Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор 13
1.1 Псевдомиксома брюшины 13
1.2 Мезотелиома брюшины 23
1.3 Обследование больных псевдомиксомой и мезотелиомой 36
1.4 Оценка функционального статуса пациента 39
1.5 Лечение больных псевдомиксомой и мезотелиомой брюшины. Результаты
1.5.1 Циторедуктивные операции 40
1.5.2 Интраперитонеальная химиотерапия 43
1.5.3 Комбинированное лечение больных псевдомиксомой 49
1.5.4 Комбинированное лечение больных мезотелиомой брюшины
1.6 Факторы прогноза при псевдомиксоме и мезотелиоме брюшины 55
1.7 Осложнения комбинированного лечения — циторедуктивные операции, интраперитонеальная химиотерапия 58
ГЛАВА 2. Материалы и методы 64
2.1 Распределение пациентов 64
2.2 Псевдомиксома брюшины
2.2.1 Обследование 70
2.2.2 Лечение больных псевдомиксомой в исследуемой и контрольной группах
2.3 Мезотелиома брюшины 81
2.4 Интраперитонеальная химиотерапия 86
2.5 Материалы и методы: молекулярно-генетические исследования 87
ГЛАВА 3. Иммуноморфология и молекулярно генетические аспекты псевдомиксомы и мезотелиомы брюшины 95
3.1 Клинико-морфологический анализ псевдомиксомы брюшины 95
3.2 Клинико-морфологический анализ перитонеальной мезотелиомы 97
3.3 Результаты молекулярно-генетического исследования 102
ГЛАВА 4. Выбор оптимального температурного режима и цитостатика для внутрибрюшной химиотерапии 105
4.1 Воздействие гипертермии на физиологическую активность перевиваемых линий опухолевых и нетрансформированных клеток in vitro 105
4.2 Воздействие гипертермии на пролиферативную активность опухолевых клеток in vivo 110
4.3 Влияние сочетанного воздействия химиотерапии на жизнеспособность опухолевых клеток in vitro 112
ГЛАВА 5. Уровень и прогностическая значимость опухолевых маркеров при псевдомиксоме и мезотелиоме брюшины 115
Глава 6. Хирургическое лечение псевдомиксомы и мезотелиомы брюшины 122
Глава 7. Интраперитонеальная химиотерапия 156
7.1. Гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия 156
7.1.1. Гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия «открытым» способом 156
7.1.2. Проведение гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии «закрытым» способом
7.2. Схемы установки для ГИХ, принцип работы 160
7.3. Показатели температуры при ГИХ, оценка термобаланса 164
7.4. Препараты для интраперитонеальной химиотерапии 166
7.5. Проведение внутрибрюшной химиотерапии через установленный лапаропорт или ирригаторы 167
ГЛАВА 8. Осложнения 173
ГЛАВА 9. Результаты лечения 180
9.1. Псевдомиксома брюшины — исследуемая группа 180
9.2. Псевдомиксома брюшины — контрольная группа 190
9.3. Мезотелиома брюшины — исследуемая группа 192
9.4. Мезотелиома брюшины — контрольная группа 201
9.5 Продолженный рост опухоли 203
ГЛАВА 10. Обсуждение полученных результатов 217
Выводы 236
Список сокращений и аббревиатур 242
Список литературы 243
- Обследование больных псевдомиксомой и мезотелиомой
- Лечение больных псевдомиксомой в исследуемой и контрольной группах
- Клинико-морфологический анализ перитонеальной мезотелиомы
- Воздействие гипертермии на пролиферативную активность опухолевых клеток in vivo
Обследование больных псевдомиксомой и мезотелиомой
В группе вторичных опухолевых поражений брюшины псевдомиксома занимает особое положение. Являясь описательным клиническим термином, псевдомиксома брюшины применяется для обозначения наличия на серозной поверхности брюшной полости скоплений слизи и, не будучи самостоятельным диагнозом, требует уточнения органной принадлежности первичной слизеобразующей опухоли [38], которой часто являются низкозлокачественные муцинозные новообразования, слизистый рак и перстневидноклеточный рак. Подавляющее большинство низкозлокачественных муцинозных новообразований локализуется в аппендиксе. Последнее подтверждается как результатами расширенного морфологического исследования удаленных препаратов опухолей аппендикса, так при выявлении характерного иммунофенотипа в клетках слизеобразующего эпителия. Реже псевдомиксома брюшины может осложнить течение злокачественных муцинозных опухолей ободочной кишки, поджелудочной железы, урахуса, желчного пузыря и желудка [40,81,90,142]. Морфологический диагноз псевдомиксомы брюшины представляет определенные трудности, что вызвано значительным преобладанием слизистых масс над клетками опухоли, для выявления которых необходимо исследование большого количества гистологических срезов. Определение гистологического типа опухоли является необходимым элементом определения прогноза заболевания, следовательно в морфологическом заключении должны быть отражены гистологический тип и степень злокачественности псевдомиксомы, а также при необходимости верифицирована ее первичная органная принадлежность [38].
