Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Структура и функции ТК-1 14
1.2. Регуляция уровня и активности ТК-1 в клетке 18
1.3. Экспрессия ТК-1 в опухолевых тканях 22
1.4. ТК-1 в сыворотке крови у онкологических больных 27
Глава II. Материалы и методы 46
II.1. Характеристика наблюдений, включенных в исследование 46
II.2. Объект и методы лабораторного анализа 54
Глава III. Сопоставление уровней ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R c клинико-диагностическими характеристиками опухолевого процесса при ЛПЗ . 61
Глава IV. Уровни ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R в мониторинге химиотерапии больных ЛПЗ 80
Заключение 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Экспрессия ТК-1 в опухолевых тканях
- Характеристика наблюдений, включенных в исследование
- Сопоставление уровней ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R c клинико-диагностическими характеристиками опухолевого процесса при ЛПЗ
- Уровни ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R в мониторинге химиотерапии больных ЛПЗ
Экспрессия ТК-1 в опухолевых тканях
В 2002 г. в корпорации Sino-Swed TongKang Biological Technology Inc. (SSTK Inc., Shenzhen, China) под руководством Шведской исследовательской группы были синтезированы новые куриные поликлональные и мышиные моноклональные АТ к ТК-1. Эта разработка завершилась созданием высокочувствительных серологических и ИГХ тестов для определения уровня ТК-1 в биологических жидкостях и степени экспрессии ТК-1 в клетках, соответственно [85, 138, 151].
Учитывая тот факт, что ТК-1 проявляет себя как маркер клеточной пролиферации и практически не обнаруживается в непролиферирующих клетках, исследования по изучению степени ее экспрессии нашли свое применение в области онкологии [17, 33, 47, 54, 62, 82, 93, 96, 99, 100, 118, 133, 139, 143, 144, 146]. В этих работах была сопоставлена экспрессия ТК-1 и двух других широко используемых маркеров клеточной пролиферации -Ki-67 и PCNA (proliferation cell nuclear antigen – ядерный антиген пролиферирующих клеток) [50] при ряде солидных злокачественных новообразований (КРР, раке почки (РП), яичников (РЯ), РШМ, РПЖ и РМЖ), некоторых доброкачественных новообразованиях и предраковых состояниях, а также в нормальной ткани. Данных литературы по экспрессии ТК-1 в злокачественных клетках при ЛПЗ нами найдено не было.
При иммуногистохимических исследованиях накопление ТК-1 (специфическое окрашивание) в опухолевой ткани в ряде случаев обнаруживалось не только в цитоплазме клеток, но и в их ядре, что, по мнению авторов, было связано с перераспределением избытка ТК-1 из цитоплазмы при высокой пролиферативной активности опухоли, и являлось неблагоприятным прогностическим признаком течения опухолевого процесса [17, 33, 47, 54, 62, 82, 93, 96, 99, 100, 118, 133, 139, 143, 144, 146]. При РМЖ ТК-1 выявлялась, главным образом, в цитоплазме клеток и только в отдельных случаях - в ядре [54, 62, 99, 151]. Пролиферативный индекс данного маркера в опухолевой ткани (доля ТК-1 положительных клеток) превышал значение индекса пролиферации, измеренного по Ki-67 [54, 62] и PCNA [99], и коррелировал со стадией и степью злокачественности опухолевого процесса, в том числе при инфильтративном протоковом раке и протоковом раке in situ [54, 62, 99]. Степень экспрессии ТК-1 возрастала в ряду: простая протоковая гиперплазия протоковая гиперплазия с атипией протоковый рак in situ инвазивный протоковый рак [54]. Доля позитивных по ТК-1 клеток при простой протоковой гиперплазии молочной железы (без атипии) составляла всего 5%, в то время как при остальных формах в отдельных случаях достигала 80-90% [54]. H. Guan и савт. [54] показали наличие выраженной корреляции между Ki-67 и ТК-1 при опухолях молочной железы. Q. He и соавт. [62], напротив, отметили, что накопление ТК-1 встречалось в клетках опухоли при поздних стадиях и высокой степени злокачественности опухолевого процесса, а Ki 67 – при ранних стадиях и низкой степени злокачественности. Таким образом, по мнению Q. He и соавт. [62], сочетанное исследование Ki-67 и ТК-1 при РМЖ позволит более глубоко охарактеризовать пролиферативный статус опухоли и, как следствие, более корректно прогнозировать течение опухолевого процесса.
