Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика рака молочной железы: современные представления о группах риска и возможностях профилактики заболевания (обзор литературы) 15
1.1. Предраковые состояния эпителия молочной железы 15
1.1.1. Классификация предраковых состояний эпителия молочной железы. 15
1.1.2. Современные возможности диагностики предрака молочной железы . 24
1.2. Клинико-рентген ологические факторы риска развития рака молочной железы. 29
1.2.1. Факторы риска развития рака молочной железы и расчетные модели риска. 29
1.2.2. Маммографическая плотность 37
1.3. Экспрессия рецепторов эстрогенов при предраковых состояниях эпителия молочной железы 41
1.4. Наследственная предрасположенность к раку молочной железы. 43
1.4.1. Межпопуляционные различия спектра мутаций генов наследственной предрасположенности к раку молочной железы. 43
1.4.2. Особенности спектра мутаций генов BRCA1 и BRCA2 в Российской популяции. 43
1.4.3. Клинико-морфологические особенности наследственного рака молочной железы. 45
1.5. Клинические исследования в области профилактики рака молочной железы.47
1.5.1. Профилактическая мастэктомия у пациенток с высоким риском развития рака молочной железы. 47
1.5.2. Лекарственная профилактика рака молочной железы. 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Морфологический скрининг рака молочной железы. 57
2.1.1. Отбор пациенток. 57
2.1.2. Общая характеристика включенных в исследование пациенток. 60
2.1.3. Риск развития рака молочной железы по модели Гейла. 63
2.1.4. Оценка маммографической плотности. 70
2.1.5. Методика периареолярной тонкоигольной пункции молочной железы. 76
2.1.6. Методика жидкостной цитологии. 79
2.1.7. Методика приготовления монослойного цитологического мазка. 80
2.1.8. Окраска по Папаниколау. 81
2.1.9. Цитологическая классификация предрака молочной железы. 83
2.1.10. Пероксидазная реакция определения рецепторов эстрогенов. 90
2.1.11. Оценка экспрессии рецепторов эстрогенов при иммуноцитохимическом анализе. 91
2.1.12. Оценка потери гетерозиготности. 92
2.2. Генетический скрининг рака молочной железы 92
2.2.1. Дизайн исследования. Критерии отбора пациенток 93
2.2.2. Общая характеристика больных. 93
2.2.3. Методика диагностики мутаций BRCA1 и BRCA2. 96
2.2.4. Дизайн и синтез олигонуклеотидов. 96
2.2.5. Выделение геномной ДНК. 102
2.2.6. Методика диагностики SNP. 102
2.2.7. Секвенирование по Сэнгеру 107
2.2.8. Клинико-генетическое консультирование 107
2.3. Статистическая обработка данных 107
Глава 3. Цитологическая диагностика предрака молочной железы . 108
Глава 4. Корреляция между факторами риска развития рака молочной железы и предраковыми изменениями эпителия молочной железы 124
4.1. Отягощенный семейный онкологический анамнез и предраковые изменения эпителия молочной железы. 124
4.2. Высокий риск развития рака молочной железы по модели Гейла и предраковые изменения эпителия молочной железы. 128
4.3. Состояние эпителия молочной железы в зависимости от маммографической плотности. 132
4.4. Морфологические изменения в контралатеральной молочной железе у пациенток, перенесших рак молочной железы. 137
Глава 5. Экспрессия рецепторов эстрогенов при предраковых состояниях эпителия молочной железы 140
5.1. Экспрессия рецепторов эстрогенов в предраке молочной железы 140
5.2. Уровень экспрессии рецепторов эстрогенов при предраковых состояниях эпителия молочной железы в зависимости от возраста. 143
5.3. Корреляция экспрессии рецепторов эстрогенов между перенесенным раком молочной железы и предраком в контралатеральной молочной железе 144
Глава 6. Первичная химиопрофилактика рака молочной железы: эффективность антиэстрогенной терапии при предраковых состояниях эпителия молочной железы 149
Глава 7. Генетический скрининг рака молочной железы 179
7.1. Частота выявления мутаций генов наследственной предрасположенности к раку молочной железы при генетическом скрининге. 179
7.2. Клиническая характеристика пациенток с наследственным раком молочной железы, выявленном при генетическом скрининге. 181
7.3. Определение оптимальной диагностической панели для генетического скрининга наследственного рака молочной железы. 186
7.4. Результаты медико-генетического консультирования пациенток с герминальными мутациями BRCA1 и BRCA2 . 187
7.5. Оптимизация алгоритма диагностики наследственного рака молочной железы 198
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 200
Выводы 215
Список сокращений 217
Список литературы 219
- Современные возможности диагностики предрака молочной железы
- Цитологическая диагностика предрака молочной железы
- Корреляция экспрессии рецепторов эстрогенов между перенесенным раком молочной железы и предраком в контралатеральной молочной железе
- Результаты медико-генетического консультирования пациенток с герминальными мутациями BRCA1 и BRCA2
Современные возможности диагностики предрака молочной железы
На сегодняшний день единственным методом диагностики предрака является морфологическое исследование.
