Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Заболеваемость 11
1.2 Лучевая терапия 12
1.3. Хирургическое лечение 17
1.4 Методы закрытия дефектов полости рта 22
1.5 Факторы прогноза 28
1.6 Проблема воздействия на пути регионарного метастазирования 35
ГЛАВА 2. Материалы и метдоы исследования 38
2.1 Общая характеристика больных 38
2.2 Методы статистического анализа 39
2.3 Критерии включения и исключения пациентов в исследование 39
2.4 Общая характеристика групп пациентов 39
2.5 Характеристика методов лечения
2.5.1 Характеристика оперативных методов лечения 41
2.5.2 Хирургический доступ 41
2.5.3 Объем удаляемых тканей 42
2.5.4 Техника выполнения лимфодиссекции с I –V уровни 42
2.5.5 Техника выполнения резекции половины языка 44
2.5.6 Резекция верхней челюсти 44
2.5.7 Техника выкраивания носогубного лоскута 44
2.5.8 Техника выкраивания фасциального апоневротического височного лоскута 45
2.5.9 Техника выкраивания лоскута с включением подкожной мышцы шеи 46
2.5.10 Техника выкраивания слизистого щёчного лоскута 47
2.5.11.Техника выкраивания кожно-мышечного лоскута с включением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы 48
2.5.12 Лучевое воздействие 50
2.5.13 Комбинированное лечение 50
2.5.14 Комплексное лечение с индукционной химиотерапией на первом этапе... 50 з
2.6 Виды лоскутов используемые для замещения дефектов полости рта в группах Т1,Т2 51
2.7 Виды методов лечения в зависимости от стадии заболевания
2.7.1 Характеристика групп больных в зависимости от вида лечения при cT1N0M0 56
2.7.2 Характеристика хирургического метода в группе Т1
2.7.3. Характеристика комбинированного метода лечения в группе T1 61
2.7.4. Характеристика консервативного метода лечения в группе T1 63
2.8 Характеристика групп больных в зависимости от вида лечения при
cT2N0M0 63
2.8.1. Характеристика группы индукционной химиотерапии. 68
2.8.2. Характеристика комбинированного метода лечения 71
2.8.3. Характеристика консервативного метода лечения в группе T2 73
2.8.4. Наблюдение пациентов после лечения 73
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта стадий C T1-2N0M0 74
3.1. Сравнительный анализ группы c T1N0M0 74
3.1.1. Группа консервативного метода в виде самостоятельной лучевой терапии в группе T1 74
3.1.2 Группа хирургического лечения при Т1. 74
3.1.3. Группа комбинированного лечения при Т1. 75
3.1.4. Результаты лечения в группе Т1N0M0. 80
3.2 Сравнительный анализ группы c T2N0M0 84
3.2.1 Результат группы индукционной химиотерапии 84
3.2.2. Группа комбинированного лечения. 88
3.2.3. Группа консервативного лечения.
3.2.4 Анализ методов лечения в группе Т2N0M0. 93
3.2.5 Сравнение подгрупп ИХТ±ЛТ±операция с операция + ЛТ/ХЛТ, для определения тактики лечения больных со стадией T2N0M0 99
3.2.6 Результаты анализа 102
ГЛАВА 4. Сравнение эффективности различных видов профилактического воздействия на зоны регионарногометастазирования 106
4.1 Характеристика групп больных 106
4.2 Результаты методов воздействия на пути регионарного метастазирования 107
4.3 Анализ отдаленных результатов в зависимости от профилактического воздействия на пути регионарного метастазирования. 113
4.4 Оценка возможностей динамического наблюдения за путями регионарного метастазирования на основании данных о выживаемости пациентов. 122
4.5 Результаты анализа 124
Глава 5 Факторы прогноза 127
5.1. Влияние факторов статуса (T) и дифференцировки (G) на скрытое метастазирование 127
5.2. Влияние толщины опухоли на частоту выявления «скрытого» метастазирования и на отдаленные результаты лечения. 131
5.3 Использование толщины опухоли как фактора определяющего тактику лечения 134
5.4. Влияния фактора «скрытого метастазирования» на выживаемость 136
5.5 Влияние неоадъювантного воздействия как фактора, на результаты лечения.137
5.6 Фактор предоперационная неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия 138
5.7 Результаты однофакторного регрессионного анализа по Коксу 139
5.8 Результаты многофакторного регрессионного анализа по Коксу 139
5.9 Резюме. 141