При цервикальной интраэпителиальной неоплазии и инвазивном РШМ ТК-1 обнаруживалась и в цитоплазме, и в ядре клеток [33].
Пролиферативный индекс, оцененный по ТК-1 в обеих группах, оказался выше, чем индекс по Ki-67. При этом оба этих показателя коррелировали со стадией опухолевого процесса. Для ТК-1 наблюдалась также корреляция интенсивности окрашивания со степенью цервикальной интраэпитальной неоплазии. Степень экспрессии ТК-1 в ядре клеток служила независимым прогностическим признаком течения опухолевого процесса при раке in situ и инвазивных формах РШМ. При распространенных формах РШМ ее оценка позволяла выявлять больных с благоприятным прогнозом [33]. При серозных аденокарциномах яичников накопление ТК-1 отмечалось в цитоплазме клеток опухоли. Пролиферативный индекс по этому маркеру был несколько ниже, чем по Ki-67. Экспрессия ТК-1, также как и Кi-67 коррелировала со стадией, степенью злокачественности, размером опухоли, временем безрецидивного течения и 10-летней выживаемостью пациентов. При распространенных стадиях опухолевого процесса низкая экспрессия ТК-1 была ассоциирована с лучшими показателями выживаемости больных [93, 151].
Пролиферативный индекс, оцененный по ТК-1 при аденокарциномах легкого, был почти в два раза выше, чем по Ki-67 (68 vs 36%), а при плоскоклеточном РЛ они значимо не различались, превышая у большинства больных 50%. Высокая экспрессия ТК-1 (индекс пролиферации 25%) при аденокарциномах легкого коррелировала не только со стадией опухолевого процесса, но и с наличием лимфогематогенной диссеминации, а также с высокой степенью стромальной инвазии и с размерами первичного опухолевого узла [100, 144]. Кроме того, высокий уровень экспрессии ТК-1 при аденокарциномах легкого был сопряжен с более низкой 5-летней выживаемостью больных [143, 144].
Экспрессия ТК-1 при КРР не отличалась от экспрессии PCNA (индекс пролиферации 50-60%). Пролиферативный индекс, оцененный по обоим маркерам, коррелировал со стадией заболевания, а по ТК-1 - и со степенью злокачественности опухолевого процесса [139]. Степень экспрессии как ТК-1, так и PCNA, при аденомах кишки была ниже, чем при КРР [139]. В исследовании J. Wu и соавт [139] было показано, что уровень экспрессии ТК-1 при доброкачественных новообразованиях толстой кишки зависит от типа и размера образования. Так, при аденоматозных полипах, полипах с широким основанием, а также, при размерах полипа более 2 см, степень экспрессии ТК-1 оказалась выше, чем при неаденоматозных полипах, полипах на «тонкой» ножке или при единичных полипах [133, 151]. В нормальном эпителии толстой кишки уровень экспрессии ТК-1 был наиболее низким [133, 139, 151].
