Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Материалы и методы 30
2.1 Общие сведения о больных и характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Хирургическое лечение пациентов с локализацией десмоидных фибром на передней брюшной стенки, ассоциированных с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки (САПТК) – в рамках лечения синдрома Гарднера 35
2.3 Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении десмоидных фибром абдоминальной локализации 36
2.4 Клинико-инструментальные методы обследования пациентов с десмоидной фибромой абдоминальной локализацией 37
2.5 Клинико-морфологические характеристики десмоидных фибром 40
2.6 Методы мониторирования пациента после выполненного хирургического лечения 41
2.7 Общая характеристика опросника оценки качества жизни SF-36 (Health Status Survey) 41
2.8 Методы статистической обработки 44
Глава 3 Методика выполнения хирургического лечения 45
3.1 Хирургические доступы 45
3.2 Техника выполняемой операции по поводу десмоидной фибромы прямой мышцы живота 46
3.3 Техника выполняемой операции при локализации десмоидной фибромы в наружной, внутренней и косой мышцах живота 52
Глава 4 Результаты хирургического лечения пациентов с десмоидной фибромой передней брюшной стенки 66
4.1 Непосредственные результаты хирургического лечения 66
4.2 Частота вскрытия брюшины в группах первичных и рецидивных оперированных десмоидных фибром в связи с опухолевой инвазией париетального листка брюшины 70
4.3 Отдалённые результаты хирургического лечения 71
4.4 Особенности реконструкции 76
4.5 Статистические параметры частотных и числовых показателей 77
4.6 Функциональные и косметические результаты 82
4.7 Результаты оценки взаимосвязи десмоидной фибромы с наличием беременности и родов в анамнезе 84
4.8 Результаты исследования оценки качества жизни у пациентов после перенесенного хирургического лечения с десмоидной фибромой абдоминальной локализацией 86
4.9 Результаты исследования лучевой семиотики десмоидной фибромы 90
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 107
Список литературы 108
- Общие сведения о больных и характеристика клинических наблюдений
- Техника выполняемой операции при локализации десмоидной фибромы в наружной, внутренней и косой мышцах живота
- Статистические параметры частотных и числовых показателей
- Результаты исследования лучевой семиотики десмоидной фибромы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Десмоидные фибромы (ДФ), (агрессивный фиброматоз) –
мезенхимальные опухоли, развивающиеся из дифференцированных
фибробластов, с избыточным содержанием избыточного количества коллагеновых волокон.
ДФ встречаются относительно редко, составляя 0,03% от всех новообразований и 3% от всех опухолей мягких тканей [Хомяков В.М. и соавт. 2014]. Частота составляет 2–4 человека на один миллион населения. В США ежегодно регистрируется 900 новых случаев этого заболевания [Couto Netto et al., 2017]. ДФ чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. На долю пациентов мужского пола приходится не более 3,5% всех случаев заболеваний, женщин – 96,5%. В основном ДФ развивается в молодой популяции, чаще в возрасте от 25 до 35 лет [Хомяков В.М. и соавт., 2014].
Согласно современной классификации ДФ, выделяют абдоминальные,
локализующиеся в мягких тканях передней брюшной стенки,
интраабдоминальные, исходящие из мезенхимальных структур брыжейки кишки, забрюшинного пространства и малого таза, и экстраабдоминальные формы (локализуются на голове, шее, конечностях, плечевом поясе, грудной стенке, поясничной области), а так же мультифокальные [Новикова О.В., 2008].
Абдоминальные ДФ развиваются из мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, располагаются, как правило, в толще прямых, косых и поперечных мышц живота. Классическая форма ДФ – представляет собой локализацию в прямых мышцах живота с расположением ДФ в пределах мышечно-апоневротического футляра. По достижении определенных размеров опухоль может инфильтрировать передний или задний листок влагалища прямой мышцы, брюшину и даже подрастать к органам брюшной полости. Среди всех локализаций агрессивного
фиброматоза абдоминальная форма развивается в 18% случаев [Хомяков В.М. и соавт., 2014].
