Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Хирургическое лечение онкологических больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) 14
1.2 Хирургическое лечение онкологических больных с тяжёлой сопутствующей кардиальной патологией и аневризмой грудной аорты 21
1.3 Эффективность профилактической реваскуляризации миокарда при выполнении несердечных оперативных вмешательств 43
ГЛАВА 2 Материалы и методы 56
2.1 Клинико-морфологическая характеристика онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ 56
2.2 Хирургическое лечение онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ 74
2.3 Статистическая обработка материала 145
ГЛАВА 3 Непосредственные результаты хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 146
3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком лёгкого 146
3.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка 165
3.3 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком пищевода 188
3.4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки 193
3.5 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком почки или мочевого пузыря 202
3.6 Непосредственные результаты хирургического лечения онкологических больных опухолями других локализаций 211
3.7 Общие показатели частоты развития осложнений и летальности хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ 215
3.7.1 Частота развития осложнений и летальность при радикальном хирургическом лечении онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ 220
3.7.2 Частота развития осложнений и летальность у онкологических больных, оперированных с или без использования ИК 224
3.7.3 Непосредственные результаты хирургического лечения онкологических больных в зависимости от варианта сопутствующих ССЗ 228
3.7.4 Прогрессирование злокачественной опухоли между этапами при последовательной тактике 245
3.7.5 Риск развития кровотечения из опухоли при выполнении сердечно сосудистого этапа 249
3.7.6 Риск хирургического лечения тяжёлых сопутствующих ССЗ у онкологических больных 251
ГЛАВА 4 Отдалённые результаты хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 254
4.1 Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком лёгкого 254
4.2 Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком желудка 274
4.3 Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода
4.4 Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки 291
4.5 Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком почки и мочевого пузыря 302
4.6 Отдалённые результаты хирургического лечения онкологических больных с опухолями других локализаций 309
4.7 Общие отдалённые результаты хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ 311
4.8 Многофакторный анализ 322
4.8.1 Трёхлетний прогноз 322
4.8.2 Пятилетний прогноз 326
ГЛАВА 5 Обсуждение полученных результатов 331
Выводы 352
Практические рекомендации 355
Список сокращений 357
- Эффективность профилактической реваскуляризации миокарда при выполнении несердечных оперативных вмешательств
- Хирургическое лечение онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ
- Непосредственные результаты хирургического лечения онкологических больных опухолями других локализаций
- Общие отдалённые результаты хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ
Эффективность профилактической реваскуляризации миокарда при выполнении несердечных оперативных вмешательств
Возможность выполнения радикальной онкологической операции у пациентов с сопутствующими ССЗ нередко ставит перед хирургом сложнейшую задачу выбора лечебной тактики. Так, например, в 60-х и 70-х годах прошлого столетия, по данным Березкина Д. П. с соавторами (1985), отказ в радикальном хирургическом лечении по поводу рака лёгкого у значительной группы пациентов был обусловлен наличием сопутствующих заболеваний или преклонным возрастом. Автором было проанализировано 11 110 историй болезни больных с операбельным раком лёгкого из 5 онкологических институтов, 5 республиканских и 16 городских либо областных онкодиспансеров. Оказалось, что в 7,6% (840/11 110) наблюдений причиной отказа от оперативного лечения были сопутствующие заболевания, более половины из которых были представлены сердечно-сосудистой патологией, а в 10,4% (1157/11 110) наблюдений — преклонный возраст. При этом в радикальном хирургическом лечении было отказано 48,9% пациентов в возрасте 60-69 лет и 87% — старше 70 лет [12; 24].
Однако уже в 90-х годах прошлого столетия была отмечена тенденция к увеличению числа радикально оперированных онкологических больных с сопутствующими ССЗ, в том числе пожилого и старческого возраста. Это в первую очередь было связано с достижениями хирургической техники, реанимационно-анестезиологического пособия, а также с совершенствованием консервативных и оперативных методов лечения заболеваний сердца и сосудов [6; 9; 29; 140].
