Совершенствование хирургического лечения больных раком желудка Барышев Александр Геннадиевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Хирургическое и комплексное лечение рака желудка

1.2 Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии, причины возникновения негативных ближайших и отдалённых результатов после хирургического лечения

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Больные, включённые в исследование. Распределение по стадиям, клиническим особенностям заболевания и разновидностям операций

2.2 Материал и методики оценки качества жизни оперированных больных

2.3 Статистические методы анализа данных

Глава 3. Клинические особенности оперированных больных, технологии мобилизации желудка, способы востановления непрерывности пищеварительной системы и ближайшие результаты лечения

3.1 Клиническая характеристика больных на дооперационном этапе

3.2 Особенности техники мобилизации желудка и лимфодиссекции

3.3 Предлагаемые способы восстановления непрерывности пищеварительной системы после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии

3.4 Новый способ резервуарной еюногастропластики после гастрэктомии

3.5 Хирургическая техника торакоабдоминальной гастрэктомии при кардиоэзофагеальном раке и способ формирования пищеводно-тонкокишечного соустья

3.6 Оценка ранних послеоперационных осложнений, их корреляция с объёмами вмешательства и хирургическими доступами

Глава 4. Оценка функциональной эффективности разработанных способов востановления пищеварительной системы после гастрэктомии 121

4.1 Особенности работы пищеварительной системы после гастрэктомии с различными вариантами эзофагоэнтеростомии и объёмами лимфодиссекции 121

4.2 Качество жизни пациентов после хирургического лечения

Глава 5. Выживаемость больных в отдалённом послеоперационном периоде 142

5.1 Динамика общей и безрецидивной выживаемости и их характеристика в конце периода наблюдения 142

5.2 Структура изменчивости показателей выживаемости в послеоперационный период и факторы, её определяющие

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии, причины возникновения негативных ближайших и отдалённых результатов после хирургического лечения
• Материал и методики оценки качества жизни оперированных больных
• Предлагаемые способы восстановления непрерывности пищеварительной системы после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии
• Качество жизни пациентов после хирургического лечения

Введение к работе

Актуальность темы. В настоящее время рак желудка (РЖ) занимает четвёртое место среди онкологических заболеваний; ежегодно в мире регистрируется около миллиона больных и более 700 тыс. смертельных исходов (Parkin D.M., 2005; Crew K.D., 2006). В России РЖ находится на втором месте по заболеваемости, несмотря на снижение количества больных: в 1990 г. относительное их число составило 16,6%, а в 2012 - 7,7%. В 2012 г. в нашей стране было зарегистрировано 35 597 пациентов с карциномой желудка, причём у 65,9% больных заболевание было обнаружено на III и IV стадии, а одногодичная летальность составила 49,8% (Каприн А.Д., 2013).

Успехи фундаментальной онкологии и появление новых лекарственных препаратов играют всё более значимую роль в сохранении жизни больных РЖ. Однако хирургический метод уже более 100 лет продолжает оставаться главным в лечении данной опухоли (Черноусов А.Ф.,2004; Hundahl S.A., 2005). Наибольший успех в улучшении отдалённых результатов хирургического лечения рака желудка за последние десятилетия получен благодаря выполнению расширенной лимфодиссекции (РЛД) D2 (Давыдов М.И., 2005; Chen X.Z., 2010). Однако, несмотря на полученный положительный результат, проблема отдалённых последствий хирургического лечения РЖ пока ещё далека от решения, так как 5-летняя выживаемость среди «радикально» оперированных больных в среднем составляет около 30% (Мс Culloch Р., 2005).

Неудовлетворительная 5-летняя выживаемость больных, прооперированных по поводу РЖ, связана с различными факторами: несвоевременной диагностикой, агрессивностью заболевания, выражающейся в активном метастазиро-вании опухоли и т.д. Кроме этого, отдалённый результат лечения зависит от индивидуальной подготовки хирурга: онкологического опыта и уровня мастерства выполнения мобилизации желудка и лимфодиссекции, особенностей хирургической техники и количества выполненных операций, эффективности и функциональности вновь создаваемых соустий пищеварительной системы (Джураев М.Д., 2010; Стилиди И.С., 2010; Nakajima Т., 2002).

Накопленный 25-летний опыт хирургического лечения большого количества больных РЖ, оперированных с минимально допустимым (Dl) и расширен-

ным (D2) объёмом лимфодиссекции (ЛД), заслуживает специального обсуждения и анализа. Он позволил усовершенствовать технику мобилизации органа и выполнения лимфодиссекции, разработать собственные варианты восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии и в строгой количественной форме описать и сравнить ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Степень разработанности темы

Наиболее существенный вклад в изучение эффектов объёма ЛД в лечении РЖ внесли японские исследователи: впервые J. Soga et al. (1979) и Y. Kodama et al. (1981) показали улучшение выживаемости больных при РЛД (D2). Учёными и клиницистами разных стран были проведены рандомизированные исследования с целью изучения эффективности РЛД (D2) при хирургическом лечении РЖ: голландской группой (Bonenkamp J.J. et al, 1999), Советом по медицинским исследованиям (Cuschieri A. et al, 1996, 1999), итальянской группой (De-giuli М. et al., 2004), тайваньской группой (Wu C.W. et al., 2004), южноафриканской группой (Dent D.M. et al, 1988) и гонконгской группой (Robertson C.S. et al., 1994). При сравнительном изучении результатов было обнаружено, что в группе пациентов с РЛД (D2) статистически значимо увеличились: длительность пребывания в стационаре, несостоятельность швов анастомозов, число других ближайших послеоперационных осложнений и летальность, а, самое главное, - не наблюдалось улучшения 5-летней выживаемости больных.