ДФ передней брюшной нередко возникают на фоне предшествующей травмы мягких тканей, в том числе в результате перерастяжения брюшной стенки на поздних сроках беременности, либо в следствие оперативных вмешательств [Lazar A. J. et al., 2008; Singer S. et al., 2011; Tejpar S. et al.,1999].
Десмоидные опухоли характеризуются высоким риском развития рецидива, вследствие инфильтративного типа роста, при этом отсутствует четкая граница между здоровыми и измененными тканями. Кроме того, опухоль может распространяться на смежные анатомические структуры далеко от видимых границ за счет специфических опухолевых «отрогов», так называемых «спикул», что предопределяет продолженный рост в крае резекции после выполнения «радикальной» операции. Это вынуждает хирургов прибегать к повторным операциям, приводящим к обширным анатомическим дефектам, снижению качества жизни и даже к инвалидизации [Чиссов В.И. и соавт., 1997; Lev D. et al., 2007].
В настоящее время единые подходы в выборе метода лечения и объема операции отсутствуют. В лечении пациентов с ДФ абдоминальной локализации используют различные подходы. В основном рекомендуют хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При нерадикальном характере операции прибегают к комбинации с лучевой и лекарственной терапией, а при нерезектабельных опухолях используют консервативные методы лечения (химио- или гормонотерапия)[Berri R.N. et al.,2011; Bertani E. et al., 2012; Bonvalot S. et al., 2008; Lev D. et al., 2007; Mankin H. J. et al., 2010; Mullen J.T. et al., 2012; Peng P.D. et al., 2012; Salas S. et al., 2011].
Многие авторы и Европейские рекомендации указывают на необходимость применение лучевой и лекарственной терапии в качестве дополнительной опции после выполненного хирургического лечения [Couto
Netto S.D. et al., 2017]. Между тем, данные литературы указывают на высокую частоту местных рецидивов даже при применении всего арсенала специальных видов лечения, а выполнение повторных операций приводит к выраженным функциональным и косметическим дефектам у пациентов молодого, активного возраста [Хомяков В.М. и соавт., 2014].
Низкая частота ДФ в популяции объясняет редкость публикаций, посвященных хирургическому лечению десмоидных фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации, и, за небольшим исключением, эти сообщения представляют собой описания отдельных клинических наблюдений.
Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) им. П. А. Герцена обладает уникальным опытом лечения этой редкой патологии [Новикова О.В., 2008].
C 1945 года по настоящее время, располагает опытом лечения более 700 пациентов с ДФ различных локализаций. Накопленный опыт позволил оптимизировать программы лечения пациентов с ДФ абдоминальной локализации с учётом особенностей их клинического течения и высокого риска рецидивирования [Морозова С.В., 2004; Новикова О.В., 2008; Хомяков В.М. и соавт., 2014; Чиссов В.И. и соавт., 1997; Чиссов и соавт., 1998].
Цель исследования
Улучшение онкологических, функциональных и эстетических
результатов лечения пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации за счёт совершенствования хирургических методик.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить оригинальную методику радикального хирургического лечения у больных с десмоидными фибромами передней брюшной стенки с замещением обширных мышечно-апоневротических дефектов брюшной стенки синтетическими материалами.
-
Изучить особенности клинического течения ДФ абдоминальной локализации
-
Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами брюшной стенки на основании планового гистологического исследования.
-
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами брюшной стенки.
-
Оценить частоту и характер осложнений при использовании нового варианта реконструкции послеоперационного дефекта передней брюшной стенки.
6. Оценить качество жизни оперированных больных при помощи
универсального опросника SF-36 «Анкета оценки качества жизни».
Научная новизна исследования.