Между гистологическим и цитологическим исследованиями предрака существует принципиальная разница. Гистологическое исследование проводится на удаленном кусочке ткани. При биопсии удаляется, а затем исследуется, ограниченный участок ткани молочной железы. Предполагается, что морфологические изменения в удаленном кусочке ткани соответствуют остающимся, хотя выявленные изменения могут соответствовать как наиболее, так и наименее выраженным предраковым изменениям. По словам Л.М. Шабада “…исследуемые морфологом изменения, обнаруженные им в кусочке ткани, удаленном из живого организма, не перейдут в рак уже хотя бы потому, что исследуемый кусочек удален” [29].
При цитологическом исследовании клеточный материал забирается без удаления участка молочной железы, отражая текущие, в том числе наиболее выраженные, морфологические изменения. В зависимости от применяемой методики, область забора материала может включать все квадранты или несколько протоков молочной железы.
Предыдущий раздел был посвящен изложению исследований по предраку с точки зрения гистологических изменений. В данном будут представлены методы забора цитологического материала и цитологическая классификация предраковых состояний молочной железы.
Методы забора цитологического материала.
Главной особенностью методов забора цитологического материала и их главной характеристикой является клеточность получаемого материала. Во-первых, число клеток должно быть достаточным для точного диагноза. В цитологической классификации 50 клеток является минимально достаточным. Во-вторых, необходимо дополнительной количество материала для выполнения дру гих методик исследования, например, иммуноцитохимических или молекулярно-генетических.
Секреторная активность молочной железы – физиологическая функция, присутствующая на протяжении всей жизни, в том числе в пре- и постменопау-зальном периодах. Гистологические исследования протоков показали, что секрет со слущенными эпителиальными клетками является нормальной картиной в любом возрасте.
Обычно вне лактационного периода спонтанного выделения секрета не происходит. Кератиновые пробки, закупоривающие выводные протоки обычно препятствуют выделению секрета, но при их удалении протоковый секрет может быть получен у большинства женщин.
Получение секрета из протоков лежит в основе соскового аспирата и прото-кового лаважа. Спонтанные выделения из соска могут иметь самостоятельное значение, если в них обнаружен достаточный по числу клеток, или дополнительное, например, помогая определить проток для лаважа.
Аспират из соска получают с помощью специальной вакуумной чашечки. Отрицательное давление приводит к выделению капель секрета из открытых протоков и их сбором в капилляр.
Обнаружение атипических клеток в полученном аспирате было ассоцирова-но с 16-кратным увеличением ОР развития РМЖ [221].
Одним из существенных недостатков соскового аспирата является недостаточная клеточность материала, не позволяющая поставить достоверный диагноз [162]. В многоцентровом исследовании только у 27% из 507 включенных женщин клеточность материала была достаточной для постановки диагноза. Медиана числа клеток, полученных из одной молочной железы, составила 120 клеток [83].
Протоковый лаваж представляет собой канюлирование отдельных протоков микрокатетером с последующими смывами за счет впрыскивания и отсасывания физиологического раствора.
