Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Рак желудка, осложненный перфорацией. 8
1.2 Рак желудка, осложнённый кровотечением . 24
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 Общая характеристика наблюдений 40
2.2 Клинико-анатомическая характеристика опухолей 43
2.3 Характеристика осложнений рака желудка 49
2.3.1 Рак желудка, осложненный кровотечением . 49
2.3.2 Рак желудка, осложненный перфорацией. 58
2.3.3 Перфорация пищевода на фоне рака желудка. 60
2.4 Общая характеристика хирургического лечения 64
2.4.1 Хирургический доступ и объем резекции желудка 64
2.4.2 Частота и структура комбинированных операций 66
2.4.3 Степень радикальности операции (R) 67
2.4.4 Объем лимфодиссекции 68
2.5 Контрольная группа . 69
2.6 Методы статистической обработки 74
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения 75
3.1 Послеоперационные осложнения 76
3.1.1 Терапевтические осложнения 76
3.1.2 Хирургические осложнения 78
3.2. Послеоперационная летальность 82
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения 84
Заключение 88
Выводы 95
Список литературы 96
- Рак желудка, осложнённый кровотечением
- Рак желудка, осложненный кровотечением
- Контрольная группа
- Отдаленные результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность исследования и степень его разработанности
Среди всех осложнений рака желудка кровотечение и перфорация занимают особое место, так как являются фатальными и зачастую требуют выполнения неотложного хирургического вмешательства.
По данным разных авторов рак желудка осложняется перфорацией в 0,4-7,6% и кровотечением в 2,7-41,5% от общего числа больных раком желудка (Алипов.В.В., 1982; Буянов В.М., 1985; Буянов В.М., 1990; Волостников Е.В., 2005; Годованец Б.И., 1983; Adachi Y., 1998; Kasakura Y., 2002; Roviello F., 2006). Больные с осложненными формами рака желудка часто имеют запущенные (III-IV) стадии заболевания. Однако имеются сообщения, указывающие, что такие грозные осложнения могут возникать и при I стадии рака желудка (Kitakado Y., 1997).
Взгляды на лечебную тактику при раке желудка, осложненном
кровотечением противоречивы. Одни авторы рекомендуют выполнять
хирургические вмешательства после проведения консервативных мероприятий по остановке кровотечения (Kitakado Y., 1997), другие предлагают расширить показания к экстренной операции (Бейшембаев М.И., 1996; Lee H J., 2006). Многие авторы считают, что при раке IV стадии осложненного кровотечением, главной целью является остановка кровотечения для сохранения жизни больного (Юлдошев Р.З., 2010). Также существуют разногласия в отношении хирургической тактики при раке желудка, осложненного перфорацией. Одни авторы рекомендуют первым этапом выполнять операцию, направленную на ликвидацию перфоративного отверстия и купирование перитонита, а вторым этапом проводить радикальное хирургическое лечение (Fujisaki S., 2010). Другие авторы считают, что радикальная операция должна выполняться в ургентном порядке (Бейшембаев М.И., 1996). Кроме того, нет единого мнения о целесообразности выполнения расширенно-комбинированных хирургических вмешательств при осложненных формах рака желудка. Так многие хирурги считают осложненное течение рака желудка признаком запущенности, а
радикальное лечение у таких больных не выполнимым и нецелесообразным, с другой стороны ряж авторов, указывают, что радикальное хирургическое лечение больных с осложненными формами рака желудка позволяет значительно улучшить отдаленные результаты в сравнении с симптоматическими операциями и консервативным лечением (Бейшембаев М.И., 1996; Kasakura Y., 2002).
Таким образом, на сегодняшний день нет единого мнения не только о хирургической тактике при возникновении фатальных осложнений у больных раком желудка, но и эффективности проводимых радикальных операций у данной категории пациентов, что несомненно определяет актуальность данной проблемы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных раком желудка, осложненным перфорацией и кровотечением
Задачи исследования
-
Изучить клинико-морфологические характеристики рака желудка, осложненного кровотечением или перфорацией.