Впервые в отечественной литературе проведен анализ результатов
хирургического лечения пациентов с ДФ абдоминальной локализации с
использованием оригинального метода лечения. Новый метод
хирургического лечения ДФ передней брюшной стенки с использованием варианта реконструкции по оригинальной методике – патент на изобретение № 2581249 «Способ пластики передней брюшной стенки при Десмоидной фиброме прямой мышцы живота», позволил достигнуть хорошего функционального, косметического эффекта с сохранением симметрии передней брюшной стенки и удовлетворительной каркасной функции. Эффективность нового способа хирургического лечения ДФ абдоминальной локализации оценена при помощи универсального опросника SF-36 «Анкета оценки качества жизни».
Практическая значимость.
На основании полученных результатов доказана целесообразность и эффективность применения разработанного способа хирургического лечения ДФ абдоминальной локализации. Разработанный метод хирургического лечения позволил значительно снизить частоту рецидивов и частоту послеоперационных осложнений. Предложенный вариант реконструкции передней брюшной стенки позволил достигнуть хороших косметических и функциональных результатов с сохранением удовлетворительного качества жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту
-
Хирургическое вмешательство является основным методом радикального лечения десмоидных фибром абдоминальной локализации, обеспечивающее стойкое выздоровление и хорошее качество жизни у большинства пациентов.
-
Субтотальное удаление пораженной прямой мышцы в едином блоке с апоневротическим футляром (R0) из срединного доступа позволяет достигнуть низкой частоты местных рецидивов. При локализации ДФ в косых и поперечных мышцах живота необходимо выполнять широкое иссечение пораженных мышц в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов футлярности.
Апробация работы
Апробация состоялась 10 мая 2018 г, на совместной научной
конференции с участием торакоабдоминального хирургического отделения
отдела торакоабдоминальной онкохирургии, торакального хирургического
отделения отдела торакоабдоминальной онкохирургии, гинекологического
отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов,
урологического отделения отдела опухолей репродуктивных и
мочевыводящих органов, абдоминального хирургического отделения,
отделения хирургического лечения центральной нервной и костно-мышечной систем, отделения онкологии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, микрохирургического отделения, отделения онкопластической хирургии, отделения лучевой терапии, хирургического отделения комбинированных методов лечения, отделения ультразвуковой диагностики, патологоанатомического отделения отдела онкоморфологии, отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на IX конференция молодых ученых-онкологов, посвященной памяти акад. РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2014), VIII-м съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014), конференции молодых ученых «Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского (Москва, 2014), Межобластной научно-практической конференция «Хирургия опухолей торако-абдоминальной локализации» (Саратов, 2016), Всероссийской конференция молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2016), 36-th Congress of the European Society of Surgical Oncology (Krakow, Poland, 2016), Межрегиональной научно-практической конференция с мастер-классом «Актуальные вопросы онкологии и хирургии» (Саратов, 2017), X-м съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии памяти академика Н.Н. Трапезникова (Сочи, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение № 2581249 от 23 марта 2016 г. «Способ пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота».
Объем и структура диссертации
Общие сведения о больных и характеристика клинических наблюдений
В исследование включён 61 пациент, проходившие лечение в торакоабдо-минальном отделении МНИОИ им. П. А. Герцена в период с марта 2009 по 2017 гг. Из 61 пациента мужчин – 2 (3,3%-й ДИ: 1,0% – 8,8%), женщин – 59 (96,7%)
Операции по поводу первичных ДФ выполнены у 49 (80,3%) пациентов. Операции по поводу рецидивов после хирургического лечения в других ЛПУ выполнены у 12 пациентов (19,7%-й ДИ: 11,9% – 30,0%).
Критериями включения пациентов в исследование явились:
– абдоминальная локализация ДФ
– первичная, либо рецидивная ДФ абдоминальной локализации – отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний Критериями исключения пациентов из исследования стало:
– мультифокальный рост ДФ передней брюшной стенки
– наличие у пациента функционирующей колостомы после лечения САП в рамках диагностированного синдрома Гарднера.
– осложненное течение заболевания, после выполнения тотальной колэкто-мии.
Объем операции зависел от локализации новообразования и включал удаление опухоли в едином блоке с мышечно-апоневротическим футляром и последующей пластикой дефекта композитной сеткой.
