Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Теории местастазирования опухолей 10
1.2 Легкие как наиболее частая мишень при метастатическом поражении 11
1.3 Диагностика метастатического поражения легких 13
1.4 Показания к хирургическому лечению легочных метастазов 15
1.5 Локальные методы воздействия на легочные метастазы 17
1.5.1 Неанатомические и анатомические резекции легкого 17
1.5.2 Лазерное воздействие на легочную паренхиму 18
1.5.3 Видеоассистированные торакоскопические вмешательства 20
1.5.4 Стереотаксическая лучевая терапия 22
1.5.5 Методы термической абляции 22
1.6 Результаты хирургического лечения легочных метастазов, в зависимости от гистогенеза первичного очага 24
1.6.1 Колоректальный рак 24
1.6.2 Саркомы костей и мягких тканей 27
1.6.3 Рак почки 29
1.6.4 Рак молочной железы 31
1.6.5 Опухоли головы и шеи 34
1.6.6 Меланома 35
1.6.7 Другие нозологии 36
1.7 Возможность хирургического лечения при рецидивах легочных метастазов 37
1.8 Заключение 39
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 41
2.1 Дизайн исследования и критерии отбора больных 41
2.2 Характеристика больных 44
2.3 Определение групп больных для сравнительного исследования 50
2.4 Техника выполнения хирургических вмешательств 51
2.5 Оценка течения интра- и постоперационных периодов 54
2.6 Оценка послеоперационных осложнений 54
2.7 Оценка показателей общей и безрецидивной выживаемости 55
2.8 Статистическая обработка данных 56
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения легочных метастазов 58
3.1 Объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении метастатического поражения легких 58
3.2 Верификация метастатического поражения легких по результатам морфологического исследования 59
3.3 Частота и структура послеоперационных осложнений 60
3.4 Сравнительный анализ результатов применения Nd:YAG лазера и электрокоагулятора при прецизионной резекции легкого 63
3.5 Сравнительный анализ торакоскопического доступа и боковой торакотомии при плоскостных и клиновидных резекциях легкого 70
3.6 Результаты анатомических резекций легочных метастазов 74
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения легочных метастазов 77
4.1 Общая выживаемость больных после хирургического лечения метастатического поражения легких 77
4.2 Общая выживаемость больных с метастатическим поражением легких в зависимости от гистогенеза первичного очага 80
4.2.1 Общая выживаемость больных с саркомами костей и мягких тканей 80
4.2.2 Общая выживаемость больных с эпителиальными опухолями 83
4.2.3 Общая выживаемость больных с меланомой 86
4.2.4 Общая выживаемость больных с первично-множественным раком 86
4.3 Общая выживаемость больных в зависимости от характера хирургического вмешательства 88
Глава 5. Результаты хирургического лечения при повторных легочных метастазах 92
5.1 Частота развития повторных легочных метастазов 92
5.2 Характер оперативных вмешательств при повторных легочных метастазах 93
5.3 Частота послеоперационных осложнений при повторных хирургических вмешательствах 97
5.4 Анализ выживаемости после повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива легочных метастазов . 98
Глава 6. Обсуждение результатов 100
Выводы 111
Практические рекомендации 111
Список литературы 114
Приложение 1 136
Приложение 2 137
- Показания к хирургическому лечению легочных метастазов
- Техника выполнения хирургических вмешательств
- Общая выживаемость больных после хирургического лечения метастатического поражения легких
- Анализ выживаемости после повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива легочных метастазов
Показания к хирургическому лечению легочных метастазов
В последние годы интерес к хирургическому лечению метастатического поражения легких увеличился, однако среди исследователей не существует единого мнения относительно критериев отбора пациентов для подобного лечения, особенно при множественных метастазах в легких [Пикин, 2012; Erhunmwunsee, 2016; Petrella, 2017; Pfannschmidt, 2012; Treasure, 2015].