Первые сообщения о возможности хирургического лечения больных с сердечно-сосудистой патологией и злокачественной опухолью были представлены клиниками США, где был накоплен большой опыт оперативного лечения аневризмы брюшной аорты. Первую резекцию и протезирование брюшной аорты по поводу аневризмы у человека, ставшую в дальнейшем стандартом в лечении этой группы пациентов, выполнил Charles Dubost в госпитале Broussais в Париже 31 марта 1951 года. Уже в 1960 году Ochsner J. L., Cooley D. A. и De Bakey M. E. представили 8-летний опыт хирургического лечения 931 пациента с аневризмой брюшной аорты (АБА), у 11 (1,2%) из которых были выполнены сочетанные операции по поводу рака желудка, толстой кишки или карциноида тонкой кишки [93; 226].
В 1967 году Szilagyi D. E. опубликовал 22-летний опыт лечения 803 пациентов с аневризмой брюшной аорты, у 19 (2,4%) из которых были выявлены синхронные злокачественные опухоли. Автор полагал, что при выборе хирургической тактики необходимо отдавать предпочтение операции по поводу большой (более 6 см в диаметре) симптомной аневризмы или опухоли, осложнённой кровотечением, перфорацией и непроходимостью. При крайне редком сочетании аневризмы аорты больших размеров и осложнённой опухоли возможно выполнение симультанной операции, при этом для исключения инфицирования необходимо тщательное укрытие аортального протеза и сосудистых анастомозов. При выявлении у больного аневризмы менее 6 см в диаметре и злокачественной опухоли малых размеров целесообразно отдать предпочтение онкологической операции. Резекция большой симптомной аневризмы брюшной аорты возможна и у онкологического больного с метастазами, если ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 1 год. Такой же точки зрения придерживались и другие авторы [165; 214; 270; 281].
Обобщённые данные литературы по распространению, диагностике и лечению больных с АБА и синхронной злокачественной опухолью были представлены в обзорных статьях Morris H. L. (1998) и Jibawi A. (2011) [148; 215]. Согласно опубликованным материалам частота сочетания АБА и злокачественной опухоли колебалась от 0,5% до 14% [214; 223; 226; 230; 251; 281]. В большинстве наблюдений синхронные АБА и рак были выявлены случайно на этапе обследования или лечения. Редко рак был обнаружен во время операции по поводу аневризмы аорты или наоборот [61; 98; 127; 218; 238; 251; 263; 296]. По результатам проведённого анализа не было выявлено наилучшего метода лечения АБА в сочетании со злокачественной опухолью. Из-за малого количества наблюдений в опубликованных статьях проспективные рандомизированные контролируемые исследования провести было невозможно, поэтому решение о лечебной тактике принималось в каждом клиническом наблюдении в рамках мультидисциплинарного подхода. Так в 1985 году в США лечебный выбор был определён мнением 46 профессоров общей и сосудистой хирургии. При ответе на вопрос: «Какое лечение Вы выбрали бы?», треть профессоров предпочли первой выполнять операцию по поводу злокачественной опухоли, другая треть полагали, что первоначально необходимо выполнять операцию на аорте и оставшаяся треть приняли бы решение после выполнения лапаротомии [187].
Основными факторами, влияющими на выбор лечебной тактики, были: риск разрыва аневризмы при выполнении онкологической операции, значительная задержка лечения злокачественной опухоли (если первой выполняется операция на аорте), и риск инфицирования аортального протеза.
Так существуют некоторые доказательства того, что абдоминальная операция увеличивает риск разрыва аневризмы, особенно когда её диаметр превышает 5 см. По данным различных авторов частота разрыва аневризмы составляет от 3 до 24%. При этом ряд публикаций указывали на крайне неблагоприятный прогноз в случае отказа от хирургического лечения АБА размером более 6 см. По результатам наблюдения за этими пациентами 1-летняя выживаемость составила 50%, 2-летняя — 25% и 3-летняя — 10%, а при аневризме менее 6 см 1 год пережило 75%, 2 года — 70% и 5 лет — 50% больных [60; 94; 184; 251; 278; 280; 281; 293].
