Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Эпидемиология и статистика 16
1.2 Анатомические и клинические особенности 17
1.3 Современное состояние диагностики опухолей орофарингеальной области и гортани 19
1.4 Диагностика опухолей ротовой полости 23
1.5 Диагностика опухолей ротоглотки 31
1.6 Диагностика опухолей гортани 38
1.7 Эндоскопическое ультразвуковое исследование опухолей орофарингеальной области и гортани 45
1.8 Ультразвуковая эластометрия и эластография 46
1.9 Ультразвуковое исследование с контрастным усилением 48
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 52
2.1 Материал и методы исследования 52
2.1.1. Ультразвуковое исследование больных плоскоклеточным раком орофарингеальной области и гортани 56
2.1.2. Эндосонографическое исследование больных с опухолями и подозрением на опухолевые изменения орофарингеальной области и гортани 58
2.1.3. Эластография и эластометрия в опухолях, неизмененных тканях, метастатически измененных и неизмененных лимфатических узлах шеи при плоскоклеточном раке орофарингеальной области и гортани 59
2.1.4. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (КУУЗИ) 61
2.1.5. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) 63
2.2 Статистическая обработка материалов исследования 64
Глава 3. Стратегия применения ультразвуковых диагностических технологий в диагностике рака полости рта 67
3.1 Ротовая полость, анатомия 67
3.2 Ультразвуковая анатомия ротовой полости. Язык и дно полости рта 68
3.3. Рак языка 73
3.3.1 Характеристика группы 73
3.3.2 Ультразвуковая семиотика опухоли языка. 80
3.3.3 Результаты и их обсуждение 86
3.4. Рак дна полости рта. 96
3.4.1 Характеристика группы 96
3.4.2 Ультразвуковая семиотика опухоли дна полости рта. 101
3.4.3 Результаты и их обсуждение 105
3.5 Плоскоклеточный рак области головы редких локализаций 114
3.5.1 Характеристика группы 114
3.5.2 Ультразвуковая семиотика опухолей редких локализаций 117
3.5.3 Результаты и их обсуждение 120
Глава 4. Рак ротоглотки 125
4.1 Анатомия ротоглотки 125
4.2 Ультразвуковая анатомия ротоглотки 126
4.3 Характеристика группы 127
4.4 Ультразвуковая семиотика опухолей ротоглотки. 132
4.5 Результаты исследования 135
4.6 Редкие клинические наблюдения. 147
Глава 5. Рак гортани и гортаноглотки 150
5.1 Анатомия гортани 150
5.2 Ультразвуковая анатомия гортани и гортаноглотки 152
5.3 Ультразвуковая семиотика опухолей гортани и гортаноглотки 163
5.4 Ультразвуковое исследование пациентов с опухолями гортани и гортаноглотки 172
5.4.1 Характеристика группы 172
5.4.2 Результаты и их обсуждение 176
Глава 6. Эндосонографическое исследование больных с опухолями и подозрением на опухолевые изменения орофарингеальной области и гортани 196
6.1 Характеристика группы 196
6.2. Результаты и их обсуждение 198
Глава 7. Эластография и эластометрия в опухолях, неизмененных окружающих тканях, метастатически измененных и неизмененных лимфатических узлах шеи при плоскоклеточном раке орофарингеальной области и гортани 202
7.1 Характеристика группы 202
7.2 Результаты и их обсуждение 202
Глава 8. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (КУУЗИ) у больных с опухолями и подозрением на опухолевые изменения орофарингеальной области и гортани 209
8.1 Характеристика группы 209
8.2 Результаты и их обсуждение 210
Заключение 220
Выводы 246
Практические рекомендации 248
Список сокращений 250
Список литературы 252
- Диагностика опухолей ротовой полости
- Ультразвуковая анатомия ротовой полости. Язык и дно полости рта
- Ультразвуковая анатомия гортани и гортаноглотки
- Результаты и их обсуждение
Диагностика опухолей ротовой полости
M. Keberle и соавт. провели исследование, в котором были сравнены возможности УЗИ и РКТ в диагностике рака языка и дна слизистой полости рта [133]. Исследование продемонстрировало, что результативность КТ и УЗT практически одинакова (коэффициент корреляции 0,98), при этом УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой. Однако даже на современном этапе развития ультразвуковой диагностики у больных раком языка и дна полости рта авторы используют не все возможности УЗИ, ограничиваясь только определением размеров и локализации опухоли и используя лишь один из возможных доступов [76].
