Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы 13
1.1.Диагностика гепатоцеллюлярного рака 13
1.2. Диагностика холангиоцеллюлярного рака 22
1.3. Диагностика рака желчного пузыря 30
1.4. Диагностика метастазов в печени 34
1.5. Эластография паренхимы и новообразований печени 38
1.6. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени 41
1.7. Диагностика послеоперационных осложнений 45
1.8. Диагностика послеоперационных рецидивов 50
1.9. Заключение 51
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 53
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 53
2.1.1. Характеристика больных гепатоцеллюлярным раком 55
2.1.2. Характеристика больных холангиоцеллюлярным раком 59
2.1.3. Характеристика больных раком желчного пузыря 62
2.1.4. Характеристика больных с метастазами в печени 65
2.1.5. Характеристика больных, которым выполнена эластография печени и новообразований печени 70
2.1.6. Характеристика больных, которым проведено интраоперационное ультразвуковое исследование 71
2.2. Методики ультразвукового исследования печени, желчных протоков и желчного пузыря 76
2.2.1. Методика проведения ультразвукового исследования печени 76
2.2.2. Методика эластографии паренхимы и новообразований печени 77
2.2.3. Методика проведения ультразвукового исследования желчных протоков 79
2.2.4. Методика проведения ультразвукового исследования желчного пузыря 80
2.2.5. Методика проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов 81
2.2.6. Методика пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования 82
2.2.7. Методика интраоперационного ультразвукового исследования печени 82
2.3. Другие методы исследований печени, желчных протоков и желчного пузыря 83
2.4. Статистическая обработка данных 84
ГЛАВА 3. Стратегия ультразвуковых диагностических технологий в хирургической онкогепатологии на дооперационном этапе 87
3.1. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике гепатоцеллюлярного рака 87
3.2. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака 105
3.3. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желчного пузыря 125
3.4. Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастатического поражения печени 142
3.5. Эластография в диагностике фиброза и новообразований печени 171
3.5.1. Эластография печени в диагностике фиброза 172
3.5.2. Эластография в диагностике новообразований печени 179
ГЛАВА 4. Стратегия ультразвуковых диагностических технологий в хирургической онкогепатологии во время операции 193
ГЛАВА 5. Стратегия ультразвуковых диагностических технологий в хирургической онкогепатологии на послеоперационном этапе 215
5.1. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака 216
5.2. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу холангиоцеллюлярного рака 225
5.3. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу рака желчного пузыря 232
5.4. Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу метастатического поражения печени 233
5.5. Роль ультразвукового исследования в диагностике рецидивов новообразований печени, желчного протоков и желчного пузыря 238
Заключение 243
Выводы 288
Практические рекомендации 291
Список сокращений 294
Список литературы
- Диагностика холангиоцеллюлярного рака
- Характеристика больных раком желчного пузыря
- Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака
- Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака
Диагностика холангиоцеллюлярного рака
Опухоли печени могут быть первичными и метастатическими. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) в структуре всех злокачественных опухолей печени занимает около 90% [6]. Гепатоцеллюлярный рак печени является пятой по частоте из наиболее распространенных опухолей в мире и третьей причиной смерти после рака легкого и желудка [38; 303]. Хотя большинство случаев ГЦР возникает в Азии и Африке, заболеваемость растет также и в развитых странах мира. Так, в США заболеваемость выросла в три раза за последние три десятилетия. Основные факторы риска развития ГЦР: вирусный гепатит В и С, растущая эпидемия ожирения, диабета, безалкогольный стеатогепатит. Однако главным фактором риска в 80-90% случаев ГЦР независимо от этиологии является наличие цирроза печени [112]. В нашей стране в 2012 году раком печени заболело 3519 человек, частота заболеваемости составила 4,39 на 100 тысяч населения, прироста заболевания не отмечено [26].