-
Оценить возможность прогнозирования рецидива кровотечения из опухоли желудка в случае успешно проведенного эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза.
-
Определить оптимальный объем операции при осложненном кровотечением или перфорацией раке желудка.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением или перфорацией.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных осложненным раком желудка.
Научная новизна исследования
Обоснована целесообразность выполнения радикальных и паллиативных
операций у больных раком желудка, осложненного перфорацией и
кровотечением. Установлено, что комбинированные и расширенные
хирургические операции при осложненном раке желудка не сопровождаются увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности.
Установлено, что при соблюдении основных принципов радикальности, отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака желудка аналогичны таковым при неосложненном его течении.
Теоретическая и практическая и значимость
Доказано, что осложненное клиническое течение не является абсолютным признаком запущенности опухолевого процесса, в связи с этим любого больного раком желудка, осложненным перфорацией или кровотечением, следует рассматривать с онкологических позиций как потенциально курабельного.
Установлено, что выполнение у данной категории больных радикальных и паллиативных операций не сопровождается ухудшением непосредственных результатов в сравнении с неосложненным течением рака желудка. Что указывает на необходимость максимально ограничивать количество симптоматических вмешательств.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка,
осложненным перфорацией или кровотечением, сопоставимы с таковыми при
неосложненном клиническом течении. В связи с этим обоснована
целесообразность активной хирургической тактики с соблюдением принципов радикальности. А с учетом современных возможностей лекарственной противоопухолевой терапии, данное положение относится и к больным с отдаленными метастазами. Это позволяет рассчитывать на улучшение качества и продолжительности жизни пациента.
Методология и методы исследования
Проведён анализ результатов лечения 62-х пациентов с фатальными осложнениями рака желудка в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2000 по 2014 гг. Из них 41 пациент с кровотечением из опухоли, 18 – с перфорацией желудка и 3 – с перфорацией пищевода при раке желудка. Также для сравнения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением и перфорацией, и больных раком желудка с перфорацией пищевода была подобрана контрольная группа, состоящая из 93 больных неосложненным раком желудка.
Пациенты, входящие в контрольную группу, имели сопоставимые с основной группой характеристики, такие как пол, возраст, сопутствующие заболевания, стадию опухолевого процесса по TNM7 (UICC, 2009г), макроскопическую форму роста по Borrman, локализацию, гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, объем резекции желудка, объем лимфодиссекции, степень радикальности операции.
С целью регистрации информации была создана универсальная электронная база данных с помощью программы Microsoft Excel 2010. Наличие межгрупповых различий по количественному признаку проверяли путем сравнения выборок с использованием множественного анализа по Краскелу-Уолису (р<0,05), попарного критерия Манна-Уитни, с поправкой Бонферрони (р<0,05).
Все статистические расчеты проводили с применением пакета прикладных программ Eхcel for Windows (Microsoft office 2010) и Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc.) (США).
Положения, выносимые на защиту
-
Рак желудка, осложненный перфорацией, имеет большую распространенность, чем осложненный кровотечением.
-
Наличие таких осложнений рака желудка, как перфорация и кровотечение, не ухудшает непосредственные результаты хирургических вмешательств.
-
Оптимальным объемом операции при раке желудка, осложненным кровотечением или перфорацией является гастрэктомия или субтотальная резекция со стандартным объемом лимфодиссекции – D2.
-
Перфорация и кровотечение при рае желудка не ухудшают отдаленные результаты.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, сбор данных из первичной медицинской документации, заполнение электронной базы данных больных, статистическая обработка полученных результатов. Диссертант
принимал непосредственное участие в диагностике и хирургическом лечении больных. Также автор проанализировал полученные результаты исследований, сформулировал выводы и оформил диссертационную работу.
Соответствие паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология, конкретно — пунктам 2,4 и 5.