Основная задача метастазэктомии легких заключается в радикальном удалении всех очагов (лечебная цель), хотя данная операция может быть выполнена и с диагностической целью: для морфологической верификации опухоли и/или для оценки патоморфоза после проведенной неоадъювантной терапии. Хирургическое удаление метастатических очагов с резекцией соседних органов обладают низким показателем послеоперационной смертности и позволяют увеличивать показатель общей выживаемости [Casiraghi M. 2015].
Общепринятые критерии отбора пациентов, которым возможно проведение хирургического лечения метастатического поражения легких, были разработаны Thomford более 50-ти лет назад [Thomford N.R. 1965] и дополнены за прошедшие десятилетия [Marincola F. 1990, Martini N. 1998, Erhunmwunsee, 2016]. Они включают в себя:
1. Достижение полного контроля над первичным очагом
Пациенты, которым планируется проведение операции на легких, по поводу метастатического поражения, не получают преимущества в общей выживаемости, если отмечается рецидив основного заболевания [Thomford N.R. 1965; Erhunmwunsee, 2016]. В случаях, когда первичная опухоль и метастатическое поражение легких выявлены синхронно, удаление первичного очага рекомендуется до выполнения хирургического лечения метастазов [Nichols F.C. 2014]. В последние десятилетия при одновременном выявлении первичного очага и отдаленных метастазов, многие исследователи отдают предпочтение системной терапии с последующим контрольным обследованием и решением вопроса о метастазэктомии, нежели последовательной резекции первичного очага и отдаленных метастазов [Erhunmwunsee, 2016]. Если после комплексного обследования выявляется первично-неоперабельная опухоль, то проведение хирургического этапа на легочной метастазэктомии нецелесообразно.
2. Изолированное метастатическое поражение легких
Ранее, согласно критериям Thomford [Thomford N.R. 1965], наличие внелегочных метастазов являлось абсолютным противопоказанием для хирургического лечения на легком. За последние десятилетия появились данные, свидетельствующие об исключениях из этого правила. В частности, пациентам с колоректальным раком и ограниченными резецируемыми метастазами в печень, может быть произведено хирургическое лечение на очагах в легком и печени. Показано, что пятилетняя выживаемость пациентов, которые перенесли подобное комбинированное хирургическое лечени метастатических очагов, составила 30% [Joosten J. 2008]. Pfannschmidt и соавт. [Cowan S. 2010] показали сходные результаты пятилетней выживаемости для пациентов с/без выявленных печеночных метастазов во время легочной метастазэктомии, 30% и 42% соответственно. Таким образом, решение вопроса о целесообразности легочной метастазэктомии при наличии легочных и внелегочных метастазов должно обсуждаться мультидисциплинарно [Erhunmwunsee, 2016].
3. Возможность радикального удаления всех метастатических очагов
Одним из главных факторов увеличения общей выживаемости больных, перенесших легочную метастазэктомию, является радикальность операции. Данные Pastorino и соавт. [Pastorino U. 1997], проанализировавших 5206 пациентов с перенесенной метастазэктомией, свидетельствуют о лучшей пятилетней выживаемости больных с солитарным метастатическим очагом (общая выживаемость составила 43%), по сравнению с пациентами с единичными и множественными ( 4) очагами (выживаемость 34% и 27%, соответственно). Основным прогностическим фактором общей выживаемости являлась радикальность выполненного вмешательства. Так, при выполнении радикальной резекции пятилетняя выживаемость составила 36% по сравнению с 13% при нерадикально выполненной операции [Pastorino U. 1997].
Если метастатическое поражение может быть выполнено радикально и существует уверенность в удовлетворительной переносимости пациентом данного вмешательства, то резекцию можно проводить даже при множественном и двустороннем поражении [Petrella, 2017]. При этом ряд исследователей не выделяют верхнюю границу для числа метастатических очагов в легких, при котором оперативное лечение будет нецелесообразным [Erhunmwunsee, 2016; Hernndez , 2016].