Цирроз печени - самый значимый предрасполагающий фактор развития ГЦР и в 80% случаев развивается именно в цирротической печени. Ежегодный уровень заболеваемости ГЦР составляет 2,0-6,6% у пациентов с циррозом печени по сравнению с 0,4% у пациентов без цирроза печени [133]. Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С. Кроме того, у 30% пациентов с хроническим гепатитом B рак печени может развиваться без цирроза печени [328]. Развитие ГЦР на фоне гепатитов В и С происходит в 20 раз чаще, чем без вирусной ассоциации вследствие воспалительно-регенераторных процессов. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины, что можно объяснить большей частотой носительства вирусов гепатитов у мужчин [11]. Наблюдение пациентов с высоким риском развития ГЦР позволяет диагностировать опухоль на ранней стадии [30].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме часто является начальным исследованием печени, его использование рекомендовано Британским обществом гастроэнтерологов в инструкции для диагностики ГЦР и холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) у взрослых [266]. Ультразвуковое исследование играет главную роль в скрининге ГЦР для раннего выявления опухолевых образований в печени во всем мире из-за его простоты и неинвазивности. При выявлении новообразования под контролем УЗИ возможно провести трансабдоминальную аспирационную тонкоигольную биопсию для верификации диагноза. Цитологическое исследование материала, полученного при биопсии, позволяет дифференцировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки, но сложнее выявляет высокодифференцированные опухоли [273]. В настоящее время B-режим УЗИ рекомендуется в скрининге пациентов с риском развития ГЦР, включая пациентов с гепатитом B и циррозом печени [27; 30]. В опытных руках B-режим УЗИ может обнаружить 80%-100% образований 3-5 см в диаметре и имеет чувствительность 60%-80% в диагностике образований размером 1 см в диаметре [9; 160]. УЗИ с контрастированием может улучшить диагностику образований даже размерами менее 2 см, имея такую же чувствительность, как спиральная РКТ [185; 239]. В случае повышения АФП без обнаружения образований методом УЗИ рекомендуют провести обследование на предмет возможной инфильтративной формы ГЦР методом РКТ [265; 345].
Использование допплерографических методик, таких как энергетическое и цветовое допплеровское кодирование, позволяет визуализировать кровоток в опухоли, что может облегчить диагностику. Изображение сосудов в опухоли визуализируется у 65-78% больных ГЦР [27; 230]. При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов [145]. Кроме того, отмечается, что определение степени васкуляризации может служить прогнозом эффективности химиотерапии ГЦР, а именно, при выраженной васкуляризации опухоли эффект от химиотерапии был лучше в сравнении с группой, где степень васкуляризации была ниже [162]. При положительном эффекте от химиотерапии вместе с уменьшением размеров опухоли уменьшается количество внутриопухолевых сосудов. Методом окрашивания сосудов можно оценить кровоток в печени и выявить тромбозы сосудов, в том числе опухолевые. Образования малых размеров, как правило, гиповаскулярны, именно поэтому совершенствование методов диагностики во всем мире направлено на обнаружение и дифференцирование таких образований.
Прогресс в технических достижениях производителей ультразвуковой аппаратуры и в открытии эхоконтрастных агентов позволил изменить диагностическую роль УЗИ и обеспечить улучшение контрастности образований печени в режиме реального времени. Эхоконтрастные препараты, используемые в диагностическом УЗИ, характеризуются микропузырьковой структурой, состоят из газовых пузырьков, стабилизированных оболочкой [108]. Наиболее распространенной особенностью ГЦР при использовании УЗИ с контрастированием является наличие раннего, интенсивного и однородного внутриопухолевого усиления эхосигнала. После артериальной гиперваскуляризации узел ГЦР демонстрирует так называемый «провал», что проявляется изоэхогенным или гипоэхогенным изображением в венозной и отсроченной фазе. Степень увеличения последней фазы определяется степенью схожести узла с нормальной паренхимой печени [208]. У регенеративных узелков обычно имеется гипоэхогенное или изоэхогенное проявление в артериальной фазе и изоэхогенное проявление в венозной и последней фазах. Обнаружение гиперваскуляризации отражает преобразование в ГЦР. Такая особенность объясняется тем, что опухолевая ткань получает питание от печеночных артерий, в отличие от паренхимы печени и доброкачественных образований, которые кровоснабжаются системой воротной вены [194].