Протоковый лаваж позволяет добиться значительно большей клеточности материала в сравнении с сосковым аспиратом [221]. Средняя клеточность материала составляет 4000 – 13500 клеток из одного протока, позволяя поставить цитологический диагноз в 78% случаев.
Исследования, проведенные у женщин с высоким риском развития РМЖ показали, что у 24% пациенток, несмотря на отсутствие патологии при осмотре молочных желез и маммографии, присутствовали предраковые изменения.
Протоковый лаваж может применяться для уточнения диагноза при спонтанных выделениях из соска, а также для оценки пролиферации в контралате-ральной молочной железе.
При существенно большей эффективности по сбору клеточного материала, у протокового лаважа есть недостатки. Это достаточно длительная процедура, занимающая до 20 минут на один проток в зависимости от опыта и особенностей процедуры. При протоковом лаваже пролиферативные изменения оцениваются только в незначительной части протоков (обычно в одном-двух из 15-20 протоков каждой молочной железы), возможно не отражая общую морфологическую картину [93, 94].
Периареолярная тонкоигольная пункция (ПТИП) молочной железы обладает рядом преимуществ перед сосковым аспиратом и протоковым лаважем. Во-первых, клеточность материала значительно выше, чем при сосковом аспирате и, по крайней мере, равнозначна протоковому лаважу. Во-вторых, за счет проведения аспирата в различных квадрантах молочной железы достигается получение материала, характеризующего цитологические изменения во всей молочной железе. В-третьих, длительность ПТИП одной молочной железы занимает 10-15 минут.
Недавно методика протокового лаважа была улучшена за счет анатомично-го канюлирования протоков молочной железы [80]. Это позволило увеличить число забранных для исследования клеток и чистоту материала: медиана клеточ-ности материала, получаемого из одного протока, составила 8 образцов по 5000 клеток при доле эпителиальных клеток в общем материале – 80-100%.
Модифицированная методика протокового лаважа предоставляет новые возможности для молекулярно-генетических исследований. Однако, методика по прежнему обладает недостатками. Забор материала из одного протока занимает 45 минут, что вероятно не позволяет выполнить исследование второго протока в этой или контралатеральной молочной железе.
С нашей точки зрения, ПТИП по-прежнему занимает ведущее место среди методов забора материала для исследований предрака молочной железы. В исследованиях, предполагающих широкий спектр молекулярно-генетических исследований, ПТИП может быть дополнена модифицированной методикой протокового лаважа.
Цитологическая классификация предраковых состояний молочной железы.
Цитологическая классификация предраковых изменений эпителия молочной железы разработана в начале 1990-х годов и утверждена в 1997 году на рабочей конференции National Cancer Institute Breast Workshop [151, 152, 207].
Основными требованиями, предъявляемыми к разработанной классификации, были ее соответствие гистологической классификации и воспроизводимость цитологического диагноза. Для соответствия гистологическим вариантам предраковых изменений был использован стандартный научный подход. Пациенткам, которым планировалось выполнение биопсии подозрительного участка молочной железы, сначала выполнялась тонкоигольная пункция под маммографическим наведением. Сравнение цитологических и гистологических изменений позволило выделить цитологические характеристики, позволяющие классифицировать картину стандартными категориями предраковых состояний: гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия.
Воспроизводимость разработанной классификации другими цитологами была продемонстрирована в специальном исследовании [188].
Цитологическая классификация предрака молочной железы имеет существенные особенности, в отличие, например, от классификации предрака шейки матки. Для стадирования предраковых изменений в шейке матки используется степень клеточной атипии. Для классификации предрака молочной железы важны как клеточная атипия (клеточный полиморфизм, организация хроматина, число нуклеол), так и “тканевые характеристики”: клеточное взаиморасположение, количество миоэпителиальных клеток.
Цитологическая диагностика предрака молочной железы
Для морфологической диагностика предрака в молочной железе применялась периареолярная тонкоигольная пункция (ПТИП) в соответствии с методикой, представленной в главе “Материалы и методы”.
