Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Внутриопухолевая гетерогенность 13
1.1.1 Феномен внутриопухолевой гетерогенности 13
1.1.2 Типы внутриопухолевой гетерогенности 15
1.1.3 Гипотезы формирования внутриопухолевой гетерогенности 17
1.1.4 Клональная эволюция в формировании внутриопухолевой гетерогенности 21
1.2 Рак молочной железы 23
1.2.1 Внутриопухолевая гетерогенность рака молочной железы 25
1.2.2 Внутриопухолевая морфологическая гетерогенность рака молочной железы 27
1.3 Лекарственная устойчивость 31
1.3.1 Феномен лекарственной устойчивости 31
1.3.2 Механизмы лекарственной устойчивости 32
1.3.3 Вклад внутриопухолевой гетерогенности в формирование лекарственной устойчивости 37
1.4 Заключение по обзору литературы 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1 Клиническая характеристика больных 42
2.2 Материал исследования 44
2.3. Дизайн исследования 44
2.4 Методы исследования 46
2.4.1 Криотомирование 46
2.4.2 Гистологическое окрашивание 46
2.4.3 Морфологический анализ 47
2.4.4 Лазерная микродиссекция 48
2.4.5 Выделение РНК 49
2.4.6 Проверка качества РНК 51
2.4.7 Полнотранскриптомная амплификация 51
2.4.8 Флуоресцентное мечение и амплификация кДНК 55
2.4.9 Гибридизация на микроматрицах
2.4.10 Биоинформатическая обработка результатов полнотранскриптомного профилирования 57
2.4.11 Количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени 58
2.4.12 Статистическая обработка результатов 60
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение 62
3.1 Оценка эффективности НАХТ в зависимости от внутриопухолевой
морфологической гетерогенности РМЖ 62
3.1.1 Оценка эффективности НАХТ у больных РМЖ с сохраненной менструальной функцией и в менопаузе в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности 65
3.1.2 Исследование эффективности НАХТ у больных РМЖ с локализованным и местнораспространенным процессом в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности 68
3.1.3 Эффективность НАХТ у больных с различными молекулярно-генетическими типами РМЖ в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности 70
3.1.4 Эффективность различных схем НАХТ у больных РМЖ в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности 73
3.2 Транскриптомный портрет различных морфологических структур
опухолей молочной железы 77
3.2.1 Схожесть и различия разных морфологических структур в экспрессионном профиле 78
3.2.2 Экспрессия общих и специфических генов в различных морфологических структурах 82
3.2.3 Функциональное аннотирование гиперэкспрессирующихся генов различных морфологических структур 83 3.2.4 Экспрессия генов лекарственной устойчивости в различных морфологических структурах 86
3.2.5 Регуляция сигнальных путей лекарственной устойчивости в различных морфологических структурах 93
3.2.6 Характеристика генов, вовлеченных в лекарственную устойчивость и чувствительность разных морфологических структур 3.3 ПЦР валидация результатов полнотранскриптомного профилирования различных морфологических структур 105
3.4 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости различных морфологических структур
3.4.1 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости тубулярных структур 110
3.4.2 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости альвеолярных структур 111
3.4.3 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости солидных структур 114
3.4.4 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости трабекулярных структур 116
3.4.5 Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости дискретных групп опухолевых клеток 119
Заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 137
- Феномен внутриопухолевой гетерогенности
- Морфологический анализ
- Исследование эффективности НАХТ у больных РМЖ с локализованным и местнораспространенным процессом в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности
- Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости различных морфологических структур
Феномен внутриопухолевой гетерогенности
Гипотеза опухолевых стволовых клеток или иерархическая гипотеза полагает, что первичные генетические изменения происходят в редких популяциях опухолевых клеток, обладающих свойствами стволовых, в так называемых опухолевых стволовых клетках. Такие клетки способны к самообновлению и дифференцировке с образованием различных опухолевых субклонов. Усиленный пролиферативный потенциал способствует не только увеличению численности популяций опухолевых клеток, но и накоплению мутаций и, тем самым, возникновению новых популяций. Описанные события приводят к формированию генетически отличных клеточных субклонов, т.е. внутриопухолевой гетерогенности [32, 108, 174, 176].