Степень достоверности результатов
Количество больных, включенных в исследование, длительный период
наблюдения за больными, углубленный анализ исходов лечения, применение
современных методов исследования и статистической обработки данных делают
полученные результаты достоверными. Разработанные рекомендации
апробированы и внедрены в клиническую практику в торакальном отделении торако-абдоминального отдела НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Апробация диссертации
Апробация состоялась на научной конференции отделения хирургического
торакального и отделения хирургического №6 (абдоминальной онкологии)
торако-абдоминального отдела, отделения хирургического № 7 (опухолей печени
и поджелудочной железы), отделения хирургического №3 (проктологического),
отделения хирургического № 2 (диагностики опухолей), отделения
урологического, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения опухолей НИИ КО, отделения радиохирургии и отделения радиологического НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 20 июня 2017 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 статьи в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК при Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Рак желудка, осложнённый кровотечением
По данным литературы, кровотечения при злокачественных опухолях желудка встречаются относительно нечасто. Злокачественная опухоль — одна из самых редких причин желудочно-кишечных кровотечений: 2-5% случаев на всё число больных, госпитализируемых с желудочным кровотечением [66,111]. Однако, по другим литературным данным, рак желудка осложняется кровотечением практически у трети больных (35–40%), госпитализированных в медицинские учреждения. Из них, 5-8% больных оперируют по жизненным показаниям [7,12,48,73]. При этом по данным Волостникова Е.В. [16], каждый четвёртый пациент, у которого впервые диагностирован рак желудка, имеет осложнённое течение. По сводным литературным данным, анализированным за период 1976–2004 гг., среди причин смерти от острых желудочно-кишечных кровотечений рак желудка составляет от 11,5 до 15% [3, 4, 6, 9, 20, 32, 39, 46, 48, 51, 52, 53, 57, 70, 89].
В тоже время, по поводу рака желудка, осложненного кровотечением, не так много можно встретить исследовательских и аналитических работ, особенно по прогнозированию рецидива кровотечения, что является определяющим в выборе лечебной тактики.
Одним из определяющих факторов выбора варианта лечения при раке желудка, осложненном кровотечением, является объём кровопотери. Можно взять за основу систему оценки интенсивности кровотечения с определением трёх степеней кровопотери – лёгкой, средней и тяжёлой [22,23]. В литературе описаны три стадии геморрагического шока, на основании которых также принимаются тактические решения: 1-я стадия — компенсированный геморрагический шок; 2-я стадия — декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса), больной заторможен, резко снижено АД, выраженная олигурия и метаболический ацидоз; 3-я стадия — декомпенсированный, необратимый шок, при котором сознание отсутствует, мраморный вид кожных покровов, артериальное давление не определяется. Системы просты в использовании, потому что построены на доступных для определения показателях (АД, ЧСС, ЦВД, показатели гемоглобина крови и др.) [22].
Уже давно существует система оценки рецидива язвенных гастро-дуоденальных кровотечений, на основании которой хирурги многих клиник определяют тактику лечения. Долгие годы эта система разрабатывалась, внедрялась и совершенствовалась по мере появления новых противоязвенных препаратов [36,37]. Авторами был проведен анализ огромного количества клинических данных и выявлены абсолютные и относительные признаки рецидива язвенных гастро-дуоденальных кровотечений из хронических язв. Абсолютными признаками угрозы рецидива кровотечения являются гигантская (более 3 см) каллёзная язва или уровень гемоглобина менее 50 г/л. Достоверность прогнозирования рецидива кровотечения, по данным авторов, составляет 92%. Авторы построили свою тактику при определении угрозы рецидива язвенного гастро-дуоденального кровотечения на 3 интегральных показателях:
1) интенсивность кровотечения – он принимает определяющее неблагоприятное значение при наличии коллапса в анамнезе заболевания;
2) эндоскопическая характеристика кровотечения — неблагоприятное значение имеет сильное (артериальное) кровотечение либо подтекание крови из под сгустка (тромба), прикрывающего язву; при отсутствии кровотечения на момент исследования этот показатель принимает неблагоприятное значение при наличии тромбированных сосудов в дне язвы или если язва прикрыта сгустком крови (тромбом);
3) характеристика язвы — этот показатель принимает неблагоприятное значение при наличии большой и глубокой язвы (диаметр язвы более 1,3 см).
Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии у больного не менее двух неблагоприятных показателей. В случае если у больного огромная каллёзная язва или уровень гемоглобина ниже 50 г/л, высокий риск рецидива кровотечения определяется независимо от оценки других интегральных показателей. При этом срок реализации прогноза — 10 суток после поступления больного в стационар с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением.
Существуют и другие прогностические системы, авторы которых заявляют практически о той же эффективности прогнозирования рецидива язвенных гастро-дуоденальных кровотечений [42,44,49]. Ю.М. Панцырев с соавторами (2001) строят свою тактику на выделении ультрасонографических критериев риска рецидива кровотечений язвенной природы (выявление или сохранение в непосредственной близости ( 1 мм) от дна язвенного дефекта сосудистых структур и др.) [54].
Нередко можно встретить разногласия по поводу оценки интенсивности кровотечения: «профузное» кровотечение трактуется по-разному, потому как нет его чёткого определения. Как правило, это является характеристикой одного кровоточащего крупного сосуда с потерей клинически значимого количества крови за короткий промежуток времени и реальной угрозой для жизни человека. Но в самом определении нет ни одного количественного параметра, позволяющего дифференцировать состояние больных этой категории. По мнению Бейшембаева М.И. (1996), диффузное кровотечение (чаще всего хроническое) из капилляров большой по площади поверхности за короткое время может привести к потере клинически значимого объёма крови и также может реально угрожать жизни. По мнению автора, хроническое кровотечение не является стабильным и управляемым процессом. Оно в любой момент может стать острым кровотечением при резистентности к проводимой консервативной терапии [7].
Одним из определяющих факторов развития кровотечения является локализация опухоли в желудке. Бейшембаев М.И. (1996) выявил, что у трети больных с кровотечением (32,2%) опухоль локализовалась в кардиальном отделе, ещё почти у трети (29%) — в теле желудка. Здесь очевидно преобладание рака тела и кардии в структуре развития клинически значимого кровотечения. Кровотечение при локализации опухоли в антральном отделе желудка встречалось у каждого пятого больного (19,8%). Рак пилорического отдела желудка выявлен всего в 3% случаев. По-видимому, стенозирование и его клиническое проявление наступает раньше, чем клинически значимое кровотечение. При локализации рака в дне желудка кровотечений не отмечено. По данным автора, только в 15% случаев кровотечение развилось на фоне тотального рака желудка [7].
По данным Волостникова Е.В. (2005 г.), наибольшее количество кровоточащих опухолей желудка локализовались в теле и кардиальном отделе желудка — 62%, в выходном отделе желудка — 26%, в кардии — 27,4%. Чаще всего кровотечение развивалось при локализации опухоли по малой кривизне желудка, задней стенке и при циркулярном поражении желудка [16].
Опытные онкологи, читая протоколы эндоскопических исследований, по локализации опухоли прогнозируют то или иное осложнение. Как известно, кровотечение из злокачественной опухоли желудка чаще всего развивается при её локализации по малой кривизне желудка, в зоне кровоснабжения левой желудочной артерии [1,4,15,73]. Как правило, кровотечением осложняются язвенные формы рака желудка. По данным Бейшембаева М.И. (1996), при локализации опухоли по малой кривизне желудка кровотечение развилось у 41,7% больных. Далее в этом ряду следует циркулярное поражение желудка (34,4% случаев). Рак большой кривизны желудка осложняется кровотечением в 11,5% случаев, рак задней стенки желудка — в 9,4% случаев. Реже всего кровотечение развивалось из опухолей передней стенки желудка — 3,1% [7].
