Тактика локального лечения метастатического поражения позвоночника у больных с неблагоприятным онкологическим прогнозом Кулага Андрей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные подходы к лечению больных с метастатическим поражением позвоночника (обзор литературы) 12

1.1 Метастазы в кости скелета: общие сведения о частоте и патогенезе 12

1.2 Клинические проявления и диагностика метастатического поражения позвоночника 17

1.3. Лечение метастатического поражения позвоночника 21

1.3.1 Медикаментозная терапия локальных проявлений 22

1.3.2 Лучевая терапия 24

1.3.3 Хирургическое лечение 26

1.4 Факторы неблагоприятного онкологического прогноза у пациентов с метастатическим поражением позвоночника 31

Глава 2. Материалы и методы исследования 42

2.1 Организация (дизайн) и методы исследования 42

2.2 Клиническая характеристика больных 43

2.3 Методы исследования 59

2.4 Алгоритм обследования больных с метастазами в позвоночник 63

2.5. Методы локального лечения позвоночника 68

2.6 Статистическая обработка материалов исследования 75

Глава 3. Оценка клинической эффективности лечения больных и поиск факторов прогноза исхода заболевания у больных с метастазами в позвоночник 78

3.1 Характеристика выживаемости больных с метастазами в позвоночник 78

3.1.1 Общая выживаемость 78

3.1.2 Выживаемость больных от момента начала локального лечения или диагностики костного осложнения 80

3.2 Выживаемость больных раком легких в зависимости от морфологии и молекулярно-генетических вариантов опухоли 84

3.3 Выживаемость больных меланомой в зависимости от молекулярно-генетических вариантов опухоли 86

3.4 Сравнительная оценка показателей выживаемости в зависимости от варианта лечения 87

3.4.1 Общая выживаемость 87

3.4.2 Общая выживаемость от момента начала лечения или диагностики костного осложнения 3.5 Сравнительная оценка выживаемости больных с метастазами в позвоночник в зависимости от первичной опухоли 93

3.6 Сравнительная оценка выживаемости больных с метастазами в позвоночник в зависимости от наличия неврологического дефицита 95

3.7 Сравнительная оценка частоты осложнений в зависимости от варианта лечения 96

3.8 Динамика показателей оценки выраженности боли и функционального статуса пациентов 97

3.9 Результаты изучения эффективности шкал прогноза исхода у больных с метастазами в позвоночник 105

3.9.1 Оценка прогностической значимости шкалы Tokuhashi 105

3.9.2 Оценка прогностической значимости шкалы Tomita 108

3.9.3 Оценка прогностической значимости шкалы Bauer 112

3.10 Результаты поиска факторов прогноза исхода у больных с метастазами в позвоночник 116

Глава 4. Обсуждение полученных данных 127

Выводы 137

Практические рекомендации 138

Список литературы 140

Приложения 145

• Клинические проявления и диагностика метастатического поражения позвоночника
• Алгоритм обследования больных с метастазами в позвоночник
• Общая выживаемость
• Результаты поиска факторов прогноза исхода у больных с метастазами в позвоночник

Клинические проявления и диагностика метастатического поражения позвоночника

В рамках нашего исследования для определения наличия количественной характеристики выраженности связи между исходом (выживаемостью после хирургического лечения), с одной стороны, и клиническими характеристиками и анамнезом пациента, с другой, был выполнен многомерный регрессионный анализ, данные представлены в таблице 3.21. Результаты проведенного многомерного регрессионного анализа позволили квалифицировать некоторые выявленные факторы в качестве «факторов, влияющих на прогноз заболевания», другие – в качестве «факторов, влияющих на эффективность лечения».

При этом в качестве такого рода факторов рассматривали как количественные (количество зон поражения), так и качественные признаки (например, гистологический вариант опухоли), оценку которых производили по системе 1 – «есть», 0 – «нет». В качестве критериев прогноза заболевания и эффективности лечения использовали показатели выживаемости больных, включенных в исследование. Установлено, что значения показателя отношения шансов (ОШ) были максимальными и достоверными (p 0,05) для приведенных в таблице показателей.

При этом, как видно, наиболее значимыми для прогноза являются такие факторы, как гистологический вариант опухоли (ОШ=5,87; ДИ 2,73 – 7,16; p=0,014) и молекулярно-генетические особенности опухоли, то есть наличие различных мутаций, при которых эффективным является ряд таргетных препаратов (ОШ=4,63; ДИ 1,92 – 6,32; p=0,022).