Впервые идея о том, что опухоль формируется из стволовых клеток, была выдвинута Конгеймом более века назад [25, 26]. Однако, клетки со свойствами стволовости были идентифицированы только в 1977 году при изучении острого миелоидного лейкоза, когда было показано, что при трансплантации неопластических клеток иммунодефицитным мышам лейкоз развивается только из ограниченной популяции клеток [68].
Позднее были найдены поверхностные маркеры стволовых клеток, получены прямые доказательства их существования и способности инициировать опухолевый рост [23, 39, 57, 144, 164]. Стволовые клетки присутствуют в большинстве органов и тканей в норме и найдены во многих типах злокачественных новообразований, таких как рак легких, головного мозга, кожи, кишечника, простаты, молочной железы и др. [164]. Показано, что опухолевые стволовые клетки могут происходить из нормальных стволовых клеток под действием стрессорных воздействий, нарушений процессов репарации и возникновения различного рода мутаций [14, 19]. Кроме того, эти клетки являются долго живущими и способны к большому количеству клеточных делений, что вместе повышает вероятность накопления в них множества мутаций [19, 109]. Интересно, что соматические опухолевые клетки подобны стволовым клеткам в способности обоих групп инициировать ангиогенез, участвовать в клеточной миграции, развивать устойчивость к апоптозу и терапевтическому воздействию. Кроме того, для опухолевых клеток, как и для стволовых, характерна активация или повреждение таких сигнальных путей, как Wnt, Hedgehog, и Notch, ассоциированных со злокачественной трансформацией [19]. Очевидные доказательства наличия опухолевых стволовых клеток и их взаимосвязь с процессами канцерогенеза служат основой для правомерности их участия в процессе формирования внутриопухолевой гетерогенности.
Гипотеза клональной эволюции, или стохастическая гипотеза полагает, что опухолевая трансформация и формирование внутриопухолевой гетерогенности обусловлены генетическими повреждениями соматических клеток. Канцерогенез начинается с возникновения генетической нестабильности в отдельной соматической клетке, при этом множество возникших мутаций наделяют ее конкурентным преимуществом и способностью выживать в условиях селективного давления со стороны опухолевого микроокружения и других опухолевых субклонов. В ходе опухолевой прогрессии неконтролируемая пролиферация способствует формированию из первично трансформированной клетки клона опухолевых клеток, а приобретение функционально значимой мутации провоцирует дивергенцию и образование эволюционно новых субклонов. Клетки в пределах одного субклона обладают схожими генетическими нарушениями и онкогенным потенциалом, а сосуществование множества субклонов собственно и является причиной внутриопухолевой гетерогенности [19, 32, 108, 141]. Впервые, гипотеза клональной эволюции была представлена Питером Новеллом в 1976 году [122]. Он отметил, что опухоли в подавляющем большинстве теряют способность к дифференцировке по мере своего прогрессирования и обосновал это потерей клетками специфических функций в пользу увеличения пролиферативных и инвазивных свойств. Новелл предположил, что такое явление может быть вызвано селективным давлением внутри опухоли. Основным подтверждением гипотезы клональной эволюции служит геномная нестабильность – ключевая характеристика злокачественных новообразований, которая свойственна всем трансформированным клеткам и является ведущим фактором в возникновении новых опухолевых субклонов. В пользу данной гипотезы выступает и появление в опухоли различных лекарственно-устойчивых популяций клеток, возникших после проведения курса химиотерапии и отличающихся по степени чувствительности или устойчивости к конкретным лекарственным препаратам [19, 22]. Схожий профиль генетических повреждений в первичной опухоли, ее метастазах и очагах рецидива у одного пациента также предполагает формирование опухолевого роста в рамках стохастической гипотезы [19]. Представленные факты служат подтверждением гипотезы клональной эволюции и позволяют рассматривать ее, наряду с гипотезой опухолевых стволовых клеток, как основную концепцию канцерогенеза.
