Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Классификация 10
1.2 Диагностика опухолей средостения
1.2.1 Клиническая симптоматика 16
1.2.2 Неинвазивные методы диагностики 19
1.2.3 Инвазивные методы обследования 30
Глава 2. Собственный материал 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Новообразования переднего средостения (НОПС) 35
2.3 Новообразования центрального средостения (НОЦС) 43
2.4 Новообразования заднего средостения 49
2.5 Инвазивные методы диагностики в амбулаторных условиях с использованием новых методов морфологического изучения материала заключение 71
Выводы 78
Список литературы 80
- Диагностика опухолей средостения
- Инвазивные методы обследования
- Новообразования переднего средостения (НОПС)
- Новообразования заднего средостения
Диагностика опухолей средостения
Компьютерная томография наиболее эффективный метод в дифференциальной диагностике новообразований переднего отдела и основной – при новообразованиях заднего отдела средостения [35]. C.S. Dalagher et al. (1995) сопоставили результаты рентгенологических (обзорного и томографического) исследований с результатами КТ грудной клетки у 100 больных c впервые диагностированной злокачественной лимфомой. Результаты компьютерного исследования дали возможность изменить стадию заболевания у 16% больных и изменить тактику лечения у 38%. Авторы рекомендуют не проводить линейное томографическое исследование, а ограничиться обзорной рентгенографией и компьютерной томографией органов грудной полости. Основным методом выбора для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов у больных с лимфогранулематозом (ЛГМ) является КТ. При этом заболевании с её помощью можно определить объем медиастинального поражения, возможное вовлечение в процесс крупных сосудов, структур средостения, мелкие очаги в легких или прорастание в легкое, невидимое при рентгенологическом исследовании [114, 117, 131, 174]. Как считают Bradlei A., et al., (1999) высоко ценится трансторакальная пункция лимфоузлов переднего средостения под контролем компьютерного томографа при диагностике лимфом средостения [101]. Sklair-Levy M., соавт. (1999) выполняли биопсии под контролем КТ 48 больным, точность диагноза составила 70,7% [164]. Компьютерная томография имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием при определении объема опухолевого поражения средостения. В ряде случаев при ЛГМ после проведения томографии в 40% случаев обнаруживаются дополнительные находки, которые в 20% случаев дают основания изменить стадию заболевания, а в 25% случаев меняется лечебная тактика [124, 127]. По данным R.A. Castellino et al., при обследовании 203 больных ЛГМ после выполнения данного исследования было изменено лечение более чем у 9% больных [105].
K.D.Hopper et al., показали, что КТ наиболее информативна в диагностике увеличенных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов аортального окна, которые не были видны на рентгенограммах. Ряд исследователей, на основании сравнительного анализа данных обычной рентгенографии и компьютерной томографии, показали, что с помощью традиционной рентгенографии может быть выявлено 89% лимфатических узлов диаметром 1,5 см [124, 161, 171]. Томография успешно выявляет увеличенные бронхопульмональные узлы, когда они на рентгенограммах в прямой проекции перекрыты опухолью средостения.
Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить рецидив заболевания, уточнить его локализацию, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли. В ряде случаев этот метод позволяет обнаружить изменения в средостении, невидимые при обычной рентгенографии. В последнее время совместно с КТ-исследованием часто применяется ультразвуковая диагностика [68]. Появление новых методов диагностики повлекло за собой пересмотр алгоритмов обследования больных в пользу применения неинвазивных и более информативных методик. Li Yong-mei et al. (2002), представили особенности изображений, полученных с помощью спиральной компьютерной томографии 25 гистологически верифицированных тимом. Авторы подчеркивают, что изображения инвазивных тимом имеют дольчатые или неправильные контуры (81,8%), неравномерное контрастирование и очаги аттенуирования в 72,7% случаев. Неинвазивные тимомы, напротив, характеризуются округлыми очертаниями, инкапсулированы (100%), равномерно контрастированы (85,7%) [139]. Информативность КТ грудной клетки при необходимости может быть повышена за счет внутривенного контрастирования (так называемая КТ-ангиография). Эта методика обеспечивает четкую визуализацию всех сосудистых элементов средостения, их соотношение с опухолевыми массами, позволяет выявлять особенности васкуляризации опухоли. Таким образом, с помощью КТ можно выявлять практически все упомянутые выше факторы, свидетельствующие о локорегионарной и общей распространенности опухолевого процесса.