МРТ также обладает высокой информативностью в выявлении мягкотканных опухолей, в определении поражения костных структур с вовлечением костного мозга, в оценке распространения опухоли по костному каналу [59,157], а также при периневральном росте опухоли [70]. В исследовании Imaizumi A. с соавт. у 51 пациента с плоскоклеточной опухолью полости рта по РКТ и МРТ оценивалось распространение опухолевого процесса на надкостницу и костный канал нижней челюсти. Полученные данные сравнивались с данными гистологического исследования. Чувствительность и специфичность МРТ в оценке распространения опухоли на надкостницу нижней челюсти и костный канал составили 96-100% и 54-70% соответственно, тогда как при РКТ эти показатели составили 100% и 88-96% соответственно. Таким образом, специфичность МРТ не так высока и связана с ложноположительными результатами, вызванными постлучевым фиброзом, остеонекрозом и воспалительным отеком, например как после удаления зубов [69, 124].
Так, при опухолях полости рта и языка несоответствие стадии заболевания, установленной на основании осмотра и по данным МРТ, достигает 30,3% в общей группе больных и 83,3% у больных со II—III стадией. При этом критерий Т, определенный по данным осмотра, изменяется согласно результатам МРТ в 39,4% случаев в сторону его повышения [118]. Nilu Malpani Dhoot с соавт. проанализировали и сравнили данные, полученные при МРТ и ультразвуковой томографии 40 больных с опухолями языка. У 18 больных результаты также сравнивались с данными патоморфологического исследования, а у 22 больных результаты МРТ и УЗИ были сравнены между собой из-за неоперабельности опухоли.
Чувствительность МРТ в диагностике опухоли языка составила 94,4%, тогда как чувствительность УЗИ - лишь 61,1%. Однако, необходимо указать, что данные МРТ сравнивались с ультразвуковым исследованием, которое проводилось из подчелюстного доступа, и наиболее частые ошибки в диагностике, а именно ложноотрицательные результаты, касались ранних форм рака языка. Небольшие опухоли языка были ограничены собственными мышцами языка и недостаточно четко визуализировались из данного доступа. При этом УЗИ показало высокую чувствительность в оценке распространения опухоли на подбородочно-язычную (m. genioglossus), челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) мышцы, подъязычное пространство, подчелюстную слюнную железу и на противоположную половину языка [88].
УЗТ с применением тонкоигольной аспирационной биопсии является ведущим методом в диагностике метастатического поражения регионарных ЛУ при опухолях полости рта и языка [2,220]. В последние годы применение ультразвукового метода для визуализации опухолей полости рта и языка стало актуальным. В зарубежной литературе ультразвуковой метод стоит в одном ряду с РКТ и МРТ.
Ультразвуковая компьютерная томография является наиболее доступным и простым методом в диагностике опухолей мягких тканей ротовой полости и челюстно-лицевой области [136,153,171,184]. В В-режиме она позволяет более детально исследовать поверхностные образования, выявленные при РКТ и МРТ. Применение допплеровских методик позволяет определить наличие или отсутствие кровоснабжения в опухоли, а также оценить особенности кровотока в нормальных и опухолево измененных структурах в зависимости от морфологического строения мягких тканей [54,172,239]. Неоднозначность подходов к лечению рака языка и опухолей полости рта ставит специалиста-онколога перед серьезной проблемой правильного выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Важнейшим условием лечения таких больных является получение не только хорошего противоопухолевого эффекта, но и обеспечение эстетической, функциональной и социальной сохранности пациента. Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли.
Особый интерес в диагностике и оценке распространенности опухолей языка и дна полости рта вызывает применение трансоральной методики ультразвукового исследования. Измерение глубины инвазии, а также определение отношения опухоли к средней линии при трансоральной методике ультразвукового исследования является важным критерием оценки прогноза заболевания и выбора объема хирургического лечения на дооперационном этапе [3,132,141,144,183,205,226,239,246,249].
Kiyoto Shiga, Katsunori Katagiri с соавт. провели два исследования за периоды 2001-2005 гг. (43 больных) и 2005-2010 гг. (75 больных) у больных раком языка с клиническими стадиями T1N0 и T2N0. Группа больных с T2N0 была разделена на Т2 (ранний), когда диаметр опухоли языка не превышал 3,0см, и Т2 (поздний) с диаметром опухоли более 3,0см.