Каждую из представленных гипотез можно считать справедливой, поскольку все они основываются на неоспоримых событиях опухолевого роста. Интересно, что, несмотря на разные представления о формировании опухоли, результатом обеих гипотез является образование клональных популяций. В каждой гипотезе инициирующим фактором опухолевого роста являются мутации, возникающие в отдельной клетке. К тому же, описанные механизмы развития опухоли не являются взаимоисключающими. Вполне вероятно, что к формированию гетерогенного злокачественного новообразования приводит совокупность генетических мутаций и эпигенетических событий, которые в одном случае могут развиваться в органоспецифичных стволовых клетках, а в другом – в соматических клетках. Общность представлений в рамках стохастической и иерархической гипотез отразилась в концепции фенотипического равновесия, которая предполагает возможность перехода соматических опухолевых клеток в опухолевые стволовые [32, 107]. Отсюда следует, что формирование внутриопухолевой гетерогенности, скорее всего, является объединенным результатом событий, происходящих в рамках двух вышерассмотренных гипотез.
Морфологический анализ
Приготовление ультратонких гистологических срезов (5 мкм) из фиксированных и свежезамороженных образцов опухолевой и нормальной ткани молочной железы проводилось с помощью микротома (SLEE Medical GmbH, Германия) и криотома (Microm HM 525, Thermo Scientific, США), соответственно. Срезы фиксированных образцов монтировали на обычные предметные стекла, тогда как срезы, полученные из свежезамороженного материала, – на предметные стекла, покрытые полиэтилен-нафталатовой мембраной (PEN Membrane Slides, Carl Zeiss, Германия).
Срезы фиксированных образцов опухолевой ткани подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином (Dako, Дания) согласно стандартному протоколу [90]. Срезы свежезамороженных образцов опухолевой и нормальной ткани окрашивали согласно модифицированному протоколу, адаптированному для последующего выделения РНК из микродиссектированного опухолевого материала (Carl Zeiss Microimaging PALM Protocols – RNA handling, Германия): 1. Погружение срезов в холодный (заранее охлажденный в морозильной камере) 70% этанол на 2-3 мин. 2. Промывание срезов дистиллированной водой, очищенной от РНКаз (5-6 раз). 3. Инкубация в растворе гематоксилина 1-2 мин. 4. Промывание срезов в воде, обработанной ингибитором РНКаз диэтилпирокарбонатом (DEPC, от англ. DiEthylPyroCarbonate) в течение 1 мин. 5. Инкубация в растворе эозина 10 сек. 6. Быстрое проведение срезов через батарею спиртов, предварительно очищенных и разведенных до нужной концентрации водой без РНКаз (70%, 96%, 100%). 7. Подсушивание срезов на воздухе.
Выполнялось морфологическое исследование операционного материала с применением светового микроскопа «Axio Lab.A1» (Carl Zeiss, Германия). Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ [91]. В исследование включались только случаи с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы.
Степень злокачественности определялась по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom и W. Richardson. При этом учитывалось количество тубулярных структур, число митозов и клеточный полиморфизм.
В инфильтративном компоненте инвазивной карциномы молочной железы выделяли тубулярные, трабекулярные, солидные, альвеолярные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Тубулярные структуры представляли собой подобие трубок, образованных из одного ряда опухолевых клеток. Трабекулярные структуры представляли один - два ряда линейно расположенных клеток. Солидные структуры выглядели как поля, состоящие из десятков и сотен опухолевых клеток. Альвеолярные структуры представляли собой формирования опухолевых клеток округлой или близкой к округлой формы. Дискретные группы опухолевых клеток определялись как отдельные опухолевые клетки или скопления от двух до пяти клеток.