ПТИП молочной железы выполнена 181 пациентке с высоким риском развития РМЖ в рамках протокола клинического исследования “Проспективное исследование по профилактике рака молочной железы ингибитором ароматазы – ле-трозолом у женщин групп высокого риска с предраковыми состояниями”, проведенного РОНЦ им. Н. Н. Блохина.
Критерии высокого риска развития РМЖ включали: семейный анамнез РМЖ с одним и более родственниками первой степени родства или двумя и более родственниками второй степени родства, гиперплазия эпителия молочной железы при биопсии в анамнезе, семейный анамнез носительства мутаций генов BRCA1 и BRCA2, расчетный риск развития РМЖ по модели Гейла равный 1,67% в течение 5 лет и более, маммографическая плотность 10% и более. Наличие любого из факторов риска означало высокий риск развития РМЖ и было показанием для выполнения ПТИП.
В исследование также включались пациентки с высоким риском развития контралатерального РМЖ в связи с перенесенным РМЖ в анамнезе и завершившие лечение. Критерием включения в исследование была излеченность от РМЖ, которая считалась достигнутой при расчетном риске возникновения метастазов менее 10% и включала следующие группы пациенток: протоковый или дольковый рак in situ (исключая угревидный рак); инфильтративный РМЖ, не требующий назначения адъювантной лекарственной терапии (T1N0M0 при T до 1,0 см любой степени злокачественности или до 2,0 см при первой степени злокачественности); инфильтративный рак молочной железы при отсутствии метастазов через 5 лет после операции (обычно не более 3 пораженных лимфатических узлов, размер опухоли не более 3 см).
Все пациентки находились в постменопаузе в течение года и более или менопауза у них была подтверждена лабораторно результатами исследования фол-ликулостимулирующего гормона и эстрадиола сыворотки крови после перенесенных ранее гинекологических операциях и неясном статусе менструальной функции.
Критериями исключения являлись: применение антиэстрогенов или ингибиторов ароматазы в течение последнего года, подозрение на рак молочной железы в течение последних 12 месяцев, заместительная гормональная терапия в течение последних трех месяцев, остеопороз, доказанный рентгеновской денситометрией, злокачественные новообразования в течение последних 5 лет, кроме злокачественных новообразований с высокой вероятностью излечения (базальноклеточ-ный рак кожи, рак шейки матки in situ), сопутствующие заболевания, угрожающие жизни больных в течение ближайших лет (инсульт, инфаркт, неконтролируемая аритмия, тяжелый диабет, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и другие).
В общей сложности с целью диагностики предрака 181 пациенткам выполнено 1052 пункции. В базу данных включены полные данные 178 (98,3%) пациенток и результат 1028 (97,7%) пункций.
88 (48,6%) пациенток не болели РМЖ, у 93 (51,4%) пациентки был РМЖ в анамнезе (рисунок 22).
Таким образом, 172 (95,0%) пациенткам выполнено запланированное количество пункций.
Минимальное количество клеток в препарате, необходимое для постановки диагноза, должно было составлять 50.
Достижение пороговой для диагноза клеточности не представляло сложностей. Модифицированная нами методика ПТИП обеспечивала высокую клеточ-ность материала: медиана количества клеток, полученных в каждой точке при двух пункциях, составила 399 - 680 клеток, в 8-13 раз превышая необходимое количество материала для постановки диагноза.
В качестве примера получения достаточного количества клеточного материала с помощью ПТИП приводим клиническое наблюдение пациентки С. 54 лет, история болезни 2007/20435, информированное согласие №273. Показанием к ПТИП был отягощенный семейный анамнез: рак молочной железы у сестры в пременопаузе в возрасте 51 года.
При диагностической ПТИП получено: на 3 часах слева – 15000 клеток эпителия, на 6 часах слева – 10800 клеток, на 9 часах слева – 14080 клеток, на 12 часах слева – 15200. Результаты ПТИП справа были следующими: на 3 часах – 12200 клеток, на 6 часах – 9400 клеток, на 9 часах – 7000 клеток, на 12 часах – 2880 клеток. Суммарная клеточность диагностического материала из левой молочной железы составила 55080 клеток эпителия, из правой – 31480 клеток.