Хирургическое лечение онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ
Достигнутый за последние 30 лет большой прогресс в лечении заболеваний коронарных артерий путём КШ, а также быстро развивающаяся методика чрескожной коронароангиопластики со стентированием позволили снизить на 65% смертность пациентов моложе 65 лет за период с 1970 по 2002 год (Petersen S., 2005). Первая чрескожная коронарная баллонная ангиопластика была выполнена A. Gruntzig ещё в 1977 году. Однако главными недостатками используемой методики были острое смыкание коронарного сосуда во время или сразу же после процедуры с последующим тромбозом или рестенозом вследствие разрастания гладких мышц и неоинтимальной гиперплазии. Частота этих осложнений была значительно снижена путём установки непокрытых металлических коронарных стентов. U. Sigwart в 1987 году сообщил о первой успешной имплантации стента. Установка коронарного стента позволила снизить риск рестеноза на 50% по сравнению с одной ангиопластикой. Однако рестеноз и в дальнейшем оставался существенной проблемой. Именно поэтому стало высоко актуальным внедрение в клиническую практику коронарных стентов с покрытием тонким полимерным слоем, содержащим антипролиферативное вещество, ингибирующее разрастание гладкой мышцы и неоинтимальную гиперплазию внутри стентированного сегмента. Впервые стенты с лекарственным покрытием были использованы в 1999 году. А благодаря применению сопроводительной двухкомпонентной антиагрегантной терапии риск развития тромбоза коронарных стентов составлял менее 1%. Повышение безопасности и эффективности коронароангиопластики со стентированием привело к существенному увеличению количества выполняемых процедур. Так, например, в Великобритании КАП стала чаще выполняться, чем КШ уже в 1998 году. В США также была отмечена тенденция к увеличению числа выполненных КАП с одновременным снижением частоты КШ [79; 121; 122; 139; 237; 271; 272].
Однако, наряду с исследованиями, показавшими, что реваскуляризация миокарда путём КШ снижает риск развития сердечных осложнений после несердечных оперативных вмешательств, выполненных в течение 5-6 лет, профилактическая эффективность КАП со стентированием оставалась не известной. В обзорных статьях сообщалось о кардиологических осложнениях, частота которых варьировала от 3 до 13% у пациентов с предшествующей ангиопластикой, а при установке коронарного стента эти цифры были ещё выше — от 5 до 42% [49; 113; 115; 139; 141; 151; 249; 301; 311].
Ещё в 90-х годах прошлого столетия целый ряд авторов сообщали о профилактической эффективности КАП без стентирования, выполненной до внесердечного оперативного вмешательства. Так по данным J.R. Allen (1991), K.C. Huber (1992), J.R. Elmore (1993) и A. Gottlieb (1998) частота развития периоперационного инфаркта миокарда с летальным исходом при выполнении несердечных операций колебалась от 0 до 1,9% при среднем интервале между этапами от 9 до 11 дней [49; 101; 115; 141].