Анализ полученных данных, наличие или отсутствие рецидивов в течение 60 месяцев и гистологически выявленные метастазы в ЛУ у больных со стадией T2N0, которым провели селективную лимфодиссекцию, позволил выделить критическую толщину опухоли – 4мм, при которой резко повышался риск возникновения рецидива [205,206].
На рис. 1 показана зависимость метастатического поражения лимфатических узлов и выживаемости больных раком языка от глубины инвазии первичной опухоли.
Из рисунка видно, что авторы отмечают повышение риска возникновения регионарных метастазов до 13% уже при толщине опухоли в 2мм. При этом на долю скрытых метастазов приходится до 7%. При толщине опухоли от 3 до 8мм и выше 8мм частота поражения регионарных лимфатических улов составила 46% и 65% соответственно. На долю скрытых метастазов при толщине опухоли в 3-8мм пришлось 26%, а при толщине опухоли более 8мм - 41% случаев. С увеличением толщины опухоли снижается общая выживаемость и увеличивается смертность. Таким образом, по литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли [152,190,201,206,214].
Результатом исследований, посвященных влиянию толщины опухоли на частоту возникновения регионарных метастазов, увеличению риска появления местных рецидивов и снижению выживаемости, явилась новая TNM -классификация 2017 года, при которой впервые при определении категории T опухолей полости рта и губы была учтена глубина инвазии. Так, опухоли с глубиной инвазии более 5мм и 10мм приобретали категорию T2 и T3 соответственно, независимо от диаметра [48].
Nao Wakasugi-Sato, Masaaki Kodama с соавт. указывают, что наименьшая толщина опухоли языка, которую им удалось измерить при использовании датчика 7,5МГц (Aloka, Tokyo, Japan), составила 2,7мм. Применение трансоральной методики осмотра языка позволило выявить изменения в 1мм [3,136,152,153,171,184,201,214,239].
S.Shintani c cоавт. отмечают превосходство трансоральной методики ультразвуковой томографии в определении толщины опухоли языка над РКТ и МРТ [207]. Однако при полном или частичном расположении опухоли в задних отделах языка не удается установить контакт ультразвукового датчика с опухолью, и это ведет к ошибочным измерениям опухоли.
Отдельные авторы указывают на успешное применение ультразвукового исследования интраоперационно. Широкий доступ ультразвукового датчика к опухоли во время операции позволяет более тщательно определить ее границы и края резекции непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Также возможно провести ультразвуковое исследование удаленного препарата опухоли для подтверждения правильного выбора краев резекции [239].
Ультразвуковая анатомия ротовой полости. Язык и дно полости рта
Ультразвуковое исследование языка из подчелюстного доступа проводилось в положении пациента лежа на спине с запрокинутой кзади головой.
При таком доступе осмотра язык визуализируется на всем протяжении от его подвижной части до корня. Язык визуализировался в виде образования продольной формы, однородной структуры средней и повышенной эхогенности. Интенсивность отражения языка была несколько выше, чем окружающих его ткани. Если попросить пациента подвигать языком во время ультразвукового исследования, возможно четко определить его контуры, а также границу между подвижной частью, корнем языка и стенками ротовой полости.
В каудальном направлении язык прослеживается до подъязычной кости.
Получение изображения ротовой полости и дна полости рта возможно при поперечном сканировании и установке ультразвукового датчика в подбородочной области, а также из подчелюстных доступов. При этом наиболее поверхностное расположение имеют передние брюшки двубрюшной мышцы с каждой стороны. Непосредственно под ними расположена челюстно-подъязычная мышца. Общее изображение этих мышц напоминает картину, описанную в литературе как «голова Микки Мауса» (рис. 4). Подъязычная кость залегает под мышцей языка, и при поперечном сканировании имеет форму подковы (рис 5,6).
При трансоральном исследовании язык можно сканировать как в поперечной, так и продольной плоскостях. Язык представляет собой мышечный орган. На ультразвуковых томограммах хорошо прослеживаются мышечные волокна языка, расположенные симметрично по обе стороны от средней линии (рис.7,8). Применение трансоральной методики УЗИ позволяет оценить отношение опухоли к средней линии языка.