Несмотря на высокую эффективность ПТИП, анализ каждой отдельной точки пункции показал, что количество тонкоигольных пункций (ТИП), не соответствующих минимальному количеству клеток, составило 227 (22,1%).
Известно, что получение клеточного материала при отсутствии пролиферации в молочной железе может быть чрезвычайно затруднительным и недостаточная клеточность материала, вероятно, соответствует отсутствию пролиферации в участке молочной железы, где проводилась пункция.
В то же время, диагноз был поставлен у 172 (96,6%) пациентки, так как хотя бы одна пункция из четырех для пациенток, болевших РМЖ, или одна из восьми для пациенток без РМЖ в анамнезе была успешной (рисунок 25). Только у 6 (3,4%) пациенток клеточность материала была недостаточной: у четырех – не получено ни одной клетки, у двух – 15 клеток и 45 клеток.
Главной задачей исследования было морфологическое выявление предрака молочной железы в известных группах высокого риска.
Нами показана высокая частота гиперплазии эпителия молочной железы в группах риска: общая частота предрака составила 84,3%.
В соответствии с приведенной ранее цитологической классификацией (глава “Материалы и методы”) пациентки были распределены в четыре категории: 1 категория – без патологии или фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) без гиперплазии эпителия (БГЭ), 2 категория – пролиферативная форма ФКМ без клеточной атипии (гиперплазия без атипии – ГБА), 3 категория – пролиферативная форма ФКМ с клеточной атипией (атипическая гиперплазия – АГ), 4 категория – рак молочной железы.
Мы обнаружили, что из 178 пациенток только у 22 (12,3%) не было патологических изменений эпителия (1 категория). В то же время ГБА обнаружена у 69 (38,8%) пациенток (2 категория), АГ – 81 (45,5%) пациентки (3 категория). РМЖ – не диагностирован ни у одной пациентки (рисунок 26). У 6 (3,4%) пациенток клеточного материала было недостаточно для постановки диагноза, что можно считать как отсутствие патологических изменений.
Клинические примеры, показывающие клеточность материала при различных категориях морфологических изменений, представлены ниже.
Клинический пример «1 категория» – без патологических изменений или фиброзно-кистозная мастопатия без гиперплазии эпителия.
Пациентка Л. 46 лет, история болезни 1995/15776, информированное согласие №226. Показанием к ПТИП был отягощенный онкологический анамнез: рак правой молочной железы в возрасте 35 лет. Лечение рака правой молочной железы включало радикальную мастэктомию справа, 6 циклов адъювантной химиотерапии по схеме CMF, лучевую кастрацию и приема тамоксифена в дозе 20 мг в сутки в течение 1,5 лет. Кроме того, у пациентки был отягощен семейный онкологический анамнез: родная сестра пациентки заболела раком молочной железы в возрасте 31 года и раком яичников в 42 года.
При диагностической ПТИП получено: на 3 часах слева – 0 клеток эпителия, на 6 часах слева – 0 клеток, на 9 часах слева – 80 клеток, на 12 часах слева – 0. Цитологическое заключение: без патологических изменений. Суммарная клеточность материала слева – 80 клеток.
Корреляция экспрессии рецепторов эстрогенов между перенесенным раком молочной железы и предраком в контралатеральной молочной железе
Известно, что РМЖ развивается в течение длительного времени в результате прогрессирования предраковых изменений. В проведенном нами исследовании 154 пациентки болели РМЖ в течение нескольких лет до включения в программу профилактики РМЖ, поэтому анализ экспрессии РЭ в предраковых изменениях был интересен для изучения.
Критерии поиска включали РМЖ в анамнезе с известной экспрессией РЭ и выполнение ПТИП с цитологически доказанным диагнозом предрака.
69 пациенток соответствовали необходимым критериям (таблица 30). РМЖ с положительным уровнем РЭ отмечен у 31 (44,9%) больной, отрицательный уровень РЭ в перенесенном РМЖ был у 38 (55,1%) больных.
