Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Паллиативная помощь – прогрессивное направление онкологии (обзор литературы)
1.1. Исторические предпосылки организации паллиативной помощи онкологическим больным в мире
1.2. Паллиативная помощь как часть общественного здравоохранения
1.3. Современные принципы организации паллиативной помощи 20
1.4. Формы и пути организации паллиативной помощи онкологическим больным
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Общая характеристика состояния, роль и место паллиативной помощи в онкологической практике в Республике Таджикистан
3.1. Анализ ситуации по злокачественным новообразованиям в Республике
3.2. Результаты социологического опроса мнения потенциальных потребителей паллиативных услуг для онкологических больных
3.3. Анализ эффективности организации и востребованности различных моделей паллиативной помощи на базе Госпиталя сестринского ухода г. Душанбе
ГЛАВА 4. Потребности паллиативной помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан
4.1. Расчеты по потребности в опиоидах для онкологических больных по Республике Таджикистан
4.2. Потребности в коечном фонде 71
4.3. Потребности в кадровых ресурсах для онкологической паллиативной службы
Глава 5. Основные барьеры на пути широкомасштабного внедрения паллиативной помощи онкоогическим больным в Таджикистане
Глава 6. Научное обоснование организационно- функциональной модели системы паллиативной помощи онкологическим больным
Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Современные принципы организации паллиативной помощи
- Результаты социологического опроса мнения потенциальных потребителей паллиативных услуг для онкологических больных
- Анализ эффективности организации и востребованности различных моделей паллиативной помощи на базе Госпиталя сестринского ухода г. Душанбе
- Потребности в кадровых ресурсах для онкологической паллиативной службы
Введение к работе
Актуальность. В последнее десятилетие осознание необходимости и потребности в паллиативной помощи инкурабельным больным растут быстрыми темпами из-за увеличивающейся заболеваемости раком. Несмотря на это, паллиативная помощь развита слабо, во многих странах мира доступ к качественной паллиативной помощи и уходу очень низкий (ВОЗ, Всемирный Атлас Паллиативной помощи в конце жизни, 2014; Новиков Г.А., 2015; Линч Т., 2013; Эккерт Н.В., 2010).
Согласно пресс-релизу ВОЗ (№ 223 от 12 декабря 2013 г.), в 2012 году было зарегистрировано 14,1 млн. новых случаев заболевания и 8,2 млн. случаев смерти от рака. Учитывая тенденции к росту численности и глобальному старению населения, к 2025 году прогнозируется существенное увеличение числа новых случаев рака до 19,3 млн. (Введенская Е.С., 2014; Пономарёва И.П., 2015; Стельмах Л.В., 2015; Скотт Д., 2015).
Между тем, инкурабельные онкологические пациенты и их близкое окружение (члены семей, родственники), особенно в условиях рыночных отношений сталкиваются с очень многими проблемами (медицинскими, психологическими, социальными и финансовыми), которые возникают вследствие прогрессирования инкурабельного заболевания и тяжести состояния пациента - купирование болевого синдрома, лечение иных тяжелых соматических симптомов, предоставление соответствующего ухода за больным в соответствии с его потребностями, оказание духовной поддержки (Биктимиров Т.З., 2009; Чиссов В.И., 2004). В этой связи очень важными являются как медицинские, так и социальные, психологические компоненты предоставления паллиативной помощи инкурабельным больным и членам их семей. (Введенская Е.С, 2008; Ведерникова В.Г., 2008; ВОЗ , 2015; Липтуга М.Е., 2006).
Осуществление медицинским персоналом соответствующей поддержки и ухода за онкологическим пациентом, который находится на последнем этапе своей жизни, вследствие тяжести и прогрессирования заболевания, во-первых, помогает сохранить самоуважение, во-вторых, обеспечивает ему надлежащее комфортное физическое и психологическое состояние, что как итоговый результат повышает качество жизни, как больного, так и его близкого окружения (Афанасьева Е.В., 2010; Буда, Ф., 2009; Касьянова Л.H., 2009; Новиков Г.А., 2013).
Паллиативная помощь - неотложная гуманитарная потребность во всем мире для раковых больных и особенно необходима там, где высокая пропорция пациентов данной категории (Введенская Е.С., 2014; Жуков А.Е. , 2013; Михневская Н.Д., 2005, Старинский В.В., 2002).