При сравнении эхоконтрастного исследования с другими методами визуализации одни исследователи говорят о высокой диагностической эффективности метода, который не уступает РКТ и МРТ, другие, сравнивая методы между собой, считают, что метод РКТ, а особенно МРТ, превосходит эхоконтрастное УЗИ [207]. Если сопоставить серошкальное УЗИ в В-режиме с эхоконтрастным УЗИ, то точность диагностики образований повысится с 60% до 86% [206].
Также эхоконтрастирование позволяет улучшить визуализацию образований на фоне жировой инфильтрации печени. Были рассмотрены пациенты, у которых на фоне жировой инфильтрации ультразвуковые данные были неопределенными, то есть имелись сомнения относительно образований в печени. При контрастировании точность, чувствительность и специфичность составила 91%, 91,7% и 90,9% соответственно. Показатели не были зависимы от размеров образований [320]. Прослежена корреляция между степенью васкуляризации высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака при использовании эхоконтрастирования и темпом роста опухоли: гиперсосудистые, изоваскулярные и гиповаскулярные узлы ГЦР двукратно увеличились в объме за 79, 98 и 782 дня соответственно [195].
Образования, которые не отражают типичную ультразвуковую картину, характерную для ГЦР, то есть гиперваскуляризацию в артериальную фазу и симптом «провала» в венозную фазу, требуют биопсии для подтверждения диагноза [73]. Контрастные препараты новых поколений позволяют удлинять время исследования. Недавно разработанный Sonazoid (Daiichi Sankyo, Токио, Япония), состоит из микропузырьков (диаметр 2-3 мкм) газа перфлуоробутана, стабилизированного фосфолипидной мембраной, позволяет непрерывно отображать контраст в реальном времени более 10 минут и улучшает воспроизводимость и длительность эхоконтрастного УЗИ [291]. Увеличение длительности постсосудистой последней фазы до 120 минут за счет реперфузии, позволяет использовать его при проведении радиочастотной термоаблации. Повышение контрастирования образования помогает отличить некротическую ткань от опухолевой [118].
Характеристика больных раком желчного пузыря
В исследование включены 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» за период 1999-2013 годы. Возраст пациентов от 18 до 78 лет, средний возраст 55 лет, женщин – 265 (51,1%), мужчин – 253 (48,9%). Были проанализированы результаты обследования больных, которым во время поступления, либо по результатам хирургического и гистологического исследования был поставлен диагноз метастазы в печени.
Метастазы колоректального рака встречались в 410 (79,1%), нейроэндокринных опухолей – в 34 (6,6%), рака желудка – в 19 (3,7%), сарком – в 15 (2,9%), рака почек – в 10 (1,9%), рака других локализаций – в 30 (5,8%) случаях. Нейроэндокринная опухоль (НЭО), или карциноид – это редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально-активная опухоль, продуцирующая серотонин в избыточном количестве. Может образоваться в любых участках организма, где содержатся нейроэндокринные (гормон-продуцирующие) клетки. У наших больных наблюдались метастазы в печень нейроэндокринных опухолей восьми локализаций (n=34), из которых лидировали поджелудочная железа (12 больных, 35,3%), тонкая кишка (9 больных, 26,5%), легкое (4 больных, 11,8%), червеобразный отросток (2 больных, 5,9%) и другие (7 больных, 20,5%).
