Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная стратегия хирургического лечения сарком торако-абдоминальнои локализации. (обзор литературы) 14
1.1 Актуальность темы 14
1.2 Определение термина внеорганной саркомы торако-абдоминальной локализации 19
1.3 Эволюция знаний и хирургического метода в лечении больных внеорганными опухолями .21
1.3.1 Классификация внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 24
1.3.2 Предоперационная диагностика внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 32
1.4 Хирургическое лечение внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 39
1.5 Выбор доступа в хирургии внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 45
1.5.1 Хирургический доступ при опухолях органов брюшной полости и забрюшинной локализации 46
1.5.2 Хирургический доступ при внеорганных саркомах внутригрудной локализации и опухолях верхней апертуры грудной стенки 47
1.5.3 Выбор доступа при внеорганных опухолях «сложных» локализаций 48
1.6 Современные тенденции агрессивной хирургии 50
1.7 Возможности органосохранной хирургии внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 51
1.8 Принципы лимфодиссекции в хирургии мягкотканных сарком торако-абдоминальной локализации 53
1.9 Комбинированные операции с вовлечением магистральных сосудов 54
1.10 Циторедуктивные и паллиативные вмешательства при торако-абдоминальных внеорганных саркомах 57
1.11 Возможности эндовидеохирургии внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации 59
1.12 Непосредственные результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации 61
1.13 Отдаленные результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации 63
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 71
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Предоперационное обследование больных саркомами торако-абдоминальной локализации 82
2.3 Общая характеристика хирургических методов лечения 86
2.4 Результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации 92
ГЛАВА 3. Клиническая картина и особенности предоперационного планирования хирургического вмешательства при неорганных саркомах торако абдоминальной локализации 97
3.1 Особенности клинического течения сарком внутригрудной локализации 97
3.2. Особенности клинического течения сарком забрюшинной и тазовой локализации 103
3.3. Особенности предоперационной диагностики и планирования хирургического вмешательства 107
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных с опухолями торако-абдоминальной локализации 118
4.1 Хирургическое лечение до поступления в РОНЦ 120
4.2. Хирургическое лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 122
4.3 Анализ факторов влияющих на результаты хирургического лечения больных с внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации 126
4.4 Сравнительные результаты стандартных и расширенных операций 132
4.5 Непосредственные результаты и динамика улучшения показателей хирургического лечения 140
4.6 Отдаленные результаты и динамика улучшения показателей хирургического лечения 162
ГЛАВА 5. Хирургические доступы при опухолях торако-абдоминальной локализации 169
5.1 Хирургический доступ при опухолях забрюшинной локализации 170
5.2 Доступ при опухолях органов грудной клетки, средостения и верхней апертуры грудной клетки 177
ГЛАВА 6. Методология оперативных вмешательств при местнораспространенных опухолях 187
6.1 Методология и особенности хирургического лечения при местнораспространенных опухолях внутригрудной и забрюшинной локализации 187
6.2 Методика и результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами с инвазией подвздошных сосудов 197
6.3 Особенности и сравнительные результаты лечения пациентов с первичным и вторичным поражением НПВ 210
ГЛАВА 7. Возможности нефросохранных оперативных вмешательств при опухолях забрюшинной локализации 242
7.1 Общая характеристика оперативных вмешательств 244
7.2 Особенности хирургического вмешательства 245
7.3 Непосредственные результаты хирургического лечения 249
7.4 Отдаленные результаты хирургического лечения 250
ГЛАВА 8. Клинико-морфологические факторы прогноза после хирургического лечения больных внстал 253
Заключение 260
Выводы 275
Практические рекомендации 278
Список литературы
- Классификация внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации
- Предоперационное обследование больных саркомами торако-абдоминальной локализации
- Особенности клинического течения сарком забрюшинной и тазовой локализации
- Методика и результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами с инвазией подвздошных сосудов
Классификация внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации
Внеорганные мягкотканые саркомы довольно редки и составляют, по разным оценкам 1-2% от всех злокачественных опухолей. Эта группа опухолей чрезвычайно разнообразна, существует более 100 гистологических вариантов [2,3,8,12,13,20,25,26,32,37,41,44,60,61,105]. При этом течение заболевания имеет индивидуальные клинические, прогностические и хирургические особенности. Приблизительно 10-20% всех сарком развиваются в забрюшинном пространстве и значительно реже имеют внутригрудную локализацию. По данным зарубежных авторов первичные внеорганные саркомы средостения диагностируются в 1-8% случаях [2, 3, 8, 10, 11, 12, 13, 20, 25, 26, 27, 32, 37, 41, 44, 60, 61, 67, 105, 186]. Следует отметить, что внеорганные саркомы внутригрудной локализации крайне редкая группа опухолей. На данный момент наиболее значимый мировой опыт опубликован Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1998 USA, New-York (47 наблюдений за период с 1940-1991) [67] и Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина РАМН (2008 г. 52 пациента) [10,27].