Исследования при РП показали, что экспрессия ТК-1 зависит от гистологического типа опухоли и определяется ее пролиферативной активностью [47, 82, 96, 151]. При светлоклеточном РП G.Gakis и соавт. [47] отмечали наличие более высокой доли окрашенных клеток и более выраженной интенсивности окрашивания антителами к ХРА-210 (одному из ключевых доменов ТК-1) в сравнении со здоровой/непораженной (benign) тканью. При этом в ядрах опухолевых клеток экспрессия ХРА-210 была выше, чем в цитоплазме. В отличие от результатов, описанных для новообразований других локализаций, между размером опухоли и экспрессией ХРА-210 при РП была выявлена обратная корреляция – пролиферативный индекс маркера был выше при размерах опухоли менее 7 см, в сравнении с более крупными опухолями. Авторы объясняли это ухудшением трофики больших по размеру опухолей [47, 151]. Экспрессия антигена при метастатическом светлоклеточном РП была выше, чем при локализованных опухолях. Опухолевые клетки из «некостных» метастазов отличались высокой ядерной экспрессией ХРА-210, а в клетках костных метастазов экспрессия данного антигена не обнаруживалась [47]. Kruck S и соавт. [82] выявили высокую экспрессию ХРА-210 при светлоклеточном и папиллярном типах почечно-клеточного рака. Экспрессия маркера при хромофобном РП не отличалась от его экспрессии при онкоцитомах и в здоровой ткани почки. Была установлена корреляция между степенью экспрессии ХРА-210 и стадией процесса, а также степенью злокачественности почечно-клеточного рака. Luo P. и соавт. [96] установили, что содержание ТК-1 в опухолевых клетках почки ниже, чем в нормальных клетках почечных канальцев, и выше, чем в клетках гломерулярного аппарата и промежуточной соединительной ткани здоровой почки. Авторы объяснили это тем, что клетки почечных канальцев находятся в активированном состоянии фазы G1, и их клеточный цикл отличается от цикла деления других типов клеток почки, в том числе, и малигнизированных.
При раке мочевого пузыря (РМП) ТК-1 обнаруживалась главным образом в цитоплазме клеток. Степень экспрессии маркера при инвазивном РМП была во много раз выше, чем в здоровой ткани. В норме, экспрессия ТК-1 была выявлена в основном в клетках базального слоя уротелия мочевого пузыря [118].
В здоровой ткани предстательной железы и в участках доброкачественной гиперплазии экспрессия ТК-1 не определялась [146]. При интраэпителиальной неоплазии отмечался невысокий уровень экспрессии ТК-1 (индекс пролиферации 17%), а у больных РПЖ пролиферативный индекс по данному маркеру составлял в среднем около 57%, что несколько превышало значение, установленное по Кi-67 ( 47%) [146]. При исследовании экспрессии ХРА-210, было установлено, что интенсивность окрашивания клеток коррелировала со стадией опухолевого процесса и оценкой по шкале Глисона, а высокий уровень экспрессии ХРА-210 коррелировал с коротким временем до развития биохимического рецидива заболевания и до визуализации метастазов [17].
Характеристика наблюдений, включенных в исследование
В настоящее исследование включено 112 больных ЛПЗ, находившихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена -филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России в период с 2008 по 2013 г., и 50 условно здоровых доноров.
Критерием включения пациентов в исследование являлся подтвержденный морфологически (гистологическими и ИГХ методами) диагноз ЛПЗ. Формулирование диагноза осуществляли в соответствии с морфологической классификацией ЛПЗ, утвержденной ВОЗ в 2008 г. Стадия у больных ЛХ и НХЛ была установлена в соответствии с классификацией Ann Arbor (1971 г.) в модификации Cotswold (1989 г.). Классификация TNM при ЛПЗ практически не используется. Обязательным также являлось определение принадлежности больного к той или иной прогностической группе или группе риска раннего прогрессирования заболевания на основании используемых для лимфом прогностических индексов [11].
Среди больных, включенных в исследование, было 50 мужчин (44,6%) и 62 женщины (55,4%).Средний возраст пациентов составил 42,9±1,5 лет (17 - 78 лет). Распределение больных ЛПЗ по возрасту было относительно равномерным (рис. 1). В исследованной выборке несколько преобладали пациенты в возрасте 29 лет (24,1%; n=27), 30-39 (23,2%; n=26) и 50-59 лет (23,2%; n=26). Возрастные группы 40-49 лет (17,0%; n=19) и 60лет (12,5%; n=14) были представлены в меньшем проценте случаев.
У 99 из 112 (88,4%) пациентов с ЛПЗ диагноз был установлен впервые, оставшиеся 13 (11,6%) - имели рецидив заболевания после ранее проведенного лечения. У 70 первичных больных (70,7%) были диагностированы различные варианты НХЛ, у 29 (29,3%) – лимфома Ходжкина (ЛХ). Из 13 больных с рецидивами 9 (69,2%) имели ЛХ, 4 (30,8%) – НХЛ. В подавляющем большинстве первичные НХЛ имели В-клеточное происхождение (n=62; 88,6%), и только 8 (11,4%) – Т-клеточное.