Все описанные исследования были многоцентровыми. Например, в голландской группе операции выполнялись разными хирургами, обучение которых проводилось японскими специалистами. Всего было радикально прооперировано 711 больных в 80 госпиталях (Bonenkamp J.J. et al, 1999).

Отечественные клиницисты внесли весомый вклад в улучшение результатов лечения больных РЖ. Первые сообщения о необходимости выполнения РЛД опубликовал К.П. Сапожков (1945). Проблемы улучшения ближайших и отдалённых результатов изучали выдающиеся хирурги-онкологи: М.И. Давыдов (1998, 2000, 2008), М.З. Сигал (2010), А.Ф. Черноусов (2000, 2004), В.И. Чиссов(1999,2000)идр.

Однако, исследований, изучающих эффективность РЛД (D2), по сравне-

нию с ЛД (Dl), у большой группы больных (не менее 170 радикальных операций в год), оперированных одной группой хирургов с использованием различных способов мобилизации желудка и собственных вариантов восстановления пищеварительной системы не проводилось.

Цель исследования

Разработка и обоснование к внедрению хирургических технологий, улучшающих ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком желудка.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения большого контингента (991 больных) раком желудка и кардиоэзофагеального перехода, оперированных одной группой хирургов-онкологов с минимально допустимым (Dl) или расширенным (D2) объёмом лимфодиссекции.

2. Улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеального перехода за счёт применения нового лапаротора-кофренотомного хирургического доступа и разработанного способа формирования эзофагоэнтероанастомоза.

3. Разработать способ резервуарной еюногастропластики, оценить функционирование созданной конструкции и обосновать целесообразность применения после гастрэктомии.

4. Установить особенности и эффективность восстановления белкового и углеводного обмена у больных после хирургического лечения в зависимости от способа реконструкции пищеварительного тракта.

5. Количественно оценить влияние распространённости и морфобио-логических особенностей опухоли на отдалённые результаты лечения больных раком желудка в целях изучения собственного эффекта расширенной лимфодиссекции (D2).

Научная новизна

Впервые на большом контингенте больных РЖ, оперированных одной группой опытных хирургов-онкологов посредством разных способов мобилизации желудка с минимально допустимым (Dl) и расширенным (D2) объёмом ЛД, сопоставлены ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Доказано отсутствие увеличения частоты ближайших послеоперацион-

ных осложнений и преимущество в выживаемости у пациентов, которым выполнялась РЛД (D2), перед контингентом больных с минимально допустимой ЛД (D1).

Впервые показано, что непосредственные и отдалённые результаты тора-коабдоминальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (ТАГЭ) с РЛД (D2), выполненной из модифицированного доступа Осава-Гэрлока, достоверно не отличаются от таковых после гастрэктомии (ГЭ) с РЛД (D2) из лапа-ротомного доступа и напрямую зависят от опыта хирургического лечения кар-диоэзофагеального рака (КЭР) у оперирующего хирурга.

Доказано, что по показателям общей и безрецидивной выживаемости группа больных, оперированных с РЛД (D2), неизменно превосходит группу пациентов с минимально допустимой ЛД (Dl), и данный эффект универсален, т.е. реализуется при любых клинических особенностях опухоли, типе операции и стадии рака (кроме I стадии).

Теоретическая и практическая значимость

Впервые показано, что при использовании РЛД (D2) в качестве стандартной манипуляции при хирургическом лечении РЖ у большого числа больных (не менее 170 человек в год) командой хирургов-онкологов с опытом работы в специализированном отделении более 10 лет количество ближайших осложнений не отличается от их частоты в группе пациентов с минимально допустимой ЛД (Dl).

Разработаны и применены в клинике: «Способ формирования пи-щеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка», (патент на изобретение № 2146499, приоритет от 26.01.1999 г.); «Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака», (патент на изобретение № 2391055, приоритет от 13.08.2008 г.); «Способ замещения желудка после гастрэктомии», (патент на изобретение № 2474392, приоритет от 28.11.2011 г.).

Впервые были изучены результаты работы пищеварительной системы, психический и физический статус больных оперированных при помощи разработанного петлевого эзофагоэнтероанастомоза и резервуарной еюнога-стропластики (РЕГП).

Разработаны и внедрены новые методики формирования вертикальных инвагинационных эзофагоэнтероанастомозов, - петлевого, после гастрэк-томии из лапаротомного доступа и на отключённой кишке после ТАГЭ позволили минимизировать частоту несостоятельности швов и функциональных послеоперационных осложнений при стандартных и комбинированных хирургических вмешательствах с объёмом РЛД (D2).

Предложенный вариант РЕГП после ГЭ имеет несомненные преимущества перед стандартными способами восстановления пищеварительного тракта за счёт обеспечения порционного пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, достижения лучших характеристик углеводного обмена, большего объёма однократно принятой пищи и более раннего - уже через 3 месяца после операции улучшения физического и психологического статуса пациентов.