Метастазы саркомы были представлены десятью различными локализациями первичной опухоли (n=15), среди которых преобладали саркомы почки (4 больных, 26,7%), забрюшинного пространства (3 больных, 20%), мягких тканей и костей (3 больных, 20%), а также единичные случаи сарком головного мозга, печени, поджелудочной железы, яичка, тонкой кишки (5 больных, 33,3%).
Метастазы рака других локализаций включали в себя 14 локализаций первичного процесса (n=30), из них встречались яичники (6 больных, 20,0%), молочная железа (6 больных, 20,0%), поджелудочная железа (3 больных, 10,0%), надпочечники (3 больных, 10,0%), яичко (3 больных, 10,0%) и другие (9 больных, 30,0%).
В таблице 7 представлено распределение больных по возрасту в зависимости от нозологии. Если сравнивать две возрастные группы – до 50 лет и старше 50 лет, то из таблицы 25 видно, что достоверно чаще метастазы в печени выявлялись у молодых больных саркомами и раком других локализациях (60% и 70% соответственно), а в возрастной группе старше 50 лет частота метастатического поражения печени при раке почки находилась на первом месте и составила 90%, при раке желудка – 73,7%, при колоректальном раке – 74,4% и при карциноидах – 64,7%. Средний возраст больных в этих группах одинаков - 55 лет (р=0,001). Мужчины преобладали при раке желудка (3:1), а женщины - при саркоме (3:1) и в группе опухолей других локализаций (2:1), в остальных случаях их соотношение было почти одинаковым.
Расхождение диагноза относительно наличия метастазов в печени при поступлении и при выписке обнаружено у 41 (7,8%) пациентов, в основном из-за того, что в ходе обследования и оперативного лечения первоначально выявленные метастазы оказались неопухолевыми образованиями, либо отсутствовали вовсе вследствие полной регрессии в результате проведенной полихимиотерапии. Количество случаев, когда метастазы печени фигурировали только в диагнозе при поступлении, но не подтверждены гистологически, составило – 38, а случаев, когда при поступлении метастазы на догоспитальном этапе обследования не обнаруживались, но были диагностированы при хирургическом и гистологическом исследовании, всего 3.
По результатам гистологического исследования послеоперационного материала, а в случае эксплоративной лапаротомии – хирургического и интраоперационного ультразвукового исследований, диагноз метастазы в печени подтвержден у 477 больных (92,1%). У 41 (7,9%) пациента метастазы не определялись, из них в 26 (5,0%) случаях в печени обнаружены образования неопухолевой этиологии, к ним причислили: участки некроза с фиброзом – 15, гемангиомы – 4, фокальную нодулярную гиперплазию – 2, эхинококк – 2 и цирротический узел, туберкулезные гранулемы, очаговую пролиферацию желчных протоков - по одному случаю.
Рисунок 6. Диагностические методы, примененные у больных с метастазами в печени (n=518).
Очаги в печени, которые представляли собой участки некроза и фиброза, у 12 из 15 больных объяснялись лечебным патоморфозом четвертой степени, при которой опухолевые клетки в ранее описываемых метастазах не обнаруживались, то есть произошла полная регрессия метастазов. Всего оказалось 15 больных, у которых был достигнута полная регрессия метастазов, из них у трех пациентов образования в печени не выявлены ни на операции, ни при гистологическом исследовании резецированной части печени, у остальных, как сообщалось выше, обнаруживались фиброзно-некротические участки. Размеры участков некроза и фиброза составили от 0,2 до 3,0 см, гемангиом - от 0,5 до 5,0 см, эхинококка – от 0,7 до 2,0 см, очаговой пролиферации желчных протоков – 0,4 см, все остальные образования – по 2,0 см. Для установления диагноза были использованы различные методы диагностики, частота которых представлена на рисунке 6. Помимо УЗИ и ИОУЗИ (100%) в диагностике метастазов часто применялись тонкоигольная аспирационная биопсия (83,8%) и РКТ (82,6%). Все больные были прооперированы. Распределение больных по объму хирургических вмешательств на печени представлено в таблице 8.
