Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Локализованный почечно-клеточный рак (обзор литературы). 14
1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований почки 14
1.2. Хирургические аспекты лечения локализованного рака почки 16
1.3. Роль тотальной тепловой ишемии почки в развитии острого повреждения почек 21
1.4. Современные биомаркеры острого повреждения почек 31
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследований и лечения 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы лечения 47
Глава 3. Способ диагностики острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки 51
3.1 Маркеры почечного повреждения при локализованном раке почки до и после начала хирургического лечения 56
3.2 Предиктивная диагностика острого повреждения почек у больных после органосохраняющего хирургического лечения рака почки 58
Глава 4. Клиническое применение шкалы предикторной диагностики острого повреждения почек (проспективное исследование) 69
4.1 Встречаемость показателей Х, Y и Z шкалы диагностики преклинической стадии острого повреждения почек в IIа и IIb подгруппах 70
4.2 Результаты подсчета индекса шкалы диагностики преклинической стадии острого повреждения почек в IIа и IIb подгруппах 77
Глава 5. Лечебный плазмаферез в коррекции реперфузионно ишемического повреждения почек 87
5.1 Оценка эффективности нефропротективной инфузионной терапии в коррекции синдрома ишемии-реперфузии 87
5.2 Сравнительная оценка результатов коррекции синдрома ишемии реперфузии 89
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы 122
- Хирургические аспекты лечения локализованного рака почки
- Современные биомаркеры острого повреждения почек
- Предиктивная диагностика острого повреждения почек у больных после органосохраняющего хирургического лечения рака почки
- Сравнительная оценка результатов коррекции синдрома ишемии реперфузии
Хирургические аспекты лечения локализованного рака почки
Единственным эффективным способом лечения локализованного и местнораспространенного рака почки в настоящее время остается хирургическая операция (Пономарев А.В., 2018).
На протяжении последних 130 лет стандартом лечения опухоли почки, независимо от ее размеров и расположения, являлась нефрэктомия (Herr H.W., 2005). В 1884 году S. Wells впервые произвел резекцию почки у больного фибролипомой и описал технические особенности выполненного оперативного пособия. H.E. Czerny. (1890) спустя шесть лет использовал данную технику при лечении рака почки. В 1950 году V. Vermooten учитывая такие свойства почечно-клеточного рака, как экспансивный рост и наличие у опухоли псевдокапсулы, пенетрируемой опухолевыми массами не более, чем в 20% случаев, предложил использовать резекцию почки в качестве операции выбора у больных локализованным раком почки. До этого момента резекция рассматривалась в качестве паллиативной помощи при опухолях единственно функционирующей почки. С тех пор концепция хирургического лечения, основанная на принципе органоуносящих оперативных пособий при локализованном раке почки, была оспорена рядом специалистов (Puigvert A., 1976; Novick A.C. et al., 1977; Marberger M. et al., 1981; Лопаткин Н.А., 1992).
R.G. Uzzo и A.C. Novick провели анализ публикаций, посвященных органосохраняющему лечению рака почки, за период с 1980 по 2000 года. В результате было показано, что при резекции почки по поводу почечно-клеточного рака длительная безрецидивная выживаемость сопоставима с выживаемостью после радикальной нефрэктомии (опухоль-специфическая выживаемость составляла 90–100%). При этом общая частота местных рецидивов для опухолей размером менее 4 см была низкой и находилась в интервале от 0 до 3% (Uzzo R.G., Novick A.C., 2001; Алексеева Г.Н., 2015).
В ретроспективном когортном исследовании данных 662 больных локализованным раком почки с нормальным предоперационным уровнем креатинина, которым впоследствии была выполнена радикальная нефрэктомия или резекция почки, W.C. Huang et al. показали, что радикальная нефрэктомия остается независимым фактором риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Вероятность того, что СКФ в течение 3 лет не снизится до величин, меньших 60 мл/мин/1,73 м2, после органосохраняющих операций составляла 80%, после органоуносящих – 35% (Huang W.C. et al., 2006). Аналогичные результаты позднее были получены другими авторами (Weight C.J. et al., 2010).