Магнитно-резонансная томография. Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии открыло принципиально новые диагностические возможности. К основным достоинствам этого метода следует отнести возможность получения масштабных изображений в любой произвольно определяемой плоскости. Это повышает наглядность отображения патологического процесса в сложных анатомических областях, облегчает топическую диагностику и позволяет оценить вовлечение смежных органов и структур. Именно эти возможности обеспечивают высокую информативность МРТ при оценке местной распространенности опухолевого процесса в средостении.
Показаниями к МРТ грудной клетки являются: наличие объемных образований средостения, подозрение на сосудистый характер образований, патология крупных сосудов, лимфаденопатия, органические поражения сердца и др. [160]. При МРТ отчетливо видна опухоль средостения, магистральные сосуды, трахея и бронхи, однако определить инвазию опухоли в сосуды и грудную стенку затруднительно. Выполнение МРТ позволяет дифференцировать инвазивный и неинвазивный характер роста опухоли, сосудистые структуры средостения (в том числе сосудистые аномалии) от опухолевого поражения без применения дополнительных методик [108]. При объемных образованиях средостения с помощью магнитно-резонансной ангиографии в 89,4% случаев выявляется поражение магистральных сосудов [157, 161]. A. Ivankov (1999) представил результаты МРТ-исследования 40 больных с объемными образованиями средостения. Точность МРТ в диагностике составила 98% [129]. При неясной органной принадлежности новообразования возможно ее уточнение за счет других методов исследования.
Данный метод наиболее информативен при опухолях передне-верхнего и заднего отделов средостения. К недостаткам метода можно отнести невозможность его применения у пациентов с кардиостимуляторами и металлическими имплантатами, его длительность, невозможность надежного выявления кальцинатов и оценки состояния легочной ткани [88]. В.В. Федосеев с соавт. (2001), обследовали 43 пациента с разными патологическими образованиями средостения и выяснили, что при наличии сосудистой патологии, оценке паракардиальных образований, опухолей заднего средостения следует отдавать предпочтение МРТ [81]. Компьютерную томографию, учитывая лучевую нагрузку, следует применять при невозможности МРТ-исследования и в случаях предположения вовлечении в опухолевый процесс легочной ткани. Выполнять оба исследования одному пациенту чаще всего нецелесообразно. Применение комплекса лучевых методик при индивидуальном подходе, позволяет установить диагноз на амбулаторном этапе.
Эндоскопия. Эндоскопические методы (фибротрахеобронхоскопия, фиброэзофагоскопия) в диагностике образований средостения имеют значение не только как средство визуальной оценки, но и как способ получения материала для морфологических исследований. Не являясь сугубо специальными диагностическими приемами исследования средостения, они, тем не менее, могут сразу исключить первичные поражения трахеобронхиального дерева и пищевода [24, 76, 82].
Инвазивные методы обследования
Таким образом, материал трансторакальной пункционной биопсии и тонкоигольной пункции позволяет установить точный морфологический диагноз у 77,2% и 70,6% больных соответственно и высказать предположение о гистогенезе опухоли у 22,8% и 29,4% больных. На основании полученных данных можно сделать вывод, что при клинико рентгенологической картине лимфомы средостения с локализацией в переднем его отделе, или если такой диагноз вынесен в дифференциальный ряд, прежде всего, показана ТТПБ, которая поможет либо установить точный морфологический диагноз, либо выбрать наиболее оптимальный путь дальнейшего обследования. При поражениях, локализованных в среднем (центральном) отделе средостения, выполнение трансторакальной пункции не показано, ввиду технических сложностей выполнения данной манипуляции и крайне высокого риска ятрогенных осложнений (пневмоторакс, кровотечение или перфорация полого органа). Кроме того, у 23 пациентов были выполнены как пункции, так и диагностические торакоскопические вмешательства, что требовалось для уточнения морфологического варианта лимфом, либо было обусловлено техническими трудностями при выполнении первой. При указанных диагностических хирургических операциях доступны осмотру и необходимым манипуляциям все отделы средостения. Визуальная и эндоскопическая картина достаточно характерна, причем при каждом гистологическом варианте. Следует отметить, что фиброзный компонент наиболее выражен именно в поверхностных отделах опухоли, что так же может служить причиной неинформативности трансторакальной пункции.