Как представлено в таблице 8, операции на печени выполнены 478 (92,3%) больным. 48 (9,3%) пациентам произведены повторные резекции печени. Резекции печени также сочетались с операциями на других органах в 86 (16,6%) случаях, среди которых чаще всего проводились операции на кишечнике 42 (8,1%), поджелудочной железе 7 (1,4%), желудке 6 (1,2%), почке 5 (1,0%) и других органах 25 (4,8%) пациентам. То есть в половине случаев комбинированные операции были применены из-за колоректального рака, метастазы которого в нашем исследовании преобладали – 79,1%. Эксплоративная лапаротомия и лечебная аблация явились отказом от запланированной операции из-за распространения процесса на обе доли печени или из-за сосудистой инвазии у 24 (4,7%) больных. 2.1.5. Характеристика больных, которым выполнена эластография паренхимы печени и новообразований печени
В основу работы положен анализ данных ультразвукового исследования печени 100 больных за период с 2012 по 2013г.г. в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н. Блохина». Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, средний возраст составил 54 года; женщин было 45, мужчин – 55. Окончательный диагноз злокачественных новообразований установлен у 96, доброкачественных – у 4 пациентов. Цирроз установлен 18 больным, в 10 случаях диагноз был подтвержден гистологически с определением стадии F4 по шкале Metavir, в остальных случаях диагноз основывался на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых методов исследования.
Фиброз печени определялся при гистологическом исследовании резецированного материала у 32 пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу: гепатоцеллюлярного рака (25 больных), холангиоцеллюлярного рака (2 больных), метастазов в печени колоректального рака (4 больных), рака яичек (1 больной). Гистологически подтвержденные стадии фиброза по Metavir распределились следующим образом: F0 – фиброза нет (14 случаев), F1 - звездчатое расширение портальных трактов без образования септ (5 случаев), F2 - расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами (2 случая), F3 - многочисленные портоцентральные септы без цирроза (1 случай), F4 – цирроз (10 случаев). Вирусные гепатиты были отмечены у 16 больных, из них гепатит В - у 10, а гепатит С - у 6 больных. Цирроз формировался на фоне гепатита в 11 случаях, гепатит без цирроза встречался у 5 больных.
Всем 100 больным проводилась эластометрия сдвиговой волной в паренхиме печени для определения фиброза. Больные, которым проводилось измерение скорости сдвиговой волны в паренхиме печени, распределились следующим образом: гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)– 42, холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – 9, метастазы колоректального рака – 27, метастазы рака других локализаций – 18, доброкачественные образования – 4 случая. 18 случаев метастазов рака других локализаций были представлены злокачественными новообразованиями различной первичной локализации: рак шейки матки, яичка, яичников, тела матки, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, слюнной железы, меланомы, альвеолярного отростка нижней челюсти, почки (все по 1-2 случая).
Доброкачественные новообразования включали в себя две фокальные нодулярные гиперплазии, одну гепатоцеллюлярную аденому и одну кавернозную гемангиому больших размеров. Верификация диагноза была достигнута гистологическим исследованием материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, либо при оперативной резекции печени у 91 больных. У остальных 9 больных диагноз при наличии очаговых образований подтверждался РКТ и МРТ с внутривенным контрастированием.
Очаговые образования в печени методом УЗИ определялись у 95 пациентов. После проведения эластометрии сдвиговой волной очагов печени 22 пациента были исключены из исследования по следующим причинам: глубина расположения очагов более 5 см (n=17), неинформативные результаты в виде ХХХ (n=5), поэтому данные, которые были положены в анализ количественной оценки скорости сдвиговой волны в очагах печени, получены у 73 больных. Если у пациента были множественные образования печени, то для изучения было выбрано только одно из них. Компрессионная и ARFI эластография проведена для изучения цветового отображения жесткости в очагах печени у 69 и 81 пациентов соответственно.
Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака
Внутрипротоковое УЗИ выполнено двум больным, и в двух случаях обнаружено вовлечение в опухолевый процесс общего печеночного протока. Эндоскопическое УЗИ также проведено двум пациентам, в одном случае выявлен РЖП с вовлечением общего желчного протока, в другом – установлен рецидив РЖП в проекции культи пузырного протока. ИОУЗИ было применено в 5 случаях, причем осматривалась только паренхима печени для определения метастазов, которые обнаружились в 4 случаях. В одном случае опухолевый конгломерат вокруг желчного пузыря хирургами не пальпировался, поэтому с помощью ИОУЗИ определены границы опухоли и произведена разметка границ резекции. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в двух случаях был обнаружен блок на уровне общего печеночного и пузырного протоков. Возможности методов визуализации в определении распространения опухоли желчного пузыря на печень показаны в таблице 25. чувствительность методов УЗИ и МРТ достоверно выше показателей чувствительности ангиографии (р 0,1) и соответствует хирургической ревизии. Специфичность АГ достоверно выше специфичности УЗИ, РКТ и МРТ (р 0,05). Точность АГ ниже точности методов УЗИ и МРТ (р 0,4), которые, в свою очередь, равняются точности хирургической оценки.
УЗИ не уступало МРТ и хирургической оценке в определении распространения рака желчного пузыря на паренхиму печени, что позволяет рекомендовать данный метод для стадирования заболевания.
Лимфаденэктомия произведена 20 (58,8%) больным, при гистологическом исследовании метастатические лимфатические узлы (ЛУ) были обнаружены у 11 больных (32,3%), у 9 (26,5%) – в лимфатических узлах опухолевые клетки не выявлены. У 14 (41,2%) пациентов лимфатические узлы не удалялись. У 5 больных удаляли лимфатические узлы двух локализаций, поэтому общее количество составило не 20, а 25 случаев. В таблице 26 показано распределение удаленных лимфатических узлов в зависимости от локализации и метастатического поражения.
Лимфатические узлы гепатодуоденальной связки удалялись чаще всего (52,9%), что связано с радикальностью проводимого хирургического лечения, ведь в 28,9% в них обнаруживались метастазы. Остальные группы лимфатических узлов были удалены только в случае их обнаружения при интраоперационной ревизии, то есть хирурги находили их увеличенными и плотными при пальпации. В 6 из 7 случаев их метастатическая природа была подтверждена гистологически.
В таблице 27 определены возможности методов визуализации в диагностике метастатических лимфатических узлов. УЗИ более точно диагностировало метастазы в лимфатических узлах. 100% специфичность, положительная прогностическая значимость МРТ и ангиографии обусловлена отсутствием ложно-положительных результатов. Более низкая специфичность хирургической оценки (62,5%), чем УЗИ (77,8%) может объясняться наличием увеличенных гиперплазированных лимфатических узлов.
Таким образом, ультразвуковое исследование является информативным методом диагностики рака желчного пузыря, в особенности при определении распространенности опухоли на печень и лимфатические узлы.
Определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастатического поражения печени
Метастазы в печени являются очень распространенной клинической ситуацией в онкологии. Примерно 20% -25% пациентов колоректальным раком имеют метастазы в печени на момент постановки диагноза. Исследования, основанные на результатах вскрытия, показали, что до 70% больных раком толстой кишки имеют метастазы в печени при вскрытии [262].
Раннее выявление метастазов в печени имеет первостепенное значение у онкологических больных. Наличие метастазов в печени указывает на не 143 резектабельность первичной опухоли, у этих пациентов методом выбора является химиотерапия [217]. Лучевая диагностика метастазов печени заключается в обнаружении, характеристике и стадировании опухолевого процесса. Знание гистопатологических изменений, которые происходят с метастазами, обеспечивает лучший подход к точной интерпретации результатов и выбору соответствующего метода визуализации [267].
