Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы, патогенез, клиника, современные методы диагностики и лечения больных с опухолевыми серозитами 17
1.1. Опухолевый плеврит 17
1.2. Опухолевые асциты 41
1.3. Опухолевые перикардиты 57
Глава 2. Материалы и методы 65
2.1. Общая характеристика больных с опухолевыми серозитами, получавших внутриполостную биотерапию 65
2.2. Методика получения аутологичных лак-клеток для проведения внутриплевральной иммунотерапии 70
2.3. Получение аллогенных лак-клеток для проведения внутриполостной биотерапии опухолевых серозитов 71
2.4. Морфологическое исследование 71
2.5. Функциональная и цитотоксичность активность 72
2.6. Проточная цитометрия (facs-анализ) и характеристика антител 73
2.7. Методика проведения внутриплевральной биотерапии ри опухолевых плевритах 74
2.8. Методика проведения внутрибрюшинной биотерапии при опухолевых асцитах 75
2.9. Методика проведения внутриперикардиальной биотерапии при опухолевых перикардитах 76
2.10. Статистические методы
Глава 3. Результаты применения внутриплевральной биотерапии у больных с опухолевыми плевритами 78
3.1. Внутриплевральная ИЛ-2/аутол. ЛАК-терапия у больных с опухолевыми плевритами 78
3.1.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аутологичных ЛАК-клеток, полученных из МЛ злокачественного плеврального выпота 78
3.1.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол. ЛАК-иммунотерапию 82
3.1.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аутол.ЛАК-иммунотерапии опухолевых плевритов 85
3.1.4. Оценка побочных эффектов внутриплевральной ИЛ-2/аутол. ЛАК-иммунотерапии 90
3.2. Внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия опухолевых плевритов 98
3.2.1. Морфо-функциональная и иммунофенотипическая характеристика аллогенных ЛАК-клеток, применяемых для внутриполостной биотерапии 98
3.2.2. Характеристика больных с опухолевыми плевритами, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапию 109
3.3.2. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми плевритами 112
3.3.3. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии 115
3.3. Внутриплевральная ИЛ-2-иммунотерапия у больных с опухолевым плевритом 126
3.3.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из плеврального экссудата больных
с метастатическим плевритом, в процессе ИЛ-2-иммунотерапии 126
3.3.2. Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральнуюИЛ-2-иммунотерапию 128
3.3.3. Клиническая эффективность внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевым плевритом 130
3.3.4. Побочные эффекты при внутриплевральной ИЛ-2-иммунотерапии 134
Глава 4. Результаты применения внутрибрюшинной биотерапии у больных с опухолевыми асцитами 143
4.1. Внутрибрюшинная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-Терапия у больных с опухолевыми асцитами 143
4.1.1. Характеристика больных с опухолевыми асцитами, получавших внутрибрюшинную ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапию 143
4.1.2 Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами 145
4.1.3. Побочные эффекты внутрибрюшинной ИЛ-2/аллоген.ЛАК иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами 154
4.2. Внутрибрюшинная ИЛ-2-иммунотерапия больных с опухолевыми асцитами 164
4.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из асцитической жидкости больных до и в процессе внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапи 164
4.2.2. Характеристика больных с опухолевыми асцитами,
получавших внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию 165
4.2.3. Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами 167
4.2.4. Побочные эффекты у больных с опухолевыми асцитами при внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии 176
Глава 5. Результаты применения внутриперикардиальной биотерапии у больных с опухолевыми перикардитами 185
5.1. Внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапия 185
5.1.1. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2/аллоген.ЛАК иммунотерапию 185
5.1.2 Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии 187
5.1.3. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2/аллоген. ЛАК-иммунотерапии 189
5.2. Внутриперикардиальная ИЛ-2-иммунотерапия опухолевых перикардитов 195
5.2.1. Цитотоксическая активность и иммунофенотип МЛ, выделенных из перикардиального экссудата больных с опухолевым перикардитом до и в процессе лечения ИЛ-2 195
5.2.2. Характеристика больных с опухолевыми перикардитами, получавших внутриперикардиальную ИЛ-2-иммунотерапию 197
5.2.3. Клиническая эффективность внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии при опухолевых перикардитах 199
5.2.4. Побочные эффекты внутриперикардиальной ИЛ-2-иммунотерапии 202
Обсуждение 207
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Список сокращений 223
Список литературы
- Опухолевые асциты
- Методика получения аутологичных лак-клеток для проведения внутриплевральной иммунотерапии
- Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол. ЛАК-иммунотерапию
- Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами
Опухолевые асциты
Плевральная полость представляет собой закрытое пространство между висцеральной и париетальной плеврой. Грудная клетка имеет две отдельные плевральные полости, которые также отделены от полости перикарда [205]. Висцеральная и париетальная плевра имеют одинаковое мезодермальное происхождение и мало отличаются по анатомической структуре. Плевра обладает защитной функцией и формирует гладкую и упругую, смазываемую поверхность, обеспечивающую движения легких при вдохе и выдохе. Смазка мезотелия осуществляется за счет небольшого количества плевральной жидкости. На плевральной поверхности имеется множество микроворсинок диаметром 0,1 мкм и около 3 мкм в длину [17,243].