В мире наблюдается несоответствие развития паллиативной помощи уровню прогресса в медицине, обеспеченности кадровым составом, оснащённости как техническими, так и материальными ресурсами учреждений здравоохранения, качества обучения, адекватности медицинского ухода, социальной помощи и психологической поддержки, высокий уровень возникновения синдрома «эмоционального выгорания» медработников и других специалистов системы предоставления данного вида помощи и связанная с этим текучесть кадров (Бугорская, Т.Е., 2009; Икорский, А.А., 2015; Кучеренко В.З., 2007; Сеймоур Д., 2011).
Проблемы оказания и систематизации паллиативной помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан на сегодняшний день остаются менее изученными, чем другие направления системы общественного здравоохранения и социальной защиты населения. Обеспечение неизлечимых онкологических больных соответствующей паллиативной помощью и уходом, с достойным качеством оставшейся жизни, позволяет реализовать принципы этики и деонтологии, гуманности медицины и соблюдения прав пациента.
Цель исследования:
Разработать научно обоснованную, организационно-функциональную модель системы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан.
Задачи исследования:
1. Изучить удельный вес онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи в Республике Таджикистан.
2. Определить существующие проблемы на пути внедрения паллиативной помощи в Республике
Таджикистан.
-
Определить потребность в кадровом потенциале, паллиативных койках и наркотических препаратах для онкологических больных в Республике Таджикистан.
-
Разработать организационно-функциональную методологически эффективную модель системы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в Республике Таджикистан.
Научная новизна:
Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное исследование по проблемам паллиативной помощи онкологическим больным и изучен удельный вес инкурабельных онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи.
Дана характеристика уровня и барьеров оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим пациентам.
Обоснована потребность оптимизации порядка предоставления паллиативной помощи и ухода инкурабельным онкологическим больным в терминальной стадии заболевания.
Обоснована востребованность в паллиативных хирургических операциях у онкологических больных.
Обоснована необходимость обучения медицинского персонала по вопросам паллиативной помощи.
Разработана организационно-функциональная модель паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в системе здравоохранения.
Практическая значимость исследования:
Предложенные расчёты по определению потребности в специалистах, оказывающих паллиативную помощь онкологическим больным, необходимом коечном фонде для оказания паллиативной помощи онкологическим больным и расчёты по годовой потребности в морфине для обеспечения их адекватного обезболивания позволят рационально планировать ресурсы здравоохранения республики по паллиативной помощи для больных с ЗНО.
Внесенные предложения по совершенствованию нормативно-правовых документов по контролю за законным оборотом наркотиков позволят повысить доступность обезболивающих наркотических препаратов для нуждающихся пациентов.
Сформулированные рекомендации по совершенствованию паллиативной помощи для
онкологических больных посредством создания палат, отделений и дневных центров паллиативной
помощи; путём оптимизации паллиативных хирургических операций; через организацию
мобильных моделей помощи для повышения доступности для пациентов услуг ухода на дому;
позволили обеспечить инкурабельных онкологических больных необходимой качественной
паллиативной помощью и более интенсивно использовать ресурсы специализированных
онкологических стационаров.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований позволяют обосновать необходимость разработки модели оказания паллиативной помощи.
-
Мероприятия по совершенствованию системы оказания паллиативной помощи должны быть направлены на устранение выявленных барьеров, с доработкой нормативно-правовых и законодательных основ использования наркотических препаратов для онкологических больных.
-
Предложенные расчёты коечного фонда, кадрового потенциала, а также опиоидных обезболивающих средств позволяют обосновать планирование ресурсов здравоохранения для паллиативных онкологических больных.
