Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) 11
Глава 2. Материал и методы исследования. 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Статистическая обработка 39
Глава 3. Анализ осложнений хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны 40
3.1. Непосредственные результаты оперативного лечения больных при выполнении радикальных оперативных вмешательств 41
3.2. Непосредственные результаты оперативного лечения больных при выполнении паллиативных оперативных вмешательств 46
Глава 4. Протеолиз и его ингибирование при раке поджелудочной железы в период подготовки к оперативному лечению 50
4.1 Трипсиноподобные протеиназы плазмы крови и опухолевой ткани при раке поджелудочной железы 51
4.2 Универсальные ингибиторы плазмы крови и опухолевой ткани при раке поджелудочной железы 60
4.3 Обсуждение результатов исследования протеолиза и его ингибирования в период подготовки к панкреатодуоденальной резекции 64
Глава 5. Острофазовые белки плазмы крови при некоторых послеоперационных осложнениях 75
5.1 Результаты изучения информативности биохимических показателей плазмы крови 76
5.1.1 Прогноз острого послеоперационного панкреатита культи поджелудочной железы 76
5.1.2 Прогноз послеоперационных кровотечений из шва анастомоза при раке головки поджелудочной железы 83
5.1.3 Прогнозирование направленности патологического процесса при раке головки поджелудочной железы 89
5.1.4 Прогноз развития тромботических осложнений после оперативного лечения рака головки поджелудочной железы 94
5.2 Обсуждение результатов изучения биохимических показателей плазмы крови больных с различным течением послеоперационного периода 101
Глава 6. Особенности динамики психосоматического состояния больных раком БПДЗ с различной распространенностью процесса при радикальном и паллиативном оперативном вмешательстве 116
6.1 Адаптационный статус пациентов исследованных групп 119
6.1.1 Адаптационный статус пациентов с различной распространенностью процесса до начала лечения 120
6.1.2 Изменение адаптационного статуса радикально и паллиативно прооперированных пациентов в первые сутки после оперативного вмешательства 123
6.1.3 Изменение адаптационного статуса радикально и паллиативно прооперированных пациентов в конце лечения в стационаре 126
6.2 Личностные особенности пациентов исследованных групп 128
6.2.1 Личностная тревожность и уровень депрессии 130
6.2.2 Динамика уровня ситуативной тревожности на этапах лечения 132
Глава 7. Динамика уровней некоторых провоспалительных цитокинов у больных с наличием и отсутствием осложнений после оперативного лечения 135
Заключение 148
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список сокращений 171
Список литературы 172
- Современные представления о раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы)
- Трипсиноподобные протеиназы плазмы крови и опухолевой ткани при раке поджелудочной железы
- Обсуждение результатов изучения биохимических показателей плазмы крови больных с различным течением послеоперационного периода
- Динамика уровней некоторых провоспалительных цитокинов у больных с наличием и отсутствием осложнений после оперативного лечения
Современные представления о раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы)
Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), (головки поджелудочной железы, фатерова соска, дистального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки), имеет один из самых высоких показателей смертности относительно других злокачественных заболеваний и занимает четвертое место после рака желудка, колоректального рака и рака матки с придатками и составляют 10–15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Goldman L., Schafer A., 2012; Hoos W. et al., 2013). Более 80% опухолей БПДЗ – это опухоли головки поджелудочной железы (ПЖ). Злокачественная опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки является вторым по частоте встречаемости среди раковых заболеваний периампулярной зоны. Количество мужчин и женщин при этом одинаково (Шатверян Г.А. и соавт., 2004). Встречается относительно редко и составляет 0,1–0,3% всех вскрытий, 0,5–1,6% – всех злокачественных новообразований и около 3,0% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Блохин Н.Н. и соавт., 1982). В работе японских хирургов за 10 лет (1981–1991 гг.) представлено 28 наблюдений рака большого дуоденального соска, из них радикально оперированы 26 (92%) пациентов (Nakao A., 1994). За 28-летний период (1969–1996 гг.) M. Talamini с соавт. сообщили о результатах хирургического лечения 120 больных. В специализированных клиниках России периодически выходят данные о результатах панкреатодуоденальных резекций, где в качестве одной из нозологических форм фигурирует рак БДС (Патютко Ю.И. и соавт., 2011).