Консервативная терапия в ряде случаев позволяет осуществить временный гемостаз и подготовить больного к операции. Но подготовка больного к операции иногда необоснованно затягивается и упускаются возможности для успешного выполнения хирургического вмешательства [82]. Вашакмадзе Л.А. и соавт. (2000) [15] определили следующие показания к экстренному вмешательству по поводу рака желудка, осложненного кровотечением:
1) не останавливающееся желудочное кровотечение на фоне консервативной терапии;
2) рецидив желудочного кровотечения у стационарного больного;
3) сочетание кровотечения с перфорацией желудка;
4) профузный характер кровотечения с одномоментной кровопотерей более 500 мл крови;
5) остановившееся кровотечение при высокой угрозе его рецидива.
Рак желудка, осложненный кровотечением
Различия в локализации язвенного дефекта у больных раком желудка, осложненным кровотечением, представлены в таблице 9. У большинства пациентов (n=32, 78%) изъязвление располагалось на малой кривизне или на малой кривизне в сочетании с передней или задней стенкой желудка.
Разделение пациентов в зависимости от размера язвенного дефекта в наибольшем измерении представлено в таблице 10. Если взять за основу классификацию размеров пептических язв желудка по А. В. Мазуренко (1984г.), то из представленных данных можно сделать следующее заключение: средний размер изъязвления (от 0,5 до 1 см) был у 2-х (4,9%) пациентов, крупный размер (от 1,1 до 3 см) – у 21-ти (51,2%), гигантская язва наблюдалась у 18-ти (43,9%) больных. Размер язвенного дефекта менее 0,5 см не встречался ни у одного больного раком желудка, осложненным кровотечением.
Распределение больных раком желудка, осложненным кровотечением, по классификации Forrest представлено в таблице 11. При эндоскопическом исследовании признаки продолжающегося кровотечения (Тип F I) выявлены у 20 (48,7%) пациентов. А разные варианты эндоскопической картины состоявшегося кровотечения (Тип F II) определялись у 17 (41,5%) больных. В четырех наблюдениях эндоскопическое исследование не выполняли с целью экономии времени, что было связано с клинической картиной массивного профузного кровотечения.
Определение степени тяжести кровопотери по клинико-лабораторным данным проводили по классификации А.И. Горбашко (1982г):
Степень 1 - легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) - 5-15 см вод.ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к должному.
Степень 2 - средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы (при норме 1-1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК - 20-30%.
Степень 3 - тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30%.
Распределение пациентов по степени тяжести кровопотери представлено ниже в таблице 12.
32-м пациентам (78%) после того, как был установлен диагноз кровотечения из опухоли желудка, проводили консервативную гемостатическую терапию, самостоятельно или в сочетании с эндоскопическими методами гемостаза. Только 9 (22%) больных были оперированы без попытки консервативного лечения в связи с высокой интенсивностью кровотечения. Для остановки продолжающегося кровотечения у 13-ти пациентов применяли эндоскопические методы: инъекционный гемостаз выполнен 3-м больным, термокоагуляция – 4-м больным, клипирование кровоточащего сосуда – 2-м больным, инъекционный гемостаз в сочетании с термокоагуляцией – 4-м больным. У 3-х пациентов эндоскопический гемостаз оказался неэффективным, и они были оперированы в ургентном порядке (у всех был I a тип кровотечения по Forrest). Больные с успешно проведенным эндоскопическим гемостазом и больные, которым не выполняли эндоскопическое пособие по остановке кровотечения, получали стандартную гемостатитескую терапию (этамзилат, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, СЗП). С целью заместительной инфузионной терапии использовали кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, СЗП. При снижении уровня гемоглобина менее 7,0 г/дл проводили трансфузию эритроцитной массы или взвеси.
Рецидив кровотечения из опухоли желудка развился у 19-ти пациентов. У 11-ти пациентов рецидив возник в первые 24 часа от момента диагностики первого эпизода кровотечения, у 6-ти – в период от 24 до 48 часов, у 2-х – позднее 48 часов. Из всех пациентов с рецидивом кровотечения 11 были оперированы в срочном порядке, а 8-ми успешно продолжена консервативная гемостатическая терапия и плановая подготовка к хирургическому вмешательству.