Показано, что при стандартном выполнении ТАГЭ с РЛД (D2) бригадой хирургов с опытом таких вмешательств более 35, применении модифицированного лапароторакофренотомного хирургического доступа, а также использовании предложенного варианта пищево дно-тонкокишечного соустья в два раза снижается число ранних послеоперационных осложнений и в 8 раз уменьшается госпитальная летальность.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность государственных учреждений здравоохранения «Клинический онкологический диспансер №1» и «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1» Минздрава Краснодарского края, кафедры хирургии №1 и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации (ФПК) и профессиональной переподготовки специалистов (ППС) Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ). Результаты исследования излагаются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ.

Методология и методы исследования

Применительно к теме исследования и решаемым задачам диалектическая триада Г. Гегеля: «тезис - антитезис - синтез» может быть конкретизирована вполне определённо. Тезис: расширение объёма ЛД при хирургическом лечении РЖ оправдано с онкологических позиций (полноценно реализуется

принцип регионарности), что подтверждено в некоторых исследованиях. Антитезис: итог хирургического лечения РЖ зависит от столь многих характеристик опухоли, выступающих как факторы, и уровня профессионализма хирурга, что их совокупность, главным образом, и определяет ближайшие и отдалённые результаты лечения. Синтез был проведён при сравнении результатов лечения пациентов контрольной (ЛД Dl) и основной группы (РЛД D2), за счёт использования статистических методов, обеспечивающих количественную оценку и сравнение эффектов одновременно действующих факторов. Было показано, что РЛД (D2) сопровождается дополнительным терапевтическим эффектом на фоне любой из 10 изученных характеристик опухоли. Главную роль сыграли такие методы сравнения как дисперсионный анализ, исследование двумерных распределений с использованием критерия х², а ^ПР^И построении и сравнении функций выживания после операции - статистическая процедура Каплана-Мейера.

Комплексный анализ ближайших результатов лечения выполнен на 991 больных РЖ, оперированных с ЛД Dl (477 чел.) - контрольная группа и с РЛД D2 (514 чел.) - основная группа. Функциональные особенности работы пищеварительной системы были исследованы у 150 пациентов основной и 117 - контрольной группы. До хирургического вмешательства и через 3, 6, 12 мес. после операции изучались росто-весовые показатели, углеводный обмен, гиперглике-мический коэффициент Боудэна, определялся уровень общего белка крови и альбумин-глобулиновый коэффициент, объём пищи за один приём до достижения ощущения удовлетворённости после еды. Для оценки качества жизни, которую проводили через 3, 9 и 18 мес. после операции использовался вопросник SF-36 (сертифицированный для применения на территории РФ). Результаты пятилетней выживаемости по методу Каплана-Мейера были изучены у 368 больных основной группы и у 294 - контрольной.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При регулярном выполнении хирургом РЛД (D2) как стандартной манипуляции у большого контингента больных РЖ количество ранних послеоперационных осложнений не увеличивается, по сравнению с результатами у пациентов с минимально допустимой ЛД (Dl).

2. Разработанные вертикальные инвагинационные эзофагоэнтеро-анастомозы: петлевой и на отключённой кишке, - просты в исполнении, надёжны и функциональны, их можно использовать при выполнении гастрэктомии и торакоабдоминальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией.

3. Предложенный вариант резервуарной еюногастропластики после гастрэктомии имеет достоверные преимущества перед стандартными способами восстановления пищеварительного тракта, обеспечивая лучший психический и физический статус больных, за счёт раннего восстановления углеводного и белкового обменов, а также получения большего объёма однократно принятой пищи и полноценного восстановления массы тела у всех прооперированных пациентов.

4. При выполнении расширенной (D2) торакоабдоминальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией бригадой хирургов с опытом более 35 таких вмешательств с применением модифицированной лапароторакофренотомии и разработанного эзофагоэнтероанастомоза удаётся снизить летальность до 1,4%, минимизировать интраоперационную кровопоте-рю и длительность операции, а также получить отдалённый результат лечения сопоставимый с таковым у пациентов после расширенной (D2) гастрэктомии из лапаротомного доступа.

5. Основное влияние на продолжительность жизни пациентов после радикального лечения оказывают: гистологическая структура опухоли, поражение регионарных лимфоузлов и стадия заболевания, на длительность безрецидивного периода больше влияет стадия рака и комбинированный объём операции.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении 198 (41,5%) операций в контрольной группе и 324 (63,0%) операций - в основной. Из них торакоабдоминальных гастрэктомии со спленэктомией и резекцией нижней трети пищевода было 61 (83,6%); разработке новых пищеводно-тонкокишечных соустий и варианта еюногастропластики; оформлению трёх полученных патентов; исследовании функциональных особенностей, изученных пищеводно-тонкокишечных соустий, обменных процессов у проопериро-

ванных больных; обработке и анализе собранного материала, его обобщении и практическом использовании результатов исследования.

Апробация результатов работы проводилась на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на конгрессах: «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (2000, 2003), «Российском онкологическом конгрессе» (2003, 2008), «Современное лечение метастатического рака желудка» в г. Сочи (2009), VI и VII съезде онкологов России (2005, 2009), конференции «Анастомозы в абдоминальной хирургии» Краснодар (2012), «Тар-гетная терапия в онкологии» в г. Барнауле (2014), неоднократно освещались на научно-практических совещаниях г. Краснодара и заседаниях «Хирургического общества» Краснодарского края.