Большой дуоденальный сосочек прогностически более благоприятная локализация рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны: 5-летняя выживаемость составляет 16–61%, медиана – 23–40 месяцев (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007). Наличие метастатической инвазии в лимфоузлы снижает 5-летнюю выживаемость до 10%, а при отсутствии метастатического поражения 5-летняя выживаемость достигает 60%, на ранних стадиях – 80% (Cameron J., 2014). Именно при этой локализации из группы опухолей панкреатодуоденальной зоны отмечены лучшие отдаленные результаты (Патютко Ю.И. и соавт., 2011; Andren-Sandberg A. et al., 1999).
Двенадцатиперстная кишка также прогностически более благоприятная локализация рака периампулярной зоны, при которой 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет 17–67%, и медиана – 26 месяцев (Алибегов Р.А., 2000; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007).
Рак поджелудочной железы (РПЖ) находится на 4-м месте среди связанных с раком причин смерти в связи с тем, что подавляющее большинство пациентов умирает именно от данной болезни (Абгарян М.Г., 2005). Общая 5-летняя выживаемость для всех пациентов РПЖ меньше 5% (Алибегов P.A. и соавт., 2000, 2007, 2009). Подобная ситуация существует отчасти потому, что отсутствуют соответствующие скрининговые программы для населения в целом, а клинические проявления заболевания на ранних стадиях являются расплывчатыми. Только 15–20% пациентов с впервые установленным РПЖ в настоящее время являются операбельными, т.е. потенциально излечимыми от весьма коварной болезни (Алибегов P.A. и соавт., 2000; Алиханов Р.Б., 2003; Ганцев Ш.Х., 2004; Алиев М.А., Баймаконов Б.Б., Рамазанов М.Е., 2005; Восканян С.Э., Оноприев В.И., Буклов А.В., Артемьев А.И., 2007). Однако, даже у пациентов с ранней стадией заболевания, медиана выживаемости составляет от 20 до 24 месяцев с общей 5-летней выживаемостью, достигающей 15–20% (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюков Г.Т., 2004; Гребенев Е.А., Седых С.А., 2005; Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Габоян А.С., 2005; Кочатков А.В., 2005; Гришанков С.А, Кубышкин В.А., Карамзановский Г.Г., 2006; Восканян С.Э., Оноприев В.И., Буклов А.В., Артемьев А.И., 2007; Михайлова С.А., 2007; Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015). Ежегодно во всем мире регистрируется более 278 600 новых случаев РПЖ и более 266 600 смертей, в среднем 4,1 на 100 000 населения. Последний показатель может значительно различаться в зависимости от географического положения, в развитых регионах отмечается и более высокий показатель заболеваемости, в среднем достигающий 13,5 на 100 000 населения. В Японии, Чехии, Венгрии и Финляндии показатели заболеваемости самые высокие 18 на 100 000 по сравнению с 2 на 100 000 населения в менее развитых странах Африки, Южной и Центральной Азии, имеющих самые низкие показатели, иногда менее одного нового случая на 100 000 населения. Соотношение заболевших мужчин и женщин практически одинаково, с незначительным преобладанием лиц мужского пола (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г., Забежинский Д.А., 2008).
В России в 2013 г. зарегистрировано 13 535 новых случаев РПЖ, заболеваемость составила 10,8 на 100 000 населения. I стадия установлена в 2,5% наблюдений, II – в 10,9%, III – в 21,8%, IV – в 59,4%. Стадия заболевания не установлена у 5,4% заболевших. Летальность на первом году с момента установления диагноза достигла 69,3%. В Ростовской области в том же 2013 году диагностировано 424 случая РПЖ: I стадия – 1,9%, II – 15,3%, III – 23,3%, IV – 57,5%. Одногодичная летальность составила 41%.
Так как РПЖ является довольно малораспространенной, но невероятно агрессивной опухолью, многочисленные факторы риска были идентифицированы с целью первичной профилактики заболевания. Курение сигарет является одним из наиболее четко выверенных и предотвратимых факторов риска. Риск заболеть увеличивается в зависимости от продолжительности курения и количества выкуриваемых сигарет, но может возвратиться к исходному уровню через 10 лет после отказа от вредной привычки (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. и соавт., 2007; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Забежинский Д.А. и соавт., 2007). Сигаретный дым включает, как известно, более 50 канцерогенных веществ, наиболее опасные из которых нитрозамины способствуют росту опухоли через различные сигнальные пути, в том числе посредством активации онкогена KRAS и вызывают воспаление поджелудочной железы (Рудакова М.Н. 2003; Силаев М.А., Селиванова М.В., Новиков П.В., 2006; Сахно В.Д., Мануйлов А.А., Андреев А.В., 2007). Курение считается причиной от 15 до 25% РПЖ с относительным увеличением риска в 3 раза у курильщиков по сравнению с некурящими людьми (Алибегов P.A., Касумьян С.А., Бельков A.B. и соавт., 2000; Рудакова М.Н., 2003; Снежко А.В., 2005; Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2015).