Мультивариативный анализ данных 1004 больных раком почки, проведенный C.J. Weight et al. (2010), подтверждает причастность радикальной нефрэктомии к снижению общей выживаемости. Развивающееся в послеоперационном периоде снижение почечной функции повышало риск смерти: от сердечных причин – на 25% и на 17% – от других причин. При этом опухоль-специфическая выживаемость после органоуносящих операций была эквивалентна таковой у больных после резекции.
Согласно данным отечественной группы авторов, нарушение почечной функции в послеоперационном периоде у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см, выражено в меньшей степени после резекции почки, нежели после нефрэктомии (Горицкий А.М. и соавт., 2012).
Более низкий риск развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде и, как следствие, повышение общей выживаемости больных после органосохраняющих операций обусловливает расширение показаний к последним и объясняет частое их использование современными специалистами (Комяков Б.К, 2017; Аляев Ю.Г. и соавт., 2018). В настоящее время при опухолях почек органосохраняющие операции выполняются более чем в 20% случаев, и данный показатель стабильно увеличивается (Алексеева Г.Н. и соавт., 2018).
Согласно данным Европейской ассоциации урологов 2017 года, при размере опухоли менее 4 см, резекция почки является наиболее предпочтительным методом. При размерах от 4 до 7 см возможно проведение открытой резекции в клиниках экспертного класса, имеющих подобный опыт. Резекция опухоли размерами более 7 см возможна, однако в большей степени выполняется в научных центрах в рамках работ по органосохраняющему лечению у специально отобранных больных при строгом динамическом наблюдении (Becker F., 2011; Guidelines on Renal Cancer., 2019).
На сегодняшний день выделяют три основные группы показаний к выполнению органосохраняющих операций при раке почки (Волкова М.И., 2014; Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Рак паренхимы почки. Клинические рекомендации., 2018). Абсолютные показания сопряжены с состояниями, при которых выполнение органоуносящих операций в виду определенных причин (опухоль единственной почки, билатеральный рак почек, выраженное нарушение почечной функции с повышением креатинина сыворотки более чем на 250 мкмоль/л) не представляется возможным. Относительные показания включают клинические случаи, при которых у больных имеется хроническая почечная недостаточность, либо имеет место другая сопутствующая урологическая патология (мочекаменная болезнь, кисты, гидронефроз, стеноз почечной артерии противоположной почки; доброкачественная гиперплазия предстательной железы) при сохраненной адекватной функции почек. Элективными показаниями принято считать состояния, сопровождающиеся наличием у больного локализованного рака почки, при условии наличия «здорового» контралатерального органа).
Как противопоказание к резекции почки рядом авторов предложено рассматривать центральное расположение опухоли (Black P. et al., 2000; Mullerad M. et al., 2005). По их мнению, при органосохраняющих операциях с локализацией образования вблизи синуса почки возрастает риск повреждения полостной системы, нарушения целостности сосудов «почечной ножки» и увеличения частоты местных рецидивов. В то же время в ряде работ зарубежных исследователей показано отсутствие достоверных различий в выживаемости больных, нарушении почечной функции и частоты возникновения локальных рецидивов после резекции почки в группах больных с центральным и периферическим расположениями опухоли. Таким образом, вопрос о противопоказании к органосохраняющим операциям при центральном расположении опухоли остается дискутабельным (Drachenberg D.E. et al., 2004; Martorana G. et al., 2004).
В зависимости от размеров опухоли и ее расположения, резекцию почки выполняют различными техническими способами. К клиновидной резекции прибегают при образованиях среднего сегмента почки, плоскостную резекцию применяют при расположении опухоли в полюсах, при местно-распространенном раке подковообразной почки выполняют геминефрэктомию. При преимущественно интрапаренхиматозной локализации опухолей большего диаметра, а также при наличии мультифокального опухолевого роста, вариантом выбора технического приема может быть атипичная резекция или экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией (Аляев Ю.Г. и соавт., 2009).
Не менее актуальным вопросом для современных онкоурологов-клиницистов является выбор хирургического доступа при осуществлении органосохраняющих операций. На сегодняшний день выполнение резекции почки возможно при помощи открытого, лапароскопического и робот-ассистированного подходов.