Отмечено, что при иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки псевдомиксомы аппендикулярного происхождения обладают не только «кишечным» иммунофенотипом (CDX2+/CК20+), но и в 30% случаев экспрессируют СК7, что отличает их от аналогичных опухолей колоректальной локализации. При этом, как и муцинозные аденокарциномы ободочной кишки аппендикулярные опухоли экспрессируют СК8, СК18, СК19, MUC2 и DPC4 [48]. Более 80% аппендикулярных муцинозных аденокарцином, подобно своим аналогам в желудке, поджелудочной железе и яичниках, экспрессируют MUC5AC. Кроме того, наличие перекрестного иммунофенотипа СК7+/СК20+ у муцинозных опухолей яичников и аппендикса может создавать значительные трудности при дифференциальной диагностике первичной локализации псевдомиксомы брюшины [187]. В связи с этим, наиболее информативной считается ИГХ-панель, включающая такие маркеры как СК7, СК20, CDX2, MUC2 и MUC5AC. Отсутствие экспрессии СК7 при диффузной и интенсивной экспрессии СК20 будет говорить о колоректальной локализации первичного очага, в свою очередь фенотип СК7+/СК20- более характерен для первичных опухолей яичников [19, 48, 187]. При синхронной экспрессии обоих маркеров решающее значение имеет оценка распространенности и интенсивности окраски. Диффузная интенсивная окраска СК7 при наличии очаговой экспрессии СК20 будет говорить в пользу гонадной локализации по сравнению с колоректальной и наоборот. Слабая фокальная экспрессия транскрипционного фактора CDX2, отвечающего за кишечную дифференцировку эпителия, часто встречается в муцинозных новообразованиях яичников и поджелудочной железы, что позволяет отличать их от аналогичных опухолей колоректальной локализации, где экспрессия носит выраженный диффузный характер.
D.J. Dabbs отмечает, что редкие муцинозные опухоли, развившиеся на фоне зрелой тератомы яичника, обладают иммунофенотипом эпителия нижних отделов желудочно-кишечного тракта (СК7-/СК20+/CDX2+) [48]. Дифференциальная диагностика подобных новообразований основывается только на анализе клинико-морфологических данных с обязательным исключением первичного очага в желудочно-кишечном тракте. При этом ряд экспертов считают, что во всех остальных случаях первичные опухоли яичников не могут являться источником псевдомиксомы [38].
Перстневидноклеточный рак в отдельных случаях способен вызывать развитие псевдомиксомы брюшины, в связи с чем для определение органной принадлежности первичной опухоли рекомендуется использовать панель, включающую такие маркеры как СК7, СК20, СК5/6, TTF-1, CDX-2, MUC2, ER, PR [19, 177].
Спектр дифференциального диагноза псевдомиксомы брюшины также включает такие патологические процессы как эндометриоз с миксоидными изменениями, миксоидную лейомиосаркому и агрессивную ангиомиксому [38].
Несмотря на то, что в отдельных случаях наблюдается прогрессирование слизеобразующей опухоли со снижением дифференцировки ее клеток, считается, что «классическая» псевдомиксома не обладает инвазивными свойствами и не метастазирует гематогенно или лимфогенно [38]. Другой особенностью является характер распространения псевдомиксомыв брюшной полости. Считается, что часто она «избегает» серозной поверхности кишечника, преимущественно поражая большой сальник, правый купол диафрагмы, правое позадипеченочное пространство, связку Трейтца, правый латеральный канал и полость таза.