Среди различных морфологических вариантов НХЛ у первичных больных (n=70) преобладала ДВККЛ (n=26; 37,1%). Второй по частоте была ФЛ (n=11; 15,7%). Периферическая Т-клеточная лимфома была диагностирована у 8 пациентов (11,4%), первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома - у 7 пациентов (10,0%). У 6 больных (8,6%) был установлен диагноз лимфомы маргинальной зоны (MALT), у 5 (7,1%) - лимфомы из малых лимфоцитов. Небольшими были группы, представленные лимфомой из клеток мантии (n=3; 4,3%), лимфомой Беркитта (n=3; 4,3%) и В-клеточной лимфоплазмоцитарной лимфомой/макроглобулинемией Вальденстрема (n=1; 1,4%). Распределение первичных больных НХЛ по морфологическим вариантам представлено на рис. 2. У пациентов с рецидивами НХЛ (n=4) были диагностированы ДВККЛ, периферическая Т-клеточная лимфома, лимфома из клеток мантии и лимфома из малых лимфоцитов.
По характеру течения опухолевого процесса и в зависимости от прогноза НХЛ также разделяют на индолентные, агрессивные и высокоагресивные формы. Примерно у одной четверти всех первичных больных НХЛ были выявлены морфологические варианты опухолей, для которых характерно индолентное течение (n=18; 25,7%). У остальных пациентов были диагностированы агрессивные (n=37; 52,9%) и высокоагрессивные (n=15; 21,4%) варианты НХЛ, рис. 3.
Среди гистологических вариантов ЛХ, диагностированных у первичных больных (n=29), преобладал нодулярный склероз 1 и 2 типа (n=22; 75,9%). Смешанноклеточный вариант был установлен у 4 пациентов (13,8%), лимфоидное истощение – у 2 (6,9%) и нодулярное лимфоидное преобладание – у 1 (3,4%), рис 4. У пациентов с рецидивами ЛХ (n=9) были диагностированы следующие морфологические формы опухолей: нолуллярный склероз (n=5; 55,6%), лимфоидное истощение (n=2; 22,2%) и смешанноклеточный вариант (n=2; 22,2%).
С целью определения распространенности опухолевого процесса все пациенты ЛПЗ до начала терапии были обследованы согласно принятым стандартам [11]. В табл. 1 представлено распределение первичных больных ЛПЗ по стадиям опухолевого процесса.
I стадию опухолевого процесса имели 7,1% (n=7) первичных больных ЛПЗ, II стадия была выявлена у 31,3% (n=31) пациентов, III – у 24,2% (n=24), IV – у 37,4% (n=37). По стадии заболевания первичные НХЛ были распределены следующим образом: I – 5, II – 21, III – 13 и IV – 31 больной; ЛХ: I – 2, II – 10, III – 11 и IV - 6 пациентов.
У большинства больных с рецидивами ЛПЗ (n=13) были диагностированы распространенные стадии заболевания: III - у 23,1% пациентов (n=3); IV – у 61,5% (n=8). Локализованный опухолевый процесс (II стадия) был выявлен у 15,4% больных (n=2).
С целью оценки специфичности ТК-1, ее уровни были определены дополнительно у 50 условно здоровых доноров (группа сравнения). Выборка доноров была сопоставима с выборкой больных ЛПЗ по полу и возрасту. Среди доноров в равной мере были представлены обе гендерные группы: 22 (44,0%) - мужчины и 28 (56,0%) - женщин. Средний возраст в группе сравнения составил 37,3±1,6 лет (22 – 67 лет). Распределение доноров по возрасту представлено на рис. 5.