Хирургическое лечение метастазов в печени некоторых злокачественных новообразований (в том числе колоректального рака) улучшает выживаемость больных. Точное знание количества, размеров и регионарного распространения метастазов в печени имеет важное значение для определения их резектабельности. Поэтому задачей нашей работы являлось определение роли и места ультразвукового исследования в комплексной диагностике метастазов в печени.
Для этого было обследовано 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина». При ультразвуковом исследовании диагноз метастазы в печени поставлен 484 (93,4%) больным, из них подтвержден 454 (87,6%), у 34 (6,6%) пациентов образования в печени не определялись. Строение метастатических образований в печени отличалось широким диапазоном проявлений. Метастазы могли быть гипоэхогенной, изоэхогенной, гиперэхогенной и смешанной структуры (рис. 45).
Роль ультразвукового исследования в диагностике осложнений после операций по поводу гепатоцеллюлярного рака
Дооперационная дифференциальная диагностика с метастазами гепатоцеллюлярного рака, который может развиваться на фоне цирроза печени, проводится при помощи контрастных методов визуализации, основываясь на особенностях накопления контрастного препарата в данных очагах. При проведении операции по поводу ГЦР на фоне цирроза печени методом ИОУЗИ можно визуализировать подобные узелки, но отличить их от метастазов невозможно. Именно поэтому были допущены ошибки при интерпретации таких образований.
В ходе проведения хирургического лечения были прооперированы 15 (2,3%) больных, у которых при гистологическом исследовании операционного материала не обнаружились опухолевые клетки, что соответствовало состоянию лечебного патоморфоза 4 степени. При гистологическом исследовании резецированной печени только в 2 случаях не были обнаружены образования, в остальных случаях определялись очаги размерами от 0,3 до 3,0 см (рис. 99). Данные образования представляли собой зоны некроза, фиброза, склероза, лимфоидной инфильтрации, пролиферации желчных протоков, дистрофических изменений гепатоцитов.
Рисунок 99. Интраоперационные ультразвуковые томограммы пациентов с метастазами рака яичка после проведения химиотерапии: а, б - метастазы рака яичка в печени. При гистологическом исследовании опухолевые клетки не обнаружены, лечебный патоморфоз 4 степени.
При ИОУЗИ в 6 случаях образования в печени обнаружены не были, в 4 случаях образования оценивались как метастазы, в остальных 5 случаях определялись участки с нечеткими контурами, с признаками фиброза. То есть, применение ИОУЗИ позволило в 11 (73,3%) из 15 случаев правильно установить диагноз при достижении полной регрессии опухолевого процесса в печени, что привело к уменьшению объма оперативного вмешательства с проведением экономных резекций печени в 93,3% случаях (14 из 15 больных).
Операции, сопровождающиеся с вмешательством на сосудах, составили 13 случаев (2%). Из них подавляющее большинство случаев 8 – резекция НПВ, 3 случая – резекция воротной вены, 2 –удаление тромба из воротной вены. В случае отказа от операции, в 7 из 20 диагностических лапаротомий, это произошло из-за распространения опухолевого процесса на сосуды. Из этих 7 случаев, в 4 случаях - из-за распространения на воротную вену, в 3 – на печеночные вены и НПВ. Надо отметить, что в 5 случаях из семи сосудистая заинтересованность была диагностирована только с помощью ИОУЗИ.
Согласно гистологической и хирургической оценке у 31 (4,7%) пациента обнаружены 26 случаев инвазии и 10 случаев тромбоза сосудов. Из случаев инвазии: 8 - распространение на нижнюю полую вену (НПВ), 7 – правую печеночную вену, 5 - воротную вену, 4 – среднюю печеночную вену, по 1 эпизоду инвазии левой печеночной вены, печеночной артерии. По локализации тромбоза: 7 – в воротной вене, по 1 пациенту с тромбозом правой печеночной вены, НПВ, печеночной артерии.