Проблема диагностики и лечения больных с внеорганными новообразованиями торако-абдоминальной локализации остается в числе наиболее сложных и актуальных разделов онкохирургии. Существующие публикации в нашей стране и в мире основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях или представляют описание отдельных клинических случаев. Большинство зарубежных исследователей рассматривают внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации в едином комплексе с мягкоткаными новообразованиями, исходя только из гистогенеза, не учитывая их локализацию, однако именно последней во многом определяется специфичность диагностической и лечебной тактики. Тот факт, что мягкотканые саркомы наиболее часто возникают в возрасте от 40 до 60 лет, придает этой проблеме особую социально — экономическую значимость.
До настоящего времени основным методом лечения внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации остается операция. Ни лучевая терапия, ни химиотерапия не заняли еще того места в лечебных мероприятиях, чтобы хирург мог отказаться от оперативного вмешательства при наличии у больного внеорганной саркомы [3,10,11,12,28,29,33,35,59-62,106-109,126-128,138,139,164,165,170,203,204].
В течение последнего десятилетия идеология онкохирургии претерпела существенные изменения. Широкое внедрение современных методов визуализации, развитие анестезиологии и реаниматологии обеспечили эволюцию хирургического метода. Успешно решаются задачи профилактики летальных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Теперь современная «агрессивная» онкохирургия дает шанс на выздоровление не только больным ранними формами заболевания, но и пациентам с местнораспространенными процессами, когда моноблочно выполняются комбинированные, мультиорганные резекции. Но и сегодня, результаты хирургического лечения внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации не удовлетворяют клиницистов.
Окончание диагностического этапа предполагает переход к выбору тактики лечения заболевания, и именно здесь возникают часто неразрешимые вопросы. Крупные размеры вкупе с анатомическим "неудобством", сдавлением магистральных сосудов, "размытость" границ и соответственно ограниченность должного радикализма в оперативном лечении останавливают хирургов. Необходимость применения навыков мультидисциплинарной (торако-абдоминальной, сосудистой, урологической) хирургии, соблюдения правил онкохирургии, знания сложнейшей анатомии торако-абдоминальной зоны и присутствие некоторой хирургической смелости составляют сложнейший комплекс необходимых компонентов для приложения оперативных техник в отношении подобных новообразований, резектабельность которых по данным ряда авторов оценивается от 40 до 95% [3,7,9,10,13,19-22,27,28,39,40,45,59-62,67,95,105-107,112,126-128,138,164].
Крайне высокие требования к технике оперирования в двух полостях (плевральной и брюшной), резко ограничивают число хирургов, способных справиться с поставленной задачей. Существует также ряд объективных причин, препятствующих активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику. Скудность клинической симптоматики не позволяет проводить раннюю диагностику мягкотканых сарком. В связи с редкостью данной патологии отсутствуют крупные рандомизированные исследования и, как следствие, конкретно сформулированные критерии радикальности оперативного вмешательства и прогноза, и самое главное нет четко описанной методологии выполнения разнообразных хирургических приемов в лечении больных столь грозным заболеванием.
