинарный подход в
лечении рака прямой кишки" (Москва, 2011), II съезде колопроктологов стран СНГ
(Одесса, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011), 6-й
городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и
гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всеармейской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы современной урологии» (Санкт-Петербург, 2011), 917-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (Санкт-Петербург, 2012), 1-ом съезде онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Киев, 2012), VI международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2012), VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012), XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), 2404-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012), VIII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), XIII съезде Российского общества урологов (Москва, 2013), XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), VIII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013) и на XIII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013).
Материалы диссертации доложены на межотделенческой конференции отделения
гинекологии, отделения онкоурологии отдела опухолей репродуктивных органов и
системы мочевыведения, отделения абдоминальной онкологии, отделения общей
онкологии, отдела лучевой диагностики, отделения ультразвуковой диагностики и
патологоанатомического отделения Московского научно-исследовательского
онкологического института им. П.А. Герцена – филиал федерального государственного
бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский
радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 июня 2016г.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 65 работы, в том числе 21 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключений, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает 95 отечественных и 225 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 91 таблицей и 125 рисунками.
Паллиативные и симптоматические операции
Вопрос оправданности увеличения объема хирургического вмешательства при распространенных формах рака остро стоял с момента появления онкологии как клинической дисциплины. Рассматривая эту проблему Н. Н. Петров, один из основоположников российской онкологической науки, цитировал Витцеля: «Малая опухоль – большая операция, а большая опухоль – малая операция» [Петров Н.Н., 1926]. Но в 1957 г. Е.Л. Березов кардинально переформулировал тезис, сказав, что малая опухоль требует большой операции, а большая опухоль еще большей [Березов Е.Л., 1957]. Иными словами, планирование хирургического этапа лечения онкологических больных и его исход крайне чувствительны к стадии и распространенности заболевания, а вероятность излечения коррелирует с уровнем локализованности процесса.
Какой бы не была лечебная программа по поводу солидных злокачественных опухолей разных локализаций, в отношении большинства из них хирургический компонент в ней будет основным [Матылевич О.П. и др., 2019; Петров В.П. и др., 2003; Шостка К.Г. и др., 2015; Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008; Baiocchi G. et al., 2012; Bhangu A. et al., 2012; Olejek A. et al., 2013]. Роль исполнителей этого компонента приходится и на онкологов, и на общих хирургов, а также колопроктологов, урологов и гинекологов. И поскольку специализация и дифференциация в медицине неуклонно растет, это обязывает делать дополнительные усилия в направлении взаимопонимания между -специалистами разных областей медицины, что невозможно без уточнения терминологии.
В предложенной И.П. Дедковым 1981 году классификации хирургических вмешательств по поводу злокачественных новообразований к расширенным операциям относятся вмешательства, где типовой объем удаляемых органов и тканей расширяется за счет лимфатического аппарата II и III зон регионарного метастазирования [Дедков И.П. и др., 1981].
В отношении хирургии лимфатической системы принято два термина, отражающих специфику выполняемых вмешательств — «лимфаденэктомия» и «лимфодиссекция». Эксперты считают, что термин «лимфодиссекция» лучше отражает суть, так как описывает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров [Ганцев Ш.Х. и др., 2005; Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2003; Чиссов В.И. и др., 2002].
Кроме очевидного лечебного эффекта – уменьшение вероятности регионарного рецидива адекватная лимфодиссекция дает ещё и возможность точно определить подлинную обширность процесса и корректно стадировать заболевание [Гатауллин И.Г. и др., 2003; Царьков П.В. и др., 2002; De Wever I., 2011; Peiretti M. et al., 2012].