Полное совпадение данных между экспрессией РЭ в предраке и раке составило 53,6%: положительный уровень экспрессии РМЖ в предраке и раке у 17 (24,6%) пациенток и отрицательный уровень экспрессии РМЖ в предраке и раке у 20 (29,0%). В то же время у 26,1% пациенток отмечено уменьшение экспрессии РЭ при прогрессировании предрака в рак, что может быть проявлением дедиффе-ренцировки при прогрессировании опухоли. Таким образом, лишь у 20,3% пациенток отмечено несовпадение между экспрессией РЭ в предраковых изменениях и РМЖ.
Клинические примеры полного совпадения экспрессии РЭ в опухоли и предраке контралатеральной молочной железы представлены ниже.
Клинический пример №1. Пациентка И. 69 лет, история болезни 2001/11860, обратилась за консультацией в связи с высоким риском развития контралатерального рака молочной железы. Из анамнеза было известно, что шесть лет назад пациентка получила лечение по поводу гормонозависимого рака левой молочной железы T1N1M0. Лечение РМЖ включало радикальную мастэк-томию слева, адъювантную химиотерапию (5 циклов по схеме CMF) и адъ-ювантную эндокринную терапию тамоксифеном 20 мг в сутки в течение 5 лет.
При наблюдении в течение более пяти лет после окончания лечения данных за прогрессирование болезни получено не было.
Семейный онкологический анамнез не отягощен. У пациентки есть сестра, которой 75 лет. РМЖ она не болела.
На основании высокого риска контралатерального рака молочной железы пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №259).
При скрининговой маммографии подозрительных на рак образований в правой молочной железе не получено. Маммографическая плотность правой молочной железы составила 20%.
Диагностическая ПТИП правой молочной железы показала: на 3 часах – ГБА, на 6 часах – ГБА, на 9 часах – ГБА, на 12 часах – клеток эпителия не получено.
Для уточнения уровня экспрессии РЭ выполнено ИЦХ исследование, выявившее положительный уровень экспрессии РЭ в материале на 3 часах справа – окрашивание 20% клеток, интенсивность окрашивания – 1+.
Полученные цитологические данные и результаты иммуноцитохимического исследования представлены в таблице 31.
1 – цитологическое заключение в количестве баллов в соответствии с классификацией Masood
2 – уровень экспрессии рецепторов эстрогенов по ИЦХ исследованию: отр. –отрицательный, пол. – положительный «-» - диагностический материал не получен или диагностического материала недостаточно для проведения исследования
Результаты обследования пациентки показали цитологически верифицированные предраковые изменения в правой (контралатеральной) молочной железе – гиперплазия без атипии – с положительной экспрессией РЭ. Положительная экспрессия РЭ в предраковых изменениях в контралатеральной молочной железе соответствовала положительной экспрессии РЭ в ранее удаленном РМЖ.
Клинический пример №2. Пациентка Е. 52 лет, история болезни 2001/8442, обратилась за консультацией в связи с высоким риском развития контралате-рального рака молочной железы. Из анамнеза было известно, что пять лет назад пациентка получила лечение по поводу гормононезависимого рака правой молочной железы. Лечение РМЖ включало радикальную резекцию справа и адъювант-ную химиотерапию (4 цикла по схеме CAF).
При наблюдении в течение пяти лет после окончания лечения данных за прогрессирование болезни получено не было.
Семейный онкологический анамнез не отягощен.
На основании высокого риска контралатерального рака молочной железы пациентке предложено участие в клиническом исследовании (информированное согласие №185).
При скрининговой маммографии подозрительных на рак образований в левой молочной железе не получено. Маммографическая плотность левой молочной железы составила 10%.
Диагностическая ПТИП левой молочной железы показала: на 3 часах – ГБА, на 6 часах – АГ, на 9 часах – ГБА, на 12 часах – ГБА.
Для уточнения уровня экспрессии РЭ выполнено ИЦХ исследование, выявившее положительный уровень экспрессии РЭ в материале всех четырех точек пункции – окрашивание 20% клеток, интенсивность окрашивания – 1+.
Полученные цитологические данные и результаты иммуноцитохимического исследования представлены в таблице 32.