В норме плевральная полость содержит до 20 мл жидкости; содержание белка составляет около 2 г в 100 мл. В 1 мл плевральной жидкости присутствует 500-4500 мононуклеарных клеток, главным образом макрофагов, среди которых могут быть единичные лимфоциты. Плевра покрыта монослоем мезотелиальных клеток, и имеет несколько слоев расположенных ниже монослоя: 1) тонкая базальная мембрана; 2) эластичный слой; 3) слой соединительной ткани; 4) глубокий фибро-эластичный слой. Плевра имеет хорошее кровоснабжение и развитую систему лимфатических сосудов. Артериальное кровоснабжение костальной плевры осуществляется из задних межреберных и внутренних грудных артерий, висцеральная плевра кровоснабжается периферическими ветвями артерий легкого. Сосуды плевры посредством анастомозов формируют густую сеть, образуя большое количество артериоловенулярных анастомозов. Венозное русло плевры развито значительно больше, чем артериальное. Интрамуральная сеть лимфатических сосудов и капилляров плевры развита весьма интенсивно. Нервы, кровеносные и лимфатические сосуды лежат в слое соединительной ткани.
При отсутствии клеток воспаления содержание белка и клеточное содержимое плевры незначительное [32, 152]. Нормальная плевральная жидкость содержит иммуноглобулины, преимущественно IgG и IgA, а также компоненты комплемента. Повреждение кровеносных и лимфатических сосудов плевры, приводящее к просачиванию жидкой части крови и тканевой жидкости через слоистые бессосудистые слои плевры и ее мезотелиальные покровы, является основным и решающим фактором в развитии и накоплении экссудата [17, 152].
При поражении плевральной полости в течение нескольких часов активируется врожденный иммунитет плевры. Большая часть функции врожденного иммунитета плевры обеспечивается мультипотентными плевральными мезотелиальными клетками, которые полностью выстилают плевральную полость. Плевральная мезотелиальная клетка не только распознает повреждающие факторы, но и инициирует воспалительный ответ. Эти воспалительные реакции могут отличаться в зависимости от проникшего повреждающего ее фактора.
Один из ответов плеврального мезотелия на опухолевое раздражение — высвобождение активных форм кислорода и азота. Плевральные мезотелиальные клетки производят большие количества NO-радикалов в ответ на активацию цитокинами, липополисахаридом или опухолевыми клетками [165].
Плевральные выпоты с высоким содержанием белка являются одним из показателей вовлечения плевры в местный или системный патологический процесс. Механизм плеврального выпота включает увеличение гидростатического и онкотического давления, уменьшение давления в плевральной полости и нарушение лимфатического дренажа плевральной полости. Дисфункция мезотелиального барьера приводит к изменению плевральной проницаемости для белков и возникает при воздействии на плевру опухолевых клеток. Мезотелиальные клетки, высвобождая цитокины, способствуют рекрутированию в пораженную плевральную полость клеток воспаления, которые перемещаются из сосудистого русла в плевральное пространство через базальную поверхность мезотелия, покрытого капиллярной сетью с апикальной поверхности [153]. Опухолевые клетки, несмотря на наличие многих факторов, которые позволяют им «ускользать» от иммунологического надзора способны свободно проникать в плевральную полость [149].