Сопоставление уровней ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R c клинико-диагностическими характеристиками опухолевого процесса при ЛПЗ
Средние уровни и медианы ТК-1 у первичных больных в 10 раз и более превышали таковые у доноров (470,8±74,5 и 218,3 vs 44,0±4,8 и 33,7 дЕд/л соответственно). Диапазон значений ТК-1 у больных ЛПЗ оказался значительно шире, чем у условно здоровых лиц: от нормальных значений маркера (12,2 дЕд/л) - до уровней, в 100 раз превышающих верхнюю границу его нормы (4732,6 дЕд/л). Доля случаев ТК-1, превосходящих ДУ, у больных ЛПЗ составляла 86,0%. В то же время необходимо отметить, что в группе условно здоровых лиц также встречались значения ТК-1, превосходящие границу нормы маркера (28,0% случаев). Однако, в контрольной группе максимальные уровни маркера превышали его нормальные значения не более чем в 3-4 раза. Распределение первичных больных ЛПЗ по уровням ТК-1 в сравнении с донорами представлено на рис 7.
Распределение доноров по уровням ТК-1 имело экспоненциальный вид: большинство (72,0%) значений маркера располагалось в диапазоне до 50,0 дЕд/л, около четверти - в диапазоне от 50,0 до 149,0 дЕд/л и лишь у одного донора показатель превышал уровень 150,0 дЕд/л. В то же время, распределение больных ЛПЗ по уровням ТК-1 имело совершенно иной вид. Большая часть пациентов (28,3; 16,2 и 22,2%) имели активность ТК-1 в диапазонах 50,0-149,0; 150,0 – 299,0 и 300,0 – 699,0 дЕд/л соответственно.
Лишь около 14% пациентов имели нормальные значения маркера, а чуть более 19% больных - значения ТК-1 превышающие 700,0 дЕд/л (из них у 12,1% активность ТК-1 была более 1000,0 дЕд/л).
Полученные данные позволили нам проанализировать соотношение чувствительности и специфичности ТК-1 при ЛПЗ относительно доноров (рис. 8).
Было установлено, что используемое значение ДУ ТК-1, равное 50,0 дЕд/л, обеспечивает диагностическую чувствительность маркера для ЛПЗ, равную 86,0%, при специфичности относительно доноров – 72,0%. Этот ДУ, вероятно, следует признать оптимальным, поскольку любой его сдвиг в сторону меньших или больших значений ведет к существенной потере чувствительности, либо специфичности маркера.
Далее мы проанализировали исходные уровни всех 4-х изученных нами маркеров ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R у первичных больных ЛПЗ, разделив их на 2 клинические группы: ЛХ и НХЛ (табл. 5).
В соответствии с полученными данными можно сказать, что лишь уровни ТК-1 (средние значения и медианы) существенно, в 5-10 раз, превосходили ДУ маркера – 470,8±74,5 и 218,3 дЕд/л. Для sIL-2R такое превышение было не столь существенным: среднее значение – 18,0±1,6, медиана – 13,2 нг/мл. У двух оставшихся традиционно используемых в клинической практике ОМ (2-МГ и ЛДГ) медианы находились в пределах нормальных значений (2290,0 мкг/л и 414,0 Ед/л соответственно), а средние уровни лишь несколько превышали соответствующие верхние границы нормальных значений (2629,8±112,7 мкг/л и 485,1±20,6 Ед/л соответственно). Для ТК-1 была характерна самая высокая доля значений, превышающих ДУ – 86,0%. По этому параметру маркеры можно было расположить в ряд ТК-1 sIL-2R 2-МГ ЛДГ. То есть, наименьшей диагностической чувствительностью обладали ЛДГ (39,2%) и 2-МГ (40,9%) – традиционно определяемые у больных с ЛПЗ серологические маркеры. sIL-2R был вторым после ТК-1 по этому показателю – 54,8%.
Сходные данные по уровням и диагностической чувствительности ОМ были получены как для группы НХЛ, так и для ЛХ. По перечисленным параметрам ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R (средние значения, медианы, доля случаев, превышающих ДУ) эти 2 класса ЛПЗ достоверно между собой не различались (р 0,05), что позволило нам при дальнейшем анализе в ряде случаев рассматривать их как единую выборку. Следует лишь отметить, что доля случаев превышения ДУ была хоть и недостоверно, но несколько ниже при ЛХ, чем при НХЛ для 2-МГ (34,6 vs 43,3%) и ЛДГ (37,9 vs 39,7%), а для sIL-2R – наоборот несколько выше (68,0% vs 49,2%).