По теме диссертации опубликованы 35 печатных работ, из них 13 в рецензируемых журналах, получено 3 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 258 работ, из них - 105 отечественных и 153 зарубежных авторов, иллюстрирована 39 рисунками и 61 таблицей.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют пункту 4 «Дальнейшее развитие оперативных приёмов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии» паспорта специальности 14.01.12-«онкология».

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии, причины возникновения негативных ближайших и отдалённых результатов после хирургического лечения

Каждый день в нашей стране выявляется почти 100 новых случаев РЖ и, к большому сожалению, в 2012 году только в 28,7 % случаев заболевание обнаружили в I–II стадии, а одногодичная летальность составила 49,8 % [44]. Ещё 20–25 лет назад у больных РЖ в нашей стране и в мире преобладали опухоли антрального отдела с экзофитной формой роста, сейчас чаще встречаются инфильтративные карциномы, которые имеют большую наклонность к метастазированию и часто развиваются у пациентов «молодого» возраста [29, 90, 110, 232]. Общее снижение заболеваемости РЖ не распространяется на опухоли проксимальной локализации, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардиоэзофагеального перехода (КЭР), – прирост за прошедшие два десятилетия превышает увеличение частоты других онкозаболеваний более чем на 350 % [6, 12, 13, 133, 144]. Так, например, в США, где опухоль желудка является относительно редким заболеванием, частота карциномы проксимального отдела и зоны пищеводно-желудочного перехода 50 лет назад составляла 16 %, к началу 80-х гг. – 44 %, а к концу 90-х – уже более 60 % от всех заболевших [240].

Несмотря на известные стандарты по объёму удаления органа и ЛД, существуют индивидуальные предпочтения хирургов при мобилизации опухоли, особенно в процессе выполнения комбинированных операций и вариантам восстановления непрерывности пищеварительного тракта [15, 50, 56, 62]. Для каждого хирурга, оперирующего больных РЖ, в первую очередь актуальны вопросы минимизации числа ранних послеоперационных осложнений и качественного функционирования вновь созданных анастомозов. Считается, что увеличение объёма вмешательства, связанное с необходимостью выполнения РЛД (D2), приводит к повышению риска развития ранних послеоперационных осложнений [26, 27, 237]. Лучевая и лекарственная терапия имеет второстепенное значение при лечении РЖ, только полноценное радикальное хирургическое лечение позволяет пациенту надеяться на выздоровление [19, 55, 73, 74, 76, 78, 110, 158, 170]. К изучению результатов и поиску новых решений в процессе хирургического лечения РЖ стимулирует тот факт, что только 30–35 % из всей группы радикально оперированных больных живут 5 лет после операции, а десятилетняя выживаемость не превышает 13 % [5, 30, 41, 43, 75, 88, 97, 99, 136, 138, 166, 194]. Рецидив заболевания обусловлен, с одной стороны, не установленными при обследовании и во время операции субклиническими метастазами опухоли, а с другой – погрешностями в хирургической технике [13, 16, 17, 54, 99, 175, 134]. В процессе обследования и даже при выполнении хирургического вмешательства бывает трудно определить истинные границы опухоли и необходимый объём удаления органа несмотря на возможность применения современных эндоскопических, ультразвуковых и морфологических методов исследований [103, 108, 164, 187].

Первые операции по поводу РЖ были выполнены в конце XIX века. За прошедшие годы накоплен огромный практический опыт, проведено немало научных исследований, однако, техническая сложность вмешательства, неудовлетворённость ближайшими функциональными и отдалёнными результатами сохраняет интерес к этой проблеме как к одной из самых сложных задач в современной клинической онкологии и хирургии [52, 228]. Стандартные подходы к определению объёма удаления желудка в зависимости от формы роста, локализации и распространённости процесса общеизвестны. Несмотря на это дискуссия на тему объёма удаления желудка и методам реконструкции после ГЭ и субтотальной дистальной резекции желудка (СДРЖ) продолжается. Авторы отмечают возможную не радикальность операции и вероятное последующее нарушение пассажа пищи в случае рецидива при использовании методики Бильрот I, но в тоже время отмечают нефизиологичность способа Бильрот II [61]. В Японии, где РЖ чаще диагностируется на ранних стадиях, в некоторых клиниках доля операций по Бильрот I составляет 70 % и данный вариант реконструкции рекомендуется в качестве стандартного [173]. Аналогичные данные приводят и некоторые российские авторы, в частности, H.H. Соинов считает такой вариант операции радикальным, и выполняет её у 82,6 % больных с дистальным РЖ [79]. Существует мнение о необходимости физиологического сохранения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке для профилактики иммунных нарушений, что снижает риск рецидива заболевания [169]. Выполнение данного варианта операции возможно, по мнению А.Ф. Черноусова с соавт., в случае отсутствия инвазии опухоли в серозную оболочку и предраковых изменений слизистой в проксимальных отделах желудка, при этом, отмечаются хорошие функциональные и онкологические отдалённые результаты [88, 89].

Стимулом для сохранения части желудка послужил факт большего числа осложнений после ГЭ, чем после СДРЖ. Поэтому, сначала японские, а затем западные хирурги стали стремиться к выполнению органосохраняющих операций, добиваясь радикализма за счёт РЛД [119, 121, 122, 164]. Наиболее грозным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза [165]. Почему-то ГЭ у некоторых авторов сопровождалась большей кровопотерей, чем СДРЖ, что привело к необходимости гемотрансфузии, в связи с чем, увеличился риск рецидива онкологического процесса [175]. Считается, что после ГЭ возникает более выраженный дефицит питания, чаще развивается демпинг-синдром и рефлюкс-эзофагит и поэтому СДРЖ нужно выполнять при любой форме роста опухоли, если она располагается в антральном отделе желудка [42, 61]. Н.Н. Симонов с соавт. (2001) полагает, что возможность выполнения СДРЖ не ограничивается распространением опухоли в связи с инфильтративным типом роста, а отдалённый результат определяется, прежде всего, качеством ЛД [72].