Однако в 2000 году G.L. Kaluza с соавторами сообщили о катастрофических результатах внесердечной хирургии, произведённой сразу же после коронарного стентирования. Из 40 пациентов, подвергшихся внесердечной операции менее чем через 6 недель (от 1 до 39 дней, в среднем 13 дней) после установки коронарных стентов, у 7 (17,5%; 7/40) развился ИМ, в 11 (27,5%; 11/40) наблюдениях было зафиксировано кровотечение, потребовавшее переливания крови или повторной операции, и 8 (20%) больных умерло. Причиной летального исхода был ИМ у 6 пациентов и развившееся кровотечение в 2 наблюдениях. Все смертельные исходы и ИМ, а также 8 из 11 кровотечений развились у пациентов, оперированных менее чем через 14 дней после стентирования коронарных артерий. При этом 4 пациента умерло, когда интервал между этапами составил 1 день. Главной причиной летального исхода был тромбоз стентов, подтверждённый результатами ЭКГ, анализами крови и коронарографией. По мнению автора, интервал между стентированием и операцией был определяющим в полученных результатах. Поэтому несердечную операцию необходимо выполнять через 2-4 недели после стентирования коронарных артерий, что позволяет завершить необходимую антиагрегантную терапию, тем самым снизить риск тромбоза стента и кровотечения. О развитии периоперационного фатального ИМ после резекции лёгкого по поводу рака при предварительном профилактическом коронарном стентировании сообщил и C. Marcucci в 2004 году [153; 196].
O. Schouten в 2007 году представил суммарные данные литературы с 1995 по 2006 год по хирургическому лечению 980 пациентов, которым предварительно было выполнено коронарное стентирование. В большинстве исследований были использованы стенты без лекарственного покрытия. Наиболее частым осложнением был ИМ, зафиксированный в 2-28% случаев, а летальность составила от 3 до 20%. Короткий интервал между этапами коррелировал с частотой кардиальных осложнений, при этом важным фактором развития этих осложнений было прерывание антиагрегантной терапии [261] (табл. 7).
Согласно представленным литературным данным минимальный интервал между этапами по-прежнему дискутируется. Так, по мнению P.Y. Brichon (2006), интервал в 4 недели слишком короткий, поскольку автором было зафиксировано тромбирование стента в 10% (2/20) наблюдений. Интервал в 6 недель поддерживают S.H. Wilson (2003) и P.R. Reddy (2005), по данным которых не отмечено развития серьёзных сердечных осложнений. В тоже время M.N. Vicenzi (2006) отметил развитие кардиальных осложнений у 34% больных при интервале между этапами более 90 дней. А E. Ferrari (2005) показал, что прерывание антиагрегантной терапии даже в отдалённом периоде (15,5±6,5 месяцев) способствовало развитию кардиальных осложнений. Таким образом, согласно литературным данным отсрочка несердечной операции после стентирования коронарных артерий должна быть минимум на 6 недель, а двойная антиагрегантная терапия способствует улучшению результатов [65; 104; 204; 249; 301; 311].
Непосредственные результаты хирургического лечения онкологических больных опухолями других локализаций
Оперативные вмешательства по поводу рака лёгкого произведены у 40 (75,5%) пациентов: радикальные — у 35 (66%), паллиативные — у 3 (5,7%) и пробные — в 2 (3,8%) наблюдениях. В 13 (24,5%) случаях хирургическое лечение больных по поводу рака лёгкого не было выполнено: из-за прогрессирования опухоли после операции на сердце у 3 (5,7%) пациентов, выявления неоперабельного рака лёгкого IIIб стадии перед реваскуляризацией миокарда — у 1 (1,9%) больного, развития осложнений на сердечно-сосудистом этапе — у 5 (9,4%) (у 2 с летальным исходом), отказа от операции на легком после КАП со стентированием — у 2 (3,8%) больных, развития инфаркта миокарда накануне планируемой операции по поводу рака лёгкого после предварительно выполненного АКШ — в 1 (1,9%) наблюдении и сохраняющейся тяжёлой сопутствующей ИБС, несмотря на хирургическую коррекцию — также у 1 (1,9%) пациента. У всех больных, не оперированных по поводу рака лёгкого, первым этапом была выполнена реваскуляризация миокарда путем КАП со стентированием — в 7 (53,8%) наблюдениях или КШ — у 6 (46,2%) пациентов (у 2 на работающем сердце). По поводу рака лёгкого была проведена химиотерапия или химиотерапии в комбинации с лучевой терапией в 9 (69,2%) наблюдениях, 2 (15,4%) пациента были выписаны на симптоматическую терапию и 2 (15,4%) других больных умерли от развившихся осложнений в послеоперационном периоде сердечнососудистого этапа (рис. 13).