Мышечные волокна собственных мышц языка (синие стрелки), средняя линия языка (красная стрелка).
Трансоральное исследование выполнялась высокочастотными линейными стандартными и интраоперационным датчиками в диапазоне частот от 4 до 14МГц. Датчик устанавливался на дорсальную поверхность языка, и сканировались все доступные его отделы. Задние отделы языка удобнее было исследовать при помощи интраоперационного линейного датчика, обладающего небольшой рабочей поверхностью. Непосредственный контакт датчика с поверхностью языка позволял получить изображение мышечных волокон, а также средней линии, представленной гиперэхогенной линейной структурой на месте схождения мышечных волокон обеих половин языка.
Измерение толщины опухоли при трансоральном исследовании проводилось от поверхности опухоли в толщу мыщц языка, до внутреннего контура опухоли, обращенного к средней линии языка.
Для определения расстояния от опухоли до средней линии при трансоральном исследовании линейный датчик устанавливался на дорсальную поверхность языка. Расстояние измерялось от наиболее глубоко расположенного участка опухоли до средней линии. При трансбуккальном доступе датчик устанавливался на область щеки транскутанно. Пациент при сомкнутых губах подводил язык к датчику, прижимая его к внутренней поверхности щеки (рис.9). Ультразвуковая томограмма языка, полученная при трансбуккальном доступе осмотра, близка к изображению при трансоральном исследовании. Эта методика имеет недостаток, связанный с деформацией языка при таком его положении. Деформация приводит к небольшой погрешности измерений истинных размеров опухоли или расстояния от опухоли до средней линии языка.
Нами был разработан трансбуккальный доступ осмотра языка, который дополнялся применением воды в полости рта для создания акустического окна и лучшей визуализации, ранее не описанный в литературе (рис.10)
Технический результат использования трансбуккального доступа с применением воды в ротовой полости заключается в улучшении визуализации опухоли путем создания дополнительного акустического окна (когда есть контакт датчика и языка через мягкие ткани щеки), а также получении изображения опухоли через мягкие ткани щеки путем создания проводниковой среды для ультразвука с помощью воды, когда нет контакта датчика с языком у больных с выраженным болевым синдромом (заявка на патент №2018142567/14(070930) от 13.12.2018).
Перед началом исследования пациенту предлагают набрать в рот около 25 -30мл воды, в зависимости от анатомических особенностей пациента, и удерживать её до конца исследования. При этом пациент подводит язык к внутренней поверхности щеки (при расположении опухоли на правой половине языка – к правой щеке, левой половины языка – к левой щеке), а ультразвуковой датчик устанавливается транскутанно с наружной стороны щеки. Наличие воды в полости рта создает акустическое окно, которое позволяет визуализировать опухоли небольших размеров из трансбуккального доступа, что было невозможным без применения воды из-за небольших размеров опухоли, а также в случаях, когда отсутствует контакт языка с внутренней поверхностью щеки. Данная методика позволяет точно измерить толщину опухоли языка в миллиметрах. Точность совпадений измерений толщины опухоли при сравнении с гистологическим исследованием была выше, чем без применения воды.
Эта методика оказалась ценной у пациентов с инфильтративными формами опухоли языка, когда распространенный опухолевый процесс вызывает ограничение подвижности самого языка и челюсти, тризм, болевой синдром, что делает невозможным проведение трансорального исследования. Также ее применение актуально для пациентов после хирургического вмешательства на языке с выраженными фиброзными изменениями в ротовой полости, не позволяющими пациенту приблизить язык к внутренней поверхности щеки и обеспечить контакт с датчиком при ультразвуковом исследовании.
Ультразвуковая анатомия гортани и гортаноглотки
Ультразвуковое исследование гортани проводилось в положении пациента лежа на спине с запрокинутой кзади головой. Сканирование начиналось во фронтальной плоскости при поперечном положении датчика сверху вниз по срединной линии. На уровне схождения пластин щитовидного хряща сканирование проводилось в косой поперечной и косой продольной плоскостях.