Такое же мнение имеет И.Б. Щепотин с соавт. (2000), указывая на то, что дистальный край резекции должен быть как минимум в 3 см от видимой границы опухоли, а если её размеры больше 5 см, то необходимо выполнять ГЭ [103]. В то же время многие отмечают, что сохранение части желудка, особенно при инфильтративной форме роста опухоли, увеличивает риск локального рецидива, единственным радикальным способом лечения которого является экстирпация культи желудка [17, 59, 60, 71]. Исходя из анатомических особенностей, очевидно, что если СДРЖ была выполнена по методике Бильрот I, то возможность результативного хирургического вмешательства при рецидиве рака сомнительна и наблюдалась только в 25,0 % случаев [51]. При использовании методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта на длинной петле с межкишечным соустьем (по D. Balfour) с впередиободочным расположением вероятность благоприятного исхода увеличивалась до 76,5 % [60].

Материал и методики оценки качества жизни оперированных больных

В работе проведён комплексный анализ результатов лечения больных РЖ, оперированных в «Клиническом онкологическом диспансере № 1» и «Научно-исследовательском институте – Краевой клинической больнице № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края по поводу РЖ и кардиоэзофагеального перехода. Общее количество обследованных – 991 человек сложилось из двух групп, оперированных с 1998 по 2000 гг. (477 чел.) и с 2006 по 2008 гг. (514 чел.). Автором данного исследования выполнено 198 (41,5 %) операций в контрольной группе и 324 (63,0 %) операции – в основной группе, из них торакоабдоминальных гастрэктомий со спленэктомией и резекцией нижней трети пищевода было 61 (83,6 %).

Субтотальная дистальная резекция желудка на длинной петле с межкишечным соустьем и гастрэктомия выполнялись из лапаротомного доступа, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и спленэктомией – из комбинированного левого лапароторакофренотомного разреза. В первой группе больных выполнялась минимально допустимая ЛД в объёме D1, во второй – РЛД в объёме D2. Поскольку одной из главных задач исследования являлась количественная оценка терапевтического эффекта РЛД, естественно формировалась оптимальная структура сравнительного эксперимента «опыт-контроль». Далее в работе за группами были закреплены названия «контрольная» и «основная». Начиная с 2001 года расширенные операции, т.е. с ЛД D2, по поводу РЖ нами выполнялись в качестве стандартного хирургического вмешательства. Лимфодиссекцию D1 делали лишь в случаях паллиативной операции при наличии осложнений основного заболевания (кровотечение, перфорация опухоли и т.д.), тяжёлой сопутствующей патологии или в связи с запущенностью опухолевого процесса (канцероматоз, отдалённое метастазирование). Больные с паллиативным объёмом хирургического вмешательства, а также оперированные экстренно в связи с осложнённым течением опухолевого процесса (кровотечение, перфорация и т.д.) не были включены в последующее исследование. В основной группе было 514 пациентов, которым были выполнены: СДРЖ – 137, ГЭ – 304, ТАГЭ –73; в контрольной группе - 477 больных (СДРЖ – 234, ГЭ – 226, ТАГЭ – 17) (табл. 2.1).

Сравнение частот операций трёх разновидностей, выполненных в различные временные периоды, с помощью критерия 2 (Пирсона) привело к установлению статистически достоверных различий (2 = 69,8; р 0,01). Результат ожидаем, поскольку в основной группе мы чаще встречали больных с инфильтративным типом роста опухоли, что потребовало выполнения ГЭ.

Для характеристики распространенности опухолевого процесса использовалась TNM классификация рака желудка (7-е издание UICC, 2009 г.). Ткани удалённого органокомплекса сначала изучали в помещении, предназначенном для хранения удалённых препаратов, где проводилась маркировка зон внегастрального метастазирования. Подробную вырезку проводили в патолого-анатомической лаборатории: из разных отделов опухоли брали в среднем 4–5 кусочков, отмеченные в группах ЛУ пересчитывали, затем фиксировали и заливали препараты в парафин-целлоидин, после чего окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. У больных в основной группе в среднем в удалённом препарате обнаруживали от 15 до 37 ЛУ, в среднем – 23,5. В контрольной группе из препаратов извлекали от 9 до 21 ЛУ, в среднем – 14,2. Маркировку перигастральных ЛУ проводили по стандартной схеме с учётом групп № 1–6. При гистологическом исследовании ЛУ выполнялось не менее трёх срезов. Локализацию опухоли характеризовали в соответствии с принятым разделением желудка на четыре зоны. В обеих группах реже всего опухоль располагалась в дне желудка. В основной группе опухоль чаще локализовалась в теле желудка и поражала больше одной зоны: в основной 161 (31,4 %) и 95 (18,5 %), против 108 (22,6 %) и 57 (12,0 %) – в контрольной. В контрольной группе пациентов преобладали опухоли антрального отдела желудка – 206 (43,2 %), тогда как в основной группе их было 104 (20,2 %). В основной группе чаще наблюдался кардиоэзофагеальный рак – 73 (14,2 %), в контрольной – 17 (3,6 %) (табл. 2.2).