1 – цитологическое заключение в количестве баллов в соответствии с классификацией Masood
2 – уровень экспрессии рецепторов эстрогенов по ИЦХ исследованию: отр. –отрицательный, пол. – положительный «-» - диагностический материал не получен или диагностического материала недостаточно для проведения исследования
Результаты обследования пациентки показали цитологически верифицированные предраковые изменения в левой (контралатеральной) молочной железе – атипическая гиперплазия и гиперплазия без атипии – с положительной экспрессией РЭ. Положительная экспрессия РЭ в предраковых изменениях в контралате-ральной молочной железе не соответствовала отрицательной экспрессии РЭ в ранее удаленном РМЖ.
Мы также провели отдельный анализ соответствия экспрессии РЭ при АГ и РМЖ в связи с увеличением экспрессии РЭ по мере нарастания предраковых изменений. Атипическая гиперплазия была у 38 пациенток. Положительная экспрессия РЭ в предраке и раке отмечена у 10 (26,3%) пациенток, а полное соответствие у 18 (47,3%) пациенток, что коррелировало с приведенными выше данными для общей группы предрака.
Результаты медико-генетического консультирования пациенток с герминальными мутациями BRCA1 и BRCA2
При генетическом скрининге выявлено 64 пациентки с герминальными мутациями. Всем пациенткам предложена консультация медицинским генетиком.
Медико-генетическое консультирование (МГК) включало сбор и анализ персонального и семейного онкологического анамнезов, данных о локализации, возрасте возникновения и морфологии злокачественных новообразований.
Персональный онкологический анамнез был собран у 54 (84,4%) пациенток с наследственным РМЖ (таблица 56). У 25% пациенток отмечался двусторонний РМЖ, у трети – первично-множественные злокачественные новообразования.
Персональный онкологический анамнез неотобранной выборки был доступен у 852 (75,5%) пациенток, а при исключении больных с наследственным РМЖ – у 798 (75,0%) пациенток (таблица 57).
Сравнительный анализ персонального онкологического анамнеза показал, что частота двустороннего РМЖ была существенно выше при наследственном РМЖ по сравнению со спорадическим: 25,9% против 5,5% (различие статистически достоверно: 25,93+/-5,96, 5,51+/-0,81, р 0,05). При наследственном РМЖ чаще встречался первично-множественный РМЖ и рак яичников (РЯ) – 1,8% по сравнению с 0,1%, хотя статистически достоверной разницы получено не было (1,85+/-1,83, 0,13+/-0,13, р 0,05). У единственной пациентки с двусторонним РМЖ и РЯ была обнаружена герминальная мутация.
52 (81,3%) из 64 пациенток прошли МГК. Одной из целей МГК была оценка вероятности направления пробанда на генетическое тестирование только по клиническим данным, то есть при отсутствии данных генетического скрининга. Такая оценка вероятности проведена как на момент развития РМЖ, так и гипотетическая оценка показаний к генетическому тестированию до развития рака, то есть на основании только семейного онкологического анамнеза. Для этого собраны следующие данные: количество родственников первой степени родства, заболевших РМЖ; количество родственников первой и второй степени родства, заболевших РМЖ; более ранний возраст развития РМЖ у родственников первой и второй степени родства; минимальный возраст заболевания РМЖ; количество родственников первой степени родства, заболевших РЯ; количество родственников первой и второй степени родства, заболевших РЯ; минимальный возраст заболевания РЯ (таблица 58). Дополнительные злокачественные новообразования, анализируемые по количеству родственников первой и второй степени родства, а также минимальный возраст заболевания, включали рак тела матки, рак толстой кишки, рак желудка, рак поджелудочной железы, лейкозы и лимфомы, а также другие злокачественные опухоли.
РМЖ у родственников первой степени родства отмечался у 16 (30,8%) пациенток, в том числе у 4 больных – по два родственника первой степени родства. РМЖ у родственников первой и второй степени родства выявлен у 26 (50,0%) пациенток, причем 9 из них было по 2 родственника первой и второй степени родства. С другой стороны, 50% пациенток с наследственным РМЖ не имели отягощенного по РМЖ семейного анамнеза.
РЯ отмечался только у родственников первой степени родства и составил 6 (11,5%) наблюдений.