Одномоментные оперативные вмешательства по поводу рака лёгкого и тяжёлых сопутствующих ССЗ произведены у 8 (15,1%) больных. Показанием к выполнению симультанной операции были: осложненное течение рака легкого (обильное кровохарканье, ателектаз легкого с признаками вторичного воспаления), возможность выполнения операции через один хирургический доступ и функционально сохранный статус пациента.
Последовательная тактика была запланирована у 45 (84,9%) пациентов, но оперативные вмешательства по поводу рака лёгкого были выполнены у 31 (68,9%) больного. При этом у 30 (96,7%) пациентов первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, а в 1 (3,2%) наблюдении изначально было выполнено оперативное вмешательство на легком, а вторым этапом по жизненным показаниям произведена коронароангиопластика со стентированием.
Минимальным радикальным объёмом оперативного вмешательства по поводу рака лёгкого была лобэктомия, при этом обязательным этапом онкологического вмешательства была лимфодиссекция корня лёгкого и средостения на стороне поражения. Оперативные вмешательства по поводу рака лёгкого выполнены у 35 (87,5%, 35/40) больных с тяжёлой сопутствующей ИБС.
Во всех 6 наблюдениях хирургическое лечение рака лёгкого расценивалось как радикальное. Оперативные вмешательства на сердце выполнялись по принципу максимальной реваскуляризации миокарда. При этом реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения была произведена у 2 (33,3%) из 6 пациентов. Для реваскуляризации миокарда у 3 (50%) из 6 больных были использованы только аутовенозные шунты, при этом у 2 из них шунтирование ПМЖВ аутовеной было произведено из-за необходимости выполнения оперативного вмешательства на левом легком трансстернальным доступом. У 3 пациентов для шунтирования ПМЖВ левой коронарной артерии был использован маммаро-коронарный шунт. У 2 (33,3%) из 6 больных симультанные операции выполнены через один хирургический доступ — полную продольную стернотомию. У 5 из 6 больных первым был произведен сердечно-сосудиcтый этап включая двух больных оперированных на сердце без искусственного кровообращения. Клинические примеры: 1. КШ в условиях ИК + пневмонэктомия слева: У пациента Х. 54 лет при обследовании в РОНЦ выявлен центральный рак левого легкого, осложненный ателектазом и кровохарканьем. Сопутствующая ИБС характеризовалась как ББИМ с гемодинамически значимым поражением коронарного русла по данным коронарографии. Принято решение о выполнении одномоментной операции. Первым этапом в условиях искусственного кровообращения трансстернальным доступом выполнено стандартное коронарное шунтирование МКШ ПМЖВ и АКШ ПКА (рис. 14).
После деканюляции и дезактивации гепарина протамина сульфатом произведено дренирование полости перикарда, переднего средостения и ушивание стернотомной раны. Вторым этапом в положении больного на правом боку через боковую торакотомию слева по 5-му межреберью выполнена пневмонэктомия слева с лимфодиссекцией корня лёгкого и средостения на стороне поражения (рис. 15).
В завершение операции произведено стандартное дренирование левой плевральной полости одним дренажом, ушивание послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде у больного развился альвеолярный отек правого легкого, что потребовало продленной ИВЛ, а также частичная несостоятельность культи левого главного бронха. После проведенной консервативной терапии, дренирования и промывания левой плевральной полости больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 42-е сутки после операции. При гистологическом исследовании удаленного препарата опухоль легкого имела строение плоскоклеточного рака рТ2аN1М0 (IIа стадия). Через 10 месяцев после хирургического лечения пациент умер от прогрессирования рака легкого.