4. Отсутствие иных методов лечения или их неэффективность
Для большинства злокачественных новообразований не существует медикаментозной терапии, которая показала бы преимущества в общей выживаемости, по сравнению с комбинированным лечением, включающим хирургический этап [Pastorino U. 1997; Erhunmwunsee, 2016]. Исключение составляют пациенты с герминогенной опухолью и, возможно, раком молочной железы. Когда у пациентов с данными заболеваниями выявляются метастазы в легких, то данный случай должен быть обсужден мультидисциплинарно, так как существуют химиотерапевтическая и гормональная терапия, которые могут быть предложены для лечения пациента, без проведения хирургического вмешательства.
5. Адекватное состояние сердечно-сосудистой системы, при котором ожидается удовлетворительная переносимость хирургического вмешательства на легком.
Техника выполнения хирургических вмешательств
Все операции были проведены под эндотрахеальным наркозом с использованием двухпросветной интубационной трубки с интраоперационой однолегочной вентиляцией.
У пациентов без применения эндоскопических технологий хирургическим доступом являлась боковая торакотомия в IV - VI межреберье, при которой больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. Разрез кожи начинали, отступя 3 см кнаружи от парастернальной линии и продолжали до лопаточной линии. Производилось послойное рассечение анатомических структур (кожи, подкожно-жировой клетчатки, собственной фасции и пучка большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы), широчайшую мышцу спины в большинстве случаев старались не надсекать, оттягивая крючком. Во время рассечения тканей обеспечивался тщательный гемостаз [Рагулин Ю.А. 2018].
В дальнейшем происходило вскрытие плевральной полости от грудины до длинных разгибателей спины. Края раны укрывались марлевыми салфеткам и при помощи одного или двух ранорасширителей происходило формирование операционного поля. При наличии спаечного процесса в плевральной полости сращения разделяли острым путем или электрокоагулятором. В дальнейшем проводилась тщательная визуализация и интраоперационная бимануальная пальпация всей паренхимы и элементов корня легкого.
Органосохраняющие хирургические вмешательства проводились в объеме неанатомических (сублобарных) резекций:
прецизионной резекции легкого, при которой использовался электрокоагулятор или неодимовый лазер. Лазерное воздействие на легочную паренхиму осуществлялось с помощью Nd:YAG лазера с длиной волны 1318 нм (KLS Martin Limax 120 ). Данный метод применялся приемущественно у пациентов с множественным поражением легких.
клиновидной или плоскостной резекции легкого, при которой использовались сшивающие аппараты УО-40 или УО-60 (ПАО «Красногвардеец»).
Дефекты легочной паренхимы дополнительно ушивались узловыми или обвивными швами. После удаления всех метастатических очагов проводилась тщательный гемостаз с последующим промыванием плевральной полости изотоническим раствором хлорида натрия,который вводился одномоментно в объеме 500мл в плевральную полость. Оценивался аэростаз (отсутствие воздухоистечения из дефектов легочной паренхимы), при необходимости дефекты легочной паренхимы дополнительно ушивались. Устанавливалась две дренажные трубки в 7 или 8 межреберье по задне-подмышечной линии и по передне-подмышечной линии. Рана послойно ушивалась.
Показанием к применению видеоэндоскопической резекции легкого были солитарные или единичные образования, находящиеся субплеврально.
Абсолютным противопоказаниями были:
функциональная непереносимость однолегочной вентиляции;
наличие конгломерата метастатических узлов в корне легкого;
размер очага более 7 см, не позволяющий извлечь опухоль из небольшого разреза;
тотальный спаечный процесс в плевральной полости.
При выполнении видеоторакоскопической атипичной резекции по поводу солитарного очага удаленный материал отправляли на срочное гистологическое исследование. При верификации доброкачественного или метастатического процесса объем оперативного вмешательства ограничивался неанатомической резекцией, при выявлении рака легкого выполнялась лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией.
При выполнении эндохирургических вмешательств первый троакар устанавливался в 6 или 7 межреберье по передней аксиллярной линии, куда проводилась оптическая система. После наложения пневмоторакса переходили на однолегочную вентиляцию, инсуфляция не использовалась. Дополнительные рабочие троакары вводили в плевральную полость в зависимости от расположения очагов в легком. При невозможности визуализации опухоли выполняли мини-торакотомию в 5 или 6 межреберье. Резекцию легкого выполняли с помощью сшивающих аппаратов Eschelon. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости.