ГЛАВА 6. Реконструткивные хирургичсекие вмешательтсва при раке полости рта, ранних стадий 143
6.1 Введение 143
6.2 Виды лоскутов используемых при восстановлении дефектов возникающих при хирургическом лечении рака полости рта 143
6.3 Техника забора субментального лоскута. 144
6.4 Осложнения при различных видах пластики. 150
6.5 Резюме. 154
4 Заключение. 157
Выводы 168
Сокращения, встречающиеся в тексте 170
Список использованной литературы 171
- Хирургическое лечение
- Общая характеристика групп пациентов
- Группа консервативного метода в виде самостоятельной лучевой терапии в группе T1
- Влияния фактора «скрытого метастазирования» на выживаемость
Хирургическое лечение
Существующие методы лучевой терапии (ЛТ) можно разделить на две основные группы: дистанционная или наружная и контактная лучевая терапия, при которой источники располагаются в полости органа или в опухолевой ткани. Сочетание двух способов облучения принято называть сочетанной лучевой терапии. У больных раком слизистой оболочки полости рта, как ни при каком другом заболевании, изучалась эффективность всех методов лучевого воздействия и их сочетания [5]. Среди вариантов ЛТ злокачественных опухолей полости рта особо стоит отметить метод внутритканевой ЛТ - брахитерапии, позволяющий создавать оптимальные дозы облучения в очаге опухоли, необходимые для ее разрушения, без тяжелых лучевых реакций в окружающих неизмененных тканях. Данная методика существует более 110 лет, с момента, когда в 1901 г. французский доктор Danlos впервые с успехом применил радий для лечения злокачественных новообразований [7].
К настоящему времени накоплен большой опыт использования для брахитерапии источников гамма -, бета -, альфа - и нейтронного излучения. В СССР разработаны уникальные методики внутритканевой брахитерапии с использованием источников нейтронного излучения Cf 252 [2,13,16]. Преимущества нейтронного излучения основано на особенностях биологического действия, заключающихся в высокой линейной передачи энергии и низкой зависимостью от кислородного эффекта, а значит повышение радиочувствительности опухоли.
В имеющейся литературы мы нашли множество авторов, которые 12 указывают на то, что основным методом лечения рака слизистой оболочки полости рта и языка сТ1-2N0M0 стадий является лучевое воздействия [2,3,5,7,13,16,61,103]. По мнению различных авторов, результаты излечения, полученные с помощью радиотерапии сравнимы с хирургическим, но это справедливо только для опухолей, соответствующих символам Т1-2N0M0. Сторонники использования лучевой терапии, как самостоятельного вида лечения придерживаются того, что при облучении небольших по размеру опухолей наносится меньшая травма, не происходит нарушения функции органов, а также косметический ущерб минимален по сравнению с операцией [2,3,5,7,13,16,61,103].
Когда методом выбора является лучевая терапия то по рекомендациям, ведущих международных организаций (NCCN, ESMO) суммарная очаговая доза (СОД) на первичный очаг должна составлять 66-70 Гр, пять дней в неделю, разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр. На шею при клинически не пораженных лимфатических узлах СОД 44-64 Гр (1,6-2,0 Гр/фракция). Также рекомендовано сочетанное облучение в виде низкодозной брахитерапии (0,4-0,5 Гр/ч) 25-35 Гр в комбинации с дистанционной лучевой терапией СОД 50 Гр или 60-70 Гр. Высокодозная брахитерапия 21 Гр, 3 Гр/фр в комбинации с дистанционной лучевой терапией СОД 40-50 Гр или 45-60 Гр, 3-6 Гр/фр. Преимуществом контактного облучения является возможность создания высокой дозы непосредственно в тканях опухоли [13,14]. Изучая результаты контактного облучения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка, авторы [5] сделали вывод, что метод не только эффективен, но и не несет опасности увеличения поздних лучевых осложнений. Но по данным других авторов при облучении обращают на себя внимание осложнения после радикального курса лучевой терапии, в виде обширного остеорадионекроза челюсти, некроза слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей [2,4,5,10,16,34].