Общие отдалённые результаты хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ
В целом средний интервал между реваскуляризацией миокарда и оперативным вмешательством по поводу рака лёгкого составил 2,1 месяца, в случае коронарного шунтирования 2,9 месяца, а при проведении коронароангиопластики со стентированием 1,3 месяца.
При этом как после коронарного шунтирования, так и стентирования коронарных артерий за 1 неделю до онкологической операции больным отменялся Тромбо АСС или Плавикс с переводом пациента на Фраксипарин под контролем коагулограммы.
По поводу рака лёгкого и тяжёлой сопутствующей ишемической болезни мозга (ИБМ) оперировано 3 пациента. Два пациента были оперированы последовательно с выполнением КЭАЭ первой, при этом интервалы между этапами составили 13 и 14 дней. Прием Тромбо АСС в обоих наблюдениях был начат только после операции на легком, а между этапами проводилось внутривенное введение реополиглюкина с тренталом у одного больного, либо проводилась терапия Фраксипарином по 0,3 мл 2 раза в день у другого. Симультанная операция произведена в объеме КЭАЭ и нижней лобэктомии слева.
По поводу центрального плоскоклеточного рака верхней доли левого лёгкого IIIа стадии (рТ4N0М0) и ревматического порока митрального клапана пациент был оперирован в объёме симультанной закрытой митральной комиссуротомии и паллиативной пневмонэктомии слева через один хирургический доступ — боковую торакотомию слева в 5 межреберье.
Поэтапная тактика была определена у пациента страдавшего периферическим раком легкого, тяжелой ИБС и пороком аортального клапана. Клинический пример Больной А. 60 лет длительное время наблюдался по месту жительства по поводу порока аортального клапана и ИБС. От предложенного хирургического лечения отказывался. При очередном обследовании по месту жительства по данным КТ органов грудной клетки выявлен очаг до 8 мм в диаметре в средней доле правого лёгкого, который через 4 месяца по данным контрольной КТ увеличился более чем в два раза — до 1,8 см в диаметре. Пациент обратился в РОНЦ, где после обследования рекомендовано на первом этапе хирургическое лечение тяжёлой сердечно сосудистой патологии в условиях специализированного учреждения. Больной оперирован в НЦССХ имени А. Н. Бакулева в объёме протезирования аортального клапана, коронарного шунтирования (МКШ ПМЖВ, АКШ ЗМЖВ ОВ, ВТК и ДВ) и атипичной резекции средней доли правого лёгкого в условиях искусственного кровообращения. При гистологическом исследовании опухоли лёгкого получены данные за аденокарциному. После выписки из кардиохирургического отделения пациент обратился в РОНЦ, но от предложенного дообследования с целью последующей выработки лечебной тактики в условиях онкологического учреждения отказался и продолжил наблюдение у онколога по месту жительства. Через 8 месяцев после выписки из кардиохирургического стационара при обследовании по месту жительства выявлен рецидив опухоли лёгкого в области ранее выполненной резекции. Пациент повторно обратился в РОНЦ, где в торакальном отделении был оперирован в объёме паллиативной (выявлены опухолевые отсевы по плевре) пневмонэктомии справа. В связи с паллиативным характером оперативного вмешательства пациенту после операции были проведены многократные курсы полихимиотерапии. Через 26,3 месяца после операции на легком пациент умер от прогрессирования рака легкого.
Таким образом, у больных раком лёгкого с тяжёлыми сопутствующими ССЗ оперативные вмешательства на легком чаще были выполнены в объёме лобэктомии или пневмонэктомии в 70% и 20% наблюдений соответственно. По поводу сопутствующих ССЗ в большинстве наблюдений была произведена реваскуляризация миокарда путем коронарного шунтирования (48,7%) или коронароангиопластики со стентированием (38,5%). При этом в 26 (66,7%) наблюдениях хирургическая коррекция сопутствующих ССЗ была произведена без искусственного кровообращения.