Средний возраст больных составил – 32,1±7,6 года (15–61 лет) (Рисунок 5).
Проведён ретроспективный анализ историй болезни и анкетирование пациентов. Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение по оригинальной методике, разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена (см. методику).
Из этиологических факторов установлено, что у 52 (98%) из 53 опрошенных женщин с ДФ абдоминальной локализацией в анамнезе были перенесённые беременности и роды.
У 6 пациентов развитие ДФ абдоминальной локализации было ассоциировано с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки, из них 5 женщин, только в одном случае в анамнезе пациентка имела перенесённую беременность и роды.
У 1 из 2 мужчин хирургическое лечение ДФ абдоминальной локализации проводилось в рамках лечения синдрома Гарднера, при генетическом исследовании выявлена мутация гена APC. В 1 случае у мужчины развитию ДФ абдоминальной локализации предшествовала травма передней брюшной стенки, пациент имел гиперстенический (эстрогендоминирующий) тип телосложения с наличием у больного признаков гинекомастии.
Перерастяжение передней брюшной стенки, как травма передней брюшной стенки у рожавших пациенток, являлось, возможно, пусковым механизмом в развитии ДФ абдоминальной локализации. Средняя продолжительность времени в (месяцах) от беременности и родов до развития ДФ составила 34,93±8,16 месяцев с диапазоном значений от 2 до 228. Однако ввиду крайней некомпактности распределения, более точную характеристику даёт не среднее значение, а проценти 33 ли: медиана составила 26 месяцев с межквартильным интервалом от 18 до 36 мес. (Рисунок 6).
Средний размер ДФ на момент выявления у первичных пациентов составил 60,32±3,98 мм. У рецидивных 75,42±8,17 мм. Различия статистически не достоверны.
У 22 (36%) больных опухоль локализовалась в левой прямой мышце, у 18 (29,5%) – в правой прямой мышце, у 7 (11,5%) – в косых и поперечных, у 11 (18%) пациентов опухоль вовлекала одновременно несколько мышц (прямую, косые и поперечную) (Рисунки 7, 8).
При локализации опухоли в прямой мышце живота производили ее субтотальную резекцию вместе с апоневротическим футляром от уровня реберной дуги до лобковой кости. При латеральной локализации опухоли выполняли широкое иссечение мягких тканей брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки.
У пациентов, ассоциированных с САП, средний возраст составил 26±2,78 лет. У 6 (9,8%-й ДИ: 4,7% – 18,1%) больных десмоидные опухоли были ассоциированы с семейным полипозом толстой кишки в рамках синдрома Гарднера. Из них у 3 пациентов после тотальной колэктомии по поводу семейного аденоматоз-ного полипоза в сроки 7, 9 и 18 мес. диагностированы ДФ передней брюшной стенки. У 3 пациентов синдром Гарднера был диагностирован на этапе обследования в МНИОИ им. П. А. Герцена по поводу ДФ. В этом случае удаление ДФ передней брюшной стенки выполнено на первом этапе, а после полной реабилитации этим пациентам произведена тотальная колэктомия. Следует отметить, что у больных с синдромом Гарднера приоритетной задачей являлось лечение толстой кишки в связи с высоким риском малигнизации полипов, а удаление десмоидов выполнялось при наличии клинически значимых проявлений (быстрый рост, большие размеры, болевой синдром).
Техника выполняемой операции при локализации десмоидной фибромы в наружной, внутренней и косой мышцах живота
В связи с возникновением ДФ не только после перерастяжения передней брюшной стенки, но и в месте ранее перенесённых операций, в том числе ранее перенесённых аппендэктомий, агрессивный фиброматоз не редко развивается в наружных и внутренних косых мышцах живота подвздошных областей (Рисунок 25).
В случае вовлечения в патологический процесс косых мышц живота, осуществляется хирургический доступ по Волковичу – Дьяконову. Кожный разрез идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции (Рисунок 26).