К комбинированным, или мультивисцеральным операциям относят такие вмешательства, где кроме основного источника опухолевого роста резецируются или удаляются соседние органы, куда врастает опухоль, либо органы, отдаленными метастазами вовлеченные в заболевание [Александров В.Б., 2001; Гуляев А.В., 2006; Патютко Ю.И. и др., 2006; Ривкин В.Л. и др., 2001; Тулина И.А. и др., 2010; Jildirin J. et al., 2014; Mohan H.M. et al., 2013; Park V. et al., 2011]. Хирургическое вмешательство по поводу злокачественных опухолей может быть и расширенным, и комбинированным одновременно. Существенно отметить, что классификация должна характеризовать не только действия врача, но и задачи, которые он ставит перед собой при - 22 -хирургическом лечении злокачественных опухолей. Обязательно разделение хирургических операций по поводу опухолей, в зависимости от преследуемых хирургом целей, на радикальные, паллиативные и симптоматические. 1.1.3. Радикальные операции Радикальной мы можем назвать операцию, где опухоль удалена целиком вместе с пораженными тканями, органом или частью органа и зоной регионарного лимфогенного метастазирования. Радикальная операция возможна, только если в краях резецированных тканей отсутствуют опухолевые элементы, а также нет отдаленных метастазов [Олейник В.В., 2007; Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008; Benn T. et al., 2011; Campos F.G. e al., 2011].
Радикальные операции принято делить на типовые, расширенные и комбинированные. Типовые операции, в некоторых источниках называемые стандартными, имеют целью удаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом I уровня. Цели расширенных радикальных операций предполагают ещё дополнительное удаление лимфатических коллекторов II-III уровней [Дедков И.П. и др., 1981]. Расширенная лимфаденэктомия является определяющим условием радикализма вмешательства [Давыдов М.И. и др., 2006; Hckel M., 2015; Smith J.D., Paty P.B.6 2010; Tan K.K. et al., 2013].
Если в опухолевый процесс вовлечены смежные органы, то выполняется комбинированная радикальная операция с полным удалением или резекцией последних. При одновременном выполнении расширенной лимфодиссекции, операция будет именоваться раВ случае обнаружения отдаленных метастазов, или когда местное распространение опухоли слишком велико, выполняют паллиативные либо симптоматические операции, если операция вообще показана.
Хирургическое вмешательство при паллиативной операции включает удаление первичной опухоли в объеме типового радикального вмешательства, а также метастазов при наличии технической возможности и при небольшой их величине [Бондарь Г.В. и др., 1990; Олейник В.В., 2007; Янчук Н.А. и др., 2003; Glimelius B., 2003; Guimaraes G. C. Et al., 2011; Kang H. et al., 2012].
В работах общих хирургов и гинекологов часто описываются операции, которые ограничиваются формированием обходных анастомозов или различного рода стом, но называются паллиативными [Жорданиа К.И., 2000; Симонов Н.Н., 2004]. Это некорректно. Хирургические операции, преследующие цель уменьшения проявления патологических симптомов опухоли следует относить к симптоматическим вмешательствам [Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008]. Радикальность вмешательства должна быть отражена в характеристике вмешательства. Точность и справедливость в отношении понятий радикального, паллиативного и симптоматического характера вмешательства крайне важна и на этапе формулирования показаний к хирургическому лечению онкологических больных, и при оценке полученных результатов Смысловой градиент терминов «радикальный» и «паллиативный» часто оказывается размыт. Это отражается на объективной оценке отдаленных результатов лечения, и требует уточнений в трактовке понятия об онкологическом радикализме.
Характеристика методов обследования
Удаление нескольких органов одновременно вызывает существенные нарушения работы всего организма, как временные, так и постоянные. При этом нарушения развиваются как в результате основного лечения, например, вследствие собственно удаления органа, так и в ответ на субоперационные повреждения других структур.
Чаще других осложнений после комбинированных и расширенных операций в малом тазу встречается мочеполовая дисфункция, обусловленная травматизацией вегетативной нервной системы [Гуляев А.В. и др., 2006; Царьков П.В. и др., 2002; Colibaseanu D.T. et al., 2013].