Весь удаленный операционный материал отправлялся в патолого анатомическое отделение, в котором проводилась морфологическая верификация материала, анализ краев резекции, степени патоморфоза (при прохождении неоадъювантного лечения).
Общая выживаемость больных после хирургического лечения метастатического поражения легких
В анализ показателей общей и безрецидивной выживаемости после хирургического лечения включили больных с морфологически подтвержденным метастатическим поражением легких, вне зависимости от объема оперативного вмешательства и числа удаленных очагов. Всего 145 больных было включено в данный анализ.
Медиана общей выживаемости всех пациентов с подтвержденным диагнозом метастатического поражения легких, составила 34,5 месяцев.
При проведении анализа выживаемости в зависимости от распространенности метастатического процесса, наилучший показатель установлен у пациентов с солитарным очагом (Рисунок 4.2). Медиана выживаемости у этих пациентов составила 90 месяцев, значительно превысив аналогичный показатель у пациентов с единичными очагами (медиана - 25 месяцев) и больных с множественными очагами (медиана - 23 месяца).
Безрецидивный интервал, определенный как период времени между первой легочной метастазэктомией и выявлением «рецидивного» легочного очага при проведении плановой компьютерной томографии, играл незначительную роль в прогнозировании общей выживаемости (Рисунок 4.3). Показатели общей выживаемости у больных с безрецидивным интервалом менее 12 месяцев и 12-36 месяцев были сходны (26,6 и 32,1 месяцев, соответственно, p 0,05) . Показатель общей выживаемости был достоверно выше у больных с безрецидивным интервалом более 36 месяцев (67,8 месяцев, p=0,01).
Другим важным фактором, влияющим на общую выживаемость, была радикальность выполненного хирургического вмешательства (Рисунок 4.4). Так, при нерадикальном хирургическом вмешательстве медиана выживаемости составила 9,6 месяцев, при этом 24-х месячной выживаемости не достиг ни один из пациентов. У пациентов с радикально выполненным хирургическим вмешательством медиана выживаемости составила 45,9 месяцев (p 0,01) и пятилетней выживаемости достигло 47,9±5,1%.
Учитывая гетерогенность больных, включенных в исследование, в отношении гистогенеза первичных опухолей, объема метастатического поражения легких и проведенной терапии, ниже мы привели анализ выживаемости для основных подгрупп больных.
Анализ выживаемости после повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива легочных метастазов
Медиана выживаемости пациентов, прооперированных по поводу повторных метастазов в легкие, составила 48 месяцев. Аналогичный показатель для пациентов, которым хирургический этап лечения не проводился, составил 17 месяцев (Рисунок 5.2).
Различная выживаемость больных с рецидивом легочных метастазов, перенесших повторное хирургическое вмешательство и без такового, может быть связана с различиями в соматическом статусе, объеме метастатического поражения, готовности к повторному хирургическому вмешательству. Чтобы оценить возможное влияние этих факторов, мы провели дополнительный анализ выживаемости у больных с повторным легочным метастазированием без хирургического вмешательства, в зависимости от причины отказа от операции на легком.
Так у больных (n=18) с синхронным появлением внелегочного очага и метастаза в легком, медиана выживаемости составила 15,7 ± 14,0 месяца. У пациентов с прогрессированием процесса в первый месяц после легочной метастаэктомии (N=3) показатель выживаемости равнялся 14,9 ± 10,3 месяца. Ни один из четырех больных с низким общесоматическим статусом не пережил 12 месяцев, медиана выживаемости составила 9,6 ± 2,4 месяца. Семь пациентов на сегодняшний день получают системную терапию с последующим решением вопроса о хирургическом этапе лечения. Медиана наблюдения за данными пациентами составляет 5,6 месяца.
Таким образом, выполнение метастазэктомии по поводу повторных метастазов в легкие может сопровождаться с увеличивением выживаемости и не ассоциируется со статистически значимым увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с первичной операцией.