Мезотелиальные клетки продуцируют ФНО-а и ИНФ-у, а также экспрессируют молекулы межклеточной адгезии ICAM-1, интегрины (CD-11/CD-18) [31]. Экспрессия этих адгезивных гликопротеинов фагоцитирующими мезотелиальными клетками позволяет им мигрировать через межклеточные пространства в плевральную полость. Мезотелиальные клетки плевры содержат актин-миозиновые комплексы, способные сокращаться и изменять форму клеток. Активация мезотелиального монослоя приводит к образованию межклеточных промежутков.
Имплантация опухолевых клеток на плевральном мезотелии определяется многими факторами, которые способствуют проникновению опухолевых клеток через плевральный монослой в плевральное пространство. Взаимодействие опухолевых клеток с мезотелием происходит посредством связывания гиалурона мезотелиальных клеток, продуцируемого в большом количестве и его рецептора CD44, экспрессированного на опухолевых клетках и обладающих тропностью к плевре. Комплекс rnanypoH-CD44 поглощается опухолевой клеткой и подвергается гидролизу с образованием низкомолекулярных активированных фрагментов, участвующих в процессе проникновения опухолевых клеток через плевру. Таким образом, градиент гиалурона обеспечивает проникновение через мезотелиальный монослой опухолевых клеток, позволяя им переместиться от базальной поверхности мезотелия в богатую гиалуроном апикальную область, где трансформированные клетки могут имплантироваться. Как только опухолевые клетки имплантируются на плевре они начинают продуцировать сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF и основной фактор роста фибробластов bFGF, стимулирующие ангиогенез и повышающие проницаемость сосудов и мезотелия. Гиалурон, как ангиогенный фактор, может вызвать формирование новых кровеносных сосудов, обеспечивающих адекватное кровоснабжение опухолевых клеток [68]. Ангиогенез является определяющим фактором для питания и роста опухолевых клеток. Опухолевые клетки продуцируют различные белки, включая VEGF, которые являются ангиогенными и увеличивают проницаемость тканей вокруг опухолевых клеток, чтобы обеспечить рост новых капилляров и неоваскуляризацию плевры. Кроме того, раковые клетки могут побуждать плевральные мезотелиальные клетки высвобождать VEGF. Это приводит к формированию опухолевого трансплантата на плевре и независимому росту опухоли и ускользанию от защитных механизмов плевры. Кроме того, как известно, опухолевые клетки сами могут продуцировать аутокринные факторы роста [31].
Патоморфологические исследования показывают, что чаще всего плевральные метастазы являются результатом имплантации опухолевых эмболов на висцеральной плевральной поверхности, с вторичным отсевом на париетальной плевре. Другой возможный механизм включает прямую инвазию опухоли в плевру (прорастание ее раком легкого, новообразованием грудной клетки или раком молочной железы), лимфогенные метастазы в плевру (рак молочной железы, желудка, матки), гематогенные метастазы весьма редки и поражают обычно обе плевральные полости [30].
Методика получения аутологичных лак-клеток для проведения внутриплевральной иммунотерапии
Опухолевый экссудат, после дренирования плевральной полости, собирали в стерильные емкости (с добавлением в них гепарина по 1000 ЕД на 400 мл), далее доставляли в лабораторию клеточного иммунитета НИИ ЭДиТО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» и центрифугированием (1000 об./мин, в течение 20 мин) разделялся на клеточную и плазменную части. Из клеточной фракции выделялись МЛ и опухолевые клетки в двухступенчатом градиенте плотности Ficoll-Hystopaque (Sigma, USA). В пластиковые пробирки объемом 15 мл вносили по 5 мл Ficoll-Hystopaque, плотностью 1077, на который наслаивали, разведенный средой 199 в соотношении 1:1 Ficoll-Hystopaque. На приготовленный таким образом ступенчатый градиент плотности осторожно наслаивали клетки экссудата, ресуспендированные в среде 199. Пробирки центрифугировали при 200 об./мин в течение 30 мин. Опухолевые клетки скапливались в виде белого кольца в области меньшей плотности, в то время как МЛ собирались на границе среды и градиента плотности. Опухолевые клетки и МНК собирали в разные пробирки и дважды отмывали средой 199 посредством центрифугирования при 200 г в течение 10 минут. Из МЛ генерировали ЛАК, а опухолевые клетки из плевральной полости пациента использовали для оценки цитотоксической (противоопухолевой) активности МЛ и ЛАК. Для получения ЛАК МЛ помещали в культуральные пластиковые флаконы в питательной бессывороточной среде RPMI-1640 с 2Мм глютамина и 20 мг гентамицина.