Для определения молекулярно-генетического подтипа РМЖ с помощью иммуногистохимического метода исследования выполнялась оценка экспрессии рецепторов к эстрогенам (ER), к прогестерону (PR), HER2/neu статуса (HER2) и пролиферативной активности (экспрессия Ki-67). Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по стандартной методике. Применялись антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину c-erbB-2 (HER2/neu, рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki-67 (клон MIB-1, RTU, мышиные). Оценка экспрессии рецепторов к половым гормонам проводилась количественным методом гисто-счета (Histo-Score). При этом подсчитывался процент позитивных клеток [189]. HER2/neu негативными считались случаи с отсутствием окрашивания или слабым прерывистым мембранным окрашиванием. К HER2/neu позитивным относили случаи с интенсивным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30% клеток. Кроме того, к данной группе относили случаи с умеренным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30% клеток или интенсивным непрерывным мембранным окрашиванием менее чем в 10% клеток, подтвержденные на наличие амплификации гена HER2/neu методом FISH. Экспрессия Ki-67 оценивалась в процентном содержании положительно окрашенных опухолевых клеток инвазивной карциномы неспецифического типа молочной железы (в 10 полях зрения на 1000 клеток при увеличении х400). На основании сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, HER2/neu статуса и Ki-67 определялись 5 молекулярно-генетических подтипов РМЖ: люминальный А (ER+ и/или PR+, HER2- и Ki-67 20%), люминальный В HER2- (ER+ и/или PR+, HER2- и Ki-67 20%), люминальный В HER2+ (ER+ и/или PR+, HER2+),трижды-негативный (ER-, PR- и HER2-), а также подтип с гиперэкспрессией HER2/neu (ER-, PR-, HER2+).
Исследование эффективности НАХТ у больных РМЖ с локализованным и местнораспространенным процессом в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности
Напротив, связь трабекулярных структур с объективным ответом на химиотерапию не зависела от локорегионарного метастазирования. Более того, в подгруппе больных с локализованным процессом данная ассоциация была статистически значимой (р=0,0117), тогда как у пациенток с лимфогенными метастазами наблюдалась всего лишь тенденция (р=0,0787, таблица 5).
Таким образом, полученные результаты указывают на значительную ассоциацию наличия в опухоли альвеолярных и трабекулярных структур с отсутствием объективного ответа РМЖ на НАХТ. При этом, связь альвеолярных структур с низкой эффективностью химиотерапии справедлива только для больных с наличием лимфогенных метастазов, тогда как трабекулярные структуры вносят вклад в устойчивость к НАХТ только в группе больных с локализованным процессом. Представленные здесь результаты лишний раз подчеркивают различия альвеолярных и трабекулярных структур в механизмах лекарственной устойчивости. Более того, полученные данные говорят о возможной взаимосвязи химиорезистентности и локорегионарного метастазирования, по-разному реализующейся в опухолях, содержащих альвеолярные или трабекулярные структуры. 3.1.3 Эффективность НАХТ у больных с различными молекулярно-генетическими типами РМЖ в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности
Проведена оценка эффективности НАХТ в зависимости от внутриопухолевой морфологической гетерогенности у больных с различными молекулярно-генетическими подтипами РМЖ (таблица 10). Вне зависимости от молекулярно-генетического подтипа РМЖ отсутствие клинически объективного ответа на НАХТ чаще наблюдалось у больных с наличием альвеолярных структур в опухоли, однако различия были на уровне тенденции (p=0,1094 для люминального и p=0,0776 для HER2-положительного РМЖ) или статистически незначимыми (p=0,1868 при трижды-негативном подтипе). Подобные закономерности наблюдались и для трабекулярных структур. Однако в отличие от альвеолярных структур, ассоциация между отсутствием клинически объективного ответа на НАХТ и наличием трабекулярных структур была более выраженной у больных с люминальным (p=0,0058) и HER2-положительным (p=0,0358) РМЖ. В группе больных с трижды-негативными опухолями молочной железы не было показано статистически значимой ассоциации трабекулярных структур с эффектом НАХТ (p=0,1868). Связь внутриопухолевой морфологической гетерогенности с эффективностью химиотерапии была оценена в группах больных с люминальным А и B РМЖ (таблица 11). В частности, было показано отсутствие какой-либо ассоциации альвеолярных структур с эффектом НАХТ у больных с люминальным А и B подтипами РМЖ. Напротив, трабекулярные структуры были связаны с химиорезистентностью только при люминальном А подтипе (p=0,0038). Наличие других морфологических структур не было ассоциировано с эффективностью химиотерапии как в случае люминального А, так и люминального В РМЖ (таблица 11).