Хирургическое лечение больных раком желудка с тяжёлыми сопутствующими ССЗ Оперативные вмешательства по поводу рака желудка, включая эндоскопическую коррекцию дисфагии, были выполнены у 59 больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ, что составило 98,3%. В 1 (1,7%) наблюдении, после проведённого первым этапом коронарного шунтирования, пациентка отказалась от операции по поводу рака желудка (табл. 29).
Неотъемлемой и стандартной частью операции по поводу рака желудка была лимфодиссекция, выполненная в объёме D2 у 52 (98,1%) из 53 пациентов (включая паллиативную R1 или R2 резекцию) и в объёме D3 (включая парааортальную лимфодиссекцию) при комбинированной чресплевральной гастрэктомии — в 1 (1,9%) наблюдении. В 92,9% (39/42) случаев операция сопровождались спленэктомией. В 3 наблюдениях произведена спленосохранная чрезбрюшинная гастрэктомия, что составило 9,1% всех выполненных чрезбрюшинных гастрэктомий. В 1 наблюдении одномоментно с дистальной резекцией желудка была произведена гемиколэктомия справа по поводу синхронного рака слепой кишки. У 3 больных одномоментно с онкологической операцией произведены оперативные вмешательства общехирургического профиля: чрезбрюшинная гастрэктомия сочеталась с холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни и резекцией кисты почки в одном наблюдении, а дистальная или проксимальная субтотальная резекция желудка сочетались с пластикой ворот послеоперационной вентральной грыжи.
По поводу рака желудка и тяжёлых сопутствующих ССЗ симультанные операции были выполнены у 10 (16,7%) пациентов, последовательная тактика выбрана у 50 (83,3%) больных. При последовательной тактике в 46 (92%, 46/50) наблюдениях первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, а в 4 (8%, 4/50) наблюдениях первоначально произведена операция по поводу рака желудка.
АКШ — аортокоронарное шунтирование (шунтирование всех коронарных артерий аутовеной); КШ “off pump” — коронарное шунтирование без искусственного кровообращения; — гастрэктомия выполнена с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы Распространенность рака желудка соответствовала I стадии в 57,1%, II — в 14,3% и III — в 28,6% наблюдений. Сопутствующая ИБС была представлена нестабильной стенокардией в 42,9%, стенокардией напряжения II либо II-III функционального класса в сочетании с ББИМ — в 28,6% и по одному наблюдению стенокардией малых нагрузок (III ф.кл.) или сочетанием стенокардии малых нагрузок и покоя (III-IV ф.кл.), что составило по 14,3%. При этом многососудистое критическое поражение коронарного русла было выявлено в 85,7% наблюдений.
Во всех наблюдениях операция по поводу рака желудка расценивалась как радикальная, а по поводу сопутствующей ИБС у всех больных была произведена операция по принципу максимальной реваскуляризации миокарда. При этом у всех пациентов выполнено многососудистое КШ: шунтировано 3 коронарные артерии у 1 пациента, 4 — у 3 и 5 — у 3 больных.
У всех пациентов симультанная операция была выполнена через разные хирургические доступы: реваскуляризация миокарда произведена через полную продольную стернотомию, а операция на желудке — через верхнесрединную лапаротомию. Показанием к выполнению одномоментной операции была распадающаяся опухоль желудка с состоявшимся желудочным кровотечением и анемией у 2 больных, выраженная дисфагия III степени — у 1, эрозированный или изъязвленный рак желудка — у 4 пациентов, а также функционально сохранный статус больных. При этом у 6 из 7 пациентов сначала выполняли реваскуляризацию миокарда, а у 1 больного, из-за рецидивирующего желудочного кровотечения, сначала была произведена гастрэктомия, а затем, по поводу нестабильной стенокардии, аорто-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. У 1 больного раком желудка, осложненного распадом опухоли с глубоким изъязвлением и наличием тромбированных сосудов на дне язвы, сначала было выполнено многососудистое коронарное шунтирование по методике “off pump”.