Одним из наиболее принципиальных вопросов для хирурга всегда является инвазия опухолью окружающих структур. В мировой литературе практически не освещены вопросы объективного определения врастания опухоли в окружающие органные структуры. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев даже интраоперационно не представляется возможным дифференцировать истинное прорастание опухоли и интимное ее спаяние со стенкой прилежащего органа. В связи с этим отсутствуют четкие показания для проведения мультиорганных резекций, а также критерии «операбельности». Близость магистральных сосудов, жизненно важных структур и внутренних органов брюшной и грудной полостей вкупе с крупными размерами внеорганной саркомы создает очевидные трудности в объективной оценке «краев» резекции опухоли и, как следствие, радикальности выполненного вмешательства.
Исходя из этого, в последние годы отметилась явная тенденция к расширению объемов хирургических вмешательств при саркомах торако 17 абдоминальной зоны. В зарубежной литературе отмечается стремительное увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении крупных местнораспространенных опухолей торако-абдоминальной локализации [59-62,80,104-107,112,126-129]. Сообщаются успешные результаты лечения больных с первичными саркомами магистральных сосудов либо при их вторичном опухолевом поражении [72,78,84,94,95,115,116,149,168,180]. В отечественной литературе таких работ единицы и все они сконцентрированы в крупных федеральных онкологических центрах [29,34].
Насколько оправдано использование агрессивного хирургического подхода? Целью расширенных операций является улучшение онкологических результатов, попытка достичь максимальной — R0 — радикальности вмешательства. Полученные рядом зарубежных исследователей отдаленные результаты полностью оправдывают столь агрессивную хирургическую тактику. Так, 5- летняя выживаемость больных распространенными формами «внутриполостных» внеорганных сарком, подвергнутых расширенным и комбинированным операциям, достигает 68 %[19,54,60-63,72,80,104,105,107,112,126,128,137,170,183,217].
В настоящее время актуальным и очень важным для достижения успеха хирургического лечения остается вопрос выбора онкологически адекватного оперативного доступа. Ибо широко применяемые в различных клиниках варианты, на наш взгляд, далеко не равноценны с точки зрения повышения уровня радикализма.
Предоперационное обследование больных саркомами торако-абдоминальной локализации
По данным многих авторов лимфогенное метастазирование не свойственно внеорганным саркомам. Эти опухоли метастазируют гематогенно и имплантационно [3,27,28,32,35,58,141]. Для чего же нужно применять принципы лимфодиссекции — тщательное удаление «от сосудов» окружающей клетчатки на стороне удаления единым блоком с опухолью? Очевидно, применение хирургии внеорганных сарком по основным принципам лимфодиссекции имеет ряд положительных сторон. Во-первых мобилизация опухоли с обнажением анатомии сосудистого русла позволяет максимально безопасно, под «контролем глаза», проводить комбинированное хирургическое вмешательство и тем самым снизить до минимума вероятность интраоперационного осложнения. Во вторых применение данных принципов значительно расширяет границы резекции, что увеличивает возможность для хирурга выполнить R0 резекцию опухоли (микроскопически «отрицательные» края резекции). И самое главное не нужно забывать, что большинство внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации обладают мультицентрическим ростом, развитие рецидива болезни может возникать из нескольких зачатков, что диктует тщательное широкое удаление клетчатки на стороне опухолевого поражения [45,60,107]. Данное обстоятельство еще раз подтверждает мнение, что хирургия внеорганных сарком должна осуществляться в специализированных клиниках, с соблюдением всех принципов и навыков современной онкохирургии. Только при таком подходе, возможно, надеется на улучшение результатов хирургического лечения.
Комбинированные операции с вовлечением магистральных сосудов Одним их первых расширенную резекцию магистральных сосудов произвел в 1908 г. немецкий хирург Braun. Удаляя забрюшинное новообразование, он выполнил резекцию брюшной аорты с пластикой конец в конец. Это было первое оперативное вмешательство на брюшной аорте [8]. Однако, заинтересованность магистральных сосудов долгое время оставалась поводом для отказа от попытки радикального вмешательства при внеорганных саркомах торако-абдоминальной локализации.