Хронический панкреатит часто является результатом длительного и чрезмерного потребления алкоголя или связан с непроходимостью желчных протоков, ведущих к увеличению риска заболеть в 16 раз, хотя следует отметить, что РПЖ развивается менее чем у 5% больных с хроническим панкреатитом. Хроническое воспаление способно активировать макрофаги, которые продуцируют цитокины, индуцирующие клеточную пролиферацию, ангиогенез и ингибирующие апоптоз (Тютин Л.А., Березин С.М., Павловский А.В., 2003; Снежко А.В., 2005; Шабунин А.В., Бедин В.В., Лебединский И.Н., 2005; Сахно В.Д., Мануйлов А.А., Андреев А.В., 2007; Чикишев С.Л. 2008). Симптомами хронического панкреатита РПЖ манифестирует именно в тех случаях, когда непроходимость желчных путей вызывается опухолью. Следовательно, РПЖ должен рассматриваться в дифференциально диагностическом плане у лиц с развивающимся панкреатитом без воздействия каких-либо известных факторов риска (Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., 2005; Шабунин А.В., Бедин В.В., Лебединский И.Н., 2005; Шалимов С.А., 2007).
Наследственный панкреатит вызывается у пациентов с мутацией PRSS1 в аутосомно-доминантной форме, ведущей к преждевременной активации трипсина уже в поджелудочной железе, в отличие от двенадцатиперстной кишки в норме или мутации SPINK1 и CFTR генов в аутосомно-рецессивной форме, приводящей к 40–85 кратному увеличению риска панкреатита. Кумулятивный риск развития РПЖ оценивается в 30–55% при наследственных панкреатитах в течение жизни (Шевченко Т.В., 2003; Снежко А.В., 2005; Силаев М.А., Селиванова М.В., Новиков П.В., 2006; Шатверян Г.А., 2006). Ожирение, определяемое как индекс массы тела, равный или превышающий 30, приводит к повышенному риску в 1,2–1,7 раза и, возможно, выше при тяжелом ожирении (Ярема И.В., Попов Ю.П., Филиппов С.Ю., Смирнов Г.Г., 2003; Снежко А.В., 2005; Силаев М.А., Селиванова М.В., Новиков П.В., 2006). Подобное положение может быть результатом увеличения циркулирующего инсулинового фактора роста, снижения количества противовоспалительных цитокинов и хронически протекающих воспалительных состояний у лиц, страдающих ожирением (Ярема И.В., Попов Ю.П., Филиппов С.Ю., Смирнов Г.Г., 2003).
Трипсиноподобные протеиназы плазмы крови и опухолевой ткани при раке поджелудочной железы
Перед началом работы было получено добровольное информированное согласие больных и разрешение этического комитета РНИОИ на использование органического материала (кровь, ткань) для научных исследований. При развитии злокачественной опухоли активизируется эндогенный протеолиз, к нему присоединяется активность белков, секретируемых злокачественной опухолью (Зорин Н.А. и соавт., 2004; Франциянц Е.М. и соавт., 2012; 2015; Маслов А.А. и соавт., 2014; Bergin D.A. et al., 2014а; Davila M. et al., 2014; Fontanil T. et al., 2014).
Трипсиноподобные протеиназы плазмы крови больных раком поджелудочной железы
Исследование плазмы крови больных при первом поступлении на подготовку к оперативному лечению касалось протеиназ системы активации плазминогена (САП) и калликреин-кининовой (ККС) систем. Вначале были рассмотрены показатели САП, так как активаторы плазминогена и плазмин имеют самое непосредственное отношение к развитию онкологической патологии (Герштейн Е.С. и соавт., 2009; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2011; Asuthkar S. et al., 2013; Asina R.B., Mukhametova L.I., 2014; Huang C. et al., 2014; Witzel I. et al., 2014).