Локализацию и форму роста опухоли изучали на дооперационном этапе при помощи ЭГДС, уточняли окончательно интраоперационно и после удаления, непосредственно в момент вырезки препарата. Особенностями локализации опухоли в группах и отличиями в формах роста опухоли обусловлен факт преобладания в основной группе пациентов, которым была выполнена РГЭ – 304 (59,0 %), а в контрольной – больных с СДРЖ – 232 (48,6 %) (t = 2,4; p 0,05). Из гистологических вариантов опухоли в контрольной и основной группах чаще всего встречались низкодифференцированные аденокарциномы: 261 (54,7 %) и 282 (54,9 %). По гистологическим вариантам не было зарегистрированных достоверных различий (табл. 2.3).

Непосредственные результаты хирургического лечения были изучены по историям болезней у 514 больных в основной и 477 – в контрольной группе. Соответственно в них было зафиксировано: 14 (2,7 %) и 18 (3,8 %) летальных исходов. Различия в полученных результатах между основной и контрольной группой больных были не достоверны, т.е. мы не наблюдали увеличения частоты летальных исходов у пациентов с РЛД D2 (t = 0,06; p 0,05). Из стационара выписано, соответственно, 500 и 459 больных; достоверные межгрупповые различия отсутствуют (табл. 2.6).

Предлагаемые способы восстановления непрерывности пищеварительной системы после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии

Для решения имеющихся проблем были поставлены задачи: 1) сделать надёжный и удобный в техническом отношении эзофагоеюноанастомоз, сформировать его клапанный механизм с использованием слепого конца тощей кишки, позволяющий порционно пропускать проглатываемую пищу без рефлюкса кишечного содержимого в пищевод; 2) сохранить участие в пассаже и переваривании пищи двенадцатиперстной кишки; 3) создать клапанный аппарат, который позволит предотвратить быстрое прохождение пищи по тонкокишечному трансплантату и блокировать рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в резервуар и пищевод; 4) при помощи сформированного клапана создать резервуар в проксимальном отрезке трансплантата для увеличения объёма принятой за один раз пищи; 5) учитывая тяжесть общего состояния онкологических больных, зачастую пожилой возраст, обширность хирургической травмы, часто встречающуюся сопутствующую патологию, необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции D2 и адъювантной полихимиотерапии, – добиться максимальной надёжности, функциональной эффективности создаваемых соустий и быстрой адаптации пищеварительных процессов в послеоперационном периоде.

Данный способ еюногастропластики производили следующим образом. После выполнения РГЭ, перед отсечением пищевода надсекали его адвентицию и мышечный слой до подслизистого, затем, отступив 0,60,8 см от края сократившихся мышц, накладывали Г-образный зажим, дистально отсекали пищевод, между зажимами пересекали двенадцатиперстную кишку. После удаления желудка мобилизовывали начальные отделы тощей кишки, которую пересекали на 1015 см дистальнее связки Трейца и выкраивали фрагмент кишки длиной 25,030,0 см на сосудистой ножке, непрерывность тощей кишки восстанавливали монофиламентной нитью однорядным прецизионным узловым анастомозом конец в конец. Проксимальный конец сегмента тощей кишки прошивали линейным сшивающим аппаратом, который погружали в кисетный шов. Мобилизованный участок тощей кишки проводили через «окно» в брыжейке позади и перемещали выше поперечно-ободочной кишки. Формировали заднюю стенку эзофагоеюноанастомоза на расстоянии 45 см от ушитого конца кишки, и на 1,52,0 см проксимальнее «мышечного валика» на стенке пищевода. Использовали для этих целей противобрыжеечный край кишки, где накладывали три проксимальных шва и столько же дистальных. Первый шов делали посередине кишечной и пищеводной стенок – П-образно, после его завязывания накладывали боковые швы с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоев кишки и адвентициально-мышечно-подслизистого слоев пищевода, боковые нити брали на зажимы. Таким же образом формировали еще одну линию швов на 1,21,4 см ниже первой. Описанные принципы формирования задней стенки анастомоза очень важны, потому что при их правильном выполнении закладывается основа для дальнейших пластических этапов и, соответственно, хорошего функционирования в процессе прохождения пищи. Пищевод и фиксированная к нему кишка должны лежать параллельно, друг за другом, в сагиттальной плоскости, при этом в шов, который накладывали на кишку, захватывали чуть больше ткани, для формирования подковообразного углубления, которое позволяет окружать заднюю стенку пищевода кишкой. Далее, рассекали стенку тощей кишки на расстоянии 0,81,0 см от линии дистальных швов задней стенки, затем отсекали пищевод по верхнему краю Г-образного зажима и накладывали внутренние узловые швы со вколом и выколом нити у основания слизистых оболочек с обязательным хорошим захватом подслизистых слоёв и сформированного ранее «мышечного валика» на пищеводе. На задней стенке анастомоза узлы завязанных нитей оставляли в просвете органов, а на передней стенке узел ложился с наружной стороны анастомоза.

