Введение к работе
я ,..
.тдзл ф \
іІ^І1ЖТУАЛЬК0СТЬ ТЕМЫ По определению экспертов ВОЗ внутрнбольнич-ные инфекции (ВБИ) являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, 'приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения и появлению новой угрозы здоровью населения. По зарубежным данным ВБИ развиваются у 1-207. госпитализированных больных, при этом летальность колеблется от 3,5 до 60%. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ , составляет в США 1,4-2,0-4,0 млрд. долларов ежегодно.
В нашей стране по данным С. В. Прозоровского с соавт. (1989г.) ежегодно ВБИ развиваются у 4690000 госпитализированных больных, в том числе примерно у половины они формируются в послеоперационном периоде. Из-за ВБИ увеличивается длительность пребывания в стационарах в среднем на 23 млн. дней и дополнительные расходы только на лечение больных с ВБИ составляют более 200 млн. рублей.
С особой остротой проблема инфекционных осложнений встает в онкологическом стационаре, поскольку больные с опухолевыми заболеваниями относятся к контингенту больных с повышенным риском развития ВБИ. В зависимости от локализации основного процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных (Кныш В. И., Ананьев ЕС. ,1985, Klastersky J., 1989г. Rotstein С. et al. ,1988г. .Widow V. et. al. , 1989г.). При лейкозах этот показатель приближается к 707. (Mortimer J. et al. .1987 г., Apostopoulov E., 1989г.). Инфекционные осложнения значительно отягощают течение основного заболевания, увеличивают продолжительность и стоимость лечения, ухудшают прогноз. В среднем более 30% опухолевых больных умирают от интеркуррентных инфекций. Таким образом, борьба с ВБИ в онкологическом стационаре приобретает важное народно-хозяйственное и социально-экономическое значение.
Основные тенденции развития науки в борьбе с ВБИ определяются поиском оптимальных методов учета и. регистрации случаев ВБИ, установлением- эпидемиологических закономерностей распространения ВБИ в стационарах, разработкой путей профилактики, совершенствования* диагностики и лечения ВБИ. Для решения задач борьбы е ВБИ создаются национальные и международные программы.
Основные результаты, представляемые к защите, получены і процессе работы по двум отраслевым научно-техническим программам области медицины, посвященным комплексной разработке вопросов ВБИ. Все исследования проводились с учетом специфики онкологическо* клиники.
Пель настоящего исследования - разработка и внедрение в практику эффективных методов профилактики и адекватного лечения внут-рибольничных инфекций в онкологической клинике.
Задачи исследования.
-
Изучение уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ і зависимости от локализации опухолевого процесса, методов проводимого лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное) , использования инструментов и аппаратов с диагностической и лечебной целью, возраста и других факторов, которые могу! оказывать влияние на развитие инфекций у онкологических больных.
-
Совершенствование методов выделения и идентификации аэробных и анаэробных микроорганизмов - возбудителей гнойно-воспалительных и септических осложнений у онкологических больных.
-
Разработка критериев определения этиологической роли і развитии гнойно-воспалительных заболеваний (ГЕЗ) отдельных условие -патогенных микроорганизмов с использованием количественных методов посева патологических материалов и сопоставлением результатої исследования с клиническими данными.
-
Изучение нарушений микрозкология кишечника у больных с опухолями желудочно - кишечного тракта и раком предстательной железы при различных видах противоопухолевого лечения. Разработке методов коррекции днебактериозов.
-
Выявление путей распространения ВБИ в онкологической клинике с использованием результатов санитарно - бактериологическогс обследования стационара и подробного изучения биологическю свойств микроорганизмов, выделенных с об'ектов окружающей среды г из патологических материалов от больных.
-
Изучение динамики антибиотикорезистентности возбудителе* ВБИ и эффективности антибактериальных препаратов различных групг при лечении ГВЗ, вызванных множественно-устойчивыми госпитальныш штаммами микроорганизмов для выработки схем рациональной антибактериальной химиотерапии.
Научная новизна.
Многоплановое изучение ВБИ в онкологическом стационаре, включающее выявление факторов риска развития инфекций, подробное изучение этиологии инфекционных осложнений с использованием нестандартных методик, изучение нарушений микроэкологии кишечника при различных видах противоопухолевого лечения и способов их коррекции, изучение чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных осложнений к широкому набору антибактериальных препаратов и разработка на этой основе схем рациональной ангибиогикотерапии, изучение путей распространения ВБИ с использованием эпидемиологических маркеров и развернутой идентификации условно-патогенных возбудителей в СССР проводится впервые.
Изучение частоты и характера инфекционных осложнений у различных групп онкологических больных позволило выявить закономерности, обусловленные локализацией процесса, характером проводимых лечебных и диагностических мероприятий, возрастом больных и другими факторами, влияющими на заболеваемость ВБИ, и на основе этих данных обосновать подходы к профилактике инфекционных осложнений. - В плане совершенствования микробиологической диагностики инфекционных осложнений разработаны методы количественного посева патологических материалов, позволяющие отдифференцировать возбудителей от контаминантов, что особенно важно в случаях выделения ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов. Использование широкого набора модифицированных питательных сред, методов аэробного и анаэробного культивирования позволило повысить высеваеыость микроорганизмов из патологических материалов, уточнить таксономическую структуру возбудителей ВБИ.
Подробное изучение нарушений в составе микрофлоры кишечника, развивающихся в процессе лечения различных групп онкологических больных, проведенное по разработанной нами методике, . существенно отличающейся от общепринятой, является оригинальным. Выявленные в ходе исследования особенности нарушений микроэкологии кишечника при различных патологических процессах позволили разработать рациональные "способы коррекции дисбактериозов.