Классический открытый доступ во многом не уступает лапароскопическому, обладая такими преимуществами как более короткое время операции и тепловой ишемии (Мосоян М.С., 2014; Шкодкин С.В., 2018). В целях снижения ряда периоперационных осложнений, хирургической травматизации и обеспечения оптимального косметического эффекта при невозможности эндоскопического подхода рекомендовано прибегать к открытому абдоминальному межмышечному мини-доступу (Самарцева Е.Е., 2018). Широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных оперативных приемов позволило в году H.N. Winfield (1993) впервые осуществить резекцию почки при помощи лапароскопического трансперитонеального доступа. Лапароскопический ретроперитонеальный подход впервые был предложен и описан спустя почти два года I.S. Gill (1994). При сопоставимых с открытыми операциями онкологических результатах лапароскопический подход позволяет добиться минимальных сроков реабилитации пациентов. При этом лапароскопическую резекцию почки отличают более низкая травматичность, меньший объем кровопотери и меньшее время госпитализации и реабилитации, по сравнению с открытыми методами, что служит поводом считать ее операцией выбора для больных раком почки в Т1 стадии (Кочкин А.Д., 2016; Ракул С.А. и соавт., 2018).
Робот-ассистированная органосохраняющая операция, по мнению ряда авторов, сочетает в себе преимущества открытого и лапароскопического хирургических доступов и, показывая лучшие непосредственные результаты (минимальная длительность тепловой ишемии и минимальная кровопотеря при сопоставимых онкологических результатах), должна являться операцией выбора у больных раком почки в стадии Т1 в клиниках, оснащенных роботическим комплексом (Зырянов А.В, 2016; Пономарев А.В. и соавт., 2017; Погосян Р.Р., 2019; Peyronnet B. et al., 2016).
Современные биомаркеры острого повреждения почек
Острое повреждение почек (ОПП) – потенциально обратимое полиэтиологическое остро развивающееся прогрессивное ухудшение почечной функции, приводящее к нарушению системного гомеостаза (KDIGO, 2012). Данный термин впервые был предложен в сентябре 2004 года на конгрессе European Society of Intensive Care Medicine. Целью новой концепции была разработка единой парадигмы касательно формулировки определения почечной дисфункции и критериев для ее стратификации. В результате совместной работы экспертов из разных специальностей Acute Kidney Injury Network (AKIN) в 2005 году была предложена классификация ОПП, модифицированная впоследствии Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) и используемая по настоящее время в клинической практике специалистами всего мира (Королев В.А., 2017; Kellum J.A., 2012).
Частота ОПП колеблется в диапазоне от 5 до 15% от числа всех госпитализированных больных. Смертность от данной патологии в течение нескольких десятилетий сохраняется на стабильно высоком уровне и достигает 75% (Смирнов А.В. и соавт., 2009; Hoste, E.A.J., 2018).
По данным ряда авторов смертность, сопряженная с ОПП, у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, составляет 20–50%, у «нереанимационных больных» 10–20% (Case J. et al., 2013; Eric A. J. et al., 2018). Согласно Bellomo R. (2017), наличие ОПП в 7 раз повышает как краткосрочный, так и долгосрочный риск смерти (по сравнению с пациентами без ОПП), а также увеличивает риск прогрессирования почечной недостаточности в послеоперационном периоде. 30 - дневная, 60 - дневная и 1 - летняя смертность у больных с нормальной предоперационной почечной функцией возрастает, соответственно, от 2,7 до 15%, от 5,1 до 17% и от 15 до 31%.
Согласно материалам Ю.Г. Аляева с соавт. (2009), риск развития ОПП у больных после органосохраняющих операций по поводу ПКР достигает 13%.
По данным М.И. Волковой с соавт. (2014), основанным на анализе клинических случаев 453 прооперированных по поводу локализованного рака почки (226 больным выполнена радикальная нефрэктомия, 227 – резекция почки, при этом у 200 больных резекция выполнялась с ишемией почечной паренхимы: холодовой у 73 больных и тепловой у 127 больных), острое нарушение почечной функции развилось у 36,2% пациентов, причем в группе больных, которым была выполнена резекция, ОПП развилось в 46,3% а в группе больных, которым вполнялась нефрэктомия – в 26,1% случаев. Авторы выделяют группу факторов, способствующих снижению почечной функции в послеоперационном периоде: объем операции, длительность тепловой ишемии, низкая исходная скорость клубочковой фильтрации, женский пол, наличие у больного заболеваний, вызывающих нефросклероз и снижение СКФ (сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), гипотермия, объем кровопотери и осложнения хирургического лечения.