До середины восьмидесятых годов XX века частота осложнений после типовых и комбинированных операций держалась на высоком уровне, достигая 20 – 60%. Смертность после операций доходила до 17%, а основной причиной летального исхода становился перитонит [Александров В.Б. и др., 2001; Кныш В.И. и др., 2003; Ко C.Y. et al., 2000].
Существенное улучшение результатов в последующих десятилетиях привело к росту хирургической активности, расширению показаний для комбинированных операций в малом тазу с удалением смежных органов. В противовес значительному возрастанию объема операционного вмешательства летальность снизилась до 3,9-9,7 [Абдрашитов P.P. и др., 2000; Ганцев Ш.Х. и др., 2003; Давыдов М.И. и др., 2002; Надвидкова Е.А. и др., 2003; Чиссов В.И. и др., 2002]. Успеху содействовали уточнение операционной техники и средств интенсивной терапии, улучшение качества подготовки больных к операции, особенно в старшей возрастной группе, где значительна роль сопутствующих заболеваний. - 50 -Такие же риски, как при колоректальном раке, характерны и для комбинированных и расширенных операций по поводу опухолей женских половых органов, т.к. резекция мочевого пузыря и кишечника остаются их основными компонентами. Невозможно усомниться в верности утверждений М.И. Давыдова с соавт., что в описываемых случаях при выполнении обширных комбинированных операций необходимо быть готовым использовать методики сосудистой хирургии, онкоурологии и онкопроктологии. При этом автор считает цифры по частоте послеоперационных осложнений в 39,1% и числу летальных исходов в 4,3% удовлетворительными и приемлемыми [Давыдов М.И. и др., 2004].
Как показывают литературные данные, за последние десятилетия в условиях увеличения хирургической активности и показателей резектабельности, мы все же наблюдаем снижение частоты как осложнений после операций, так и показателей послеоперационной летальности [Бойко В.В. и др., 2008; Давыдов М.И. и др., 2006; Тер-Ованесов М.Д. и др., 2005; Benn T. et al., 2011; Tixier H. et al., 2010]. Увеличение числа положительных результатов дало возможность сократить многие противопоказания к комбинированным операциям, что позволило расширить объем радикальных и циторедуктивных операций в случаях распространенных опухолей малого таза.
Одним из значительных критериев для оценки эффективности лечения при онкологических заболеваниях остается продолжительность жизни пациента.
В литературных данных пятилетняя выживаемость после эвисцерации таза по поводу колоректального рака составляет 19,0-47,0% [Петров Л.О., 2013; Сидоров Д.В. и др., 2011; Тимофеев Ю.М. и др., 2004]. Crashaw B.P. с соавт. сообщает, что из 40 больных после эвисцерации по поводу местно-распространенного рака прямой кишки после проведения лучевой и химиотерапии 20% прожили пять лет и более [Crashaw B.P.. et al., 2015]. Есть данные наблюдений за пятьюдесятью пациентами после эвисцерации таза. Авторы указывают на пятилетнюю выживаемость в 54,6%, и 82,4% при -отсутствии у больных лимфорегиональных метастазов. Операционная летальность составила 4% [Ghost L. et al., 2015].
Самые негативные данные об отдаленных результатах отмечаются при низком расположении прямокишечных опухолей. По наблюдениям многих исследователей, явления рецидивов рака прямой кишки проявляются уже в первые два года от операции, а в течение трех лет умирают 85-90% больных, чьи операции оказались нерадикальными [Александров И.И., 2001; Кашников В.Н. и др., 2000].
В прогностическом отношении важным является наличие к моменту операции метастазов в регионарных лимфатических узлах. Об этом пишут многие авторы, как отечественные, так и зарубежные. Преодолевают пятилетний барьер лишь 30-35% таких больных [Miller A.R. et al., 2000; Moriya Y. et al., 2004; Palmer G.et al., 2007; Scutari F. et al., 2008].