В таблице 13 показано соотношение степени кровопотери и развившимися в последующем рецидивами кровотечения. Из представленных данных, видно, что при легкой степени кровопотери рецидив кровотечения возник у 7-ми (53,8%) пациентов, при средней и тяжелой степенях кровопотери – у 9-ти (75%) и 3-х (75%) пациентов соответственно. При этом достоверных различий при сравнении подгрупп исследуемых пациентов выявлено не было (р 0,05). Анализ взаимосвязи степени кровопотери и риска развития кровотечения достоверных различий также не выявил.
Распределение пациентов с рецидивом кровотечения в зависимости от интенсивности кровотечения по Forrest представлено в таблице 14. Рецидив кровотечения развился у всех больных с Iа типом (n=2, 100%). У пациентов с Iа, IIа и IIb типами кровотечения рецидив развился примерно в одинаковом проценте случаев: 70%, 66,7% и 71,4% соответственно. Из 4-х пациентов с IIc типом рецидив развился у одного (25%). При статистическом анализе достоверных различий также не выявлено (р 0,05). Аналогичное заключение можно сделать, об относительной корреляционной взаимосвязи типа кровотечения по Forrest и риска развития рецидива кровотечения (р 0,05).
При ЭГДС: пищевод визуально не изменен до 38 см от резцов, где определяется подслизситая опухолевая инфильтрация, исходящая из желудка, розетка кардии на 40 см, просвет сужен и деформирован за счет циркулярно охватывающей опухоли. Начиная с препилорического отдела, преимущественно по задней стенке, на уровне нижней трети тела по большой кривизне, а проксимальнее циркулярная опухолевая инфильтрация. По малой кривизне язвенный дефект 3,0 см в диаметре.
МРТ: в обеих долях печени множественные метастазы размерами от 0,2 до 1,5 см. (Рисунок 1).
Контрольная группа
Для сравнения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением и перфорацией, и больных раком желудка с перфорацией пищевода нами была подобрана контрольная группа, состоящая из 93 больных неосложненным раком желудка. Пациенты, входящие в контрольную группу, имели сопоставимые с основной группой характеристики, такие как пол, возраст, сопутствующие заболевания, стадию опухолевого процесса по TNM7 (UICC, 2009г), макроскопическую форму роста по Borrman, локализацию, гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, объем резекции желудка, объем лимфодиссекции, степень радикальности операции. Пациенты с осложненным раком желудка были объединены в одну (основную) группу.
Среди 62-х пациентов основной группы, были 21 (33,9%) женщина и 41 (66,1%) мужчина. В контрольной группе женщин было 39 (41,9%), мужчин 54 (58,1%).Распределение больных по возрасту представлено в таблице 24.
Сравнение пациентов двух групп по макроскопической форме роста опухоли достоверных различий не выявило (p 0,05) (таблица 25).
Распределение больных по гистологическому строению опухоли в основной и контрольной группах представлено в таблице 26. В обеих группах преобладала аденокарцинома низкой и разной степени дифференцировки.
Распределение больных в контрольной группе в зависимости от распространенности опухолевого процесса по классификации pTNM представлено в таблице 27.
Достоверных различий по распространенности опухолевого процесса (стадиям pTNM) между основной и контрольной группами не выявлено (p 0,05) (таблица 28).
Так как объем выборок исследуемых групп пациентов колебался от 62-х до 93-х значений, то для описания центральной тенденции анализируемых параметров, использовали медиану, которая при отклонениях от нормального распределения в наибольшей степени соответствует генеральному среднему.
Наличие межгрупповых различий по количественному признаку проверяли путем сравнения выборок с использованием множественного анализа по Краскелу-Уолису (р 0,05), попарного критерия Манна-Уитни, с поправкой Бонферрони (р 0,05).