Статьи, посвященные вопросу молекулярно-генетических особенностей псевдомиксомы брюшины, в литературе встречаются редко, однако представляют значительный интерес и наряду с данными иммуногистохимии позволяют понять некоторые биологические особенности опухолевого субстрата, в частности выявить источник псевдомиксомы брюшины. Несмотря на то, что общепринятым методом определения органной принадлежности опухоли является иммуногистохимическое исследование, его результаты не всегда позволяют достоверно высказаться о локализации первичной опухоли (табл. 1).
Лечение больных псевдомиксомой в исследуемой и контрольной группах
В исследуемой группе наиболее частой причиной развития псевдомиксомы являлись опухоли аппендикса, у 3 пациентов была установлена взаимосвязь с муцинозной опухолью яичников, однако необходимо отметить, что в этих наблюдениях в анамнезе у пациентов уже были выполнены хирургические вмешательства, в том числе аппендэктомия, но препараты с других лечебных учреждений были утеряны и морфологический анализ был проведён по результату вмешательства, проведённого в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. У 11 пациентов достоверно установить источник при осмотре послеоперационного материала не удалось, что потребовало выполнение ИГХ исследования операционного материала (табл. 10). Таблица 10 — Определение источника опухоли при псевдомиксоме методом ИГХ
В контрольной группе пересмотр гистологических препаратов был проведён у 5 пациентов, у всех причиной псевдомиксомы были опухоли аппендикса: у двоих— муцинозная цистаденома и у трёх— аденокарцинома. В остальных наблюдения вероятный источник установлен по результату анализа медицинской документации (выписной эпикриз, протокол операции, морфологическое заключение), что не исключает диагностических ошибок. 2.2.1 Обследование
Нами была разработана стандартная схема предоперационного обследования больных и возможного стадирования. Вне зависимости от возможной распространённости опухоли, всем больным псевдомиксомой и мезотелиомой проводилось: 1. Анализы крови: общий клинический, биохимический, коагулограмма, группа, резус-фактор, определение уровня опухолевых маркеров (при псевдомиксоме РЭА, СА-19.9, СА-125, при мезотелиомеРЭА, СА15.3, СА-125). 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3. УЗИ брюшной полости, шейно-надключичных зон, малого таза, вен нижних конечностей. 4. КТ/МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, если не имелось противопоказаний. 5. Эзофагогастродуоденоскопия. 6. При наличии показаний (массивное опухолевое поражение малого таза и в мезогастрии) накануне операции проводилась колоноскопия и цистоскопия с катетеризацией мочеточников. Последнее считаем важным условием профилактики ятрогенной травмы мочеточников интраоперационно. При наличии компрессионного и болевого синдромов в брюшной полости ограничивались ирригоскопией и ректороманоскопией.
Этапная циторедуктивная операция (ЭЦО) в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией является значительной травмой для больного, в связи с чем, всем пациентам проводилось: ЭКГ, расширенная спирометрия, ЭХО-кардиография. При наличии показаний (ИБС, нарушение ритма) проводилось Холтеровское мониторирование, стресс-ЭХО, сцинтиграфия миокарда или коронарография.
Проведение тщательного обследования необходимо для получения ответа на два вопроса: какова распространённость болезни и перенесёт ли пациент планируемый объем лечения. В сложных клинических ситуациях, когда у больного имелась сопутствующая (конкурирующая) патология нами проводился консилиум с участием реаниматолога, терапевта, анестезиолога и хирурга, что позволяло с достаточной долей вероятности ответить на второй вопрос. Однако, на первом этапе исследования, из-за небольшого опыта, мы столкнулись с серьёзной проблемой оценки истинной распространённости болезни и операбельности, т.е. возможности выполнения оптимальной циторедукции.
Диагностическая лапароскопия проводилась пациентам при не уточненной первичной морфологии опухоли (n=2) и/или для определения степени интраперитонеальной диссеминации (n=11), однако в большинстве случаев у пациентов в анамнезе имелись хирургические вмешательства в брюшной полости, что лимитировало использование данного метода. Для оценки распространённости опухоли, кроме классификации P1-P3 (JGCA, 1998), нами использовался «индекс перитонеального канцероматоза» PCI (peritoneal cancer index), который определялся во время интраоперационной ревизии. При этом учитывался размер опухолевого очага (LS, от Lesion size), а также локализация опухолевых отсевов по брюшине, разделённой на 13 областей (Sugarbaker P.H. 1998). Для каждой из областей определялся максимальный размер опухолевого очага (LS 0–3), и при помощи суммирования рассчитывался индекс перитонеального канцероматоза. Значения индекса перитонеального канцероматоза оценивались только в исследуемой группе, данные представлены в табл. 11.