Выполняется кожный разрез, рассекается и отсепаровывается подкожножи-ровая клетчатка с обнажением футляра наружной косой мышцы живота, рассекается поверхностная фасция, за которой обнажаются волокна наружной косой мышцы живота.
Опухоль мобилизуется на стороне поражения в едином блоке с наружной, внутренней косой и поперечной мышцами до предбрюшинной клетчатки. Производят субтотальную резекцию наружной, внутренней косых и поперечной мышцы живота вместе с задним листками апоневроза.
Медиальной границей резекции является латеральный край мышечноапо-невротического футляра правой или левой прямой мышцы живота, при этом создаётся площадка около 3 см для фиксации композитной сетки.
Латеральная граница резекции – по краю косых мышц (при отсутствии инвазии). Края наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы на стороне резекции обшивают непрерывным обвивным швом рассасывающейся нитью, например викрил 1.0, формируя единую линию для фиксации сетки (латеральный край резекции)
В случае вскрытия париетальной брюшины последнюю ушивают, а при больших размерах дефекта, производят оментопластику за счет прилегающих прядей большого сальника с целью изоляции сетки от петель кишечника
В соответствии с размерами дефекта подбирают необходимый размер сетки и приступают к пластике дефекта. Край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов. Формируют внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны неудаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью, например нуролон 0. Линия швов прямая. Расстояние между лигатурами 1,0–1,5 см. Узлы остаются под сеткой.
Аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне. Формируют внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы. Расстояние между швами 1,0–1,5 см. Линия швов соответствует конфигурации удаленных мышц. В ходе крепления сетки сближают края резекции до ширины удаленной мышцы (5,0–6,0 см). Сетку фиксируют по верхнему и нижнему краю дефекта к остаткам апоневроза, надкостнице лобковой кости, передневерхнему гребню крыла подвздошной кости. Расстояние между швами не более 1,0 см. Ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза. Формируют наружный ряд швов по периметру сетки. Расстояние между швами 2,0–2,5 см. В случае неполного прилежания сетки к подлежащим тканям формируют дополнительные швы, прошивая их сквозь сетку и фиксируя к апоневрозу (Рисунок 27).
Осуществляют гемостаз, подкожный карман обрабатывают антисептическим раствором, высушивают тампонами и дренируют активным дренажом с микропрофилем. Дренаж вводят со стороны подвздошно-паховой области и укладывают над сеткой.
Приводим клиническое наблюдение. Клинический пример № 1
Пациентка Ж, 36 лет. Клинический диагноз: Десмоидная фиброма левой прямой мышцы живота. Хирургическое лечение (удаление десмоидной фибромы передней брюшной стенки с пластикой композитной сеткой) от 14.03.2013. Рецидив заболевания. Морфологически – десмоидная фиброма (Рисунок 28).
При контрольном МРТ обследовании определяется опухолевое новообразование левой прямой мышцы живота размерами до 83x17 мм, протяженностью 43 мм, доходящее до средней линии с признаками перехода на контралатераль-ную сторону (Рисунок 29).
Операция 16.04.2014 - удаление рецидива десмоидной фибромы передней брюшной стенки. Опухоль в едином блоке с поражённой мышцей мобилизована от нижнего края рёберной дуги до гребня подвздошной кости (Рисунок 30).
После удаления поражённой мышцы образовался дефект передней брюшной стенки размерами 22 на 17 см. (Рисунок 31). Реконструктивный этап выполнен с использованием композитной сетки размерами 25x30 см с использованием оригинальной хирургической техники (Рисунок 32).
Удалённый препарат направлен на микроскопическое исследование (Рисунок 33). При контрольном обследовании через 12 месяцев после проведённого лечения у пациентки без признаков рецидива и прогрессировании заболевания. Достигнут удовлетворительный функциональный и косметический эффект. Признаков асимметрии, грыж передней брюшной стенки не определяется (Рисунок 34).
Необходимо отметить, что операции по поводу рецидивных ДФ всегда сопровождаются более обширными резекциями окружающих мягких тканей, это необходимо с целью достижения RO-резекции. Как правило агрессивный фибро-матоз распространятся на зону послеоперационного рубца, в следствии ранее выполненных экономных резекций.