Далее по степени влияния идут такие факторы, как количество зон поражения (ОШ=4,14; ДИ 2,23 – 7,18; p=0,023) и степень распространенности опухолевого процесса, то есть множественность метастатического поражения и наличие метастазов в паренхиматозные органы (ОШ=3,84; ДИ 1,65 – 5,21; p=0,013).

В меньшей степени оказывают на прогноз заболевания (но тем не менее являются существенно значимыми для данной категории больных) такие характеристики, как: функциональное состояние пациента (ОШ=3,11; ДИ 1,13 – 5,21; p=0,008) и химиотерапевтический анамнез: количество курсов ПХТ, проведенных от погрессирования до развития костного осложнения (ОШ=2,90; ДИ 1,67 – 5,05; p=0,032).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что необходимо учитывать эти факторы при выработке тактики лечения и при дальнейшем наблюдении больных с метастазами в позвоночник.

Все факторы, которые были определены, как значимые для прогноза у больных с метастазами в позвоночник, разделяли с учетом их влияния на прогноз на 2 группы:

- 1 группа: факторы, ассоциированные с увеличением медианы выживаемости;

- 2 группа: факторы, ассоциированные с уменьшением медианы выживаемости.

Полученные данные были сведены в таблицу 3.22, на основе которой предложен алгоритм определения объема локального лечения с учетом прогноза ожидаемой продолжительности жизни, исходя из определенных факторов.

К группе 1 были отнесены:

- такие характеристики первичного очага опухоли и вариант его гистологического строения, как: аденокарцинома легкого, рак толстой кишки;

- наличие мутаций - EGFR+/ALK + аденокарциномы легкого, BRAF+ меланома; Her 2/neu при раке желудка;

- количество зон метастазирования - 1 или 2 зоны метастазирования;

- степень диссеминации опухоли - единичные метастазы (менее 4х);

- общее состояние пациента - уровень оценки по шкале Карновского 70% и выше;

- лекарственный анамнез - отсутствие или одна линия химиотерапевтического лечения по поводу прогрессировали заболевания до развития костного осложнения.

Ко второй группе факторов относятся:

- такие варианты первичного очага (гистологический тип), как: плоскоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого, рак желудка, рак печени, рак поджелудочной железы, рак шейки матки, рак тела матки, рак мочевого пузыря, меланома, метастазы сарком костей и мягких тканей;

- количество зон метастазирования - наличие 3 и более зон метастазирования;

- степень диссеминации опухоли - множественные метастазы (более 4);

- общее состояние пациента - уровень оценки по шкале Карновского 60% и ниже;

- особенности лекарственного анамнеза - 2 и более линии химиотерапевтического лечения по поводу прогрессировали заболевания до развития костного осложнения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 1

Пациент Е., 56 лет.

Диагноз: рак прямой кишки T3N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2011 г. Прогрессирование в 2013 г. Метастазы в кости скелета, печень, забрюшинные лимфоузлы. Состояние после 1-й линии ПХТ. Патологический компрессионный перелом L5 позвонка. Болевой синдром.

Предоперационный статус: общее состояние пациента по шкале Карновского: 60-50%, ECOG 3 балла (обусловлено болевым синдромом и ортопедическими ограничениями). Оценка болевого синдрома по VAS - 8 баллов, Watkins - 3 балла (периодический прием наркотических анальгетиков).

Оценка неврологического дефицита по шкале Frankel – Е (нет признаков неврологического дефицита).

Оценка ортопедической стабильности позвоночника по шкале SINS – 14 баллов (нестабильность – хирургическое лечение).

По данным рентгенологических методов обследования признаков невральной компрессии спинного мозга отсутствуют (рисунок 3.22).