В 1956 году Crawford E.S. и de Bakey М.Е. успешно использовали протезирование после резекций брюшной аорты, обусловленных необходимостью удаления забрюшинных неорганных опухолей. В дальнейшем развитие сосудистой онкохирургии позволило постепенно изменить устоявшееся положение. На данном этапе развития современной онкохирургии поражение магистральных сосудов для выполнения комбинированных операций не рассматривается как безусловная причина невозможности радикальной операции. На данный момент отмечена современная тенденция в работах зарубежных исследователей к выполнению всего спектра «агрессивных» вмешательств на сосудах. В отечественной литературе таких работ единицы [34].
Хирургия сосудов чрезвычайно разнообразна и сложна. Вовлечение магистральных сосудов по данным зарубежной литературы при внутригрудной локализации опухоли является практически фатальным осложнением. Попытки радикального лечения практически не встречаются. Многими авторами для профилактики синдрома верхней полой вены применялись внутрипросветные симптоматические методики [54,67,74]. Эпидемиология и частота поражения магистральных сосудов, а также отдаленные результаты лечения при саркомах внутригрудной локализации не представлены. Связано это в первую очередь с крайней редкостью наблюдений. В литературе описаны лишь единичные случаи попыток лечения первичных сарком верхней полой вены и аорты, либо при вторичном поражении магистральных сосудов внеорганной опухолью внутригрудной локализации [54]. Однако следует думать, что применение сосудистых методик в лечении мезенхимальных опухолей средостения с вовлечением крупных сосудов аналогично таковому при инвазивных тимомах. По данным зарубежной литературы, обширные резекции опухолевой ткани с заинтересованными соседними органами и сосудами возможны и могут быть безопасно выполнены, что значительно улучшает лечение больных местнораспространенными инвазивными тимомами [54]. Однако можно повториться — при саркомах внутригрудных локализаций до настоящего времени такой опыт не накоплен. В сравнении с опухолями внутригрудной локализации, сосудистые вмешательства при неорганных забрюшинных саркомах изучены более детально.
Выделяют два характера поражения магистральных сосудов. Первичное — лейомиосаркомы нижней полой вены, аорты, подвздошных сосудов и вторичное, возникающее в результате опухолевой инвазии саркомы в стенку сосуда. Принципы хирургической тактики идентичны и направлены на максимальной иссечение опухоли. Для чего же нужно такое разделение? Объясняется это тем, что первичные саркомы, по данным зарубежных авторов «растут» в просвет сосуда, что непосредственно ухудшает прогноз и приводит к образованию тромбов и более раннему
гематогенному метастазированию [84, 94,116,150].
Частота поражения сосудистой стенки при лечении неорганных забрюшинных опухолей колеблется по данным различных авторов в широких пределах от 18 — 34% [34,133]. Показания для проведения хирургических сосудистых вмешательств достигают 40% [216]. Операции на крупных сосудах сводятся к двум типам: с восстановлением просвета сосуда — реконструктивные и резекционные — без восстановления кровотока.
К реконструктивным операциям следует относить плоскостные резекции стенки с пластикой местной тканью без выраженной деформации просвета, плоскостные резекции с восстановлением герметичности искусственной или аутовенозной заплатой (при поражении 1\2 диаметра сосуда) и циркулярные резекции с пластикой искусственным аллотрансплантатом (при субтотальном или тотальном поражении) [34]. Плоскостные резекции могут применяться только при широком диаметре сосуда (нижняя полая вена, аорта), что позволяет восстановить кровоток без ущерба гемодинамике. При артериальных сосудах более мелкого диаметра всегда производится восстановление кровотока сосудистым протезом. Внутренние подвздошные вены всегда могут быть лигированы без ущерба гемодинамике.