После внутреннего ряда швов накладывали наружный ряд передней стенки. Начинали шить с левого дистального бокового шва: накладывали полукисетный шов около брыжеечного края кишки. Завязывали нить, перемещали при этом переднюю стенку кишки вверх и соединяли покрытые серозой стенки кишки, нить дистального шва срезали. Далее таким же образом накладывали шов параллельно предыдущему на расположенную ниже часть передней стенки кишки. Завязывали нить, переднюю стенку кишки при этом соединяли со стенкой пищевода выше предыдущего шва, нить брали на держалку. Таким образом, инвагинировали и закрывали брюшиной, покрывающей кишку, левый угол внутреннего ряда швов. Далее накладывали полукисетный шов на стенку кишки, расположенную ближе к правому брыжеечному краю, использовали дистальный боковой шов справа, завязывали и срезали нить. После чего накладывали аналогичный шов на стенку кишки при помощи выше расположенной боковой правой нити. Данным швом максимально собирали правую боковую и частично переднюю стенку кишки, создавали на её передней стенке наружную складку, что в дальнейшем облегчало инвагинацию пищевода в кишку, правую проксимальную нить брали на держалку. Далее накладывали 34 «салазочных» («П-образных») шва на переднюю стенку: расстояние между вколами иглы на кишке не более 8 мм. Поперечное плечо шва располагали на пищеводе, проводили нить через стенку пищевода с захватом подслизистого слоя несколько наискось. Завязывали нити поэтапно, справа-налево, при этом перемещали переднюю стенку кишки выше внутренних швов анастомоза, нити брали на держалки. Данный анастомоз формируется аналогично конструкции, разработанной для восстановления пищеварительной трубки после ТАГЭ, и будет подробно описан. Далее использовали левую боковую нить, которой прошивали ближе всего расположенную брыжейку «слепого» конца кишки рядом с её стенкой. Техника этого шва достаточно сложна: производили его левой рукой, предварительно правой рукой оборачивали вокруг анастомоза слепой конец кишки и указательным пальцем приводили к передней стенке анастомоза брыжейку, что позволяло определить её место, которое в последующем ляжет на зону анастомоза без натяжения. Шов завязывали и перемещали кишку выше зоны анастомоза, а её брыжеечным краем закрывали, и тем самым перитонизировали линию швов, и формировали «газовый пузырь» обязательно выше зоны соустья, муфтообразно брыжейкой и стенкой слепого конца сегмента тощей кишки укрывали заднюю, левую боковую и далее – переднюю, стенки анастомоза, нити завязывали и срезали. «Слепой» конец кишки фиксировали без натяжения, он должен ложиться свободно, после чего правой рукой его перемещали выше зоны соустья, за счёт чего окончательно формируют подобие угла Гиса и «газового пузыря». Клапанные свойства соустью обеспечивали положением кишки параллельно пищеводу, а также тем, что рассекали стенку кишки перпендикулярно её длиннику, по ходу мышечных волокон и сосудисто-нервных структур, инвагинировали пищевод в кишку. Далее формировали прецизионными узловыми швами однорядный дуодено-еюноанастомоз конец в конец (рис. 3.16).

Качество жизни пациентов после хирургического лечения

После чего приступали к созданию резервуара в тонкокишечном трансплантате. Определяли центральную точку тонкокишечного трансплантата, между пищеводно-тонкокишечным и дуоденоеюнальным анастомозами.

На расстоянии 5,0 см дистальнее этого центра начинали сшивать внутренние околобрыжеечные края стенки кишки обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см, затем на 2,0 см ниже противобрыжеечной верхушки шва «подковообразно» рассекали стенку кишки на расстоянии 0,7 см от сшитых краёв, рассечённую кишку сшивали (рис. 3.17).

Начинали обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов от внутреннего угла задней стенки, делали вкол и выкол иглы у основания слизистой, сшивали стенку кишки поэтапно, – от внутреннего угла – до верхней части и затем переходили на переднюю стенку, после чего накладывали наружный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара, проводили «питательный» силиконовый зонд ниже тонкокишечного анастомоза (рис. 3.18).

С помощью предлагаемого способа еюногастропластики создавали надёжный и функциональный эзофагоэнтероанастомоз, проводили редуоденазацию, формировали резервуар с подобием «угла желудка» в еюногастропластическом трасплантате, что позволяло снизить число постгастрэктомических расстройств и добиться оптимальных функциональных результатов после РГЭ. Клинический пример № 1