Алгоритм обследования больных с метастазами в позвоночник

Появление любых симптомов (боль в области позвоночника, нарастание интенсивности боли в области позвоночника\конечности) у пациента с онкологическим заболеванием (или анамнезом) должно стать причиной для проведения обследования в кратчайшие сроки с целью подтверждения или исключения метастатического поражения позвоночника. Сроки обследования должны быть максимально минимизированы, так как метастатическое поражение позвоночника могут привести к стремительному развитию осложнения: патологический перелом, компрессия спинного мозга и др. Объем первичных диагностических мероприятий зависит от выраженности симптомов пациента на момент первичного осмотра. Бессимптомные очаги метастатического характера, выявляются системными методами исследования, такими как радиоизотопное исследование костной системы и ОФЭКТ. При наличие патологического накопления РФП в костной ткани целесообразно подтверждать метастатическое поражение рентгенологическими методами исследования – рентгенологическое исследование зон накопления РФП. По показаниям (при наличии болевого синдрома, для планирования хирургического лечения, уточнения объема поражения и ряда других целей) показано проведение КТ позвоночника и МРТ позвоночника. В условиях доступности широкого спектра диагностических процедур, проведение МРТ всех отделов позвоночника, где выявлено накопление РФП, целесообразно и имеет преимущества над другими методами. МРТ позволяет с высокой точностью и чувствительностью дифференцировать патологические переломы позвоночника (метастатического характера или на фоне неопухолевой патологии), оценить распространенность поражения костных структур, оценить вовлечение в опухолевый процесс нервных структур (инфильтрация по оболочкам и др.), оценить степень невральной компрессии, диагностировать доклиническую инфильтрацию костного мозга и ряд других преимуществ. Так же для оценки степени костной деструкции, вида и типа деформации, источника компрессии спинного мозга неотъемлемой частью обследования пациентов с метастатическим поражением позвоночника является КТ.

Биопсия случайно выявленных метастатических очагов в позвоночнике показана только в том случае, если гистологическая природа опухолей является сомнительной или материал опухоли необходим для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, или подразумевается наличие первично множественного заболевания. Проведение трепан-биопсии метастатического очага в позвоночнике имеет технические сложности в связи с особенностями анатомического строения зоны проведения биопсии и необходимостью рентгенологической навигации. Данная манипуляция требует наличия квалифицированного медицинского персонала. Так же полученный материал при трепан-биопсии имеет ограниченный объем (связанный с диаметром иглы), тем самым являясь сложной задачей для гистолога в его корректной интерпретации. Стоит отметить, что костный материал, прошедший декальцинацию, в большинстве случаев не подлежит иммуногистохимическому исследованию в связи с малым объемом и разрушением кислотами. Таким образом, показания для проведения треан-биопсии метастатического очага в позвоночнике должно быть обоснованным, с четким пониманием возможностей диагностического метода.

Появление угрожающих симптомов в виде слабости в конечностях, нарушении функции тазовых органов или нарушении чувствительности являются причиной проведения экстренной МРТ всего позвоночника с контрастированием, даже если пациент имел анамнез дегенеративных заболеваний позвоночника. При отсутствии возможности проведения МРТ (противопоказания к проведению исследования), необходимо проведение КТ позвоночника или КТ – миелографии.

При отсутствии онкологического заболевания в анамнезе, в возрасте до 40 лет, при подозрении на опухолевую патологию позвоночника, диагностический поиск следует начинать с биопсии опухолевого очага, с последующим цитологическим, гистологическим и имунногистохимическим анализом полученного материала. До получения результатов морфологического исследования биопсийного материала проводится полное обследование пациента с поиском первичного очага, оценкой распространенности опухолевого процесса и состояния зон костного метастазирования.

В качестве дополнительных методов используется ОФЭКТ скелета с введением изотопа Тс99 с целью выявления других метастатических очагов. Этот метод является чувствительным для большинства первичных и метастатических опухолей позвоночника. Для пациентов старше 40 лет биопсия не является первичным методом диагностики. Поиск начинается с представленного ниже списка исследований:

1. МРТ головного мозга, шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника с контрастным усилением.

2. МСКТ грудной, брюшной полостей и органов таза с контрастным усилением – внутривенным и пероральным.

3. Прицельное УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников, предстательной железы, матки и яичников, мочевого пузыря.

4. Колоноскопия и ирригография, эзофагогастродуоденоскопия и эзофагогастрография.

5. ОФЭКТ/ПЭТ КТ/МР - диффузия тела.