В первую очередь необходимо визуализировать полость гортани на уровне голосовых связок. Голосовые связки при спокойном дыхании подвижны относительно стенок гортани, что является основным и первым ориентиром при сканировании. Если визуализация голосовых связок при спокойном дыхании затруднена по каким-либо причинам, то пациента надо попросить непрерывно произнести звук «и». Голосовые связки визуализируются по средней линии на границе верхней и средней трети шеи и представляют собой два симметричных тяжа повышенной или средней эхогенности относительно анэхогенной полости гортани. Небольшими покачиваниями датчика и изменениями плоскости сканировании достигается наилучшая визуализация голосовых связок. Голосовые складки тянутся кпереди к внутренней поверхности пластин щитовидных хрящей, образуя между собой острый угол, вершиной которого является передняя комиссура гортани. Голосовые складки расходятся от передней комиссуры и задними концами прикрепляются к голосовым отросткам черпаловидных хрящей, образуя вместе с последними заднюю комиссуру. Между голосовыми складками расположена голосовая щель в виде анэхогенного просвета. Просвет щели между свободными краями голосовых складок в передней части меньше, чем в заднем отделе, между черпаловидными хрящами. Черпаловидные хрящи имеют форму трехгранной пирамиды, и при хороших условиях визуализации возможно получение ультразвукового изображения всех поверхностей черпаловидных хрящей (рис.39).
Однако в большинстве случаев черпаловидные хрящи визуализируются в задних отделах складочного отдела гортани в виде симметричных гиперэхогенных поперечных структур до 0,4-0,6см, к которым тянутся концы голосовых связок (рис.40).
Применение фонационной пробы со звуком «и» позволяет оценить симметричность голосовых связок, их толщину, подвижность, структуру.
Во время фонационной пробы черпаловидные хрящи также подвижны и совершают колебательные движения, что возможно визуализировать при ультразвуковом исследовании. Необходимо отметить, что сила звука, воспроизводимая пациентом при фонационной пробе, должна быть умеренной, чтобы не вызывать чрезмерного смещения гортани и потери изображения голосовых связок во время ее проведения. Интенсивность звука подбирается индивидуально, особенно у тех пациентов, которым проводились хирургические вмешательства на голосовых связках, лучевая терапия.
Применение цветового и энергетического допплеровского картирования также дает информацию о подвижности голосовых связок. Однако использование этих методик не дало нам никаких дополнительных сведений. Чувствительность современных ультразвуковых аппаратов позволяет хорошо визуализировать голосовые связки в В-режиме, а движение воздуха в гортани во время фонационной пробы создает множество фоновых артефактов при применении допплеровского режима. В отдельных случаях, при невозможности визуализации голосовых связок при стандартном осмотре, применение допплеровских методик в оценке подвижности голосовых связок целесообразно. При поперечном сканировании в передних отделах гортани на уровне голосовых связок щитовидный хрящ имеет форму равнобедренного треугольника. Вершиной треугольника являются сращенные между собой пластинки щитовидного хряща, образующие тупой угол, открытый к полости гортани. У пациентов молодого возраста и у женщин щитовидный хрящ визуализировался в виде линейных образований по обе стороны от передних отделов гортани, средней и повышенной эхогенности, толщиной от 1,3мм до 3,5мм, в которых хорошо прослеживались внутренняя и наружная мембраны (рис.41).
С возрастом, больше у мужчин, происходит кальцинация щитовидного хряща, и он приобретает гиперэхогенные контуры (рис. 42), а иногда и кальцинированные включения в структуре хряща.
Таким образом, при установлении ультразвукового датчика в поперечной и косо-поперечной проекциях на уровне голосовых связок возможно получить изображение складочного отдела гортани с визуализацией голосовых связок, передней и задней комиссуры, правой и левой пластин щитовидных хрящей, черпаловидных хрящей.
Ниже голосовых связок расположен подскладочный отдел гортани, изображение которого было получено при сканировании шеи каудально в поперечной плоскости по средней линии. Дуга перстневидного хряща расположена несколько ниже щитоперстневидной мембраны, которая в норме не дифференцируется и сливается с изображением щитоподъязычной мышцы. Однако во время исследования необходимо помнить, что при распространенном опухолевом процессе гортани щитоперстневидная мембрана часто является местом выхода опухоли из полости гортани в мягкие ткани шеи. Дуга перстневидного хряща представляет собой кольцевидное образование, по структуре аналогичное строению щитовидного хряща, охватывающее полость гортани спереди и с боков, толщиной от 3,0 до 5,5мм (рис.43).
Во время акта глотания перстневидный хрящ смещается вверх, а надгортанник опускается и прикрывает вход в гортань. Перстневидный хрящ, артефакты от движения надгортанника возможно визуализировать во время глотательной пробы на уровне голосовых связок (рис.43).