Распространение метастазов рака шейки матки и тела матки идет по одинаковому сценарию. Отличия в пятилетней выживаемости при отсутствии метастазов и разных степенях их распространенности существенны: если метастазов нет, цифра приближается к 90%, если задействованы лимфоузлы таза 45,7%, при условии проведения дистанционной гамма терапии [Бохман Я.В., 2002; Chen M., Pan L., 2014; Petruzziello A7 et al.6 2014; Tanaka S. et al., 2014].
Чтобы избрать тактику индивидуального лечения, нужно базироваться на данных о причине рецидива и специфике его клинических проявлений. Ощутимо расширяет возможности дополнительного лечения хирургическая циторедукция, показанная практически всем больным этого профиля. Как после первичной операции, так и по поводу рецидивов рака прямой кишки, шейки и тела матки, завершающей является лучевая терапия. Для рака яичников это системная химиотерапия. Если рак прямой кишки метастазирует в печень, паллиативное лечение продолжается химиоэмболизацией печеночной артерии сочетанной с регионарной химиотерапией, либо выполнения резекции пораженного участка печени.
Классификационные характеристики местно-распространенных поражений при злокачественных новообразованиях малого таза
Эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам с опухолями МТ, как для диагностики рака ТК, так и для исключения или подтверждения прорастания кишки извне. Нами использован японский фиброколоноскоп "Olympus CF-P30L".
Дистальный отдел ТК условно разделен на анатомические отделы: до 5 см - нижнеампулярный, от 6 до 10 см – среднеампулярный, от 11 до 15 см – верхнеампулярный, от 16 до 25 см – ректосигмоидный отдел и 25 см – сигмовидная кишка.
Перед фиброколоноскопией обязательно всех пациентов осматривали per rectum, а женщин еще и per vaginum в бимануальном режиме. Оценивали тонус анального сфинктера, состояние слизистой кишки и задней стенки влагалища у женщин, наличие опухоли и ее плотность.
Задачи эндоскопического исследования при ректороманоскопия или фиброколоноскопии включали: - оценку расстояния от анокутанной складки до нижнего края опухоли, размер опухоли, признаки кровотечения; - исключение других опухолей ТК, дивертикулов и признаков активного воспаления. При выявлении опухоли эндоскопическое исследование всегда завершалась взятием биопсийного материала для гистологической верификации диагноза.
Для эндоскопического исследования МП мы использовали цистоскоп фирмы “Karl Storz” (Германия). При выполнении цистоскопии необходимо оценить наличие опухоли в мочевом пузыре, размеры, отношение к устьям мочеточников, состояние простатического отдела уретры. Особое значение цистоскопическая картина имеет при планировании ортотопической деривации мочи. Поэтому в ряде случаев, в предоперационном периоде под наркозом производились уретроцистоскопия с мультифокальной ТУР-биопсией МП и ТУР-биопсией простатического отдела уретры с последующим гистологическим исследованием материала. Для исключения хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию.
Рентгенологические исследования выполнены на аппарате Siemens Iconos R-200, Германия. При подготовке к операции, а так же после операции при динамическом наблюдении, пациентам выполнялась рентгенография органов грудной клетки.
Исследование мочевыводящих путей включало обзорную и внутривенную урографию, нисходящую, восходящую и микционную цистографию. Для внутривенной урографии применялся препарат омнипак. -Снимки выполнялись в стандартных временных промежутках: 1, 7 и 15 минута. В случае отсутствия контрастирования чашечно-лоханочной системы выполняли «отсроченные» снимки через 60, 90 минут и позже. Для выполнения ретроградной цистографии мочевой пузырь или резервуар медленно заполняли 15 – 20 % раствором контрастного вещества до возникновения позыва на мочеиспускание или появления чувства тяжести внизу живота и делали снимок.