-
Разработана модель уровневого оказания паллиативной помощи онкологическим больным, которая позволила значительно улучшить и оптимизировать ситуацию по данному вопросу в стране.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы становления паллиативной помощи. Разработана анкета для опроса населения. Диссертантом проведены сбор и анализ
архивного материала паллиативных больных госпиталя сестринского ухода и ГУ РОНЦ. Автором проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Личное участие автора подтверждено представленным материалом и данными с заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведённого исследования
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику клинических и амбулаторных отделений Государственного Учреждения Республиканский онкологический научный центр Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (МЗСЗН РТ); Областного онкологического центра (ГБАО); Госпиталя сестринского ухода (ГСУ) Управления здравоохранением города Душанбе МЗСЗН РТ, а также в учебный процесс кафедр онкологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» (ГОУ ИПОСЗ); в учебный процесс системы медицинских колледжей Республики Таджикистан, системы обучения медицинских сестёр и их аттестации на базе Республиканского центра сестринского дела при МЗСЗН РТ, системы образования по вопросам паллиативного ухода в Таджикском Национальном Университете и Кулябском Университете. МЗСЗ РТ одобрило и утвердило «Стандарты оказания паллиативной помощи», клинические протоколы «Лечение болевого синдрома и дыхательных нарушений у больных, нуждающихся в паллиативной помощи» (№ 3-194 от 27.05.2015 г.).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на: VI съезде онкологов и радиологов
стран СНГ (Душанбе, 2010); пленарной сессии научно-практической конференции «Основные
факторы инвалидности и пути развития медицинских и социальных услуг для людей с
ограниченными возможностями в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2011); совещании по
стратегии паллиативной помощи стран Центральной Азии (Барселона, 2011); XII конгрессе
Европейской Ассоциации Паллиативной помощи ( Лиссабон, 2011); международной конференции «
Обмен опытом – формирование связей» (Бухарест, 2011); 59-й годичной научно-практической
конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011); научно-практической конференции
«Развитие межсекторального сотрудничества - основа профилактики инвалидности» (Куляб, 2013);
международном совещании координаторов по паллиативной помощи (Прага, 2013);
международном семинаре «Доступность оральных опиоидов для лечения боли в странах Восточной
Европы и Центральной Азии» (Вена, 2013); встрече донорских организаций по паллиативной
помощи (Зальцбург, 2014); VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014);
III конгрессе онкологов Узбекистана с международным участием (Ташкент, 2015); заседании
совместной экспертно-проблемной комиссии Государственного Учреждения Республиканский
онкологический научный центр Министерства здравоохранения и социальной защиты населения
Республики Таджикистан (протокол №12 от 20 сентября 2015 г., Душанбе,), Республиканской
научно-практической конференции «Развитие системы паллиативной помощи в Республике
Таджикистан» (Душанбе, 2015).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 18 печатных работах, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 211 наименований, из них 143 русскоязычных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.
Современные принципы организации паллиативной помощи
Мировые тенденции прогресса и развития современной медицины, увеличения средней продолжительности жизни и старения населения, обусловили в последние десятилетия повышение интереса в обществе к вопросам качества жизни и достойной смерти инкурабельных больных. В связи с этим активизировалось движение и направление по организации и совершенствованию паллиативной помощи, основной миссией которой является улучшение качества жизни и облегчение страданий неизлечимо больного [1, 35, 57, 79, 90, 128, 251].
Паллиативная помощь и медицина берёт свои истоки в средневековых домах сестринского ухода и также домах странника, богаделен, функционирующих при костёлах и монастырях, так как врачебная система тех лет не имела практики с решением проблем умирающих больных. Только сестры милосердия из христианских церквей занимались предоставлением определённого базового объема социальной и духовной помощи и предоставления ухода и поддержки безнадёжно больных. Понятие паллиативной помощи начинается с хосписов. "Хоспис" происходит от латинского слова «hospitium», означающего гостеприимство и было впервые использовано в средние века в Европе и Средиземноморском регионе, чтобы описать место приюта для странников и паломников. Предлагалось, что в них они могут получить специальное гостеприимство и заботу, с учётом того факта, что они находятся далеко от дома и родных, и во время поездки и путешествия могут болеть и умирать. Первые хосписы были организованы при больницах под названием «приходские госпитали». Сегрегация и систематизация таких заведений была проведена в 1843 году согласно их целей и задач, в связи с чем некоторые были обозначены как «дом приюта для немощных и престарелых». Термин «паллиативная помощь» впервые был использован в 1975 году канадским хирургом Бальфура Монтом, когда он приехал на работу во франкоязычную часть страны. Он избегал слова хоспис из-за репутации нищеты, связанной с этими учреждениями во Франции. Он разработал комплексную программу ухода и назвал её «службой паллиативного ухода», сфокусированную не на лечебную терапию, а направленную на улучшение качества жизни. [3, 6, 26, 34, 80, 98, 100, 146].