Клинико-морфологический анализ перитонеальной мезотелиомы
При гистологическом исследовании операционного материала установлено, что в 25 (96,1%) случаях псевдомиксомы брюшины были представлены муцинозной опухолью низкой степени злокачественности (low grade), тогда как у одного больного была выявлена умеренно-дифференцированная муцинозная аденокарцинома (high grade). При сравнительном гистологическом исследовании первичных опухолей и соответствующих им псевдомиксом (n=15) ни в одном случае не было выявлено изменения степени злокачественности опухоли.
Первичная локализация опухоли была известна у 15 (57,7%) больных. Преобладали новообразования аппендикса (n=13); у 2 больных первичная опухоль локализовалась в ободочной кишке без признаков связи с аппендиксом. У 11 (42,3%) больных первичная локализация опухоли не была установлена.
Наличие инвазивного роста было выявлено лишь в одном (3,9%) наблюдении умеренно-дифференцированной муцинозной аденокарциномы. Доля инвазивных железистых структур в данной опухоли составила 50%. Ни в одном из 26 случаев псевдомиксомы не было выявлено перстневидноклеточного компонента.
Иммунофенотип клеток псевдомиксомы брюшины. Исследование иммуногистохимических особенностей 11 случаев низкозлокачественной муцинозной опухоли без выявленного первичного очага показало, что в 9 (81,8%) наблюдениях новообразования обладали «аппендикулярным», а в 2 (18,2%) — «кишечным» иммунофенотипом. Среднее значение числа клеток опухолей с «аппендикулярным» фенотипом, экспрессировавших СК7, СК20, CDX-2 и MUC2, составило 65,5%, 88,9%, 61,1% и 77,8%, соответственно. Среднее значение числа клеток опухолей с «кишечным» фенотипом, экспрессировавших СК7, СК20, CDX-2 и MUC2, составило 0%, 95,0%, 80,0% и 90,0%, соответственно. Ни в одном из исследованных случаев не было выявлено экспрессии PAX-8.
Полученные данные, на анализируемом материале, позволили подтвердить происхождение первичной опухоли из органов пищеварительной системы, демонстрируя связь подавляющего большинства псевдомиксом с муцинозными опухолями червеобразного отростка (табл. 23).
В 14 (54%) случаях на операционном материале псевдомиксомы брюшины, представленных исключительно муцинозной опухолью низкой степени злокачественности, был определён индекс пролиферативной активности. Среднее значение и медиана индекса Ki-67 составили 12,0% и 13,5%, соответственно. Доля опухолей с индексом Ki-67 в пределах 0-10%, 11-20% и 21-25% составила 42,8%, 42,8% и 14,4%, соответственно. Медиана индекса Ki-67 муцинозных опухолей аппендикулярного (n=11) и кишечного (n=3) происхождения составила 13,0% и 22,0%, соответственно (табл. 24). Таблица 24 — Пролиферативная активность псевдомиксомы брюшины
При гистологическом исследовании операционного материала мезотелиомы установлено, что в 7 (43,75%) наблюдениях опухоль была представлена диффузной злокачественной мезотелиомой (ДЗМ), в 3 (18,75%) наблюдениях — высокодифференцированной папиллярной мезотелиомой (ВДПМ), в 2 (12,5%) наблюдениях — мультикистозной мезотелиомой. У 4 (25,0%) больных было выявлено сочетание высокодифференцированной папиллярной мезотелиомы и диффузной злокачественной мезотелиомы. В группе ДЗМ (n=11) эпителиоидный, бифазный и саркоматоидный гистологический типы были выявлены в 8 (72,7%), 2 (18,2%) и 1 (9,1%) случаях, соответственно. Преобладающим клинико-морфологическим вариантом мезотелиальных опухолей брюшины являлась диффузная злокачественная мезотелиома, доля которой составила 68,7%.
В группе 4 больных с сочетанием ДВПМ и ДЗМ в 2 случаях обе опухоли были обнаружены синхронно, в 2 случаях — через 8 и 12 месяцев после выявления ВДПМ.