При поступлении (фон до лечения) в плазме крови всего контингента больных содержание плазминогена и активность плазмина были повышены, в среднем, в 3 и 3,6 раза соответственно. В дальнейшей динамике плазминогена и плазмина в период подготовки к оперативному лечению существенное снижение как содержания профермента (до нормы доноров), так и фермента наблюдали лишь в 1 сутки после ЧЧХС (таблица 4.1). Позже, после АПФ, не регистрировали даже тенденции к нормализации плазминогена и плазмина, при наличии достоверных различий между конкретными сроками исследования. Возникает вопрос, какие факторы были способны поддерживать активность плазмина на столь высоком уровне в течение длительного времени.
Рассмотрена динамика системы активаторов плазминогена в плазме крови больных раком поджелудочной железы. Антигенная форма урокиназы (проурокиназа, uPA-АГ), была истощена в течение всего предоперационного периода с небольшими, иногда достоверными, колебаниями и стабильно повышенной uPA-акт (таблица 4.1).
Антигенная форма тромбопластина (протромбокиназа, tPA-АГ) в плазме крови наблюдаемых больных была достоверно повышена при поступлении на подготовку к ПДР (фон), в дальнейшем – почти не отличалась от нормы, с небольшими отклонениями. Активная форма (тромбокиназа, tPA-акт) – после ЧЧХС снизилась в 9,1 раза, не достигая нормы, осталась без изменений в первые сутки после АПФ (15 день после ЧЧХС) и в дальнейшем постепенно увеличивалась.
Из полученных результатов следует, что в активации плазминогена плазмы крови при раке органов БПДЗ в равной мере участвуют оба его активатора. По итогу исследований системы активации плазминогена наши результаты согласуются с большинством сообщений о её изменениях в плазме крови при онкологической патологии (Герштейн Е.С., 2009; Asuthkar S. et al., 2013; Witzel I. et al., 2014).
Вторая группа трипсиновых протеиназ – калликреины (общий калликреин, ОК) и их неактивные формы прекалликреины (общий прекалликреин, ОПК) рассмотрены вместе с кининразрушающим ферментом: эндопептидазой невысокой специфичности – карбоксипептидазой N (КПN), поскольку образование и разрушение свободных кининов взаимосвязаны и объединены в калликреин-кининовую систему (ККС). Калликреины способны активировать плазминоген как непосредственно, так и через фактор Хагемана, наряду со специфическими активаторами (Asina R.B., Mukhametova L.I., 2014). Результаты исследования ККС плазмы крови вместе с активностью общего протеолиза (ОП) представлены в таблице 4.2.
Исследование показало, что активность ОК при поступлении (фон до лечения) была выше нормы доноров в 2,6 раза, а в дальнейшем, после лечебных манипуляций и подготовительных процедур (ЧЧХС, АПФ) – только увеличивалась с достоверными различиями между сроками исследования (таблица 4.2). Фоновое содержание прекалликреинов (ОПК) было в 1,6 раза ниже нормы доноров и оставалось стабильно пониженным до 14 суток после АПФ, когда произошло увеличение ОПК в 1,4 раза.
Непосредственно перед ПДР (30 сутки после АПФ) в плазме крови больных регистрировалось новое увеличение содержания ОПК – ещё в 2,7 раза. Активность КПN в среднем практически не менялась у всего контингента больных. Только сразу после ЧЧХС наблюдали некоторое снижение активности кининразрушающего фермента, сравнительно с нормой доноров. Однако это небольшое снижение КПN отличается от резкого истощения активности фермента в плазме крови, найденного при других локализациях рака (Франциянц Е.М. и соавт., 2013; Маслов А.А. и соавт., 2014).
Общий протеолиз (ОП) плазмы крови был значительно увеличен до начала лечения, достоверно снижался в 1 сутки после ЧЧХС и возрастал сразу после АПФ (табл. 4.2). На 14 сутки после АПФ вновь регистрировали снижение ОП с резким возрастанием на 30 сутки.
Трипсиноподобные протеиназы опухолевых тканей больных раком поджелудочной железы Одним из основных механизмов инвазии злокачественных опухолей является разрушение окружающей базальной мембраны и внеклеточного матрикса ассоциированными с опухолью протеиназами, которые участвуют и в процессах метастазирования, неоангиогенеза (Герштейн Е.С., 2009; Asuthkar S. et al., 2013; Bergin D.A. et al., 2014; Fontanil T. et al., 2014; Min H.J. et al., 2014).