Во время операции хирургами установлено 17 случаев вовлечения сосудов у 14 больных: инвазия НПВ и воротной вены – 7 и 4 эпизодов соответственно, по одному эпизоду – с инвазией правой, средней, левой печночной вен, печеночной артерии, тромбозом воротной вены и НПВ. При ИОУЗИ были даны 20 заключений о сосудистой заинтересованности у 16 пациентов (у 5 больных отмечалось вовлечение нескольких сосудов одновременно): 5 – с инвазией НПВ, 6 – правой печеночной вены, 3 – средней печеночной вены, 5 – с тромбозом воротной вены, один – с тромбозом правой печеночной вены.
В таблице 51 представлены результаты определения информативности ИОУЗИ и хирургической оценки в определении распространения опухолевого процесса на сосуды и тромбоза сосудов. ИОУЗИ имеет более высокие показатели чувствительности и точности. При хирургической оценке и ИОУЗИ пропущенные ситуации с сосудами составили: 17 (2,6%) и 15 (2,3%) соответственно. Во время операции хирурги чаще всего не смогли определить инвазию правой печеночной вены (35,3%) и тромбоз воротной вены (35,3%), что связано с более высокой частотой удаления правой доли и обнаружением инвазии правой печеночной вены только во время патоморфологического исследования. Зато хирургам было проще оценить НПВ, поэтому е инвазию пропустили при хирургической оценке только в одном случае. ИОУЗИ, равно как и другие методы дооперационной визуализации, чаще ошибались в отношении инвазии НПВ (33,3%), что может
В определении состояния сосудов печени и их отношения к опухоли печени весьма заинтересованы хирурги, ведь полученная информация может изменить объм операции. Знание о присутствии вблизи от образования сосудов важно для хирургов, так как для резекции опухоли требуется отступить от е края 1-2 см. При этом информация о сосудах при проведении ИОУЗИ включает в себя не только наличие инвазии и тромбоза, но и сдавление сосуда, его тесное прилегание или близкое расположение к образованию печени. Под близким расположением мы подразумевали ситуации, когда опухоль и сосуд находились на расстоянии не более одного см, а тесное прилегание сосуда означало, что, несмотря на интимное расположение, граница между сосудом и образованием прослеживается.
Методом ИОУЗИ у 12 пациентов обнаружено: по одному случаю близкого расположения средней печеночной вены и НПВ, тесного прилегания к очагу печени воротной вены и левой печеночной вены; 3 случая тесного прилегания средней печеночной вены и 5 случаев тесного прилегания правой печеночной вены. Ни в одном из этих 12 случаев хирурги не смогли оценить состояние сосудов самостоятельно, но полученная информация позволила провести экономные резекции печени в большинстве случаев (10 из 12 больных, 83,3%).
Таким образом, причинами ошибок по данным однофакторного анализа дооперационных методов лучевой диагностики являются: интервал более месяца до операции, малые размеры новообразований до 2,0 см и исследование без контрастирования. Многофакторный анализ показал, что наиболее значимые причины, которые повлияли на результаты ошибок УЗИ, связаны с малыми размерами очагов до одного см, доброкачественными образованиями, которые были приняты за злокачественные, и проведенной химиотерапией.
МРТ является предпочтительным методом в диагностике новообразований печени и сравним с хирургической оценкой, которая включает интраоперационную визуализацию и пальпацию печени. Оценка опухолевых очагов после химиотерапии и взаимоотношения опухоли с окружающими сосудами методом ИОУЗИ позволило провести экономные резекции печени в большинстве случаев. Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. Интраоперационное ультразвуковое исследование является финальным и окончательным методом исследования в диагностике распространения опухолевого процесса в печени, которое может определить тактику хирургического лечения.