Большая часть первичных НХЛ была представлена В-клеточными лимфомами - 62 из 70, и лишь 8 – Т-клеточными. Очевидно, что подходы к лечению, также как и течение опухолевого процесса различаются при этих типах НХЛ. В то же время, нельзя исключить вероятность сходного «поведения» ОМ у этих категорий больных, также как и в случае с НХЛ и ЛХ. Для решения вопроса о том, можно ли рассматривать В-клеточные и Т-клеточные лимфомы, как единую совокупность НХЛ при анализе ОМ, по крайней мере, на старте лечения, мы сравнили ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R у этих групп пациентов (табл. 6).
р1 – достоверность различий по уровню ОМ между группами больных НХЛ с В-клеточными и Т-клеточными лимфомами (U-критерий Манна-Уитни) р2-достоверность различий по диагностической чувствительности ОМ между группами больных НХЛ с В-клеточными и Т-клеточными лимфомами (точный критерий Фишера или критерий 2 Пирсона с поравкой Йейтса); max – максимальное количество случаев в исследуемой группе.
Средние значения и медианы ТК-1 в СК первичных больных В-клеточными НХЛ были равны 561,8±111,0 и 227,6 дЕд/л, Т-клеточными – 500,5±248,3 и 287,3 дЕд/л соответственно. Также как в объединенной группе НХЛ, активность ТК-1 в 5-10 раз превышала ДУ. В-клеточные и Т-клеточные лимфомы не различались ни по уровням (р=0,74), ни по диагностической чувствительности ТК-1 (р=0,31), которая составляла 85,5% и 100,0% в соответствующих группах больных.
Средние уровни 2-МГ и ЛДГ в анализируемых группах пациентов незначительно превышали верхние границы нормы маркеров (2803,2±162,2 vs 2591,3±295,7 мкг/л и 506,6±28,8 vs 446,6±72,4 Ед/л соответственно), а их медианы находились в пределах нормальных значений (2290,0 vs 2400,0 мкг/л и 414,0 vs 355,5 Ед/л соответственно). По уровням данных ОМ группы пациентов с В- и Т-клеточными лимфомами между собой не различались (р 0,05). Доля случаев превышения ДУ 2-МГ при Т-клеточных лимфомах была несколько выше (50,0%), чем при В-клеточных – 42,4%; для ЛДГ картина была противоположной – 25,0 vs 41,7% соответственно. Эти различия также были статистически не значимы (р 0,05).
Средние значения sIL-2R были близкими у больных с Т- и В-клеточными НХЛ (15,2±8,3 и 16,8±1,8 нг/мл). В то же время, медиана при Т-клеточных лимфомах (7,2 нг/мл) была ниже, чем при В-клеточных – 13,0 нг/мл. Существенно ниже при Т-клеточных лимфомах оказалась и диагностическая чувствительность sIL-2R – 16,7 vs 52,8%. Однако, и эти различия не являлись достоверными - р=0,28 и 0,10 соответственно.
Таким образом, мы не выявили значимых различий между В- и Т-клеточными вариантами НХЛ по стандартным параметрам (средним значениям, медианам и диагностической чувствительности (доле случаев превышения ДУ) для всех 4-х анализируемых нами серологических маркеров (ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R), что позволяет в дальнейшем рассматривать эти группы как единую выборку.
По морфологическому варианту опухоли (в соответствии с гистологическим и ИГХ заключениями) все НХЛ принято делить на индолентные, агрессивные и высокоагрессивные. Поскольку это деление учитывается при выработке тактики лечения и оценке прогноза в отношении каждого конкретного больного, мы проанализировали уровни и диагностическую чувствительность ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R у первичных больных НХЛ с разной степенью агрессивности опухолевого процесса (табл. 7).