А.В. Смирнов с соавт. (2014), указывая на прогрессивный рост морбидности, ассоциированной с ОПП, приходит к заключению, что современные способы лечения данной патологии, несмотря на развитие медицинских технологий, будучи весьма затратными, исчерпывают свои резервы. Приоритетным направлением, по мнению автора, является разработка методов, направленных на раннее выявление и профилактику ОПП.
Согласно устоявшимся представлениям, состояние, сопровождающееся нарастанием креатинина сыворотки крови на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 2-х суток, и/или приростом сывороточного креатинина в 1,5 раза (то есть на 50%) от исходных значений, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7-и суток, и/или снижением диуреза до 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов на фоне нормоволемии, следует расценивать как ОПП (Смирнов А.В. и соавт., 2016).
Диагностика ОПП при помощи оценки динамики сывороточного креатинина имеет ряд существенных недостатков и в настоящее время становится все менее актуальной. Диагностически значимое увеличение концентрации креатинина сыворотки крови происходит лишь спустя 24–72 часа после развития ОПП, что объясняется тем, что изменения экскреторной функции почек происходят после трансформаций на клеточном и молекулярном уровнях (Якубцевич Р. Э. и соавт., 2016; Uchino S., 2010). Экскреция креатинина осуществляется посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, вклад которой оценить не предоставляется возможным, особенно у больных с тяжелыми ренальными нарушениями. По причине наличия высокого функционального резерва почек креатинин сыворотки может не изменяться, в то время как большая часть (до 60%) клеток паренхимы уже не функционирует. При этом динамика данного маркера может зависеть от экстраренальных причин, таких как: возраст, пол, расовая принадлежность, мышечная масса, характер физических нагрузок, особенности диеты, наличие инфекций, прием лекарственных препаратов (Stevens L.A., Levey A.S., 2005). В этой связи необходим поиск новых более специфичных биомаркеров, связанных с клеточной пролиферацией и дифференцировкой, апоптозом, нарушениями иммунного ответа и продукцией цитокинов и хемокинов (Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., 2017).
На сегодняшний день известно достаточно много «ранних» биомаркеров ОПП. Доказательная база касательно предиктивных свойств биомаркеров на сегодняшний день существует для следующих групп молекул: маркеры почечной дисфункции (цистатин С сыворотки крови), белки, экспрессия которых повышается при ОПП (NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18), низкомолекулярные белки мочи (цистатин С мочи, альфа 1-микроглобулин, бета 2-микроглобулин) и внутриклеточные энзимы клеток тубулярного эпителия (N-ацетилглюкозамин, a-глутатион-S-трансфераза, p-глутатион-S-трансфераза, гамма-глютамилтранс пептидаза, щелочная фосфатаза) (Чингаева Г.Н. и соавт., 2013; Пролетов Я.Ю. и соавт., 2014).
Поскольку группы биомаркеров отражают информацию о различных звеньях патогенеза ОПП, отличаются по уровню чувствительности и специфичности и отображают нарушения в различных локусах нефрона, многие специалисты сочли более информативным оценивать динамику концентраций не одного определенного маркера, а панели разнонаправленных по свойствам молекул. Методы предиктивной диагностики ОПП, основанные на одномоментном измерении концентраций нескольких биомаркеров и совокупной оценке их динамики, обладают большей чувствительностью, что было продемонстрировано в значительном количестве исследований (Димитриади С.Н. и соавт., 2018; Han W.K. et al., 2009; Nickolas T.L. et al., 2012; Endre Z.H. et al., 2011; Kokkoris S. et al., 2012; Katagiri D. et al., 2012).
Сочетанная оценка биомаркеров почечного повреждения с факторами риска ОПП (возраст 65 лет, мужской пол, ожирение, наличие ХБП, заболевания печени, хроническая сердечная и артериальная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования, ХОБЛ, анемия, гипоальбуминурия) позволяет прогнозировать развитие ОПП или оптимизировать подходы к ранней диагностике данной патологии (Соколов Д.В., Полушин Ю.С., 2018; Димитриади С.Н. и соавт., 2019; Mаrtinsson J., Bellomo R., 2015).