По мнению различных авторов, [5,13,14,77,103] при раке I-II стадии можно ограничиться внутритканевой лучевой терапией в суммарной очаговой 13 дозе (СОД) 60-65Гр. Так у больных при опухолях Т1 полная регрессия отмечалась в 100% случаях, при Т2-94,6%, тогда как при традиционном облучении процент регрессии опухолей отмечался не более чем у 50% больных[5,13,14].
Рецидивы рака реализуются в 18,4%-34% случаев при традиционной лучевой терапии, тогда как при внутритканевой и крупнофракционной с использованием радиомодификаторов рецидивы отмечались у 7,6-8% больных. Метастазы диагностируются в 20% и 5% случаев соответственно [5,13,14].
В анализе зарубежной литературы мы отметили широкое использование метода внутритканевого облучения (брахитерапия) и на первый взгляд хорошие результаты лечения [61,77,97,103,106].
О преимуществах самостоятельного лучевого лечения сообщает Wang [106] в своей работе автор сравнивает разные режимы фракционирования (два раза и один раз в день) при лечении рака языка, удалось добиться безрецидивной 5 – летней выживаемости у 91 % пациентов против 82 % при Т1; 82 % против 43 % при Т2 (таблица 1). Т1 составили 90 % и 66 %; для Т2 81 % и 52 %. [106]. По данным Fein и соавт. [40], 2 – летний локальный контроль в случае проведения самостоятельной лучевой терапии при раке языка, составляет для Т1 – 79%, Т2 – 72%. Как видно из результатов дистанционная лучевая терапия в самостоятельном варианте показала худший результат. Tsuneaki et al. [97] сообщают о 10 – летнем локальном контроле при лечении плоскоклеточного рака языка методом брахитерапии с добавлением дистанционной лучевой терапии для Т1 – в 87 % случаев и Т2 в 70 % наблюдений. По данным Yamazaki 5 – летняя безрецидивная выживаемость в группе брахитерапии (192Ir, СОД получаемая от от 61 до 80 Гр) при раке языка для Т1 составила 82%, для Т2 – 79 % [41]. По данным Fein D.A [40], 2-летний локальный контроль в случае проведения только лучевой терапии при раке языка составляет для Т1 – 79%, а для Т2 72%. Harrison [52] выбрал следующий вариант: дистанционно – СОД 54 Гр на первичную опухоль, корень языка и верхнюю часть шеи, затем добавочно на ложе опухоли с помощью имплантов 192Ir 20–30Гр. В этой ситуации 5 – летний локальный контроль составил: при Т1– 93 %, при Т2– 87 %. Narayanan et al. рассматривают опыт применения 192Ir при брахитерапии у больных раком языка T1-2N0M0. По данным некоторых авторов удалось добиться 5 - летнего локального контроля при Т1и Т2 80 % [77].
Общая характеристика групп пациентов
Рак слизистой оболочки полости рта характеризуется агрессивным течением. Осуществление хирургического вмешательства на первом этапе комбинированного воздействия, по данным международных рекомендаций является методом выбора в лечении местнораспространенного рака данной локализации [39,75]. В результате подобных вмешательств образуются обширные дефекты тканей и возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций организма, таких как глотание, жевание, дыхание и речь. Простое сшивание краев дефекта приводит к образованию грубых рубцов и уменьшению объема полости рта, что только усугубляет вышеуказанные нарушения. Таким образом, проблема улучшения качества жизни у рассматриваемого контингента онкологических больных является актуальной и заключается в планировании, разработке и выполнении реконструктивно-восстановительных операций, направленных на восстановление утраченных функций. [18,89]. Одним из часто используемых лоскутов для закрытия дефектов в области переднебоковых отделов полости рта, в том числе с краевой резекцией нижней челюсти является кожно-жировой носогубный лоскут.