Больная В-ко В.П., 63 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение Краснодарского клинического онкологического диспансера 24.03.2006 г. с диагнозом: с-ч тела желудка сT2NхM0, 2 клиническая группа. Под комбинированным наркозом 27.03.2006 г. произведена операция – лапаротомия, расширенная гастрэктомия (D2), еюногастропластика. После выполнения расширенной лимфодиссекции и гастрэктомии мобилизован начальный отдел тощей кишки, на 15,0 см ниже связки Трейца и далее через 25,0 см кишка пересечена. Сразу же сформирован еюноеюноанастомоз конец в конец узловыми швами, ушито окно брыжейки кишки. Проксимальный конец тощей кишки прошит УО-40, механический шов погружен в кисетный шов. В брыжейке поперечно-ободочной кишки выполнено отверстие электроножом, через которое выше проведён сегмент выделенной кишки. Установлено, что кишка свободно легла в зону удалённого желудка, и пищеводно-тонкокишечный анастомоз не будет испытывать натяжения швов анастомоза. Наложены серозно-мышечно-подслизистые швы перпендикулярно длиннику кишки на расстоянии 6,0 см от её проксимального конца, начиная с левого бокового, затем правый. Оба они взяты на держалки, расстояние между боковыми швами на 0,5–1,0 см шире пищевода. Затем наложен П-образный шов посредине между боковыми швами, прошита стенка пищевода на 2,5 см выше «мышечного валика», П-образный шов завязан, на одном уровне с ним прошита стенка пищевода слева и справа, – швами, ранее наложенными на пищевод, отступя 1,0 см от проксимального ряда наложен дистальный ряд швов, сначала – П-образный, затем боковые, нити завязаны. Дистальнее этого ряда швов поперечно длиннику рассечена стенка тонкой кишки. Отсечен Г-образный зажим от стенки пищевода, после обработки раствором октенисепта сформированы узловые внутренние швы с захватом подслизистых слоев, вколом и выколом иглы у основания слизистых оболочек. После постановки назоинтестинального зонда за анастомоз, смены перчаток и инструмента начато формирование наружного ряда швов. Первым наложен полукисетный шов на околобрыжеечный край тощей кишки слева с использованием дистальной левой нити, после завязывания нить срезана. Далее наложен подобный шов на передне-боковую стенку кишки слева и медиальнее, с захватом стенки кишки, расположенной дистальнее предыдущего шва (нить взята на держалку). После его завязывания стенка кишки перемещена проксимально, пищевод начинает инвагинироваться в кишку, серозная оболочка которой соединена с серозой проксимального конца кишки, предварительно фиксированного с боковой стенкой пищевода (начинается формирование «серозного кольца» вокруг внутреннего ряда швов). Далее наложены полукисетные швы на правую боковую и передне-боковую стенку кишки сначала дистальный (нить обрезана), затем проксимальный (нить взята на держалку). По мере их завязывания стенка кишки перемещалась проксимально, крайние швы внутреннего ряда укрывался серозой, пищевод инвагинировался в просвет кишки. Далее, отступя 5 мм от левого бокового шва, наложен П-образный («салазочный») шов на переднюю стенку кишки с поперечным плечом на пищеводе наискось, чтобы не разволокнялась его мышечная оболочка. Таких швов наложено 4 с расстоянием друг от друга – 5–7 мм. Швы завязаны, начиная с правого, в процессе затягивания узла стенка кишки перемещена проксимально, она закрыла внутренний ряд швов. Далее крайним левым швом прошита брыжейка «слепого» конца кишки рядом с её стенкой, которая без натяжения переместилась слева направо и проксимально. Аналогичным образом брыжейка «слепого» конца кишки непосредственно рядом с её стенкой фиксирована при помощи двух передних («салазочных») швов (левого и центрального). Брыжейка кишки закрыла линию наружных швов, замкнув «серозное кольцо», слепой конец кишки обёрнут вокруг пищевода, перемещен выше линии наружных швов. Далее узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами сформирован однорядный дуоденоеюно-анастомоз. Питательный зонд продвинут за еюноеюноанастомоз на 10,0 см. Формирование резервуара начинали на расстоянии 5,0 см дистальнее центра, использованной для пластики тощей кишки, начиная от угла сшиты внутренние околобрыжеечные края её стенки: обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом длиной 8,0 см. Затем на 2,0 см ниже верхней точки «подковообразно», отступя 0,7 см от этого шва, рассечена стенка кишки.

Далее, начиная от внутреннего угла, рассечённая кишка сшита обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом, который затем продолжен по передней стенке рассечённой кишки. Последним наложен наружный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов на переднюю стенку сформированного резервуара, после чего ушито «окно» в брыжейке ободочной кишки. Через контрапертуру в правом подреберье и Винслово отверстие поставлен силиконовый дренаж в подпечёночное пространство. Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу за сутки выходило не больше 100–150 мл серозно-геморрагического отделяемого, он был удалён на 3-е сутки после операции. На вторые сутки больная получила 250 мл воды по назоинтестинальному зонду, затем, на 3-е сутки – питательную смесь («Нутриен») и воду в количестве 500 мл. Пробное питьё начали с 5-х суток после операции. На 6-е сутки удалён питательный зонд, сокращен объём инфузионной терапии, пациентка выпивала 1,2–1,5 л жидкости и пищи за сутки. На 7-е сутки проведена контрастная рентгенография анастомозов и тонкокишечного трансплантата (рис. 3.19А, Б).

Заключение врача рентгенолога: легкие без инфильтративных изменений, жидкости в плевральных полостях нет; эзофаго-энтероанастомоз функционирует, – нет рефлюкса, пассаж контраста еюногастро-пластическому трансплантату происходит с задержкой, эвакуируется в двенадцатиперстную кишку порциями, дальнейший пассаж по тонкому кишечнику сохранен.

Больная была выписана на 12-е сутки после операции с диагнозом: рак желудка T2N0M0 I В ст., после хирургического лечения III клиническая группа. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет. Первый месяц после операции питалась протертой, варёной пищей дробно, медленно – до 8 раз в сутки. Постепенно, в течение 4-х месяцев расширяла диету, спустя полгода после операции питалась 4–5 раз в день с ограничением по горячей и грубой пище. При контрольной эзофаго-энтероскопии: пищевод без особенностей, слизистая бледно-розового цвета, эзофаго-энтероанастомоз эластичен, 1,8 см в диаметре, слегка гиперемирован, тощая кишка с резервуаром 10,0х16,0 см (при инсуфляции), дуоденоеюноанастомоз 2,0 см, двенадцатиперстная кишка содержит светлую желчь, активно перистальтирует.