Все статистические расчеты проводили с применением пакета прикладных программ Eхcel for Windows (Microsoft office 2013) и Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc.) (США).
Отдаленные результаты хирургического лечения
Результаты лечения удалось проследить у 60 (96,8%) пациентов в основной группе, и у 89 (95,7%) пациентов в контрольной группе.
Мы оценили отдаленные результаты по показателю общей выживаемости. В группе больных перфоративным раком желудка 5-летняя выживаемость составила 6,7%. Медиана общей выживаемости составила 14,5 месяцев. В этой группе пациентов 1-летняя и 3-летняя выживаемость составила 44,4% и 16,7% соответственно (рисунок 6).
Показатель общей 5-летней выживаемости в группе больных раком желудка, осложненным кровотечением составил 19%. Медиана общей выживаемости равна 15 месяцев. Показатели 1-летней и 3-летней выживаемости составили 58,5% и 34,1% соответственно (рисунок 7). Рисунок 7. — Выживаемость больных раком желудка, осложненным кровотечением.
В группе больных раком желудка с перфорацией пищевода один пациент умер в послеоперационном периоде от деструктивной пневмонии, двое – от прогрессирования опухоли через 8 и 26 месяцев после операции.
Показатели 5-летней выживаемости практически не различались в основной и контрольной группах и составили 15,4% и 19% (р 0,05). Медиана общей выживаемости в обеих группах также достоверно не отличалась и составила в основной группе 14,8 месяцев, в контрольной группе – 16 месяцев (р 0,05). (рисунки 8 и 9). В основной группе показатели 1-летней и 3-летней выживаемости составили 51,6% и 27,4%. В контрольной группе данные показатели составили 50,5% и 20,4%. Достоверных различий между основной и контрольной группой не выявлено (р 0,05). Рисунки 8 и 9. — Выживаемость больных в основной и контрольной группах.
Результаты выживаемости больных основной и контрольной групп в зависимости от стадии опухолевого процесса представлены в таблице 40.
Как и следовало ожидать, с увеличением стадии заболевания ухудшается показатель выживаемости. При этом полученные данные свидетельствуют о том, что показатели выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса достоверно не различались в основной и контрольной группах (р 0,05).
Также нами был проведен анализ выживаемости в основной и контрольной группах в зависимости от степени радикальности операции. Показатели выживаемости в обеих группах закономерно ухудшаются от R0 к R2 операциям. Однако достоверных различий в исследуемых группах пациентов выявлено не было (р 0,05) (Таблица 41).
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением и перфорацией, отсутствие единого мнения среди авторов в выборе хирургической тактики и объема оперативных вмешательств, сохраняет актуальность данной проблемы.
По данным разных авторов рак желудка осложняется перфорацией в 0,4-7,6% и кровотечением в 2,7-41,5% от общего числа больных раком желудка [3,11,12,16,21,76,95,114]. В нашем исследовании среди 3859 пациентов, оперированных по поводу рака желудка, 62 имели осложненное перфорацией или кровотечением течение болезни, что составило 1,6%. Несомненно, что большое количество пациентов с осложненным течением рака желудка, как правило, поступают в экстренном порядке в общехирургические стационары. Поэтому данный показатель лишь отражает структуру и частоту изучаемых в нашей работе осложнений в таком крупном онкологическом учреждении, как ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
В исследуемой группе пациентов количество мужчин превосходило количество женщин в два раза. По-видимому, это связано с тем, что заболеваемость раком желудка преобладает у мужчин в целом по стране.
По гистологическому строению опухоли желудка в половине случаев (50%) имели строение низкодифференцированной аденокарциномы и перстневидноклеточного рака. Высокодифференцированная аденокарцинома была диагностирована только у одного пациента. В остальных наблюдениях встречалась аденокарцинома умеренной и разной степени дифференцировки. Согласно классификации Lauren преобладал диффузный тип опухоли (56,5%).