Первые сообщения по поводу его применения появились в работах Н.A Zarem в 1971г. Ширина лоскута вариабельна и зависит от выраженности кожных складок на лице и эластичности кожи, соответственно у пожилых людей она увеличивается в 3 раза [18]. Лоскут может покрывать дефект от 2 до 3 см2. Если используется 2-х сторонний носогубный лоскут по площадь покрываемого дефекта может быть увеличена до 5х5см. Лоскут имеет хорошее кровоснабжение из угловой артерии (ветка лицевой артерии), нижнеглазничной артерии и поперечной артерии лица. Такое богатое кровоснабжение делает его надежным при применении в полости рта. Seema [90] сообщает о применении лоскута у 26 пациентов, которым выполнялась пластика дефектов языка и полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистой оболочки щеки, губы с вовлечением комиссуры. Размер опухоли соответствовал стадиям
T23, статус путей регионарного метастазирования N0/N1. У 22 пациентов была выполнена шейная лимфодиссекция с перевязкой лицевой артерии. Хорошее кровоснабжение лоскута подтверждается тем, что даже при перевязке лицевой артерии лоскут хорошо приживается и позволяет выкраивать его, с соотношением длины к толщине 1:3. Недостаток данного метода пластики в том, что требуется второй этап операции для закрытия оростомы. Но могут быть и другие проблемы как прикусывание щеки или большое основание лоскута при пластике дефекта альвеолярного отростка нижней челюсти является проблемой для людей, которые использую съемные зубные протезы. Зубные импланты могут обеспечить решение этой проблемы. Использование лоскута может нарушать чувствительную и двигательною иннервацию донорского участка. Использование носогубного лоскута сопровождается нанесением косметической и функциональной травмой средней зоны лица, лоскут ограничен объемом и локализацией дефекта [62].
Микрососудистый свободный лоскут находит применение при обширных дефектах тканей полости рта с обнажением жизненно важных образований. Пересадка свободного полнослойного лоскута для полного закрытия дефекта в один этап позволяет избежать длительных госпитализаций и выполнять реконструктивную часть операции одномоментно с радикальным удалением опухоли тканей полости рта. При пересадке микрососудистого свободного лоскута не требуется длительная иммобилизация и вынужденное положение больного, в отличие от пластики отдаленным лоскутом на ножке. Свободный микрососудистый лоскут часто можно взять со скрытых участков тела, что более приемлемо для больных, чем множественные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лоскутом на ножке или даже при некоторых видах местной пластики. Наличие собственных сосудов в свободном лоскуте позволяет не только обеспечить собственное кровоснабжение, но и значительно улучшить кровообращение области, куда он пересаживается, особенно в тканях после ранее проведенной лучевой терапии [8]. По данным Кропотова М.А и
23 соавт [9] у применения свободных реваскуляризировнных аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах есть следующие особенности. Возможность заместить практически любые по форме, протяженности и составу дефекты; большой выбор различного по форме и составу пластического материала из различных областей человеческого тела, возможность включения в состав лоскутов кожной и мышечной порции. Но для таких операций необходимо наличие специального оборудования и необходимо учитывать длительность и сложность оперативного лечения. По данным зарубежных авторов применение лоскутов на микрососудистых анастомозах зарекомендовало себя при резекциях языка и тканей дна полости рта. Так по данным Trivedy P [96] в период с 2008 по 2009 было выполнено 23 оперативных вмешательства с пластикой дефекта свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Для пластики дефектов языка, тканей полости рта, слизистой оболочки щеки в 9 случая применялся лучевой лоскут, так же 9 случая применялся переднебоковой бедренный лоскут. Для пластики дефекта с вовлечение нижней челюсти однократно использовался малоберцовый трансплантат. Для пластики глотки также однократно применялся тощекишечный лоскут. В 27% (n=6) случаев были выявлены осложнения.
Группа консервативного метода в виде самостоятельной лучевой терапии в группе T1
Со стороны слизистой оболочки полости рта выкраивается щечный лоскут соответствующий размерам дефекта. Лоскут мобилизуется вместе с тонким слоем щечной мышцы, что улучшает его кровоснабжение. Дефект слизистой оболочки закрывается кетгутовой нитью. Важно избегать вскрытия щечной фасции жирового комка Биша, чтобы предотвратить образование грыжи в ротовую полость. Если это происходит, репозиция жировой ткани и шов данного участка позволяет решить проблему. Проток околоушной железы должен быть сохранен, но даже если он травмируется, то это не будет иметь серьезных последствий, так как нарушения оттока секрета околоушной железы, как правило, не происходит. Щечной лоскут фиксируется кетгутовой нитью. Лоскут должен быть уложен так, чтобы не перекрутить сосудистую ножку. Недостатком этого лоскута является его крайне малый размер, что делает его в настоящее время крайне редко используемым.