Несмотря на значительное количество исследований, касающихся проблемы ранней диагностики ОПП, система оценки рисков развития данной патологии, основанная на анализе биомаркеров, на сегодняшний день, остается не разработанной. Наиболее перспективным направлением в рамках персонализированного подхода к диагностике ОПП является создание шкал оценки риска, стратификации и прогнозирования ОПП на основе сочетанной оценки динамики концентраций ранних биомаркеров и имеющихся факторов риска.
Таким образом, поиск способа наиболее раннего выявления ОПП у больных после органосохраняющего лечения рака почки является актуальной задачей современной онкоурологии. Специфика данной группы больных требует индивидуального подхода для решения этой задачи, поскольку интраоперационное использование ТИП ассоциировано с развитием ОПП в послеоперационном периоде и данный фактор должен учитываться при создании шкалы риска острого почечного повреждения.
Для оценки гломерулярной почечной функции целесообразно использовать измерение концентрации сывороточного цистатина С, уровень которого обратно пропорционален СКФ и в меньшей степени зависит от пола, возраста и антропометрических данных. Кроме того, концентрация данного биомаркера при развитии ОПП возрастает в сыворотке крови существенно раньше, чем содержание креатинина, а уровень его экскреции с мочой отражает степень поражения почечных канальцев (Гулов М.К. и соавт., 2018).
Предиктивная диагностика острого повреждения почек у больных после органосохраняющего хирургического лечения рака почки
Следующей задачей нашего исследования являлась разработка нового подхода к предикторной диагностике ОПП у больных после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки. Основными требованиями к планируемому подходу были:
- более высокая чувствительность и специфичность, чем при традиционном методе, основанном на оценке динамики сывороточного креатинина и СКФ;
- возможность реализации персонифицированного подхода с индивидуальным учетом скорости диуреза в послеоперационном периоде и продолжительности тотальной ТИП, как основного патогенетического фактора реперфузионно-ишемического повреждения почек у данной группы больных;
- относительная простота применения.
В основу разрабатываемого способа легли данные ретроспективного анализа сывороточных маркеров больных I группы исследования. Обозначим пошагово основные этапы разработки.
Шаг 1. Экспертный анализ
В ходе экспертного анализа лабораторных и клинических данных были выделены основные факторы риска развития ОПП. Согласно основным этапам периоперационного периода данные факторы были распределены на 3 группы:
1) Измеряемые до операции. Концентрация исходного сывороточного цистатина C.
2) Измеряемые интраоперационно. Продолжительность тотальной тепловой ишемии.
3) Измеряемые в послеоперационном периоде (через 16 часов после операции). Их составили: скорость диуреза, характер динамических изменений концентраций цистатина C, NGAL и L-FABP (индивидуальный прирост относительно фоновых значений).
Шаг 2. Математический анализ данных
Согласно данным статистической обработки результатов, субклиническое ОПП в I группе исследования диагностировали в случае обязательного наличия у больного всех трех групп факторов риска одновременно. Следовательно, если каждую из групп факторов риска условно принять за единицу, то наличие у больного повышенного риска развития ОПП должно диагностироваться в случае равенства трем суммы обозначений всех трех факторов. Таким образом, каждая из трех групп факторов риска может быть представлена в виде числового показателя, равного 0 или 1. Для каждого показателя было назначено буквенное обозначение. Для показателя, характеризующего группу факторов риска, измеряемых до операции, назначено буквенное обозначение Z, для характеризующего группу факторов риска, измеряемых интраоперационно – Y, для характеризующего группу факторов риска, измеряемых через 16 часов после операции – X. Поскольку факторы риска, измеряемые в послеоперационном периоде (показатель Х), состоят из нескольких параметров, то (на основании результатов анализа мнений экспертов) каждому из них был присвоен весовой коэффициент в зависимости от значимости данного параметра по отношению к остальным факторам так, что сумма весовых коэффициентов была равна единице.
Итак, нами была разработана оригинальная персонифицированная шкала диагностики преклинической стадии острого повреждения почек для больных локализованным раком почки после органосохраняющего хирургического лечения. С целью упрощенного применения способа диагностики нами предложена интерпретация данной шкалы в виде трехмерной модели (рисунок 3.1).
Рассмотрим детально алгоритм применения модели на практике.