При правосторонней локализации опухоли, хирург должен быть готов к резекции нижней полой вены (НПВ), когда опухолевая масса тесно примыкает к ней. Большинство опубликованных работ по хирургическому лечению опухоли забрюшинного пространства выступают за использование синтетических трансплантатов (например, политетрафторэтилен, ПТФЭ) для восстановления проходимости нижней полой вены. [52,84,180]. Их проходимость является оптимальной и сохраняется в 90-94% на протяжении 19 до 36 месяцев [116,168,211].
Кроме того, лигирование нижней полой вены без сосудистой реконструкции может быть оправдано у больных с инфраренальным расположением опухоли и наличием выраженных венозных коллатералей. Однако этот вопрос остается дискутабельным. Одни авторы придерживаются такого подхода и высказываются, что лигирование нижней полой вены не отражается на качестве жизни больных [34]. Другие отмечают, что при острой мобилизации опухоли возможно до 50 % пересечение коллатералей, что в два раза повышает возможность возникновения венозного стаза в послеоперационном периоде. [211]. Однако следует отметить, что перевязка нижней полой вены без реконструкции при выраженном коллатеральном кровотоке сводит к минимуму такое грозное осложнение как тромбоэмболия легочной артерии. Бесспорно — это очень весомый аргумент. Наконец, хотя и более редкие, но и возможно, более сложные, аортальные резекции опухоли забрюшинного пространства также были описаны [72,78,158]. При резекциях аорты наиболее часто используются синтетические сосудистые протезы Dacron [72,179], PTFE [78], полиэтилентерефталата [156], и даже аутологичную поверхностную бедренную вену. При оценке проходимости этих протезов в группе из 5 пациентов перенесших резекцию аорты у 89% она сохранялась в течение 19 месяцев [72,179].
Также для венозных и артериальных реконструкций существует возможность использования криоконсервированных вен человека или экстраанатомическое шунтирование (т.е. подмышечно-бедренное). В отдельных случаях возможно применение экстракорпорального кровообращения, что позволяет более полно и безопасно удалить забрюшинную опухоль с инвазией основных магистральных сосудов [72].
Особенности клинического течения сарком забрюшинной и тазовой локализации
Хирургическое лечение является основным при саркомах торако-абдоминальной локализации. Его преимущество перед консервативной терапией не вызывает сомнений. Развитие хирургической техники, в настоящее время, позволяет значительно расширить объем проводимых оперативных вмешательств и возрастные границы оперируемых больных.
В настоящее время вопрос о месте хирургического этапа в лечебной тактике при внеорганных саркомах торако-абдоминальной локализации, по нашему мнению и мнению других авторов, не вызывает сомнений. Так, при отсутствии отдаленных метастазов пациенты обязательно должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Учитывая частое рецидивирование злокачественных новообразований после операции, проведение комбинированного лечения становиться обязательным. Тактика хирургического лечения ВнСТАЛ, техника выполнения оперативных вмешательств хорошо разработаны и в дополнительном обсуждении не нуждаются. Но необходимо подчеркнуть, что принципиальная позиция нашей клиники состоит в том, что удалив опухоль, при необходимости с резекцией органов и сосудов, то есть, выполнив расширенно-комбинированную операцию с диссекцией окружающих тканей, можно объективно оценить местное распространение опухоли. Исходя из этого, планируется дальнейшая лечебная тактика — лучевая или химиотерапия в зависимости от гистологического типа злокачественной опухоли и ее местной распространенности. На наш взгляд, отсутствие равноценных по радикальности альтернативных методов лечения, оправдывает выполнение хирургических вмешательств (в том числе комбинированных операций) как в самостоятельном варианте, так и в плане комплексного лечения.
Комбинированные операции с медиастинальной или забрюшинной диссекцией включают в себя, кроме удаления опухоли средостения, резекцию вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа с максимально возможным удалением окружающей клетчатки. Нерадикальные (паллиативные) операции по поводу новообразований средостения, являются результатом вынужденного оставления участков опухоли, обладающей инвазивным ростом на тонкостенных крупных сосудах или других жизненно важных органах. Значительно реже паллиативные операции выполняются преднамеренно, для уменьшения компрессии органов с симптоматической целью.