Лоскут выкраивают на противоположной стороне от операции на путях лимфоотока. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3 см в стороны вдоль переднего и заднего краев мышцы. Начиная рассечение кожи на уровне проекции подъязычной кости, внизу разрез продолжают на 6-8 см ниже ключицы, соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом. Вначале отсепаровывают ткани в нижнем отделе раны; кожу на грудной клетке рассекают до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Лоскут выделяют снизу вверх в надфасциальном слое, а при переходе на область ключицы тотчас над надкостницей, отсекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют из фациального футляра. Во время отделения сухожильных головок от надкостницы отчетливо заметны две три мелкие перфорантные артерии, прободающие кортикальную пластинку ключицы. Освобождение мышцы в этом отделе всегда сопровождается умеренной кровоточивостью. Уровень отсечения латеральной головки от ключицы зависит от состояния тканей шеи и предшествующей лучевой терапии. Если ранее больному проводилось облучение шейных лимфатических узлов, латеральную головку пересекают на 3-4 см выше ключицы. Оставшийся фрагмент используют для укрытия подлежащей внутренней яремной вены. В более высоких участках вену закрывают освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Кожная площадка фиксируется к мышце узловыми швами. Мышцу выделяют до уровня отхождения верхней щитовидной артерии в переднем отделе или на 3 4 см ниже и кзади сосцевидного отростка. Через широкий туннель под кожей, подкожной жировой клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и поднижнечелюстной областях в верхнемедиальном углу раны, лоскут проводят в полость рта, определяют степень его подвижности и способность достигнуть дистального отдела дефекта. Для уменьшения натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной поверхности лоскута, обращенной в сторону языка, отмечают передний край раны, после чего лоскут вновь выводят на шею. Скальпелем проводят деэпидермизацию кожи, приходящейся на туннель. После создания равномерно кровоточащей раневой поверхности лоскут повторно проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и подшивают его на всем протяжении по краям узловыми швами хромированным кетгутом. Рану па шее ушиваю наглухо [17]. Недостатком этого лоскута являются его зачастую излишние размеры для закрытия дефектов после операции по поводу опухолей стадий cT12, сильная травматизация тканей шеи и большой косметический дефект. Кроме этого данный вид пластики невозможен при выполнении двусторонней шейной диссекции. Это обусловлено тем, что тщательная диссекция уровня IIB не позволяет сохранить верхний сосудистый пучок грудинно-ключично сосцевидной мышцы.
Лучевое воздействие проводили на гамма установках типа «Рокус» и линейных ускорителях с использованием энергии фотонов 6 Мэв с применением двух боковых полей размеры которых зависели от величины первичной опухоли. После 2008г стал использоваться линейный ускоритель электронов «Clinac – 2100C» (энергии тормозного излучения больших энергий 6; 18 МэВ, ускоренных электронов 6;9;12;16; 20 МэВ). Облучали в режиме традиционного фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза была одинаковой как для первичной опухоли, так и для лимфатических узлов I-III уровней (верхняя и средняя треть шеи). При необходимости проводилось облучение всей шейно-надключичной области (I-V уровней лимфатических узлов) с одного переднего поля с защитой спинного мозга в режиме традиционного фракционирования (РОД 2Гр 5 раз в неделю).
Комбинированное лечение начиналось с операции (операция + ЛТ) и с лучевой терапии (ЛТ + операция). При схеме ЛТ+операция на первом этапе производилось дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования в СОД 40-50Гр и через 3 – 4 недели выполнялось хирургическое лечение в объеме резекции первичного очага, и зон регионарного метастазирования. При схеме операция + ЛТ на первом этапе выполнялось хирургическое лечение с последующим облучением.