В комплексной диагностике поражения среднего средостения используется гибкая эндоскопия с применением эхоэндоскопов и выполнение различных пункций под эндоскопическим контролем. Осмотр трахеобронхиального дерева или эзофагоскопия дает возможность выявить элементы обструкции трахеи, бронхов или пищевода (давление, смещение), прорастание органа опухолью. При наличии экзофитного компонента появляется возможность произвести биопсию тканей для верификации диагноза. При отсутствии прорастания стенки органа, проводится пункционная биопсия. Например, в ряде случаев при выполнении ФБС наблюдается уплощение карины, деформация стенок трахеобронхиального дерева в виде солитарных или множественных (при сдавлении лимфатическими узлами) плоских выбуханий. Несмотря на нехарактерность эндоскопической картины, в подавляющем большинстве случаев исследование можно считать эффективным, вкладывая в это понятие обнаружение косвенных признаков, указывающих на экзоорганную локализацию процесса.
При выполнении ФБС эндоскопические симптомы увеличения лимфатических узлов средостения отмечены у 6 (24%) из 25 больных. Они выражались в сужении просвета трахеи или главных бронхов, ригидности их стенок, расширении шпоры трахеи. При эзофагоскопии косвенных признаков поражения средостения не было выявлено ни у одного больного. Именно поэтому все трансэзофагеальные (ТЭП) пункции выполнялись под контролем эхоэндоскопа. По нашим данным при транстрахеальной (ТТП) и трансбронхиальной (ТБП) пункции цитологическая верификация диагноза получена у 16 (64%) больных, у 4 (16%) выставлен предположительный диагноз, а у 5 (20%) пациентов материал оказался неинформативным, что в свою очередь требовало повторения данной манипуляции. Семи (21,9%) пациентам были выполнены трансэзофагеальные пункции. Следует отметить, что их информативность составила 100%. Осложнений при проведении всех эндоскопических пункций не зафиксировано ни у одного больного. Результаты эндоскопических пункций приведены в таблице 16.
При цитологическом исследовании полученного материала было установлено, что у 2 (6,3%) пациентов имеют место бронхогенные кисты средостения. У 30 больных (93,7%) было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов среднего средостения злокачественными образованиями различной первичной локализации.
При цитологическом исследовании нами был использован метод жидкостной цитологии, который позволяет стандартизировать препараты для исследования, что повышает их качество и информативность по сравнению с обычным способом приготовления материала. Также позволяет исключить неоправданные расходы дорогостоящих реактивов и времени медицинского персонала на обработку, просмотр и интерпретацию препаратов. Жидкостная цитология в отличие от рутинных методов приготовления материала позволяет: готовить, при необходимости, серию идентичных препаратов хорошего качества; говорить о стандартизации исследования (в том числе иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования); цитопатологу не требовать от клинициста повторного получения материала для исследования, так как он не испытывает жестких ограничений в количестве препаратов, что важно, когда речь идет об ИЦХ и, тем более, о расширении панели моноклональных антител для диагностики; избежать неоправданных расходов дорогостоящих реактивов и времени медицинского персонала, когда речь идет об ИЦХ; использовать современные технологии обработки изображений, проведения морфометрии, иммуноморфологические исследования для уточнения морфологического диагноза.
Новообразования переднего средостения (нопс)
Диагностика и лечение злокачественных опухолей средостения до сих пор остается сложной клинической проблемой. Широкое использование в последнее время хирургических методов требует пересмотра сложившихся представлений о диагностической тактике с учетом предварительных клинико-анатомических и рентгенологических данных и обуславливает необходимость выбора рационального плана обследования больных в зависимости от результативности этих уточняющих диагноз методов. Оценка современных подходов к лечению злокачественных опухолей этой области с учетом их нозологической принадлежности с одной стороны позволяет усовершенствовать диагностику, а с другой – уточнить необходимость некоторых методов лечения. К сожалению, приходится констатировать, что принятые сегодня в России стандарты обследования недостаточны, как для адекватного определения исходного объема поражения, так и для верификации диагноза. Учитывая возможности общей онкологической и гематологической службы России, становится понятной актуальность определения показаний для тех или иных методов диагностики.