Щитовидный и перстневидный хрящи образуют парный перстнещитовидный сустав. Он образуется суставной поверхностью нижнего рога щитовидного хряща и щитовидной суставной поверхностью перстневидного хряща. Эта область визуализируется из сагиттальной проекции по боковой поверхности средней трети шеи с обеих сторон (рис.44).
Соединение перстневидного хряща и первого хрящевого кольца трахеи осуществляется за счет перстнетрахеальной связки, которая при УЗИ определяется в виде тонкой и короткой пластинки пониженной эхогенности между нижней поверхностью перстневидного хряща и первым хрящевым кольцом трахеи и имеет такую же структуру, как и кольцевидные связки, расположенные между хрящевыми кольцами трахеи. При поперечном сканировании шеи по средней линии, последовательно смещая датчик ниже перстневидного хряща, визуализируют кольца трахеи, которые также являются гиалиновыми хрящами. Кольца трахеи имеют одинаковое изображение и вместе с кольцевидными связками образуют трехслойные структуры в виде чередующихся полос пониженной и повышенной эхогенности (рис. 45, 46).
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании у больных, которые были отобраны для КУУЗИ, был диагностирован плоскоклеточный рак или изменения с подозрением на плоскоклеточный рак орофарингеальной области и гортани по клиническим и гистологическим данным. Первичный очаг имел различную локализацию в области головы и шеи. По результатам, полученным в ходе КУУЗИ, было определено, что объединяющим условием для плоскоклеточных опухолей области головы и шеи у представленных пациентов явилась не только локализация опухоли, но и ее характер по времени возникновения (первичная или рецидивная опухоль).
Клинически местным рецидивом считается возникновение опухоли в области первичной локализации, или близкой к ней, через 6 месяцев и более после проведенного противоопухолевого лечения. Термин «продолженный рост» используется клиницистами при рецидивах опухоли, возникших менее чем через 6 месяцев после лечения.
В таблице 86 отражены фазы контрастирования, время пиковой концентрации контрастного вещества в зависимости от характера (первичная опухоль, продолженный рост, рецидив), локализации и гистологического строения опухоли и образований, подозрительных на опухоль, орофарингеальной области и гортани.
Из данных таблицы 86 обращает на себя внимание, что контрастирование первичных опухолей и рецидивов, возникших в первые 6 месяцев (продолженный рост), характеризовалось близкими значениями времени начала накопления (arrival time of wash-in), времени вымывания (wash-out), а также времени максимального (пикового) накопления контрастного вещества (рис.68,69).
Рецидивные опухоли часто возникают на месте постлучевых и послеоперационных фиброзных изменений (рис 70,71). Начало накопления контрастного вещества (arrival time of wash-in) в рецидивных опухолях несколько запаздывало при сравнении с первичными. Также в отдельных случаях мы отмечали более медленное вымывание контрастного вещества в рецидивных опухолях.
Неоднородность групп, а также неравномерное распределение больных в группах не позволяют делать конкретные выводы о количественной оценке КУУЗИ. Однако уже по полученным данным видны общие тенденции и основные различия в некоторых группах.
У больных с подозрением на рецидив заболевания, в дальнейшем не подтвержденным при гистологическом исследовании, при проведении КУУЗИ контрастное вещество накапливалось лишь в окружающих тканях и не проникало в фиброзный инфильтрат ни в одну из фаз контрастирования. В отдельных случаях мы получали четко окрашенный контур фиброзного компонента на границе нормальной и фиброзной ткани.
Однако необходимо отметить, что отсутствие накопления контрастного вещества в области фиброзного инфильтрата не исключает наличие в нем небольших опухолей (2мм), как в случае продолженного роста опухоли языка после нерадикального хирургического лечения у пациентки, вошедшей в наше исследование. Гипоэхогенный тяж в области послеоперационного рубца языка, не накапливающий контрастное вещество, был расценен как фиброзный. После радикальной резекции в послеоперационном рубце при гистологическом исследовании была выявлена опухоль до 2 мм толщиной.