Концентрация МЛ составляла 2 млн/мл. В питательную среду добавляли ИЛ-2 («Ронколейкин», Биотех, Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. МЛ инкубировали в СОг инкубаторе при 37С и 5% С02 в течение 48 часов. До и после активации клетки подвергали цитологическому исследованию.
По окончании инкубации полученные аутологичные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора и передавали в клинику для внутриплеврального введения больному.
Из периферической крови здоровых доноров при ее аппаратной сепарации, проведенной в отделении переливания крови с банком криоконсервации биоматериалов РОНЦ им. Н.Н. Блохина, получали лейкомассу. Далее в лаборатории клеточного иммунитета из нее выделяли мононуклеарные лейкоциты на одноступенчатом градиенте фиколл-урографина плотностью 1,077 г/см («ПанЭко», Россия) путем центрифугирования при 300 g в течение 30 минут при комнатной температуре. МЛ, образовавшие интерфазное кольцо, собирали пипеткой и трехкратно отмывали в 10-кратном объеме среды центрифугированием при 200 g. Концентрация МЛ составляла 2 млн/мл. В питательную среду добавляли ИЛ-2 («Ронколейкин», ООО «Биотех», Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. МЛ инкубировали в С02 инкубаторе при 37С и 5% С02 в течение 48 часов. По окончании инкубации, полученные аллогенные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора. До и после активации клетки подвергали цитологическому исследованию. По окончании инкубации полученные аллогенные ЛАК дважды отмывали от среды и ресуспендировали в 20 мл физиологического раствора и передавали в клинику для внутриплеврального введения больному.
Взвесь МЛ, выделенных из опухолевых экссудатов, а также МЛ, полученных из периферической крови здоровых доноров наносили на предметное стекло, фиксировали в растворе Май-Грюнвальда, после чего окрашивали эозин 72 азуром по Романовскому-Гимза. Через 1, 3, 7 и 10 суток после начала культивирования ЛАК делали мазки клеток, окрашивали их эозин-азуром по Романовскому-Гимза, метиловым зеленым-пиронином по Браше с контрольной обработкой РНК-азой, реактивом Шиффа по Шабадашу с контролем амилазой на гликоген и гликозаминогликаны. В окрашенных по Браше мазках подсчитывалось процентное содержание выявляемых клеток. Опухолевые клетки чаще всего окрашивали их эозин-азуром по Романовскому-Гимза.
Световую микроскопию и фотографирование клеток, генерированных из мононуклеарных лимфоцитов опухолевого экссудата или периферической крови, а также фотографирование опухолевых клеток в экссудате исходно и на фоне внутриполостной биотерапии, во взвеси и в окрашенных мазках проводили с помощью системы AxioVision 4 («Carl Zeiss», Германия).
Цитотоксическую (киллерную) активность лимфоцитов определяли в тесте восстановления 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолия бромида на NK-чувствительной линии клеток эритробластного лейкоза человека К-562 и на аутологичных опухолевых клетках, выделенных из образцов злокачественных экссудатов пациентов. Опухолевые клетки (1x104 в 1 мл) инкубировали в культуральной среде RPMI1640 с МЛ или ЛАК в соотношениях клетки-мишени/клетки-эффекторы 1:5; 1:2; 1:1 и 1:0,5 в плоскодонных 96-луночных микропланшетах (Costar, Франция) 18-20 часов при 37С и 4% СОг. По окончании инкубации в лунки добавляли витальный краситель МТТ, а через 4 часа отбирали супернатант и растворяли клетки с формазаном в ДМСО. Результат оценивали спектрометрически по оптической плотности, измеряемой при длине волны 540 нм на мультискане Multiscan MS (Labsystem, Финляндия) и рассчитывали процент лизиса опухолевых клеток (процент цитотоксичности). При изучении опухолевых клеток линии К-562 и аутологичных опухолевых клеток, выделенных из злокачественных выпотов пациентов, использовались стандартные соотношения клетка-мишень/клетки-эффекторы 1:5; 1:2 и 1:1. Результат оценивали в МТТ-цитотоксическом тесте как описано выше. Процент цитотоксичности рассчитывали по формуле: [1 — (А кл.-мишени + кл.-эффекторы ) — (А кл.-эффекторы) / (А кл.-эффекторы)] х100%, где А — оптическая плотность тестируемого объекта.