1) На предоперационном этапе за час до операции производят забор периферической крови с целью определения концентраций сывороточных ранних биомаркеров ОПП: цистатина C, NGAL и L-FABP методом ИФА. Если исходная концентрация сывороточного цистатина C составила 1000 нг/мл, то этому фактору присваивают условное числовое значение в 1 балл и откладывают «единицу» по оси Z трехмерной модели (таблица 3.3).
2) Интраоперационно фиксируют продолжительность тотальной тепловой ишемии. Если значение таковой попадает во временной интервал 15–21 мин., то этому фактору присваивают условное числовое значение в 1 балл и откладывают «единицу» по оси Y трехмерной модели (таблица 3.4).
3) Через 16 часов после операции производят повторный забор периферической крови с целью оценки динамики ранних биомаркеров ОПП: цистатина C, NGAL и L-FABP методом ИФА, а также фиксируют скорость диуреза. Как говорилось ранее, для каждого из параметров данной группы факторов был назначен весовой коэффциэнт и буквенное обозначение параметра так, что: а k1+b k2+с k3+d k4=1.
Весовые коэффициенты между параметрами распределились следующим образом (Таблица 3.5):
- скорость диуреза (параметр а) – 0,4 (k1);
- концентрация цистатина C (параметр b) – 0,2 (k2);
- концентрация NGAL (параметр c) – 0,2 (k3);
- концентрация L-FABP (параметр d) – 0,2 (k4).
Подсчет общего значения факторов риска, исследуемых в послеоперационном периоде (показатель Х), проводится следующим образом: Х = а 0,4+b 0,2+с 0,2+d 0,2, при этом для каждого из параметров (а, b, с, d) в зависимости от его числового значения присваивалась балльная оценка по схеме:
а=0 баллов, если через 16 часов после операции скорость диуреза составила 70 мл/час, а=1 балл, если через 16 часов после операции скорость диуреза составила 70 мл/час;
b=0 баллов, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного цистатина C составил 10% от исходных значений, b=1 балл, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного цистатина C составил 10% от исходных значений; с=0 баллов, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного NGAL составил 10% от исходных значений, с=1 балл, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного NGAL составил 10% от исходных значений;
d=0 баллов, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного L-FABP составил 10% от исходных значений, d=1 балл, если через 16 часов после операции прирост концентрации сывороточного L-FABP составил 10%
Сравнительная оценка результатов коррекции синдрома ишемии реперфузии
В целях изучения эффективности лечебного плазмафереза больные II группы, у которых на основании шкалы диагностики преклинической стадии ОПП выявили высокий риск развития данного осложнения, и еще через 8 часов зафиксировали сохранение, либо увеличение прироста в 10% от предоперационных значений маркеров NGAL и/или L-FABP случайным образом были разделены на 2 подгруппы. В II1 подгруппу вошли 10 больных, коррекция осложнений в послеоперационном периоде, связанных с синдромом ишемии-реперфузии и послеоперационной травмой которых ограничивалась консервативной терапией, II2 подгруппу составили 11 больных, которым через 16 часов после операции проводили консервативную терапию и через 24 часа лечебный плазмаферез.
Дальнейшее динамическое наблюдение за функциональным состоянием почек больных II группы осуществляли на основании определения концентрации сывороточного креатинина, почасового диуреза и СКФ по креатинину в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO 2012 (таблицы 5.2, 5.3 и 5.5).
Как видно из таблицы 5.2, скорость почасового диуреза у всех больных обеих подгрупп на 1-е сутки после хирургического лечения не превышала 70 мл/час. При сравнении числовых значений скорости диуреза в подгруппах с 3-х по 7-е сутки послеоперационного периода выявили, что у больных II2 подгруппы данный показатель значимо превышал таковой в подгруппе II1: более чем в 2 раза к 3-им суткам (p 0,05), на 90,0% на 4-е сутки (p 0,05), на 81,4% на 5-е сутки (p 0,001), на 36,8% на 6-е сутки (p 0,05) и на 25,4% на 7-е сутки (p 0,05).
На 2-е сутки на фоне консервативной терапии у 2-х (20,0%) больных подгруппы II1 было отмечено превышение рубежа в 70 мл/час (у 1-го 71 мл/час, у 2-го 73 мл/час), и в дальнейшем, в течение 7 суток мониторинга у этих больных скорость диуреза ниже этой отметки не снижалась. У остальных 8-и (80,0%) больных II1 подгруппы скорость диуреза не превышала рубеж в 70 мл/час на протяжении всего периода наблюдения.