Основываясь на данных литературы и опыте нашей клиники по поводу внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации за последние 30 лет, сегодня мы выделяем ряд ключевых проблем:
Внеорганные саркомы характеризуются высокой частотой местных рецидивов, что обусловлено не только нерадикальностью оперативного вмешательства, но мультифокальным ростом опухоли;
При удалении опухолей больших размеров гистологическое исследование чистоты края в ряде случаев чрезвычайно сложно выполнить с учетом всех плоскостей резекции
Решение данных проблем, на наш взгляд, состоит в пересмотре принципов оперативного лечения пациентов с внеорганными новообразованиями торако-абдоминальной локализации. Предложен следующий комплекс мероприятий, который может, как повысить радикальность оперативного вмешательства, так и улучшить качество жизни пациентов: расширение показаний к расширенным мультивисцеральным резекциям; операций на магистральных сосудах; использование одномоментных хирургических методик при опухолях «сложных» локализаций при расположении опухоли в плевральной полости и забрюшинном пространстве, что требует виртуозного владения навыками торако-абдоминальной хирургии; внедрение органосохранных методик, в частности, нефросохранные операции (выделение почки из опухоли с удалением капсулы органа), 120 аутотрансплантация органов, непосредственно не вовлеченных в опухолевый процесс (при невозможности безопасного выделения сосудов для протезирования, обширного вовлечения мочеточника и т.п.); тщательное тотальное удаление клетчатки на стороне опухолевого поражения с использованием принципов онкохирургии; выполнение циторедуктивных и паллиативных вмешательств оправдано при высоко агрессивных опухолях. Применение хирургических подходов позволяет «смягчить» выраженное местное прогрессирование болезни, замедлить темп роста; лечение данной категории больных в крупных высокоспециализированных центрах.
Удаление вне органной опухоли торако-абдоминальной локализации не всегда типичная операция. Эти операции нельзя отнести к разряду «стандартных», по своей неординарности они зачастую попадают в число «неклассифицируемых». Выбор технических приемов в ходе такого вмешательства требует индивидуального, творческого подхода, основанного на осведомленности и практической подготовленности хирурга, его умении предупредить осложнения, и в случае их возникновения — успешно их устранить.
Хирургическое лечение до поступления е РОНЦ Больные, находившиеся под наблюдением в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, проходили обследование до постановки предварительного диагноза и иногда оперировались по поводу неорганных образований торако-абдоминальной локализации в других лечебных учреждениях. Так из 375 больных ранее оперировано 139 пациентов, что составило 37%. В эту группу вошли ранее оперированные больные, поступившие в РОНЦ с рецидивами основного заболевания, и больные с неудаленными опухолями, после пробных лапаротомий. Из этой группы больных радикально оперированы в объеме удаления опухоли 72 пациента, что составило 51,8%, 34 больным
Методика и результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами с инвазией подвздошных сосудов
Далее могут быть резецированы ипсилатеральные превертебральные мышцы с симпатической цепочкой и звездчатым узлом на передней поверхности тел позвонков СVII и 1.
Выбор хирургического доступа и планирование объема хирургического вмешательства при опухолях верхней апертуры грудной клетки зависят от топографии опухоли в грудной клетке, топографии относительно межлестничных промежутков на шее и морфогенеза опухоли. Топография опухоли в грудной клетке На дооперационном этапе необходимо определить по данным лучевых методов локализацию опухоли (переднее, заднее средостение, легкое). Важно знать объем поражения легкого, тел позвонков и ребер. Топография опухоли относительно межлестничных промежутков на шее В зависимости от того, по какому межлестничному пространству опухоль распространяется на шею, можно предполагать, какие анатомические структуры прорастает опухоль.
Если опухоль находится впереди лестничных мышц, то могут быть поражены подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, передние яремные вены, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, подключичная и внутренняя яремная вены. Кроме того, опухоль может прорастать первое ребро и первый межреберный нерв.