Характеристика больных с опухолевым плевритом, получавших внутриплевральную ИЛ-2/аутол. ЛАК-иммунотерапию
В данную группу включено 30 больных: рак молочной железы-16 (53,3%), рак яичников — 7 (23,3%), немелкоклеточный рак легкого — 5 (16,7%), рак почки — 2 (6,7%). Из них данный вид иммунотерапии получали 9 мужчин и 21 женщин в возрасте от 42 до 73 лет. Состояние больных у всех расценено как средней тяжести. До начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии все пациенты, за исключением 3 человек получали соответствующее комбинированное лечение (хирургическое, химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия и лучевая терапия). Ранее двум пациентам проводилась внутриплевральная химиотерапия цисплатином по поводу опухолевого плеврита без эффекта. Перед началом иммунотерапии из плевральной полости удалялось от 600 мл до 2000 мл серозной жидкости. Во всех 30 случаях до проведения иммунотерапии выполнялось цитологическое исследование плеврального выпота. Во всех случаях удалось цитологически верифицировать опухолевый плеврит, поскольку было отмечено присутствие в экссудате опухолевых клеток.
В исследование были включены 27 пациентов с односторонним плевритом, однако в 3 случаях отмечался двусторонний процесс. При этом, учитывая малое количество жидкости во второй полости у 2 пациентов, дренирование плевральной полости проводили только с одной стороны, а у 1 пациента оно было двухсторонним. В большинстве случаев 16 (53,3%) отмечалась умеренная степень накопления плеврального выпота (200-300 мл) в сутки.
У 9 пациентов (30,07%) метастазы по плевре и плеврит был единственным проявлением опухолевой диссеминации, метастатическое поражение двух органов встречалось у 17 пациентов (56,7%) и мультиорганное (метастазы больше чем в двух органах) у 4 пациентов, что составило 13,3%. Статус состояния пациентов до начала внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии у 5 больных (16,7%) соответствовал ECOG-1, у 21 (70,0%) — ECOG-2 и у 4 пациентов ECOG-3, что составило 13,3% от общего числа вошедших в данную подгруппу больных.
Все 30 пациентов до начала данной внутриплевральной иммунотерапии получали различные виды противоопухолевого лечения: только хирургическое лечение — 5 пациентов (16,7%), комбинированное — 7 (23,3%), комплексное — 12 (40,0%) и лекарственное — 6 (20,0%) больных (табл. 21).
В данной группе большинство больных с метастатическим плевритом получали системную или внутриплевральную химиотерапию и/или другие — виды противоопухолевого лечения. В частности, у 16 больных раком молочной железы из лекарственного лечения 2 пациентки получали только гормонотерапию, 14 пациенткам проводилась системная полихимиотерапия по поводу диссеминированного процесса с развившимся метастатическим плевритом, из них 4 пациентки получили 1 линию ПХТ и 10 пациенток получили 2 и более линий полихимиотерапии. Одной пациентке проводилась внутриплевральная химиотерапия тиофосфамидом, но клинического эффекта отмечено не было. Большинство пациентов с НМРЛ и все больные РЯ получали ПХТ, а больные раком почки — системную иммунотерапию препаратами интерфероном-а или таргетный препарат сутент (табл. 22).
Большую часть данной группы составили пациентки раком молочной железы (п=16). При анализе эффективности данного вида иммунотерапии в подгруппе больных раком молочной железы не было выявлено корреляции между предшествующим лечением и эффективностью внутриплевральной иммунотерапии ИЛ-2 и аллогенными ЛАК. Общая эффективность внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии в данной подгруппе больных РМЖ составила 87,5%.
Как правило, эффект лечения определялся после 4 недель лечения у всех больных данной группы. У 28 (93,4%) больных был отмечен объективный ответ от внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии, из них у 17 (56,7%) пациентов был достигнут полный ответ опухолевого плеврита; частичный ответ был зарегистрирована у 11 пациентов (36,7%), а у 2 пациентов (6,6%) эффекта достигнуто не было.