Первые научные труды по онкологии, например, в дореволюционной России, вышли 1910 году, когда была опубликована книга профессора Петрова Н.Н. под названием "Общее учение об опухолях". [7, 8, 11].
Борьба против рака активизировалась после 1917 года и приняла совсем иной вид. Её проблемы и различные вопросы решались на специальных авторитетных совещаниях. Первое из них было созвано в 1925 году в Наркомздраве РСФСР, которое по существу ознаменовало собой начальный этап широкой организации борьбы с ЗНО. Для её осуществления создавались специальные противораковые пункты при хирургических, рентгеновских и патогистологических отделениях крупных больниц [40, 45, 79].
В 1930 году на 1-й Московской областной конференции врачей по борьбе против раковой болезни, была предложена соответствующая схема, которая строилась в тесной связи с общей лечебной сетью и уже 1931 г. первый Всесоюзный съезд онкологов принял решение о необходимости расширения борьбы государства и общества против рака [30, 40, 43, 80, 81].
Результатом усилий онкологической общественности страны явилось Постановление СНК РСФСР от 23.XI. 1934 г. "Об организации борьбы с раковыми заболеваниями". В марте 1936 г. на пленуме больнично-поликлинического совета Наркомздрава РСФСР были доложены результаты противораковой работы, проведенной в Ленинграде, Воронеже, Ростове-на-Дону, Москве. На основании их обсуждения было издано Постановление Наркомздрава РСФСР (от 01 июня 1936 г.), в котором предлагалось, в частности открытие стационаров для неизлечимых больных.
Постановление СНК СССР от 30.IV. 1945 г. и Приказ НКЗ СССР № 323 от 1945 г., структурировали вопросы организации онкологических диспансеров и отделений с диагностическими клиническими лабораториями, рентгенодиагностическими и терапевтическими установками, радиевой терапией.
Положение о структуре онкологических учреждений в СССР и их задачах было утверждено в 1950 году.
Вопросы купирования хронического болевого синдрома у взрослых и детей с далеко зашедшими формами ЗНО и с обязательной госпитализацией в стационар при невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях были утверждены Приказом МЗ СССР от 25.04.86 г. Пристальное внимание к этому вопросу побудило МНИОИ им. П.А. Герцена провести научную разработку и выйти в МЗ РСФСР с ходатайством о создании службы паллиативной помощи. Научной основой явилось исследование с последующей организацией кабинетов противоболевой терапии для онкобольных, создание которых было официально оформлено Приказом МЗ РФ от 20.09.89 г. и в течение последующих трёх лет базы научно-исследовательских онкологических институтов и онкологических диспансеров в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону и Иваново сделали первые шаги в становлении службы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью. В дальнейшем их усилия и результаты работы привели к формированию Республиканского научно-учебно-методического центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, что положило начало официальному оформлению развития специализированной службы помощи инкурабельным онкологическим больным [76, 140, 141, 142]. Нормативно-правовая база паллиативной помощи начала активно развиваться после принятия Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21.11.2011 г. (статья 36 «Паллиативная медицинская помощь») [143]. В Белоруссии первым учреждением, которое оказывало паллиативную помощь, явилась общественная благотворительная организация "Белорусский детский хоспис", созданная на базе Республиканского центра детской онкологии и гематологии в 1994 году [267, 269, 271].
В Армении впервые служба паллиативной помощи на 10 коек открылась в 2013 году в Национальном центре онкологии имени В. Фанарджяна при МЗ Армении. Основную роль в становлении и организации данной службы в республике оказали Ассоциация противоболевой и паллиативной помощи и армянский фонд «Ванатун». В Армении, согласно официальной статистики и проведённых исследований ежедневно в оказании в паллиативной помощи нуждается около 1500 онкологических больных, и ещё 1800 человек страдающих от других неизлечимых заболеваний. [234].