Объем выполнения перечисленных методов рассматривается в каждом конкретном случае. При наличии метастазов в позвоночник по данным выше перечисленных методов обследования устанавливается диагноз – метастазы в позвоночник без выявленного первичного очага, для уточнения диагноза показано проведение биопсии опухоли позвонка с последующим цитологическим, гистологическим и имунногистохимическим исследованием препарата. На основании полученных данных опухоль верифицируется, определяется первичный очаг, в ряде случаях гистогенез опухоли определеить не удается, что является показанием для установления окончательного диагноза метастатического поражения позвоночника без выявленного первичного очага и назначается лечение с учетом имеющихся данных и ИГХ статуса опухоли.

При получении результатов обследования необходимо оценить состояние позвоночника и определить присутствуют показания к хирургическому лечению или нет. При наличии показаний к хирургическому лечению на позвоночнике выполняется операция. Во время операции хирург получает достаточное количество гистологического материала для верификации диагноза. При отсутствии срочных показаний к хирургическому лечению: отсутствие МРТ признаков компрессии спинного мозга или конского хвоста, отсутствие прогрессирующего неврологического дефицита, а также отсутствие угрозы патологического перелома, выбор метода лечения основывается на данных патоморфологического, имунногистохимического и моллекулярно-генетического анализа первичной опухоли.

Наряду с вышеописанным объемом обследования, проводилась оценка, болевого синдрома по шкале VAS (визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома, субъективная) и по шкале Watkins (объективная оценка болевого синдрома по количеству приемов анальгезирующих препаратов). Оценивают неврологический статус по шкале Frankel, общее состояния по шкале Карновского или ECOG (Приложение 2).

Перечисленные шкалы оценки болевого синдрома, качества жизни и неврологического дефицита были оценены до и после локального лечения (через 2 недели после лечения и через 3 месяца после локального лечения) с целью оценки эффективности различных методов лечения.

Оценка качества жизни пациентов проводилась по существующим шкалам Карновского и ECOG на момент первого контакта с вертебрологом (до локального лечения) и через две недели, а также через три месяца после завершения локального лечения на позвоночнике. Индекс Карновского и шкала ECOG представляет собой шкалу с описанием симптомов, которые связаны с ограничением деятельности, а также самодостаточности и самоопределения онкологических больных. При помощи индекса Карновского определяется состояние качества жизни пациента. Общее состояние пациента – это изменяющееся во времени критерий. Именно поэтому его оценивают на протяжении определенного периода времени, учитывая течение заболевания и эффективность лечения. Цель индекса Карновского и шкалы ECOG заключается в оценке состояния больного и прогнозировании дальнейшей тактики лечения. Обзор текущего состояния пациента необходим, поскольку при онкологических заболеваниях на разных этапах лечения используется разный подход: терапия, функциональное восстановление, специальный уход.

Согласно этой шкале оценивают функциональное состояние пациента. Шкала варьируется от 100 баллов (ограничения физической активности отсутствуют) до 0 (смерть). Градация обычно разделяется шагом в 10 баллов. Таким образом, происходит стандартизация такого абстрактного понятия, как «общее состояние пациента», которое косвенно отражает более глубокое понятие – «качество жизни».

Так же проводилась оценка физического статуса пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов). Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I — здоровый пациент; ASA II — пациент с легким системным заболеванием; ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV — пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V — умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс — ASA VI, используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Общая выживаемость

На рисунке 3.10 представлены значения показателей общей выживаемости во всей выборке больных в зависимости от использованного метода лечения. По результатам парных межгрупповых сравнений показателей выживаемости с применением F-критерия Кокса значимых межгрупповых различий отмечено не было. При этом различия на уровне, близком к статистической значимости, были выявлены между группами 1 (без лечения) и 4 (комбинированное лечение) -значение критерия Кокса составило F=1,347 (p=0,055), то есть выживаемость больных с метастазами в позвоночник была выше при проведении комбинированного лечения, чем у тех пациентов, которым локальное лечение не проводилось

Анализ показателей общей выживаемости больных раком легкого в зависимости от использованного метода лечения, представленных на рисунке 3.11, не выявил значимых различий в группах пациентов при проведении парных межгрупповых сравнений с применением F-критерия Кокса.