Рецидив опухолевого плеврита после иммунотерапии был выявлен у 4 пациентов (13,3%). Продолжительность объективного ответа после данной иммунотерапии составила 8,5 месяцев (табл. 23).
Цитологическое исследование проводилось у всех больных с плевритом до начала внутриплевральной иммунотерапии, а также в середине (8-е сутки) и в конце лечения (12-е сутки). При цитологическом исследовании установлено, что в плевральном выпоте до лечения выявлялось, как правило, значительное или умеренное количество опухолевых клеток. В конце курса у 28 пациентов, ответивших на лечение, в экссудате опухолевые клетки не определялись, что и коррелировало с наступлением клинического эффекта (п=28) (табл. 24).
Таблица 24 — Результаты цитологического исследования плеврального
У 1 пациента, получавшего данную иммунотерапию, отмечалась тошнота. Общая слабость была отмечена у 21 больного (70,0%), также обратимая гипотензия была отмечена только у 5 (16,7%) пациентов. Токсичности со стороны показателей периферической крови, нарушений функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2 и аллоген.ЛАК-клеток, также не были зарегистрированы.
Внутриплевральная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия практически не вызывает у больных выраженных побочных эффектов, за исключением явлений гриппоподобного синдрома (гипертермия, озноб и другие), которые при необходимости купировались антипиретиками.
Таким образом, согласно полученным данным, метод внутриплевральной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии целесообразно применять у больных с опухолевыми плевритами при прогрессировании рака и неэффективной химиотерапии, а также при индивидуальной непереносимости цитостатиков или при наличии противопоказаний к химиотерапии. При этом следует отметить хорошую переносимость и низкую токсичность данного метода клеточной иммунотерапии.
Клиническая эффективность внутрибрюшинной ИЛ-2-иммунотерапии у больных с опухолевыми асцитами
Как правило, реакция гипертермии у больных проявлялась после 1-2 введений ИЛ-2 и аллогенных ЛАК, т.е. в начале иммунотерапии. Повышение температуры наступало, обычно, через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение 6-8 часов, после чего происходило постепенное снижение температуры до исходных значений. В большинстве 15 случаев (65,2%) гипертермия была субфебрильная (до 38,0С) и не требовала медикаментозной коррекции. В отдельных 4 случаях (17,4%), когда температура превышала 38,1 С, но была не больше 39С (16,6%) после наблюдения в течение 6 ч при отсутствии тенденции к снижению данного параметра, больные получали перорально антипиретики; 0,5 г парацетамола у этих пациентов приводило к снижению температуры тела до субфебрильных значений. В одном случае при выраженной гипертермии (39-39,5С) реакция купировалась введением оксадола (1,0 мл, в/ м) или кетоналом (2,0 мл в/м).
У 1 пациента, получавшего внутриперикардиальную ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапию отмечалось явление тошноты 1 степени без иных диспептических расстройств. Изменения показателей периферической крови, функции почек и печени при данном виде лечения не отмечалось. Аллергические реакции и какие-либо иные виды непереносимости иммунотерапии, требующие отмены лечения или снижения доз ИЛ-2/аллоген.ЛАК-терапии, не были зарегистрированы.
Таким образом, внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоЛАК-иммунотерапия практически не вызывает у больных с опухолевыми перикардитами побочных эффектов, за исключением гриппоподобного синдрома, которые легко купировалась антипиретиками.
Подводя итоги вышеизложенного можно заключить, что внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия, у больных с метастатическим экссудативным перикардитом, показала высокую эффективность (95,7%). Клинический эффект у всех больных подтверждался эхокардиографией и компьютерной томографией ОГК. Данный вид иммунотерапии был хорошо переносим и практически не вызывал побочных эффектов у пациентов, за исключением умеренных проявлений гриппоподобного синдрома. Клинические эффекты ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии в виде регрессии перикардита, обусловлены лизисом опухолевых клеток аллогенными лимфокин-активированными киллерами (ЛАК).
Таким образом, учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость внутриперикардиальная ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапия при опухолевых перикардитах может рассматривается как один из этапов комбинированного или комплексного лечения больных с диссеминированными злокачественными новообразованиями.