Результаты социологического опроса мнения потенциальных потребителей паллиативных услуг для онкологических больных
В качестве рабочей гипотезы исследования было выдвинуто следующее положение: наблюдающееся в республике Таджикистан ежегодное увеличение числа инкурабельных онкологических больных, которые на финальной стадии жизни нуждаются в качественной и комплексной медицинской помощи и уходе, который улучшит качество жизни, требует оптимизации и совершенствования оказания паллиативной помощи населению в Республике Таджикистан.
В рамках анализа и изучения основных барьеров в организации и предоставлении паллиативной помощи и ухода населению была разработана методика социально-гигиенического исследования.
Предметом исследования являлись медицинские, социальные и психологические компоненты предоставления паллиативной помощи и ухода инкурабельным онкологическим больным в терминальной стадии заболеваний. Объекты исследования: 1. Инкурабельные онкологические больные, с потребностью в получении комплексной паллиативной помощи. 2. Статистические данные «Злокачественные новообразования» за период с 2007 по 2014 гг. по Республике Таджикистан и показатели деятельности учереждений здравоохранения, предоставляющих услуги паллиативной помощи инкурабельным больным в Республике Таджикистан. 3. Медицинская, социальная, демографическая структура пациентов и потенциальных получателей услуг – половозрастные характеристики, место проживания, уровень образования, отношение к своему здоровью. 4. Целевые группы общего населения. 5. Образовательные учреждения по подготовке медицинских кадров. Единицами наблюдения являлись: онкологический больной, нуждающийся в оказании паллиативной помощи; пациент, обратившийся в центр здоровья и дом здоровья. Материалом исследования являлись: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы (адаптированные вопросники для населения), истории болезни онкологических больных. Заполнение анкет осуществляли самостоятельно респонденты или интервьюеры при опросе выбранной целевой группы.
Базами исследования для анализа показателей ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным в Республике Таджикистан (РТ) в период с 2010 по 2014 гг., являлись ГУ Республиканский онкологический научный центр МЗСЗН РТ, Госпиталь сестринского ухода (ГСУ), Областной онкологический центр ГБАО (Хорог).
Программа исследования представлена ниже (таблица 1). В работе использовали следующие, адекватно соответствующие её цели и задачам, методы исследования: 1. Контент-анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов по проблемам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. 2. Социологический метод изучения степени осведомлённости населения, медицинского персонала о подходах, цели и основных задачах паллиативной помощи в РТ. 3. Аналитический метод оценки состояния системы предоставления и организации паллиативного ухода и помощи инкурабельным больным по официальным данным учетно-отчетной документации профильных учреждений здравоохранения, а также программ обучения в медицинском вузе, медицинских колледжей республики и системы последипломного образования в сфере здравоохранения. 4. Метод непосредственного наблюдения за организацией обучения и работы ГУ РОНЦ РТ, ГСУ, медицинских колледжей, Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ), ГОУ ИПОСЗ (г. Душанбе). 5. Метод организационно-функционального моделирования системы предоставления паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным РТ. 6. Статистический метод анализ, изучение и обработка официальных статистических материалов МЗСЗН РТ, Государственного комитета по статистике, ежегодная учетно-отчетная документация ГСУ, палат паллиативной помощи ГУ РОНЦ РТ. 7. Метод математического моделирования для расчета потребности в опиоидных препаратах, коечном фонде, кадровом потенциале для инкурабельных онкологических больных.
I 2011 г. Изучение и проработка научной литературы, статей и трудов отечественных и зарубежных авторов в периодических изданиях по вопросам, связанным с оказанием паллиативной помощи инкурабельным больным
II 2011-2013 гг. Сбор, изучение, обобщение и проведение анализа официальных данных МЗСЗН РТ, Госкомстата при Правительстве РТ, учетно-отчетной документации профильных медицинских учреждений , оказывающих паллиативную помощь. В частности, был проведён анализ деятельности ГСУ, ГУ РОНЦ, существующий паллиативный коечный фонд, кадровый состав, показатели их деятельности. результаты анкетирования среди целевых групп населения.
Статистическая обработка и анализ ранее полученного материала с
III 2013-2014 гг. расчетом общепринятых статистических показателей на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ. Для набора текста, формул и сравнительных таблиц использовался Microsoft Office Word 2007 . Microsoft Office Excel 2007 применялся для построения статистических таблиц на основе полученных данных исследования, расчета основных показателей, создания графиков и диаграмм.