Своевременное распознавание опухолей средостения все еще находится на невысоком уровне, несмотря на большое число публикаций, посвященных этому разделу онкологии, а также на успехи современной диагностики в онкологии. Большинство больных обращаются в онкологическое учреждение уже с распространенными формами заболевания, яркой клинической картиной и без точного морфологического диагноза. Эти положения определили цель и основные задачи работы.
В основу данного исследования был положен сравнительный анализ результатов диагностики у 110 первичных больных с новообразованиями переднего средостения, 20 больных с опухолями заднего средостения и 32 пациентов с опухолевой патологией центральных отделов средостения. Заболевали преимущественно люди молодого и зрелого возраста. Средний возраст составил 34 года. Из общего числа заболевших с опухолями переднего средостения в 78,2% было выявлено лимфопролиферативное заболевание, у 19,1% пациентов тимома разной степени дифференцировки, 0,9% рак тимуса, 1,8% больных медиастинальные формы рака легкого. При локализации опухоли в заднем средостении у 80% больных выявлены нейрогенные опухоли, а в центральных отделах средостения преобладало вторичное метастатическое поражение лимфатических узлов (93,7%), в то время как больные с первичным поражением (бронхогенные кисты) составили лишь 6,3%. Диагноз у всех пациентов был установлен на основании анамнеза, клинико-рентгенологической картины и морфологического исследования материала. У больных с небольшими размерами новообразования переднего средостения клинические проявления заболевания были скудные, поэтому такой симптомокомплекс почти всегда неверно трактовался как самими больными, так и врачами общей практики. Можно сказать, что общие клинические проявления новообразований ПС весьма разнообразны, а главное, непостоянны и неспецифичны, что в значительной степени усложняет распознавание и дифференциальную диагностику заболевания.
У больных с массивным поражением переднего средостения, естественно, возникал медиастинальный компрессионный синдром. В ряде случаев отмечена деформация передней грудной стенки, симптомокомплекс Горнера, парез гортани и диафрагмы.
По нашим данным, для массивного поражения переднего средостения наиболее характерно постепенное 56,8% или скрытое развитие заболевания 28,4%. Пациенты отмечали боль в грудной клетке 17,3%, наличие гектической температуры 12,3% и потерю веса 13,6%. В 4,9% случаев наблюдался компрессионный медиастинальный синдром, что обусловливало тяжесть состояния больных.
Клиническая картина опухолей заднего средостения определяется как общими факторами, свойственными любым новообразованиям средостения, так и некоторыми особенностями (локализация, размеры, темп роста, отношение к окружающим тканям), а также неврологической симптоматикой, наличием метастазов и общей интоксикации. Клинические проявления нейрогенных опухолей заднего средостения не имеют специфики в зависимости от морфологического строения опухоли. Основными факторами, обусловливающими клинические проявления, являются локализация новообразования и характер его роста. Как правило, нейрогенные опухоли средостения являются длительно текущим заболеванием, имеющим определенный латентный период и отсутствие выраженных симптомов. В наших наблюдениях в 70% случаев заболевание протекало без клинических проявлений, а опухоль в заднем средостении выявлена случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании или при обращения к врачам по поводу другого заболевания. Бессимптомное течение было характерным для медленно растущих доброкачественных новообразований.
Клинические проявления новообразований среднего средостения не отличаются от таковых при локализации опухолевого процесса в других отделах. Нами изучены возможности новых инвазивных и неинвазивных методов исследования. В течение многих десятилетий рентгенологическое исследование является основным методом диагностики опухолей средостения. Оно позволяет уточнить топический диагноз, являющийся первым этапом дифференциальной диагностики новообразований средостения. До внедрения в клиническую практику компьютерной томографии, стандартными методами рентгенологического исследования считали многоосевую рентгеноскопию и рентгенографию. Преимущество рентгенологического метода заключается в его доступности в любых лечебных учреждениях и в простоте документирования полученных данных.
Новообразования заднего средостения
В группе таких больных у 9% по данным КТ исследования был выявлен больший объем поражения органов грудной клетки, чем диагностировалось при рентгенографии.