Частота сосудистой инвазии и метастазов при различных вариантах мезотелиомы составила 0 и 12,5% (n=2) случаев, соответственно. В обоих наблюдениях развитие метастатических опухолей было отмечено у больных с диффузной злокачественной мезотелиомой.
Исследование митотической активности различных клинико морфологических вариантов мезотелиомы показало крайне низкий митотический индекс доброкачественных (мультикистозная мезотелиома) и низкозлокачественных форм (высокодифференцированный папиллярный тип мезотелиомы) и более высокие показатели среднего числа митозов в высокозлокачественных вариантах мезотелиомы (диффузная злокачественная мезотелиома). Так, среднее значение/медиана митотического индекса МКМ, ВДПМ и ДЗМ составили 0/0, 0/0 и 2,5/1 в 10 РПЗ. Доля опухолей с митотическим индексом, равным 0-1, 2-5, 6 и более митозов в 10 РПЗ составила 75,0%, 12,5% и 12,5%, соответственно. В группе диффузной злокачественной мезотелиомы среднее значение митотического индекса для эпителиоидного и бифазного, включая саркоматоидный, подтипов опухоли равнялось 1,12 и 6,33 в 10 РПЗ, соответственно. Выявленные показатели демонстрировали тренд к повышению митотической активности при появлении в диффузной злокачественной мезотел106иоме саркоматоидного компонента. В целом, полученные данные согласуются с результатами ранее проведённых исследований, продемонстрировавших низкую митотическую активность перитонеальной мезотелиомы, включая её высокозлокачественные клинико-морфологические варианты.
В ходе оценки ядерно-ядрышкового размера мезотелиальных опухолей была выявлена зависимость данного параметра от гистологического варианта и митотической активности диффузной злокачественной мезотелиомы. Так, диффузная злокачественная мезотелиома с ЯЯР, равным 1, 2 и 3, встречалась в 0%, 72,7% и 27,3% случаев, соответственно. Эпителиоидные мезотелиомы в большинстве случаев имели ЯЯР, равный 2 (87,5%). Бифазные мезотелиомы, включая саркоматоидную, в большинстве случаев имели ЯЯР, равный 3 (66,7%). При сравнительной оценке митотического индекса и ЯЯР в ДЗМ было установлено, что наибольший показатель ЯЯР (3 степень) наблюдался в опухолях с наиболее высокой митотической активностью — среднее значение митотического индекса в группах ДЗМ с ЯЯР, равным 2 и 3, составляло 0,75 и 7,33 в 10 РПЗ, соответственно (табл. 25).
Воздействие гипертермии на пролиферативную активность опухолевых клеток in vivo
Анамнез: Считает себя больным с декабря 2013 года, когда появилось жалобы на периодические боли в брюшной полости, увеличение живота в объеме. При обследовании по месту жительства в марте 2014 года, при диагностической лапароскопии, выявлен диффузный муцинозный канцероматоз. При гистологическом анализе установлен диагноз псевдомиксомы брюшины, источником которой явилась слизеобразующая аденокарционома, вероятно кишечного типа. Больной направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Госпитализирован в торакальное отделение для дообследования и лечения. Гистологическое заключение (до операции)№ 2014/14076: кусочки фиброзной ткани с комплексами слизеобразующей аденокарциномы, с началом формированием псевдомиксомы брюшины.
По данным КТ признаки диффузного канцероматоза с поражением париетальной и висцеральной брюшины во всех отделах, асцит. Провести дифференциальную диагностику солидно-кистозных и жидкостных образований не представляется возможным.
На операции: Эвакуирован муцинозный асцит до 5000мл. При ревизии: в брюшной полости тотальный муцинозный канцероматоз с поражением практически всех отделов брюшной полости: париетальной и висцеральной брюшины, размеры опухолевых узлов до 4-5см; в малом тазу тотальный муцинозный канцероматоз, опухолевые массы циркулярно охватывают ректо-сигмоидный отдел. Большой сальник уплотнен, увеличен, тотально поражен опухолью, в виде панциря фиксирован к петлям тонкой кишки, плотно фиксирован к поперечно-ободочной и селезеночному углу. В левой половине пальпаторно определяется массивный опухолевый конгломерат состоящий из левой половины большого сальника, селезенки, хвоста поджелудочной железы, селезеночного угла ободочной кишки, отмечена компрессия желудка и нисходящей ободочной кишки. Отдельные опухолевые отсевы определяются по правому и левому куполам диафрагмы с вовлечением капсулы печени. Учитывая распространенность процесса, риск развития толстокишечной непроходимости решено выполнить паллиативную циторедуктивную операцию.