У 1 пациентки с объемным образованием левой боковой стенки ротоглотки с признаками инвазии мягких тканей шеи и левой подчелюстной слюнной железы при проведении КУУЗИ отсутствовало накопление контрастного вещества в данном образовании. Многократные биопсии во время эндоскопического исследования были неинформативны. После хирургического лечения по данным морфологического исследования был поставлен диагноз фибробластической опухоли при агрессивном фиброматозе.
Отсутствие накопления контрастного вещества в артериальную и венозную фазы контрастирования на протяжении всего исследования было отмечено у больных с гиперкератозом языка. Из трех случаев гиперкератоза языка у 2 больных гиперкератоз был изолированным (у этих больных наличие опухолевой патологии не подтвердилось), и у одной больной гиперкератоз возник в области послеоперационного рубца на языке после половиной резекции по поводу рака языка. У данной больной при контрольном осмотре через 8 месяцев после хирургического лечения в объеме половинной резекции по поводу рака языка было обнаружено уплотнение в области послеоперационного рубца. При ультразвуковом исследовании выявлено поверхностное образование рядом с рубцом в области пальпируемого образования. При КУУЗИ данное образование визуализировалось в виде образования пониженной эхогенности рядом с послеоперационным рубцом, поверхностно, но не накапливало контрастное вещество. Была проведена пункция, по результатам которой был поставлен диагноз гиперкератоза языка, а подозрение на рецидив не подтвердились.
Отсутствие накопления контрастного вещества явилось важным критерием в дифференциальной диагностике гиперпластических и фиброзных изменений с опухолевыми.
В случаях с гипертрофией язычной миндалины (рис.72,73) и воспалительным инфильтратом в мягких тканях опухоли альвеолярного отростка нижней челюсти после радикального лечения отмечалось выраженное накопление контрастного вещества в артериальную фазу, что было крайне подозрительно в отношении опухолевого процесса. Однако в венозную фазу контрастное вещество вымывалось из образования и окружающих тканей параллельно, что создавало впечатление «медленного» вымывания.
Напротив, в опухолях было отмечено быстрое накопление контрастного вещества, достижение максимальных значений накопления и быстрое вымывание.
Здесь необходимо отметить, что термин «быстрое» вымывание контраста из опухоли надо рассматривать относительно окружающих тканей в каждом конкретном случае. Несмотря на близкие по значению цифры по основным параметрам КУУЗИ, мы видели разную картину контрастирования в различных группах. Так, в венозную фазу опухоли становились резко гипоэхогенными относительно окружающих тканей, с четким пограничным ободком, тогда как при воспалительном процессе и гипертрофии язычной миндалины такой картины мы не получили. Отмечалось медленное вымывание, параллельно окружающим тканям, что, вероятно, может быть связано с особенностями архитектоники сосудов в нормальной и опухолевой ткани.
Двум пациентам было проведено динамическое КУУЗИ с разницей в 1 месяц между исследованиями. У одного пациента после радикальной операции по поводу плоскоклеточного рака дна полости рта определялась выраженная инфильтрация мягких тканей в области дна полости рта и на шее вдоль рубцов. При контрастном исследовании инфильтраты не накапливали контрастное вещество и были расценены как фиброзные изменения, что было подтверждено результатами пункционной биопсии. При повторном КУУЗИ ультразвуковая картина была прежней – отсутствие увеличение размеров зоны фиброза и накопления контрастного вещества в инфильтратах.
В другом случае у пациентки был заподозрен рецидив опухоли языка на фоне фиброзных изменений после хирургического лечения. При контрастировании на фоне отсутствия накопления контрастного вещества в области фиброзного тяжа отмечалось локальное накопление ЭКП в одной из его частей. При пункционной биопсии данных за опухоль получено не было. При контрольном КУУЗИ через месяц отмечалось увеличение количества и размеров участков локального накопления контрастного вещества в области фиброзных изменений. При повторной тонкоигольной пункции было получено морфологическое подтверждение данных за рецидив опухоли языка.
В одном случае при продолженном росте опухоли языка после субтотальной резекции проведение КУУЗИ позволило четко визуализировать опухоль в проекции культи языка. В B–режиме был возможен осмотр лишь из подчелюстного доступа, в области культи языка крайне нечетко определялось образование с размытым контуром, без видимых сосудов в режиме энергетической допплерографии, судить о природе которого было крайне затруднительно. Проведение КУУЗИ и яркое окрашивание образования в области культи языка позволило сделать вывод о рецидиве заболевания, что было подтверждено в дальнейшем при биопсии.