Из общего числа КТ-диагнозов у 10% пациентов рентгенологи склонялись в сторону первичного рака легкого с врастанием в заднее средостение, а у 10% больных выявлены трудности дифференциальной диагностики: рак легкого или опухоль средостения. В 10% случаев у заболевших КТ-диагноз звучал как «опухоль заднего средостения». В 70% случаев заключение компьютерной томографии звучало как «нейрогенная опухоль», что в свою очередь было подтверждено морфологическим исследованием в 87,5%.
В целом, спиральная компьютерная томография является более дешевым, доступным и быстрым методом, позволяет более точно выявлять обызвествления, оценивать состояние легочной ткани и бронхиального дерева.
МР-томография не связана с ионизирующим излучением, обычно не требует введения контрастного вещества для оценки крупных сосудов средостения. В сравнении с последовательной КТ, применение МР-томографии позволяет более точно изучить средостение и корни легких за счет лучшей визуализации магистральных сосудов. Она подтвердила данные стандартного рентгенографического исследования в 78,2% у больных с диагнозом ЛПЗ, у 20% больных с первичной опухолью переднего средостения и в 1,8% была ошибочная диагностика. У 4 больных, имевших по данным рентгенографии расширение тени средостения, компьютерная томография исключила поражение переднего средостения. Наибольший риск диагностической ошибки имеется у больных с неизмененной (по данным рентгенографии) тенью средостения.
Такой современный метод диагностики, как УЗИ, используется не только для выявления патологического образования в средостении, но и для изучения его структуры и взаимоотношения с легкими, перикардом, грудной стенкой. Принципиальная задача, которая ставиться при УЗИ средостения – определение состояния внутригрудных лимфоузлов, что в большинстве случаев не доступно для рентгенологического исследования. Дополнительно при УЗИ оценивается состояние плевральных полостей, периферических и забрюшинных узлов, а также отдаленных органов (печени, селезенки и др.)
В современной практике очень активно применяются эндоскопические методы диагностики опухолевой патологии средостения. В нашей работе показано, что использование данных методов обследования позволяет максимально в кратчайшие сроки провести уточняющую диагностику новообразования средостения, оценить распространенность опухолевого процесса, степень инвазии соседних органов, что зачастую не позволяет уточнить ни один из рентгенологических методов. Эндосонография является неотъемлемой частью данных методов диагностики, так как именно с его помощью в нашей работе произведена полноценная морфологическая верификация диагноза.
Для более объективного определения значения каждого диагностического метода в распознавании опухолевой патологии средостения необходимо учитывать как его эффективность, так и оправданную частоту применения. Изучение результатов неинвазивных методов исследования позволяет разработать дальнейший план обследования пациента с применением инвазивных методов диагностики для получения морфологического подтверждения диагноза в амбулаторных условиях.
Считаем, что уточненяющую диагностику при опухолевой патологии переднего или заднего средостения необходимо всегда начинать с трансторакальной пункции, поскольку дальнейшая тактика основывается на результатах этого исследования. При получении с помощью трансторакальной пункции материала, указывающего лишь на наличие злокачественного процесса (особенно лимфом), для более детальной верификации диагноза целесообразно выполнение парастернальной медиастинотомии или видеоторакоскопии. При локализации опухолевого процесса в среднем средостении морфологическая верификация диагноза может быть получена с помощью гибкой эндоскопии в сочетании с эндосонографией. По нашему глубокому убеждению, диагностика новообразований средостения должна базироваться только на гистологическом и иммуноморфологическом исследовании, которое позволяет уточнить варианты диагнозов и планировать адекватное лечение. Такую информацию могут дать аппаратные биопсии. Дальнейшее обследование планируется по существующим диагностическим (хирургическим) вариантам с учетом их информативности. Такими нам представляется парастернальная медиастинотомия или видеоторакоскопия, результативность которых составляют 100%. Диагностическая торакотомия остается в резерве для исключительных случаев.
В нашем исследовании в комплексной диагностике применялись практически все диагностические методы. Это связано с трудностями верификации патологического процесса и отсутствием, на наш взгляд, универсальной диагностической методики, обладающей высокой эффективностью и простотой исполнения. Комплексное обследование с применением малоинвазивных методов диагностики, предусматривает не параллельное или независимое использование всего арсенала диагностических средств, а четкое, регламентированное применение различных методов с учетом их информативности.