Клиническое наблюдение № 1. Пациентка Ш., 44 лет находилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с диагнозом: Рак яичников с метастазами по париетальной и висцеральной брюшине. Асцит. T3cNxMl. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г. Прогрессирование. Состояние после 2 линий ПХТ. Прогрессирование: Метастатический плеврит справа. Опухолевый перикардит. Состояние после внутриперикардиалъной ИЛ-2/аллоген.ЛАК-иммунотерапии и 3-й линии системной химиотерапии.
В апреле 2009 г. появились интенсивные боли в животе, пациентка обратилась к районному гинекологу, где после обследования диагностирован рак яичников (СА-125 — 460 ЕД/мл). Цитологическое заключение, пересмотр в РОНЦ им. Н.Н. Блохина (пункция заднего свода влагалища): рак, метастатический. Пациентке на первом этапе лечения проведено 3 курса ПХТ по схеме: Циклофосфан+Цисплатин без эффекта — отмечен рост показателей маркера СА-125 до 904,3 МЕ/мл и увеличение опухолевого конгломерата в малом тазу, асцит. Проведено 4 курса ПХТ по схеме: паклитаксел 175 мг/м + цисплатин 75 мг/м в/в капелъно со стандартной водной нагрузкой с положительным эффектом (уменьшение в размерах опухолевых узлов и снижение уровня маркера СА-125 до 436,4 МЕ/мл).
При УЗИ в малом тазу определяется опухолевый конгломерат размерами 12x12x10 см. 06.11.2009 г. выполнена операция — двухсторонняя аднексэктомия (матка ранее была оперативно удалена по поводу симптомной миомы). Удаление большого сальника. Множественная биопсия брюшины. Гистологическое заключение: в яичниках — разрастание серозной аденокарциномы с признаками лечебного патоморфоза 2 степени. В ткани опухолей не обнаружены признаки ангиолимфатической и периневралъной инвазии. Опухоль прорастает серозную оболочку яичников. Не обнаружено признаков врастания опухоли в брыжейки яичников и маточные трубы. Маточные трубы обычного гистологического строения. Ткань сальника обычного гистологического строения. Биопсия брюшины — опухолевые клетки не обнаружены. Далее было проведено 4 курса ПХТ по схеме: Гемзар + Цисплатин. В связи с плохой переносимостью Цисплатин был заменен на Доксорубщин. С начала февраля 2010 г. прогрессирование заболевания — метастатические плеврит справа до 5 межреберъя, перикардит. Плеврит не требовал пункции. Выполнена пункция и катетеризация перикарда. Удалено 500 мл серозно-геморрагического экссудата. Цитологическое исследование (опухолевый перикардит, до иммунотерапии.): опухолевые клетки рака яичников.
С 15.02.2010 г. по 23.02.2010 г. проведен курс внутриперикардиалъной ИЛ-2аллоген.ЛАК-иммунотерапш Ронколейкином по 1 млн. ME 1 раз в день и аллогенных ЛАК по 80 млн. клеток (сумм.-400 млн.) с 1-5 день с полным эффектом. Пациентка отметила улучшение состояния (резко уменьшилась одышка, прекратились боли в сердце). В дальнейшем амбулаторно получала химиотерапию по схеме: эндоксан внутрь ежедневно. Эффект от данного лечения стабилизация. С конца апреля 2010 г. — дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса: канцероматоз брюшины, асцит и мтс плевр справа (без признаков опухолевого перикардита). В дальнейшем проводилась симптоматическая терапия у районного онколога. От момента выявления опухоли с лечением пациентка прожила 15 месяцев.
Полученные из МЛ перикардиального экссудата в результате активации ЛАК в процессе ИЛ-2-лечения характеризуются значительно большей цитотоксической активностью (р 0,05). После внутриперикардиальных введений ИЛ-2 киллерная активность ЛАК возросла до 53±4%. А при исследовании на Нечувствительной линии опухолевых клеток К-562 исходная цитотоксичность лимфоцитов составляла 40±5%, а стимулированная внутриперикардиальным введением ИЛ-2 (Ронколейкина) оказалась достаточно высокой и составила 90±8%. Иммунофенотип лимфоцитов, выделенных из перикардиального экссудата в процессе внутриперикардиального лечения Ронколейкином (после 4-