Опухоль, распространяющаяся между передней и средней лестничными мышцами, может прорастать переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом, расположенным на ее передней поверхности, подключичную артерию с ее первыми ветвями, пучки плечевого сплетения и среднюю лестничную мышцу.
Опухоли, локализованные кзади от средней лестничной мышцы, обычно расположены в реберно-позвоночной борозде и обычно прорастают нервные корешки Thi, заднюю поверхность подключичной и позвоночной артерий, паравертебральную симпатическую цепочку, нижний ганглий (звездчатый) и превертебральные мышцы. При саркомах торакальной локализации необходимо стремиться к максимально радикальному варианту хирургического вмешательства с моноблочным удалением опухоли. Это предполагает использование более обширных доступов (по Mosoaka, «hemi-clamshell») с резекций вовлеченных в опухоль структур.
От выбора хирургического доступа может зависеть течение послеоперационного периода. Наш опыт и опыт хирургов, оперирующих опухоли верхней грудной апертуры показал, что продленную вентиляцию легких имели пациенты, которым производилась частичная или полная стернотомия в сочетании с шейным доступом (доступы по Masoaka, «hemi-clamshell»). Причиной было нарушение целостности каркаса грудной клетки, что приводило к развитию ателектазов и перфузионно-вентиляционных нарушений.
Кроме того, хирургический этап происходит часто после химио- и/или лучевой терапии. Химиопрепараты и лучевое воздействие могут значительно повреждать ткань легкого. Этот факт необходимо учитывать при планировании операции.
Считаем, что L-образный доступ может быть выигрышным при опухолях с небольшим интраторакальным компонентом (второе клиническое наблюдение). Безусловно, необходимо стремиться к сохранению ключицы, а самое главное грудино-ключичного сочленения. В этой связи наша философия заключается в сохранении грудины, а значит — каркаса грудной клетки. Кроме того, надо использовать прием пересечения хрящевой части I ребра и реберно-подключичной связки при доступах, сопровождающихся частичной стернотомией. Такой прием улучшает доступ к подключичным сосудам.
В настоящее время актуальным вопросом остается лечение нейрогенных опухолей, растущих в форме песочных часов. Единственно эффективный метод их лечения — радикальное удаление внутригрудной и внутрипозвоночной порций опухоли с перешейком между ними. В литературе рассматривается двухэтапное и одноэтапное удаление таких новообразований. При двухэтапном методе вначале удаляют внутрипозвоночную часть опухоли, а через 1-1,5 мес. — внутригрудную. Этот метод не нашел широкого применения по ряду причин. Выполнить второй этап операции не всегда представляется возможным, так как больные после устранении спинальных симптомов чувствуют себя удовлетворительно и затягивают сроки повторного вмешательства.
Мы являемся сторонниками классического одномоментного способа удаления нейрогенных опухолей в форме песочных часов по методу N. Guleke (1916), когда выполняют ламинэктомию и удаляют позвоночную часть опухоли с мобилизацией ее перешейка в межпозвонковом отверстии. Грудную часть опухоли удаляют из торакального внеплеврального доступа с дополнительным поперечным разрезом кожи, мышц, а также с резекцией поперечных отростков позвонков. Однако при больших размерах грудного опухолевого узла, его интимном сращении с тканями реберно-позвоночной борозды, межреберных промежутков и межпозвонкового отверстия радикальное удаление опухоли из экстраплеврального доступа не всегда представляется возможным.
Н. Grillo et al. (1983) модифицировали метод N. Guleke: ламинэктомию сочетают с заднебоковой торакотомией, обеспечивающей свободный визуальный контроль при удалении грудной порции опухоли. Мы успешно оперировали этим методом 4 больных, из них у 3 диагностирована шваннома, а у 1 — нейрофиброма.
Таким образом, знание всей палитры доступов к опухолям торакальной локализации с учетом морфологии опухоли позволяет выполнять функциональные и онкологически обоснованные хирургические вмешательства.