Исследования выполнены на аппарате «Siemens Sonoline Elegra» (Германия). На догоспитальном этапе УЗИ малого таза сделано всем пациентам при первичном обследовании для уточнения локализации опухоли, ее размеров и исключения генерализации процесса. УЗИ брюшной полости позволило оценить внепеченочные желчные протоки, полостную систему почек, МП, юкстарегионарные лимфатические узлы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и МТ. Так же, с определенной периодичностью, обязательно выполняли УЗИ при диспансерном наблюдении за пациентами при оценке эффективности лечения. В первый год после операции ультрасонографию выполняли всем больным 1 раз в 3 месяца, а далее не реже одного раза в 6 месяцев. При помощи УЗИ осуществляли контроль основного заболевания, оценивали в динамике состояние верхних мочевых путей и объем артифициального мочевого пузыря после реконструктивных операций.
При диагностике ряда опухолей МТ, после трансабдоминального УЗИ выполняли эндоректальную или, у женщин, трансвагинальную сонографию, как более информативный метод. Этим способом получали дополнительную информацию о размерах и расположении опухоли, наличии увеличенных лимфатических узлов, прорастании опухоли в соседние органы. При эндоректальном УЗИ также можно оценить расстояние от анокутанной складки -до новообразования, наружный контур кишки, провести дифференциацию слоев кишечной стенки, определив степень инвазии опухоли. Эндоректальное исследование выполняли по стандартной методике в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Трансвагинальная сонография проводилась у женщин в положении на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
КТ органов МТ выполняли на аппарате "Somatom" (Siemens, Германия), шаг томографа 5,0 мм. Главной задачей при выполнении исследования являлось получение более качественного изображения опухоли, оценка ее распространенность в органе и за его пределами. При наличии гистологической верификации злокачественного процесса данные томографического исследования использовали для предоперационного стадирования опухоли. При выполнении КТ брюшной полости и легких выявляли или исключали признаки отдаленного метастазирования
Методология резекционного этапа комбинированных хирургических вмешательств на органах малого таза при местно-распространенном колоректальном раке
Подготовка ТК является важным при любом вмешательстве на органах брюшной полости и МТ, и от качества этой подготовки в немалой степени зависит ход операции и развитие послеоперационных событий. С этой целью мы чаще всего использовали макрогол.
МП обязательно катетеризировали, что помогало не только стандартной функции отведения мочи, но и делало возможным наполнение МП раствором фурацилина для лучшей визуализации его границ в ходе мобилизации органокомплекса. Неотъемлемым эпизодом подготовки к операции является психологическая работа с больным. Если пациент демонстрирует активное взаимодействие в подготовке к операции, это свидетельствует о его доверительном настрое, и улучшает прогноз. Разработка плана компенсации питания пациента опирается на оценку его трофологического статуса, и учитывает потенциальные потери энергии, белка и жидкости. С успехом были использованы для нутритивной поддержки специальные питательные смеси. Если энтеральный способ питания использовать затруднительно, -ограничиваются инфузионным введением полиионных растворов, белковых препаратов, аминокислотных комплексов. Контроль уровня гемоглобина позволяет своевременно прибегнуть к переливанию крови. Мы считали критичным уровень гемоглобина ниже 100 г/л. Особенности развития событий при проведении реконструктивных операций в МТ обязывают врача при подготовке анестезиологического пособия помнить о травматичности и длительности вмешательства, быть готовым к значительной кровопотере и осуществлять максимально возможный контроль витальных функций.
Мы всегда использовали катетеризацию центральных вен, что позволяло обеспечить соответствующий объем инфузии и осуществление контроля венозного давления. Для анестезии использовались рассчитанные точно сочетания фентанила, дипривана и оксибутирата натрия. В обеспечение возможности дополнительного местного обезболивания в ходе операции и после неё, катетеризировали перидуральное пространство. Контроль системы кровообращения позволил вовремя реагировать на реакции периферического кровотока путем восполнения ОЦК и введения необходимых жидкостей. Инфузию начинали до начала операции, исповедуя принцип опережения потерь. Понимая, какие этапы операции сопровождаются наибольшей кровопотерей, перед их началом увеличивали темп введения жидкостей.