Таким образом, представленные данные указывают на независимость вклада морфологических структур в результативность лечения от молекулярно-генетических особенностей опухолей. Другими словами, ассоциация альвеолярных и трабекулярных структур с химиорезистентностью справедлива практически для каждого молекулярно-генетического подтипа РМЖ (люминального, HER2-положительного и трижды-негативного), хотя её выраженность в значительной степени варьирует от подтипа к подтипу. Однако, у больных люминальным А и В подтипами РМЖ данные морфологические структуры показали дифференциальную ассоциацию с химиорезистентностью. В частности, связь с отсутствием ответа на НАХТ была справедлива только для люминального А РМЖ с наличием трабекулярных структур. Тем не менее, необходимо заключить, что ввиду малого размера сравниваемых групп пациентов с РМЖ люминального А и В подтипов полученные результаты должны быть подтверждены в последующих исследованиях.
Экспрессионный портрет лекарственной устойчивости различных морфологических структур
Работа ферментов системы детоксикации ксенобиотиков, вероятно, в большей степени характерна для приобретенной химиорезистентности, развивающейся в ответ на воздействие химиопрепаратов. В экспрессионное профилирование настоящего исследования, как отмечалось уже ранее, были включены случаи РМЖ без НАХТ. Тем не менее, в различных морфологических структурах отмечена экспрессия генов, кодирующих фермент метаболизма первой фазы – альдегиддегидрогеназу (ген ALDH1B1) и второй фазы – N-ацетилтрансферазу (NAT1 и NAT2).
Ген ALDH1B1, кодирует изоформу B1 фермента альдегиддегидрогеназы ALDH1, вовлеченную в окисление ацетальдегида. Помимо этого, известно о роли ALDH1 в формировании резистентности к циклофосфамиду [152]. В печени циклофосфамид метаболизируется до альдофосфамида, обладающего цитотоксическим действием посредством внесения разрывов в цепи ДНК и последующей индукции клеточной гибели по механизму апоптоза. Работа фермента ALDH1 заключается в переводе циклофосфамида в нетоксичный карбоксифосфамид, в результате чего действие циклофосфамида становится неэффективным [125]. Так, на клеточных линиях медуллобластомы показано, что повышенная экспрессия ALDH1B1 служит индикатором резистентности к циклофосфану [7]. Клеточные линии рака легкого, экспрессирующие ALDH1B1, демонстрировали устойчивость к токсическому действию 4-гидропероксициклофосфамида, метаболиту циклофосфамида [112].
Другие ферменты системы метаболизма и детоксикации ксенобиотиков – NAT1 и NAT2 способствуют гомеостазу фолатов и ацетил-КоА. Согласно литературным данным, экспрессия гена NAT1 часто наблюдается в люминальных эпителиальных клетках эстроген-позитивных опухолей молочной железы и связана с усилением опухолевого роста и резистентностью к этопозиду и некоторым другим химиопрепаратам [138, 148]. В то же время, недавние исследования позволяют рассматривать молекулу NAT1 как мишень для действия лекарственных средств. На клеточных линиях РМЖ было показано, что цисплатин ингибирует активность NAT1 посредством нарушения его эндогенных каталитических функций [124, 138]. Также известно, что активность генов NAT1 и NAT2 ингибируется тамоксифеном. Так, гиперэкспрессия NAT1 ассоциирована с лучшим ответом на тамоксифен и лучшей безрецидивной и общей выживаемостью [42, 138, 148].
В нашем исследовании, высокая экспрессия гена ALDH1B1 была характерна только для альвеолярных структур, что может говорить об их повышенной устойчивости к циклофосфану. Напротив, высокая экспрессия гена NAT1, а в ряде случаев и NAT2, была обнаружена во всех морфологических структурах, что может быть связано с их резистентностью к этопозиду.