На рисунке 3.12 представлены значения показателей общей выживаемости у больных с опухолями репродуктивной системы в зависимости от использованного метода лечения. По результатам парных межгрупповых сравнений показателей с применением F-критерия Кокса достоверные межгрупповые различия были выявлены между группами 1 (без лечения) и 4 (комбинированное лечение) (F=3,009, p=0,021), между группами 2 (ЛТ) и 4 (комбинированное лечение) (F=2,779, p=0,048). При этом различия на уровне, близком к статистической значимости, были выявлены между группами 3 (лучевая терапия) и 4 (комбинированное лечение) - значение критерия Кокса составило F=2,557, p=0,057. Таким образом, общая выживаемость больных с раком тела и шейки матки была существенно выше при проведении комбинированного лечения, чем в группах пациентов, в которых были использованы иные варианты лечения.

На рисунке 3.13 представлены значения показателей выживаемости от момента диагностики костного осложнения во всей выборке больных в зависимости от использованного метода лечения. По результатам парных межгрупповых сравнений этого показателя с применением F-критерия Кокса были выявлены значимые различия между группами 1 (без лечения) и 4 (комбинированное лечение) - F=1,387, p=0,029. Также выявлены статистически значимые отличия показателя группы 3 (ЛТ) и группы 4 (комбинированное лечение): F=1,539, p=0,029. Эти данные свидетельствовали о том, что выживаемость больных с метастазами в позвоночник была выше при комбинированном лечении, чем у больных, которым лечение не проводилось либо была выполнена только ЛТ.

Анализ показателей выживаемости больных раком легкого от момента диагностики костного осложнения в зависимости от использованного метода лечения, представленных на рисунке 3.14, не выявил значимых различий в группах пациентов при парных межгрупповых сравнениях с применением F-критерия Кокса. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Показатели выживаемости от момента диагностики костного осложнения больных с опухолями репродуктивной системы в зависимости от использованного метода лечения приведены на рисунке 3.15. При этом не было выявлено значимых различий в группах пациентов при проведении парных межгрупповых сравнений с помощью F-критерия Кокса.

Результаты поиска факторов прогноза исхода у больных с метастазами в позвоночник

В рамках нашего исследования для определения наличия количественной характеристики выраженности связи между исходом (выживаемостью после хирургического лечения), с одной стороны, и клиническими характеристиками и анамнезом пациента, с другой, был выполнен многомерный регрессионный анализ, данные представлены в таблице 3.21. Результаты проведенного многомерного регрессионного анализа позволили квалифицировать некоторые выявленные факторы в качестве «факторов, влияющих на прогноз заболевания», другие – в качестве «факторов, влияющих на эффективность лечения».

При этом в качестве такого рода факторов рассматривали как количественные (количество зон поражения), так и качественные признаки (например, гистологический вариант опухоли), оценку которых производили по системе 1 – «есть», 0 – «нет». В качестве критериев прогноза заболевания и эффективности лечения использовали показатели выживаемости больных, включенных в исследование. Установлено, что значения показателя отношения шансов (ОШ) были максимальными и достоверными (p 0,05) для приведенных в таблице показателей.

При этом, как видно, наиболее значимыми для прогноза являются такие факторы, как гистологический вариант опухоли (ОШ=5,87; ДИ 2,73 – 7,16; p=0,014) и молекулярно-генетические особенности опухоли, то есть наличие различных мутаций, при которых эффективным является ряд таргетных препаратов (ОШ=4,63; ДИ 1,92 – 6,32; p=0,022).

Далее по степени влияния идут такие факторы, как количество зон поражения (ОШ=4,14; ДИ 2,23 – 7,18; p=0,023) и степень распространенности опухолевого процесса, то есть множественность метастатического поражения и наличие метастазов в паренхиматозные органы (ОШ=3,84; ДИ 1,65 – 5,21; p=0,013).

В меньшей степени оказывают на прогноз заболевания (но тем не менее являются существенно значимыми для данной категории больных) такие характеристики, как: функциональное состояние пациента (ОШ=3,11; ДИ 1,13 – 5,21; p=0,008) и химиотерапевтический анамнез: количество курсов ПХТ, проведенных от погрессирования до развития костного осложнения (ОШ=2,90; ДИ 1,67 – 5,05; p=0,032).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что необходимо учитывать эти факторы при выработке тактики лечения и при дальнейшем наблюдении больных с метастазами в позвоночник.

Все факторы, которые были определены, как значимые для прогноза у больных с метастазами в позвоночник, разделяли с учетом их влияния на прогноз на 2 группы:

- 1 группа: факторы, ассоциированные с увеличением медианы выживаемости;

- 2 группа: факторы, ассоциированные с уменьшением медианы выживаемости.