IV 2014-2015 гг. Разработка путей совершенствования оказания паллиативной помощи онкологическим больным в РТ, формирование организационно-функциональной модели паллиативной помощи онкологическим больным РТ, используя метод соответствующего моделирования, формулировка выводов, предложений по внедрению полученных результатов в систему образования в сфере здравоохранения, социальной работы, в существующую систему здравоохранения в качестве компонента комплексной помощи на протяжении всей жизни .
При обработке материала исследования применяли общепринятые методы статистического анализа (расчет относительных величин с ошибками репрезентативности, определение достоверности результатов исследования с помощью критерия достоверности t - критерия Стьюдента).
Вычисление статистических показателей проводили по стандартной методике, объем выборочной совокупности для каждой задачи исследования рассчитывали по формуле A.M. Меркова (106).
Для учета мнения населения, как основного потребителя паллиативных услуг, обусловливающего необходимость и планирование проектов формирования стабильной паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, была адаптирована анкета, включающая в себя 23 вопроса (приложение 1). В социологическом исследовании приняли участие 300 жителей, проживающих в г. Душанбе, близлежащих районах РРП и ГБАО.
Анализ эффективности организации и востребованности различных моделей паллиативной помощи на базе Госпиталя сестринского ухода г. Душанбе
Система здравоохранения Таджикистана претерпевает ряд комплексных перемен, связанных с реформами, направленными на переход к более совершенным механизмам управления, финансирования и функционирования. На данный момент государство остается основным финансирующим органом и поставщиком услуг здравоохранения в Таджикистане, включая и онкологическую службу.
В настоящее время в Республике Таджикистан ежегодно более чем у 3000 человек выявляются злокачественные опухоли и, по данным официальной статистики, до 40 % из них имеют III-IV стадии заболевания, когда необходимо подключать паллиативную помощи и уход, причём не только самим больным, но и членам их семей.
Ежегодное увеличение больных с раковой патологией, а также поиск путей оптимизации и совершенствования оказания паллиативной помощи неизлечимым больным с ЗНО явились причиной того, что впервые в 2006 году сотрудники ГУ РОНЦ МЗСЗН РТ провели исследование по оценке потребностей в паллиативной помощи в Республике Таджикистан. Результаты этого исследования позволили определить основные направления работы по продвижению паллиативной помощи в стране: - обучение и подготовка специалистов; - работа над вопросами доступности опиоидов; - обеспечение необходимой литературой и информационно образовательными материалами, совершенствование нормативно регуляторных документов по оказанию и предоставлению паллиативной помощи. В 2009 году рабочая группа под эгидой Министерства здравоохранения РТ провела исследование и анализ правовой базы обеспечивающей доступность опиоидных препаратов для нуждающихся в них пациентов.
В 2010 году вопросы развития паллиативной помощи были впервые включены в раздел «Снижение бремени неинфекционных и хронических заболеваний» Национальной стратегии здоровья населения Республики Таджикистан на период 2010-2020 гг., утвержденной постановлением Правительства Республики Таджикистан 2 августа 2010 г. Основными задачами данной стратегии на будущее десятилетие в плане улучшения доступности медико-санитарных услуг больным, в частности паллиативных, были определены следующие: усовершенствование и дальнейшее развитие системы предоставления паллиативной помощи; формирование системы обучения по паллиативной помощи; организация паллиативных отделений и хосписов на клинической базе и помощи на дому; разработка и приведение в соответствие нормативно-регуляторных документов и др.
С учётом данной стратегии, все последующие профильные и целевые программы здравоохранения включают паллиативную помощь как составной элемент планирования деятельности.
Разработанная Национальная программа по профилактике, диагностике и лечению злокачественных новообразований в Таджикистане на 2010-2015 гг. (Постановление Правительства РТ № 587 от 31 октября 2009 г.) четвёртой задачей определила улучшение качества оказания паллиативной помощи больным со злокачественными опухолями на уровне ПМСП, общей лечебной сети, специализированных онкологических учреждений и на дому, и предусматривает принятие конкретных решений местными органами здравоохранения и медицинскими учреждениями по данным вопросам. 3.1. Анализ ситуации по злокачественным новообразованиям в республике
По состоянию на конец 2014 года в Республике Таджикистан на учете состояло 11967 больных злокачественными новообразованиями различных локализаций, из них мужчин – 4680 (39%), женщин – 7287 (61%), т.е. соотношение между полами составляет 1:1,56.