Известно, что лекарственная устойчивость в существенной степени может вызываться нарушениями в реализации апоптоза. В данной работе различные морфологические структуры демонстрировали экспрессию шести генов: TXN2, XPO1, miRNA31, CASP3, BRI3BP и USP15, вовлеченных в регуляцию апоптоза.
Тиоредоксин (TXN2) выполняет антиапоптотическую функцию за счет контролирования мембранного потенциала митохондрий и связан с резистентностью к апоптотическому действию тамоксифена. Тамоксифен, как известно, помимо способности блокировать рецепторы к эстрогенам, обладает способностью запускать апоптоз за счет инициации реакций окислительного стресса и нарушения проницаемости мембраны митохондрий [83, 98].
Белковый продукт гена XPO1 (CRM1) осуществляет транспорт из ядра в цитоплазму многих молекул, в том числе опухоль-супрессорных (p53, APC, FOXO, BRCA1 и RB), негативных регуляторов клеточного цикла (p21 и p27), молекул-мишеней (TOP1 и TOP2A) и других. Перенос в цитоплазму белков приводит к подавлению их активности и, как результат, к прогрессии онкологических заболеваний [160]. Так, клеточные линии миеломы, в которых белок TOP2A был транспортирован молекулой XPO1 в цитоплазму, оказались более устойчивы к доксорубицину и этопозиду. Транспорт белка APC в цитоплазму был связан с высокой концентрацией -катенина в ядре и повышенной активности онкогенов. Таким образом, высокая экспрессия гена XPO1 ассоциирована с лекарственной устойчивостью и является индикатором плохого прогноза при различных онкологических заболеваниях. Ввиду всего вышесказанного, ген XPO1 рассматривается как потенциальная терапевтическая мишень [160].
МикроРНК miRNA31 участвует в негативной регуляции протеинкиназы С эпсилон (PRKCE), что приводит к нарушению NF-kB сигналинга, усилению апоптоза и повышению чувствительности к противоопухолевой терапии главным образом через снижение экспрессии антиапоптотической молекулы Bcl-2 [89]. Так, пониженная экспрессия miRNA31 ассоциирована с лекарственной устойчивостью РМЖ к химиопрепаратам, направленным на запуск апоптотической гибели клетки [100]. При раке яичников обнаружена связь между сниженным уровнем экспрессии miRNA31 и резистентностью к таксанам [111].
Ген CASP3 кодирует каспазу-3 (эффекторная каспаза), которая участвует в реализации апоптоза по внешнему и внутреннему механизмам [185]. Активация каспазы-3 может быть осуществлена с помощью различных сигналов (в т.ч. химиотерапевтических агентов), вызывающих клеточную гибель. Согласно литературным данным, низкий уровень экспрессии каспазы-3 в образцах РМЖ и клеточных линиях MCF-7 свидетельствует о химиорезистентности к ряду ДНК-повреждающих агентов, таких как цисплатин, доксорубицин, а также к ингибитору топоизомеразы 2А – этопозиду. Напротив, высокая экспрессия каспазы-3 является индикатором чувствительности к химиотерапии [35].
Ген BRI3BP кодирует BRI3-связывающий белок, резидентную молекулу эндоплазматического ретикулума, поддерживающую лекарственно-индуцированный апоптоз за счет высвобождения цитохрома С и усиления активности каспазы-3. Высокая экспрессия BRI3BP способствует усилению лекарственно-индуцированного апоптоза, в то время как низкая активность связана с резистентностью опухолевых клеток к этопозиду [168].
Ген USP15 кодирует убиквитин-специфическую протеазу, ответственную за созревание и инактивирование убиквитина и его предшественников. Показано, что белок USP15 участвует в паклитаксел-зависимом апоптозе, поддерживая стабильность и активность каспазы-3. Сниженная экспрессия USP15 найдена в резистентных к паклитаклелу клетках рака яичника. Напротив, его высокая экспрессия рассматривается как критерий чувствительности к данному препарату [167].