Полученные данные были сведены в таблицу 3.22, на основе которой предложен алгоритм определения объема локального лечения с учетом прогноза ожидаемой продолжительности жизни, исходя из определенных факторов.

К группе 1 были отнесены:

- такие характеристики первичного очага опухоли и вариант его гистологического строения, как: аденокарцинома легкого, рак толстой кишки;

- наличие мутаций - EGFR+/ALK + аденокарциномы легкого, BRAF+ меланома; Her 2/neu при раке желудка;

- количество зон метастазирования - 1 или 2 зоны метастазирования;

- степень диссеминации опухоли - единичные метастазы (менее 4х);

- общее состояние пациента - уровень оценки по шкале Карновского 70% и выше;

- лекарственный анамнез - отсутствие или одна линия химиотерапевтического лечения по поводу прогрессировали заболевания до развития костного осложнения.

Ко второй группе факторов относятся:

- такие варианты первичного очага (гистологический тип), как: плоскоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого, рак желудка, рак печени, рак поджелудочной железы, рак шейки матки, рак тела матки, рак мочевого пузыря, меланома, метастазы сарком костей и мягких тканей;

- количество зон метастазирования - наличие 3 и более зон метастазирования;

- степень диссеминации опухоли - множественные метастазы (более 4);

- общее состояние пациента - уровень оценки по шкале Карновского 60% и ниже;

- особенности лекарственного анамнеза - 2 и более линии химиотерапевтического лечения по поводу прогрессировали заболевания до развития костного осложнения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 1

Пациент Е., 56 лет.

Диагноз: рак прямой кишки T3N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2011 г. Прогрессирование в 2013 г. Метастазы в кости скелета, печень, забрюшинные лимфоузлы. Состояние после 1-й линии ПХТ. Патологический компрессионный перелом L5 позвонка. Болевой синдром.

Предоперационный статус: общее состояние пациента по шкале Карновского: 60-50%, ECOG 3 балла (обусловлено болевым синдромом и ортопедическими ограничениями). Оценка болевого синдрома по VAS - 8 баллов, Watkins - 3 балла (периодический прием наркотических анальгетиков).

Оценка неврологического дефицита по шкале Frankel – Е (нет признаков неврологического дефицита).

Оценка ортопедической стабильности позвоночника по шкале SINS – 14 баллов (нестабильность – хирургическое лечение).

По данным рентгенологических методов обследования признаков невральной компрессии спинного мозга отсутствуют (рисунок 3.22).

Послеоперационный статус: общее состояние пациента по шкале Карновского -80%, ECOG 1. Оценка болевого синдрома по VAS - 3 баллов, Watkins 1 балла (периодический прием нестероидных противовоспалительных средств). Оценка неврологического дефицита по шкале Frankel – Е (нет признаков неврологического дефицита).

Период наблюдения: 20 месяцев. Пациент погиб от прогрессирования опухоли в паренхиматозные органы (печень). За весь период наблюдения отмечалась удовлетворительная ортопедическая функция, прием обезболивающих средств был минимальным.

Пример 2.

Пациент А., 50 лет.

Диагноз: рак верхней доли правого легкого T1 N2 M1; стадия опухолевого процесса: IV (аденокарцинома «дикого» типа). Метастазы в лимфоузлы средостения, головной мозг, кости. Состояние после первой линии химиотерапии, лучевой терапии на головной мозг и грудной отдел позвоночника.

Прогрессирование. Патологический перелом Th3 позвонка. Болевой синдром.

Предоперационный статус: общее состояние пациента по шкале Карновского 60%, ECOG 3 балла (обусловлено болевым синдромом и ортопедическими ограничениями). Оценка болевого синдрома по VAS - 7 баллов, Watkins - 3 балла (периодический прием наркотических анальгетиков).

Оценка неврологического дефицита по шкале Frankel – Е (нет признаков неврологического дефицита).

Оценка ортопедической стабильности позвоночника по шкале SINS – 11 баллов (промежуточная стабильность – хирургическое лечение). По данным рентгенологических методов обследования - без признаков невральной компрессии спинного мозга (рисунок 3.24).

Выполнено хирургическое лечение: чрескожная вертебропластика Th4 позвонка.