Наиболее выраженные различия между этими подгруппами были выявлены для ТК-1. Действительно, средние уровни маркера возрастали в 4 раза от 186,4±49,3 дЕд/л при индолентных формах НХЛ до 577,6±107,8 дЕд/л при агрессивных и до 940,6±372,5дЕд/л при высокоагрессивных лимфомах, также как и его медианы (от 82,9 до 313,8 и до 328,5 дЕд/л), р 0,05. Сходным образом росла и диагностическая чувствительность ТК-1, составляя 77,8%; 89,2% и 93,3% в соответствующих подгруппах больных.
Для 2-МГ значимых различий ни в средних уровнях, ни в медианах, ни в доле случаев превышения ДУ между группами НХЛ с разной агрессивностью опухолевого процесса выявлено не было (р 0,05). Средние значения маркера у пациентов с индолентными, агрессивными и высокоагрессивными вариантами лимфом были равны 2851,7±318,9; 2756,7±189,7 и 2734,6±345,3 мкг/л соответственно. Его медианы составляли 2165,0; 2330,0 и 2390,0 мкг/л, а частота превышения порогового значения признака – 38,9%; 44,4% и 46,2%.
Уровни ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R в мониторинге химиотерапии больных ЛПЗ
Первым этапом анализа уровней ОМ в мониторинге ХТ стала оценка прогностической значимости их исходных уровней у больных ЛПЗ.
В табл.12 и на рис. 11 а, б, в, г исходные уровни ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и SIL-2R у 84 первичных больных ЛПЗ были сопоставлены с клиническим эффектом ХТ, достигнутым после завершения индукционного лечения.
Средние уровни и медианы ТК-1 до лечения оказались достоверно ниже у тех больных ЛПЗ, которые после индукционной ХТ достигали ПР (394,2±189,0 и 116,4 дЕд/л) и ЧР(286,1±42,5 и 157,9 дЕд/л), чем в случае ОКЗЭЛ (939,7±170,5 и 656,4 дЕд/л), р 0,001. Обращает на себя внимание, что во всех группах пациентов медианы были существенно ниже средних значений, что отражает наличие в каждой группе случаев с экстремально высокими уровнями ТК-1. У всех больных с ОКЗЭЛ уровни ТК-1 были исходно повышены (100,0%), в то время как при достижении ПР и ЧР доля исходных значений, превышающих ДУ, составила - 73,6% и 87,0% соответственно.
Сходные закономерности были установлены и для 2-МГ: средние значения и медианы этого маркера были достоверно ниже при эффективности противоопухолевого лечения - в случае достижения ПР (1971,6±92,4 и 1920,0 мкг/л) и ЧР (2351,2±127,3 и 2175,0 мкг/л), чем при резистентности заболевания (3705,8±334,0 и 3350,0 мкг/л соответственно), р 0,001. В ряду ПР - ЧР - ОКЗЭЛ доля случаев с исходно повышенным уровнем 2-МГ также увеличивалась (10,5% - 36,4% - 78,9% соответственно), р 0,001.
Показатели ЛДГ (средние, медианы, а также частоты превышения верхнего порогового значения) в группе больных с ПР или ЧР практически не различались, но были достоверно ниже, чем в группе пациентов с ОКЗЭЛ.
Так, средние уровни ЛДГ в анализируемых группах были равны - 423,9±32,8 и 454,3±24,6 vs 661,6±58,9 Ед/л, медианы - 376,0 и 387,0 vs 658,0 Ед/л (p 0,01), а диагностическая чувствительность маркера при ПР, ЧР и ОКЗЭЛ – 26,3%, 39,1% vs 68,4% соответственно.
Для sIL-2R была характерна аналогичная картина. Средние значения маркера до ХТ были тем ниже, чем выраженнее был последующий клинический эффект (9,7±2,9 нг/мл при ПР, 17,7±2,0 нг/мл – при ЧР) и наиболее высокими при отсутствии противоопухолевого эффекта -26,8±3,2 нг/мл, также как и его медианы (5,4 и 13,0 vs 26,2 нг/мл). Доля случаев превышения ДУ sIL-2R, как и у других анализируемых нами ОМ, также возрастала в ряду ПР – ЧР - ОКЗЭЛ: 22,2% - 53,5% - 83,3%.