Важно также отметить, что семейный онкологический анамнез по РМЖ и РЯ был отягощен только у 53,8% пациенток.
Частота рака тела матки, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы у родственников первой и второй степени родства составила от 5,8% до 15,4%. У одной пациентки с наследственным РМЖ было два родственника, страдавших раком желудка и у двух – по три родственника.
Лейкозы и лимфомы у родственников пациенток с наследственным РМЖ в данном исследовании не встречались. Но другие злокачественные опухоли у родственников первой и второй степени родства были представлены злокачественными новообразованиями головного мозга, пищевода, легкого, печени, вульвы, голова/шеи, предстательной железы. Их частота составила 25,0%.
С медико-генетической точки зрения пациентки с герминальными мутациями, выявленными в процессе генетического скрининга, были разделены на три категории: 1) показания к генетическому тестированию присутствовали на основании семейного анамнеза до заболевания пробанда РМЖ; 2) показания к генетическому тестированию появились при развитии РМЖ у пробанда; 3) показания к генетическому тестированию отсутствовали даже после диагностики РМЖ у про-банда (рисунки 40, 41, 42).
В первом случае (рисунок 40) пробанд заболела РМЖ в 32 года. У пробанда жива мама, которая заболела РМЖ в 39 лет. По материнской линии РМЖ болела также бабушка (развитие заболевание в 53 года), которая умерла от рака в 55 лет. При генетическом скрининге у пробанда в возрасте 37 лет (через 5 лет после развития заболевания) выявлена мутация в гене BRCA1 5382insC. Детальное изучение данного клинического примера подтверждает показания для енетического тестирования пациентки на основании семейного онкологического анамнеза, но генетическое тестирование было выполнено лишь после заболевания РМЖ при генетическом скрининге.
Во втором случае (рисунок 41) пробанд заболела РМЖ в 43 года. Семейный анамнез у пациентки был собран полно, но ни по материнской ни отцовской линиям РМЖ или других злокачественных новообразований, ассоциированных с РМЖ, не было. Показания к генетическому тестированию возникли в связи с возрастом пробанда при заболевании РМЖ. Мутация в гене BRCA1 5382insC выявлена при генетическом скрининге через 1 год после диагностики РМЖ.
В третьем случае (рисунок 42) пробанд заболела РМЖ в 51 год. Семейный онкологический анамнез собран только у родственников первой степени родства, который не был отягощен по злокачественным новообразованиям. Кроме того, мать пациентки умерла в 52 года по неонкологической причине. Таким образом, даже после заболевания пробанда РМЖ, подозрения на наследственный характер болезни отсутствовали, как и показания к генетическому тестированию. Мутация в гене BRCA1 5382insC выявлена случайно через 4 года после диагностики РМЖ при генетическом скрининге.
Мы провели анализ чувствительности МГК в группе пациенток с диагностированными при генетическом скрининге мутациями в генах BRCA1 и BRCA2.
В качестве критериев направления на МГК использованы критерии для пробандов, заболевших РМЖ (таблица 59), и критерии для здоровых членов семей с отягощенным семейным анамнезом в соответствии с NCCN Guidelines – Breast and/or Ovarian Cancer Genetic Assessment. Показания для генетического тестирования рассчитаны в соответствии с рекомендациями ESMO.
Показания для генетического тестирования уже показаний для медико-генетического консультирования, позволяя повысить экономическую эффективность генетического исследования. Кроме того, Европейские рекомендации (ESMO) по генетическому тестированию предполагают существенные различия для разных Европейских стран.
Проведенный нами анализ текущих критериев отбора пробандов (NCCN Guidelines – Breast and/or Ovarian Cancer Genetic Assessment) на медико-генетическое консультирование показал его эффективность для подавляющей части пациенток (96%).
Не столь эффективны были критерии направления на МГК для членов семей пробандов. Генетический скрининг, проведенный нами, позволил существенно увеличить популяцию женщин с диагностированными мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 (таблица 60): только у 48,1% пациенток можно было предположить носительство мутаций генов предрасположенности к РМЖ.