Клинический пример № 2
Пациент К, 21 год.
Клинический диагноз: Синдром Гарднера: десмоидная фиброма передней брюшной стенки. Диффузный семейный аденоматоз толстой кишки.
Анамнез пациента с декабря 2011 года, когда впервые отметил появление свежей крови в кале. При обследовании по месту жительства диагностирован семейный аденоматозный поллипоз толстой кишки. У бабушки и её сестры полипоз толстой кишки. Направлен в ФГБУ ГНЦ Колопроктологии, где 29.05.2012 выполнена колэктомия с резекцией прямой кишки, демукозацией её слизистой, формирование тонкокишечного резервуара, илеостомия по Торнболу. 11.09.2012 выполнено внутрибрюшное закрытие илеостомы. В декабре при контрольном обследовании диагностирован синдром Гарднера. Больной направлен для выработки дальнейшей тактики лечения в МНИОИ. Госпитализирован в отдел торакоабдо-минальной онкохирургии
При обследовании в мягких тканях передней брюшной стенки на уровне ме-зогастрия определяется образование, линейными размерами до 10,6x6,4x7,6 см, пролабирующее в пупочное отверстие с вовлечением подкожной жировой клетчатки и кожи, а также в брюшную полость, отдавливающее петли кишечника, врастающее в прямые мышцы живота с обеих сторон (Рисунок 35).
Морфологически: фиброма - десмоид.
11.04.2014 удаление десмоидной фибромы передней брюшной стенки с субтотальной резекцией прямых мышц живота с пластикой композитной сеткой.
Срединным разрезом от эпигастральной области до гипогастральной рассечены кожа и подкожная клетчатка до апоневроза с иссечением старых п/о рубцов (Рисунок 36). Подкожная жировая клетчатка широко отсепарована от апоневроти-ческого слоя в обе стороны с отсечением пупочного кольца от апоневроза. В толще брюшной стенки на уровне мезогастрия определяется массивное опухолевое образование, размерами 12x10x10 см, врастающее в обе прямые мышцы живота, пролабирующее в брюшную полость.
Статистические параметры частотных и числовых показателей
Ввиду того что из 61 пациента мужчин только 2, статистически достоверные связи этой переменной с другими получить не удалось. Поэтому пол пациентов был исключён из дальнейшего анализа. Также была исключена переменная «Пластика композитной сеткой», которая была у всех, кроме 1 пациента.
При анализе статистических параметров, исследуемые числовые показатели имели небольшую величину асимметрии и эксцесса, что позволило использовать параметрические методы статистики (Таблица 8).
При анализе корреляционных связей числовых переменных, для которых правомочно использование методов параметрической статистики, были получены статистические значимые связи (Таблица 9).
При анализе связи частотных показателей и числовых (кроме длительности наблюдения от первичной до повторной операции) были выявлены следующие статистические значимые связи:
– В случае если первичная операция была выполнена в МНИОИ вертикальный средний размер дефекта составил 10,65±0,23 см, у реоперированных больных – 15,36±1,62 см. Уровень статистической достоверности р 0,001.
– При локализации ДФ в левой прямой мышце живота средний размер дефекта составил 50,77±4,05 мм, при вовлечении левой + правой прямых мышц живота – 64,67±18,55 мм, при локализации ДФ в правой прямой мышце – 62,78±7,58 мм, при поражении ДФ косых и поперечных 79,57±9,66 мм, при поражении ДФ прямой, косой и поперечной мышц передней брюшной стенки средний размер послеоперационного дефекта составил – 81,09±8,61 мм. Таким образом, размер используемой композитной сетки напрямую зависел от размеров ДФ и размеров послеоперационного дефекта.
При анализе размера послеоперационного дефекта в зависимости от размеров ДФ были также выявлены положительные корреляционные связи. Чем больше был размер ДФ, тем больше был размер послеоперационного дефекта, как в вертикальном, так и в горизонтальном измерении (Рисунки 54, 55).