По данным официальной статистики, заболеваемость женского населения злокачественными опухолями гораздо выше, чем мужского (например, по данным 2014 года мужчин с впервые установленным диагнозом было -1265 чел., а женщин - 1808 чел.).
В структуре заболеваемости женского населения республики злокачественными опухолями на протяжении последнего десятилетия ЗН молочной железы и шейки матки занимают лидирующие позиции, у мужского населения - ЗНО желудка, лёгких и мужских половых органов.
Ежегодно регистрируется более 400 новых больных, страдающих раком молочной железы (для сравнения - в 2013 году 406 больных, в 2014 году - 449 больных) и около 300 больных раком шейки матки (в 2013 году 322 больных, в 2014 году - 297 больных), более половины из которых на момент диагностики имеют II–III стадии заболевания.
Самый высокий показатель заболеваемости ЗНО среди взрослого населения выявлен в 2010 г. – 81,3 на 100 тыс. населения. В 2007 году указанный показатель по сравнению с таковым в 2010 г. был ниже почти в два раза - 42,2 и 81,3 на 100 тыс. населения (Рисунок 4). Рисунок 4. Показатели заболеваемости (на 100 тыс. нас.) онкологическими заболеваниями среди взрослых в зависимости от пола в Республике Таджикистан (код по МКБ -10, С00-С97) Как видно из рисунка 4, за анализируемый период с 2007 по 2010 гг. женщины чаще болели ЗНО по сравнению с мужчинами. Так, в 2010 г. зарегистрирован наиболее высокий показатель заболеваемости женщин – 55,3 на 100 тыс. нас., самый низкий в 2007 - 26,1 на 100 тыс. нас., разница более чем в два раза. Соотношение показателей заболеваемости мужчин и женщин в анализируемый период равно 1:2.
На протяжении 2007, 2008 гг. (таблица 2) число зарегистрированных случаев ЗНО существенно не различается, такая же тенденция имеет место и при распределении больных в зависимости от пола. В последующие анализируемые годы, с 2009 по 2011 гг. частота случаев ЗНО среди мужчин возросла более чем на 6%, тогда как среди женщин указанный рост не превышает 3%. Затем в период с 2012 по 2014 гг. наблюдается незначительное уменьшение частоты случаев ЗНО. За 2009-2011 гг. ежегодный прирост впервые установленных случаев заболевания ЗНО среди мужчин выше, чем у женщин более чем на 5%. Увеличение частоты случаев ЗНО среди мужчин по сравнению с женщинами обусловлено высоким числом больных раком желудка (С-16), кожи (С-44), крови (С 81-96).
Потребности в кадровых ресурсах для онкологической паллиативной службы
Прежде чем рассчитать коечный фонд, нам необходимо спрогнозировать ежедневную численность онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Мы предлагаем взять в среднем 2 месяца предоставления услуг в год в конце жизни. Используя данный подход сделаем следующие расчёты: 3800 онкологических больных (в среднем в год) х 60 дней предоставления услуг в конце жизни/ 365 дней = 624 человека – это ежедневная численность пациентов, получающих услуги ПП. Для оценки потребности в стационарных койках паллиативной или хосписной помощи мы также можем использовать различные методы: - расчеты средней численности больных; - % от числа пациентов, нуждающихся в стационарной помощи в день. В Соединенных Штатах, например, эта доля составляет 3% хосписных дней. Однако при расчете этого показателя не были учтены другие пациенты, также нуждающиеся в паллиативной помощи. В связи с этим, принимая во внимание более частое использование больниц в Таджикистане, нами будет использоваться соответствующее оценочное число на уровне 10%. Если мы применим его к среднесуточной численности онкологических больных в республике - 624 человека, то искомая величина, как минимум, составит 63 койки. Учитывая тот факт, что в отличие от европейских стран, подавляющее большинство больных в Таджикистане традиционно умирает дома, паллиативная помощь должна оказываться без акцента на необходимость проведения её только в стационарных условиях. Однако в горной местности республики очень много сельских отдалённых и труднодоступных районов, где регулярные посещения на дому не представляются возможными, тем более в зимний период, например, ГБАО, и более длительное пребывание больного в стационаре позволило бы стабилизировать его состояние и обучить членов семьи навыкам ухода. В дальнейшем необходимо продумать и решить вопросы телемедицины на службе паллиативной помощи. С целью долгосрочного планирования, с учётом роста населения и средней занятости койки в Таджикистане предусматриваем дополнительно 11% к расчётному числу: 63 койки + 11% резерва = 70 коек для онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи.