Была исследована цитозольная фракция доставленных из операционной образцов ткани с последующим пересчётом на 1 мг белка, содержащегося в 1 г образца влажной ткани (таблица 4.3–4.6).
Свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ) и его активаторы обнаружены во всех исследованных образцах (табллица 4.3, 4.4). Установлены достоверные различия в содержании ПГ между тканью опухоли, её перифокальной зоной и пограничной тканью – линией резекции. Во всех случаях активность свободного П была на порядок выше содержания ПГ (коэффициенты ПГ/П ниже единицы), на основании чего можно предполагать длительную активацию фермента, приведшую к истощению предшественника. Привлекают внимание данные линии резекции, где зарегистрирована самая высокая активность свободного П, плавно снижающаяся к центру опухоли. Недавно сообщалось о значительном повышении содержания комплекса плазмин-антиплазмин (РАР) в ткани злокачественной опухоли прямой кишки со снижением плазминогена, в отличие от доброкачественных полипов (Кит О.И. и соавт., 2015). Возможно, в тканях неоплазмы органов пищеварительной системы значительная часть плазмина оказывается связанной со специфическим его ингибитором 2-антиплазмином.
Исследование активаторов плазминогена показало преобладание tPA во всех образцах ткани, по сравнению с uPA (таблица 4.4).
Обсуждение результатов изучения биохимических показателей плазмы крови больных с различным течением послеоперационного периода
Изменения в метаболизме протеиназ и ингибиторов, спровоцированные злокачественным процессом в поджелудочной железе, отражаются в первую очередь на системах защиты и адаптации крови, включающих острофазовые белки (Франциянц Е.М. и соавт., 2012; 2015; Asuthkar S. et al., 2013; Bergin D.A. et al., 2014; Fontanil T. et al., 2014; Min H.J. et al., 2014). Сравнение цифровых данных объединённой группы из 32 больных, имевших различные осложнения послеоперационного периода, с цифровыми данными остальных 47 человек без серьёзных осложнений представлено в таблицах 5.5 и 5.6.
Очевидно, что и компоненты системы активации плазминогена (табл. 5.5), и ККС, и оба ингибитора (таблица 5.6), во-первых, имеют достоверные различия между группами с осложнениями и без них ( в таблицах), во-вторых, часто эти различия видны уже накануне оперативного лечения. Из данного факта следует, что организм больных по-разному реагировал на предоперационную подготовку. Возможно, это следует связывать с различной реакцией организма больных на формирование злокачественного новообразования в поджелудочной железе и связанными с этим изменениями его реактивности в плане реализации эндогенных защитно-приспособительных реакций. В образцах опухолевой и пограничной ткани различий не обнаружено, тогда как плазма крови больных с послеоперационными осложнениями отличалась от плазмы крови больных с благополучным послеоперационным периодом практически по всем показателям.
Главное различие между данными больных с осложнениями и без таковых заключалось в сохранении у последних в плазме крови содержания проферментов и количества ингибиторов, близких к физиологическому.
Так, при осложнённом течении послеоперационного периода у 11 больных из 32 (34,4%) в плазме крови обнаружено истощение плазминогена с высокой активацией плазмина, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о токсичном влиянии злокачественной опухоли на механизм синтеза профермента.
D. Butera et al. (2014) объясняют снижение плазминогена в плазме крови расходом на образование ангиостатина и считают плазминоген прямым его прекурсором. Однако, по нашему мнению, недостаток плазминогена при РПЖ в течение длительного времени, скорее, связан с нарушением его синтеза и/или секреции под влиянием токсинов опухоли. У остальных пациентов с осложнённым послеоперационным периодом (21 человек из 32) содержание плазминогена практически не отличалось от нормы, но было значительно ниже количества плазмина (таблица 5.5, рисунок 5.2, 5.3).
Плазмин, существенно уступает трипсину в отношении гидролиза низкомолекулярных субстратов, но многократно более эффективен в лизисе белков (Клысь Ю.Г. и соавт., 2010; Asina R.B., Mukhametova L.I., 2014).
При дефиците предшественника плазмин оказывает, в основном, повреждающее действие. Данные Г.Р. Лайнена (2002), а позже T. Fontanil et al. (2014) и H.J. Min et al. (2014) свидетельствуют о том, что миграция клеток и формирование неоинтимы стимулируются компонентами матриксных металлопротеиназ (ММП), которые активируются в числе других и плазмин-зависимыми механизмами.