Таким образом, более низкие исходные уровни всех 4-х маркеров (ТК-1, 2-МГ, ЛДГ и sIL-2R) были ассоциированы с большей вероятностью достижения после завершения ХТ клинически значимого эффекта - ПР или ЧР.
Детальный анализ полученных данных дал возможность выделить значения ТК-1 и 2-МГ, позволяющие с большей вероятностью прогнозировать химиочувствительность опухоли у части первичных больных ЛПЗ до начала лечения (табл. 13, 14, 15).
Исходная активность ТК-1 у первичных больных ЛПЗ не превосходила 150,0 дЕд/л в 34 случаях из 84 (40,5%). При ретроспективном анализе оказалось, что активность ТК-1 была ниже выбранного порогового значения у всех пациентов с достигнутой ПР (38,2%) или ЧР (61,8%). В то же время, и все больные с отсутствием клинически значимого эффекта лечения имели исходные значения ТК-1, превышающие 150,0 дЕд/л (табл.13).
Исходные значения маркера были ниже 2200,0 мкг/л у 38 из 82 (46,3%) всех больных ЛПЗ. При этом оказалось, что все (100,0%) больные с ОКЗЭЛ имели значения 2-МГ выше выбранного уровня. В то же время, и все пациенты с уровнем 2-МГ менее 2200,0 мкг/л до лечения достигали ПР (в 15 случаях из 38; 39,5%) или ЧР(в 23 случаях из 38; 60,5%).
Следовательно, если концентрация 2-МГ в СК на старте лечения не превосходит 2200,0 мкг/л, то после проведения ХТ первой линии можно ожидать достижения противоопухолевого эффекта - ПР или ЧР.
Если анализировать на старте лечения уровень обоих ОМ - ТК-1 и 2-МГ, считая положительным случаем не превышение выбранных пороговых значений (ТК-1 150,0ДЕд/л или 2-МГ 2200,0 мкг/л) хотя бы одним из них, то можно повысить процент больных, у которых удастся осуществить прогноз химиочувствительности (табл. 15).
Было установлено, что у 48 из 84 больных (57,1%), имевших до лечения значение ТК-1 150,0 ДЕд/л и/или 2-МГ 2200,0 мкг/л, после проведения 6-8 курсов стандартной индукционной ХТ была констатирована ПР или ЧР заболевания. В то же время, при более высоких уровнях этих 2-х ОМ, были диагностированы как случаи химиочувствительности (в 17 случаях из 36, 47,2%), так и случаи химиорезистентности опухолей (в 19 случаях из 36, 52,8%). Таким образом, учитывая эти пороговые значения маркеров можно прогнозировать достижение клинического эффекта ХТ более чем у половины первичных больных с ЛПЗ (57,1%).
Дополнительным доказательством того, что связь между исходными уровнями ТК-1 и 2-МГ и клиническим эффектом индукционной ХТ больных ЛПЗ действительно существует, являются данные, представленные на рисунках 12 и 13.
Действительно, частота позитивных исходов лечения (ПР + ЧР) уменьшалась с возрастанием исходных уровней ТК-1 и 2-МГ, а вероятность ОКЗЭЛ – увеличивалась. Так, вероятность эффективности ХТ (достижения ПР или ЧР) уменьшалась со 100% до 44,4% с ростом активности ТК-1 от 150,0 дЕд/л до значений 1000,0 дЕд/л, а частота неудовлетворительных исходов лечения (ОКЗЭЛ) в этом же диапазоне ТК-1 увеличивалась от 0,0% до 55,6% (рис. 12).
Сходным образом вероятность эффективности ХТ (достижения ПР или ЧР) уменьшалась со 100,0% до 38,5% с ростом уровней 2-МГ от 2100,0 мкг/л до значений 3400,0 мкг/л, а частота неудовлетворительных исходов лечения (ОКЗЭЛ) в том же диапазоне 2-МГ увеличивалась от 0,0% до 61,5% (рис. 13).