Объем операции: частичное удаление опухоли, дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия. Учитывая наличие у больного ИБС, перенесенного ОИМ, возраст и остаточный объем опухоли выполнение процедуры ГИХ признали нецелосообразным, однако, для возможной редукции асцита был установлен лапаропорт, через который на 6-е сутки проведен курс интраперитонеальной химиотерапии цисплатином в дозе 100мг. Осложнений не отмечено Гистологическое заключение послеоперационное №19137/14: во всех исследованных фрагментах удаленной опухоли разрастания слизистой аденокарциномы.
Анамнез: В феврале 2010г. отметила появление болей внизу живота, госпитализирована по СМП в ГКБ №N, выполнена аппендэктомия, биопсия большого сальника из срединного доступа. При гистологическом исследовании установлен флегмонозный аппендицит, оментит. В апреле 2010г., при УЗИ, выявлен асцит, по поводу чего больная была госпитализирована в гинекологическое отделение ГКБ №N, получала консервативную терапию по поводу кист яичников. В октябре 2010г. в другой клинике была выполнена релапаротомия, удаление левых придатков матки, резекция правого яичника. В январе 2011г. при УЗИ вновь выявлен асцит, больная обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При пересмотре гистологических препаратов, по ИГХ, установлен диагноз псевдомиксомы, источник — пограничная муцинозная цистаденома аппендикса с вторичным поражением яичников. В августе 2011г. после комплексного обследования пациентка отказалась от предложенного лечения. При УЗИ и КТ в феврале 2012г. выявлено прогрессирование. Больная вновь обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Госпитализирована для комбинированного лечения: циторедуктивная операция + ГИХ.
Гистологическое заключение дооперационное: пересмотр готовых препаратах №4972-75/10 — кусочки ткани червеобразного отростка с фиброзированной гладкомышечной стенкой и картиной пограничной муцинозной цистаденомы кишечного типа (аденокарциномы низкой степени злокачественности), в окружающей жировой клетчатке очаги псевдомиксомы. КТ органов брюшной полости и малого таза от 15.03.2012г. в брюшной полости в перигепатическом и перилиенальном пространствах отмечается содержимое жидкостной плотности неравномерной толщины 6-12мм, вызывающее фестончатость контуров печени. Аналогичное содержимое в достаточно большом количестве отмечается в малом тазу. Между петлями кишечника имеются гиподенсивные образования жидкостной плотности. Печень в размерах не увеличена, структура паренхимы однородная. Сосудистая
Данные КТ, опухолевые отсевы в эпи-мезогастрии. архитектоника и ворота дифференцированы, протоки не расширены. Поджелудочная железа — без особенностей. Почки обычно расположены, контуры их четкие, ровные, структура паренхимы однородная, ЧЛС и мочеточники не расширены. Экскреторная функция почек не расширена. Лимфатические узлы на исследованных уровнях не увеличены. Мочевой пузырь достаточного наполнения с четкими и ровными контурами. Матка в размерах не увеличена. Шейка матки без особенностей. Левый яичник оперирован. Правый в размерах не увеличен. Аорта и крупные сосуды без особенностей
На операции: в брюшной полости выраженный спаечный процесс с фиксацией петель тонкой кишки в проекции белой линии живота. На петлях кишечника очаги муцинозного канцероматоза. Апоневроз передней брюшной стенки инфильтрирован. Спайки рассечены острым путем, частично экстраперитонеально. При дальнейшей ревизии в брюшной полости диффузные очаги псевдомиксомы кистозно-солидной структуры, наибольшее их количество по капсуле печени и правом подреберье, по капсуле селезенки, над входом в малый таз, в проекции правого яичника многокамерное кистозное образование до 20см в диаметре, левый яичник отсутствует (состояние после удаления); по задней поверхности тела и шейки матки отдельные опухолевые узлы до 3-4 см, дистальный на уровне прямокишечно-маточной складки. Малый сальник тотально инфильтрирован, утолщен, уплотнен. Оставшаяся часть большого сальника тотально инфильтрирована, уплотнена, на большом протяжении опухолевые отсевы подрастают к ободочной кишке.