Снижение скорости диуреза в сравнении с исходными значениями на 1-е, 2-е, 3-и, 4-е, 5-е и 6-е сутки после операции в подгруппе II1 произошло в среднем на: 35,6% (p 0,001), 16,8% (p 0,05), 55,1% (p 0,05), 46,3% (p 0,05) и 23,5% (p 0,05) соответственно (рисунок 5.1). На 7-е сутки достоверных отличий с исходными значениями скорости диуреза в II1 подгруппе не выявлено.
На 2-е сутки послеоперационного периода на фоне консервативной терапии у 1-го (9,0%) больного II2 подгруппы выявили прирост скорости диуреза до 71 мл/час. На 3-и сутки после операции у всех 11 (100%) больных II2 подгруппы отметили прирост скорости диуреза на фоне лечебного плазмафереза (скорость выше на 10,4% в сравнении со средними показателями на вторые сутки послеоперационного периода).
Снижение скорости диуреза от исходных значений у больных II2 подгруппы на 1-е и 2-е сутки после операции произошло в среднем на 25,0% (p 0,001) и 11,8% (p 0,05) соответственно. На 3-и, 4-е, 5-е, 6-е и 7-е сутки в II2 подгруппе достоверных различий данного показателя с исходными значениями выявлено не было (рисунок 5.2).
Как показано в таблице 5.3, уровень сывороточного креатинина за 1 час до операции в обеих подгруппах находился в пределах нормальных значений.
На 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода достоверных различий по уровню данного показателя между подгруппами не выявили. При сравнении числовых значений уровня сывороточного креатинина выявили значительные различия между подгруппами на 3-и, 4-е, 5-е, 6-е и 7-е сутки послеоперационного периода. У больных II1 подгруппы уровень сывороточного креатинина был достоверно выше, чем у больных подгруппы II2: на 32,1% на 3-и сутки (p 0,05), на 57,4% на 4-е сутки (p 0,05), на 55,9% на 5-е сутки (p 0,05), на 42,8% на 6-е сутки (p 0,05) и на 52,9% на 7-е сутки (p 0,05) послеоперационного периода.
Прирост уровня сывороточного креатинина от исходных значений в подгруппе II1 произошел в среднем: на 3-и сутки на 68,1% (p 0,05), на 4-е сутки на 70,1% (p 0,05), на 5-е сутки на 87,8% (p 0,05), на 6-е сутки на 69,7% (p 0,05) и на 7-е сутки на 77,4% (p 0,05) (рисунок 5.3). На 1-е и 2-е сутки наблюдения достоверных различий с исходными значениями уровня сывороточного креатинина в подгруппе II1 не выявили. Как видно на рисунке 5.3, максимальные значения уровня сывороточного креатинина в подгруппе II1 были на 3-и, 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Индивидуальная оценка концентрации сывороточного креатинина у больных II1 подгруппы позволила выявить его прирост в 1,5 раза и более от исходных значений у 6-х (60,0%) больных на 3-и сутки и у 2-х (20,0%) больных на 5-е сутки послеоперационного периода, что указывало на наличие у данных больных клинической стадии ОПП.
Прирост уровня сывороточного креатинина от исходных значений в подгруппе II2 произошел в среднем: на 27,1% на 2-е сутки (p 0,05) послеоперационного периода. Достоверных различий между уровнем сывороточного креатинина на 1-е, 3-и, 4-е, 5-е, 6-е и 7-е сутки и исходным уровнем у больных II2 подгруппы не выявлено (рисунок 5.4). Индивидуальная оценка концентрации сывороточного креатинина у больных II2 подгруппы позволила выявить его прирост более чем в 2 раза от исходных значений у 1-го (9,1%) больного на 6-е сутки послеоперационного периода, что указывало на наличие у данного больного клинической стадии ОПП. В то же время, следует отметить, что у данного больного ОПП развилось на фоне гипоперфузии почек вследствие послеоперационного осложнения (кровотечения из оперированной почки, развившегося на 6-е сутки послеоперационного периода) и синдром ишемии-реперфузии не играл ключевую роль в развитии ОПП в данном клиническом случае.