Обеспечение удобства работы хирурга, оптимального доступа к оперируемым органам мы считаем фактором, сопоставимым по важности с квалификацией хирурга. Для операций в МТ наиболее подходящей мы находим позицию Тренделенбурга, но в модифицированной версии. Для компенсации неблагоприятного действия позы на гемодинамику и внешнее дыхание, мы не наклоняли головной конец операционного стола более чем на 30%, а больного укладывали на спину так, чтобы таз оказался на краю стола. Ноги больного, -согнутые в тазобедренных суставах на 45-55 и в коленных примерно на 130, фиксировались на опорных подставках. В обеспечение просторного операционного поля, крайне необходимого для успеха операций на органах МТ, всегда использовали нижнесрединную лапаротомию. Такой доступ достаточно широк, малотравматичен и может быть продлен при необходимости, до мечевидного отростка, не создавая травм сосудисто-нервным пучкам и мышцам брюшной стенки.
Первым действием, следующим за разрезом передней брюшной стенки, неизменно следовала ревизия органов брюшной полости и МТ. Специальное внимание уделяли париетальной и висцеральной брюшине, поиску выпота, далее тщательно исследовали печень и желчный пузырь, желудок, большой сальник и забрюшинное пространство, завершая осмотр непосредственно в МТ.
Мы стремились максимально соблюсти принцип анатомической зональности, как фундаментального правила абластики, даже оперируя местно-распространенные и метастатические опухоли органов в МТ. Радикальность оперативного вмешательства обеспечивалась резекцией или полным удалением пораженного органа вместе со структурами или целыми органами, пораженными вследствие местного опухолевого распространения.
Резекционный объем хирургического вмешательства был выполнен 182 пациентам, страдающим местно-распространенным КРР с локализацией опухоли в дистальных отделах ТК (табл. 30). В 93 (51,1%) случаях опухоль распространялась на МП, и хирургическое вмешательство включало этап его резекции или полного удаления. В таких случаях операции квалифицировали как полные ЭМТ. В 89 (48,9%) наблюдениях, в связи с распространением опухоли ТК на матку, ее придатки и (или) влагалище, были выполнены -различные объемы задних МВР органов МТ, вплоть от задней ЭМТ. Данные наблюдения включены в контрольную группу исследования. Таблица 30 Распределение больных КРР, которым были выполнены мультивисцеральные резекции Локализация опухоли в толстой кишке Характер местного распространения с поражением МП без поражения МП абс. % абс. % Сигмовидная кишка 26 27,9 11 12,3 Ректосигмоидный отдел 14 15,1 19 21,4 Верхнеампулярный отдел прямой кишки 19 20,4 21 23,6 Среднеампулярный отдел прямой кишки 21 22,6 25 28,1 Нижнеампулярный отдел прямой кишки 13 14,0 13 14,6 Всего 93 100 89 100 Из 93 больных, у которых отмечено вторичное поражение МП, 65 (69,9%) были мужского пола, 28 (30,1%) – женского. В 67 (72,0%) случаях злокачественная опухоль ТК имела первичный характер, а в 26 (28,0%) наблюдениях отмечен местный рецидив заболевания после ранее перенесенного хирургического лечения (табл. 31). Необходимо отметить, что более 1/3 наблюдений местно-распространенных первичных злокачественных опухолей ТК приходится на ее сигмовидный отдел – 24 (35,8%) из 67 случаев. Наиболее частые локализации рецидивных опухолей это среднеампулярный и нижнеампулярный отделы ПК – 10 и 7 случаев из 26 соответственно. Хирургическое вмешательство у больных с местно-распространенными злокачественными опухолями дистальных отделов ТК предполагало после выполнения нижнесрединной лапаротомии полную ревизию брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и наличия признаков отдаленного метастазирования. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов ТК.