Данная тактика лечения характеризуется тем, что на первом этапе лечения выполняется 2 курса химиотерапии, по схеме цисплатин 75 – 100 мг/м2 в/вено капельно на водной нагрузке 1-й день, далее 5 фторурацил 1000 мг/м2 в 50 виде 96 часовой непрерывной инфузии с 1 по 4 дни. Продолжительность курса 21 день. При регрессии опухоли менее 50% выполнялась операция, при регрессии более 50% проводилась дистанционная – гамма терапия на первичную опухоль и регионарные зоны в режиме традиционного фракционирования РОД 2 Гр, СОД 40 – 50 Гр. Ниже приведена схема лечения н 50 % Остаточна я опухоль (рисунок 5).
Влияния фактора «скрытого метастазирования» на выживаемость
В группу самостоятельной лучевой терапии (группа консервативного лечения) у больных раком слизистой оболочки полости рта стадий cT1N0M0 вошло 11 человек. Всем этим пациентам была проведена дистанционная лучевая терапия до суммарной очаговой дозы более 60 Гр (2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю). Данный вид лечения был выбран либо из-за тяжести соматического состояния пациента, либо в случае категорического отказа от хирургического вмешательства. При изучении данных этой группы больных, обращает на себя внимание большая частота местного рецидива 72,7 % (n=8). У 1 пациента при СОД 60-69 Гр гомолатеральнй метастаз реализовался через 74,8 мес. Умерло от прогрессирования 63,6% (n=7).
Подводя итоги сравнения результатов в группе консервативного лечения среди пациентов в стадии cТ1N0M0 (n=11), следует отметить: 1. Общая пятилетняя выживаемость составила 81,8% (n=9). 2. За пять лет умело от прогрессирования заболевания 18,2% (n=2). 3. Регионарные метастазы у 9,1% (n=1), локальный рецидив у 72,7% (n=8).
В данную группу вошли 34 пациента, подвергшиеся только самостоятельному радикальному хирургическому лечению. Наиболее часто выполнялась половинная резекция языка - 52,9% (n=18), в половине случаев сопровождавшаяся лимфодиссекцией. Резекция слизистой оболочки дна полости рта и языка проведена -11,8% (n=4) пациентов, краевая 74 резекция альвеолярного отростка нижней челюсти - 8,8% (n=3), резекция верхней челюсти - 8,8% (n=3). В 2,9% (n=1) резекция слизистой оболочки щеки, ретромолярной области также - 2,9% (n=1). Резекция слизистой оболочки дна полости рта + краевая резекция альвеолярного отрезка нижней челюсти - 8,8% (n=3). Резекция половины языка, слизистой оболочки дна полости рта в - 2,9% (n=1).
Операции сопровождались профилактической лимфодиссекцией менее, чем у половины больных - 41,2% (n=14). Воздействия на пути регионарного метастазирования не производилось у 58,8% (n=20) больных.
Осложнений хирургического лечения в данной группе больных не наблюдалось. Подводя итоги сравнения результатов в группе хирургического лечения среди пациентов группы cТ1N0M0 (n=37), следует отметить: 1.Общая пятилетняя выживаемость составила 79,2% (n-28) 2.За пять лет умерло от прогрессирования заболевания 17,6 % (n-6). 3.Регионарные метастазы реализовались у 14,7% (n-5), локальный рецидив у 8,8% (n-3). 3.1.3. Группа комбинированного лечения при Т1. В данную группу вошли 40 человек, 45% (n=18) из них мужчины, 55% (n=22) женщины. Данная тактика лечения характеризуется тем, что применялась комбинация 2-х методов лечения. Учитывая, что в у 8 пациентов лечение начиналось с лучевой терапии, мы проанализировали этих пациентов пациентов отдельно, разделив на две подгруппы, лечение которым начиналось с операции (операция + ЛТ) и с лучевой терапии (ЛТ + операция). Подгруппу ЛТ+операция составило 8 пациентов. Подгруппу операция + ЛТ вошло 32 пациента, при данной тактике на первом этапе выполнялось хирургическое лечение с последующим облучением. 75 В 62,5 % (n=25) выполнена операция на регионарных путях лимфоотока в виде шейной лимфодиссекции с I по V уровни.
Как видно из таблицы 27 хирургическое лечение на первом этапе увеличивает количество живых с 87% до 100% и снижает риск метастазирования в 3 раза, с 12,5% до 3,1%. Результаты статистически не достоверны, из – за небольшого объема группы (р=0,09).