Другой метод оценки потребности в койках используется в Центре ВОЗ по Паллиативной помощи в Каталонии, сделанный на основе принятой международной нормы - 5 паллиативных коек на 100 тыс. населения, при удовлетворении максимальных потребностей населения. При использовании этого метода количество общих паллиативных коек, при численности населения Таджикистана равной 8 млн. человек, составит 400 единиц, из которых в среднем около 100 коек (согласно данных статистики заболеваемости и смертности), будут составлять койки для онкологических больных.
Таким образом, с учетом роста среднего показателя койко-дней и особенностей Республики Таджикистан для оценки потребности в койках следует взять за минимум 70 коек по всей республике для онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи.
В настоящее время в республике в общей сложности имеются 22 койки стационарной паллиативной помощи для онкологических больных, из них 12 коек в госпитале сестринского ухода, 8 коек - в ГУ РОНЦ, 2 койки - в Областном онкологическом центре ГБАО, что более чем в три разе меньше необходимого минимума коечного фонда для онкологических паллиативных больных. 4.3 . Потребность в кадровых ресурсах для онкологической паллиативной службы С использованием демографического метода был составлен прогноз потребности в паллиативной помощи на дому, и на уровне стационаров/отделений. Для обеспечения качественной и адекватной помощи населению на дому и в стационарах, в общем обслуживающих, по нашим вышеописанным расчётам, 624 онкологических пациента в день, потребуется перераспределение профессиональных медицинских ресурсов, как для городских, так и особенно для сельских районов, с учётом того, что. около три четверти населения более чем 8-миллионного населения республики проживает в сельской местности и также согласно анализа данных официальной статистики по распределению больных по месту жительства среди впервые выявленных онкологических больных за последние пять лет жителей сельской местности было 68%, городских жителей оказалось 32%. Существует два способа расчета потребностей в персонале для ухода на дому и стационарной помощи, один основан на прогнозируемой среднесуточной численности больных, второй - на демографическом подходе, предложенном ВОЗ.
Так, принимая во внимание среднесуточную численность больных (ССП), для ухода на дому мы будем использовать соотношение: одна медсестра с эквивалентом полной занятости (ЭПЗ) на каждые 10 пациентов, которые обслуживаются днем, соответственно один врач на каждые 30 пациентов. Кроме того, для оказания клинических услуг необходимы социальные работники, волонтеры, семейные врачи и водители транспорта. Установлено, что один эквивалент полной занятости (ЭПЗ) других клинических работников необходим на каждые 10 пациентов, получающих помощь. В частности для каждой бригады паллиативной помощи необходим один или два работающих полный рабочий день социальных работника. Кроме того, желательны волонтеры в дополнение к основным штатным сотрудникам, причём, по крайней мере 50% семей (624 : 2= 317 пациентов) будут использовать их труд в течение, как минимум, 6 часов в неделю. Следовательно, для 317 онкологических пациентов, получающих помощь, в среднем 8,5 недели каждый или 16167 часов - это волонтерская помощь, к которой необходимо привлечь более 300 человек.
В случае, если 10% онкологических пациентов с паллиативными нуждами будут получать помощь в стационарах, то абсолютное число их на дому составит: 624 человека – 62 (10%) = 562 человека. Используя эти предположения и наши расчёты выше (одна медсестра с эквивалентом полной занятости (ЭПЗ) на каждые 10 пациентов, которые обслуживаются днем, соответственно один врач на каждые 30 пациентов), можно сделать прогноз требуемой помощи на дому, согласно ЭПЗ, силами 56 медсестёр, 19 врачей и 56 единиц другого клинического вспомогательного персонала.