Положительные корреляционные связи так же были выявлены при анализе размеров послеоперационного дефекта и размеров используемой сетки. Чем больше был послеоперационный дефект, тем больший размер синтетической сетки использовался при реконструкции передней брюшной стенки при горизонтальном и вертикальном измерении (Рисунки 56–59).
Все выявленные связи соответствовали положительным корреляциям слабой и средней силы.
Результаты исследования лучевой семиотики десмоидной фибромы
В ходе исследования все пациенты проходили обследование – КТ, МРТ, и УЗИ исследование, что позволило определить лучевую семиотику ДФ передней брюшной стенки.
При КТ-исследовании визуализируется объемное образование различных размеров в виде узла вытянутой (веретенообразной) формы или узлов, сливающихся между собой с неровными нечеткими (как правило) контурами (Рисунок 68), вовлекающее окружающие структуры (мягкие ткани, сосуды, нервы, при за-брюшинной локализации – мочеточники, при интраабдоминальной – петли кишечника), без контрастного усиления не дифференцирующееся от мышц, плотностью 45–55 HU, негомогенно в пределах 20 HU накапливающее контрастный препарат в отсроченную фазу контрастирования (из-за большого фиброзного компонента), однородной структуры (без кальцинатов и некрозов даже при больших размерах, что может быть критерием отличия от злокачественных опухолей). При вовлечении костных структур, в последних визуализируются реактивные изменения в виде локального остеосклероза или периостальных реакций, остеолитиче-ские изменения нехарактерны (также отличие от злокачественных опухолей). Для оценки границ опухоли, а также инвазии сосудистых структур необходимо проведение КТ с мультифазным контрастированием.
При МРТ исследовании – определяется объемное образование различных размеров в виде узла вытянутой (веретенообразной) формы или узлов, сливающихся между собой с неровными нечеткими (как правило) контурами. На Т1-ВИ – изоинтенсивный мышцам сигнал, на Т2-ВИ – промежуточный сигнал (гипоинтен-сивный относительно жировой ткани и гиперинтенсивный относительно мышц), на Т2FatSat-ВИ – слабо гиперинтенсивный сигнал. В режиме ДВИ – неоднородно повышенный сигнал со снижением ИКД (неоднородный из-за негомогенности опухоли, повышение сигнала будет там, где наибольшая клеточная плотность). При контрастировании интенсивно негомогенно накапливает контрастный препарат. МРТ является методом выбора, поскольку позволяет лучше дифференцировать границы опухоли, а также не влечет лучевую нагрузку. Уступает КТ только в оценке изменений костных структур (Рисунок 69).
На ПЭТ – десмоид-фибромы обычно характеризуются умеренным гиперметаболизмом при исследовании с 18Ф-ФДГ даже при больших размерах (Рисунок 70). Небольшие опухоли как правило характеризуются гипометаболизмом. Медиана max SUV при ПЭТ с 18Ф-ФДГ составляет 4,1 (диапазон по данным литературы составляет 1,0–8,1) [55]. Вероятно, этот метод целесообразно использовать для оценки эффективности лечения и прогрессирования.
УЗИ – десмоид-фиброма определяется, как правило, в виде многоузлового образования (однако возможно наличие и отдельно лежащих узловых образований), структура образования солидная, гипоэхогенная, с наличием фиброзных эхоплотных участков и тяжей.
Капсула образования четко не прослеживается. При дуплексном сканировании в структуре образования определяется бедно выраженный кровоток в виде расположенных отдельными пучками артерий магистрального типа и вен. Рецидивные опухоли как правило более инвазивные. Учитывая наш опыт, метод имеет ограниченное значение и в основном используется для проведения трепанбиопсии новообразований передней брюшной стенки, с последующим гистологическим исследованием, так как позволяет производить забор опухолевого материала на границе со здоровой окружающей мышечной тканью, это является одним из важнейших диагностических критериев проведение дифференциальной диагностики ДФ с другими злокачественными новообразованиями (Рисунок 71).