- б -
Выявлены особенности таксономической структуры возбудител ВЕИ у различных групп онкологических больных и прослежена динами изменений ангибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывают инфекционные осложнения, что позволило научно обосновать подходы профилактическому и эмпирическому - до выделения возбудителя - и пользованию антибиотиков с учётом специфики возбудителей, циркул рующих в конкретный период времени в конкретной клинике.
Постоянное слежение за санитарным состоянием стационара по волило в ряде случаев выявить эпидемиологические закономерности пресечь пути распространения возбудителей ВБИ.
Практическая значимость.
Выявление среди онкологических больных групп риска в отнош ний ВБИ и установление факторов, предрасполагающих к развит гнойно-воспалительных осложнений, позволяют научно обосновать по, ходы к профилактике инфекционных осложнений у различных групп о: кологических больных в зависимости от характера основного забол вания и вида проводимого противоопухолевого лечения.
Совершенствование бактериологической диагностики гнойно-вої палительных и септических заболеваний, слежение за таксономическ» структурой возбудителей ВБИ и динамикой постоянно изменяющейся J чувствительности к широкому набору антибактериальных препарати являются основой для осуществления рационального и наиболее зффеї тнвного профилактического и лечебного применения антибиотиков.
Выявление характера микроэкологических нарушений, возникают в процессе лечения различных групп онкологических больных, позве ляют проводить целенаправленную коррекцию дисбактериозов и тем а мым не только улучшать состояние больных, но и препятствовать фо] мированию резервуаров для вегетирования госпитальных штамме микроорганизмов - потенциальных возбудителей ВБИ.
Слежение за санитарным состоянием стационара, выявление ис точников экзогенного инфицирования и разработка способов пресече ния путей распросранения возбудителей позволяют проводить научі обоснованные мероприятия в борьбе с ВБИ.
Снижение заболеваемости ВБИ и адекватная антибактериальнс терапия инфекционных осложнений позволяют улушить результаты лече ния онкологических больных, сократить сроки их пребывания в сташ онаре и уменьшить стоимость лечения.
Внедрение в практику.
Модифицированные методы бактериологического исследования патологических материалов для диагностики гнойно-воспалительных и септических осложнений, а также дисбактериоэов кишечника внедрены в практику работы лаборатории бактериологии и антибактериальной химиотерапии НИИ клинической онкологии БОНД АМН СССР. Выпущены методические рекомендации "Бактериологическая диагностика инфекционных осложнений у онкологических больных" , утвержденные МЗ СССР в 1988 г. Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Разработки используются при проведении семинаров по клинической бактериологии для.курсантов кафедры микробиологии ЦОЛИУВ, занятий с врачами-бактериологами, обучающимися на курсах Центральной санитарно-эпидемиологической станции МЗ СССР, при обучении врачей-бактериологов на рабочем месте.
Отчёты о клиническом испытании антибактериальных препаратов "Шиомарин(моксалактам)"(Япония),"Таривид (офлоксацин)"(ФРГ),"Цип-рофлоксацин"(ФРГ), "Аугментин'Ч Великобритания) с заключением об эффективности и целесообразности закупки представлены в Фармкоми-тет МЗ СССР.
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции лаборатории бактериологии и антибактериальной химиотерапии, отделений абдоминальной онкологии, урологии, опухолей печени и поджелудочной железы, проктологического, реанимации и интенсивной терапии НИИ клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР, микробиологической лаборатории МОНИКИ им. Ы. Ф. Владимирского 5 июля 1991 года.
Основные положения и результаты работы доложены на I Всесоюзной конференции "Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" ,г. Винница, 1983 г., научно-методической конференции "Проблемы антибиотикотерапии в клинической практике", Москва, ГВКГ им. Е Н. Бурденко, 19ЭЗ г., Всесоюзном симпозиуме "Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике",г. Петрозаводск, 1984 г., итоговой научно-практической конференции НИИ клинической онкологии.БОНД АМН СССР, 1984 г., научно-практическом семинаре "Современные методы определения чувствительности микроогаиизмов к химиотерапевтическиы препаратам, Москва, 1985 г., III Всесоюзном С езде врачей-лаборантов ,г. Таллин,1985 г., семинаре "Бактериологические методы исследования инфекционных осложнений у онкологи-
ческих больных", Москва,1985 г., Всесоюзном"семинаре "Пробле взаимодействия химиотерапевтических агентов и нормальной микрофлс ры человека и животных", Москва,1986 г., I Всесоюзной научной кої ференции "Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекаре гвенной устойчивости микроорганизмов", г.Сыктывкар, 1986г. конференции "Гнотобиология в теоретической и практической медищ не", Москва, 1987 г., Всесоюзном семинаре "Вопросы антибактериалі ной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной КЛИНИКЕ Москва, 1987 г., II Всесоюзной конференции " Актуальные вопрос клинической микробиологии в неинфекционной клинике", г. Барнаул 1988 г., симпозиуме с расширенным международным участием "Достиже ния антибиотикотерапии. Ципрофдоксацин", Москва,1989 г., Всесоюзне семинаре "Клинико-лабораторные проблемы современной химиотерапии профилактики инфекций", Москва,1990 г., симпозиуме по клиническс эффективности препарата "Аугментин", Москва,1991 г., 17 Меадуне родном конгрессе по химиотерапии, Берлин, 1991 г.
По теме диссертации опубликовано 56 работ.
Об"ём и структура диссертации.
Диссертация представлена на ... стр. машинописи, состоит и введения, обзора литературы. 5 глав собственного материала, заклк: чения, выводов и списка использованной литературы, включающего 92 отечественные и 262 зарубежные работы.
В работе 31 таблица, 3 графика.