Эти же авторы подчёркивают, что ММП-4 (Min H.J. et al., 2014) и ММП-9 (Fontanil T. et al., 2014) непосредственно участвуют в инвазии рака поджелудочной железы через активацию проурокиназы. C. Huang et al. (2014) доказали, что рак поджелудочной железы метастазирует с обязательным участием активации плазминогена урокиназой. R. Brauer et al. (2011) показано, что ММП ингибируют образование ангиостатина из плазминогена. Плазмин необходим для активации латентных форм большинства факторов роста, участвующих в ангиогенезе, особенно в условиях гипоксии (Франциянц Е.М. и соавт., 2012; 2015). В плазме крови больных с различными осложнениями после оперативного лечения активность плазмина была достоверно выше, чем при неосложнённом послеоперационном периоде (таблица 5.5, рисунок 5.3).
При неосложнённом течении послеоперационного периода количество плазминогена в крови не только не снижалось, но в 91,5% случаев (43 пациента из 47) превышало норму доноров и было всегда выше, чем количество плазмина (таблица 5.5, рисунок 5.2, 5.3). Это, без сомнения, следует считать положительным признаком, так как появлялась возможность образования ангиостатина со всеми вытекающими позитивными эффектами (Клысь Ю.Г. и соавт., 2010; Asina R.B., Mukhametova L.I., 2014; Butera D. et al., 2014). В этих случаях повышенное количество активаторов плазминогена (таблица 5.5), кроме специфического действия, могло способствовать образованию ангиостатина (van Tilborg A.A. et al., 2014; Miyashita T. et. al., 2015).
Зона инвазии окружается фагоцитирующими клетками, функция которых состоит в удалении продуктов распада тканей. Важным фактором, стимулирующим ангиогенез, является инфильтрация тканей моноцитами и макрофагами, секретирующими протеиназы и факторы роста. Инвазия макрофагов регулируется урокиназой и её рецептором, как непосредственно, так и через плазмин (Парфенова Е.В. и соавт., 2002; Huang C. et al., 2014; Witzel I. et al., 2014). Различий в содержании урокиназы плазмы крови у больных с осложнениями и без них не установлено, что, возможно, подтверждает высокую токсичность и лекарственную устойчивость рака поджелудочной железы, поскольку уже доказано, что именно uPA стимулирует рост собственных стволовых клеток рака поджелудочной железы (Asuthkar S. et al., 2013; Huang C. et al., 2014). В таком случае uPA может стать мишенью лекарственной терапии при лечении РПЖ.
Кининогеназная активность плазмы крови, определяемая по общему калликреину, даже с достоверными различиями перед операцией между группами с осложнениями и без них, по-видимому, не оказывала существенного влияния на течение послеоперационного периода: у всех больных общая активность калликреинов была высокой (таблица 5.6, рисунок 5.4).
Скорее, это является ещё одним свидетельством высокой токсичности рака поджелудочной железы. Калликреины способны оказывать непосредственное влияние на ряд важнейших биохимических систем в плазме крови, клетках и эндотелии, а также в клетках тканей, играют решающую роль в воспалении, которое сопровождает многие патологические процессы, в том числе онкологические, оказывают митогенное действие на клетки (Яровая Г.А., 2008; 2013; Athanasia Pavlopoulou et al., 2010).
Наоборот, значительные различия в содержании прекалликреинов (рисунок 5.5) могли оказывать влияние на течение послеоперационного периода, поскольку эти гликопротеиды являются не только источником калликреинов, но и важным компонентом свёртывающей системы крови (фактор Флетчера), показателем белковосинтетической функции печени, состояния сосудистого эндотелия и др. (Болезни крови. Гематология, 2009; Свертывание крови, 2011; Прекалликреин, 2012; Третьякевич З.Н. и соавт., 2013; Яровая Г.А., 2013).
Однако для нормального метаболизма важны эндогенные прекалликреины, поскольку опухоль-ассоциированные зимогены не выполняют обычных функций и токсичны для организма хозяина (Athanasia Pavlopoulou et al., 2010). В плазме крови больных РПЖ с осложнениями содержание прекалликреинов повышено сразу после оперативного лечения на 61,0% против аналогичного показателя плазмы крови больных без осложнений, на 114% превышая норму (таблица 5.6, рисунок 5.5), чего не наблюдалось при других локализациях рака (Франциянц Е.М. и соавт., 2012; Маслов А.А. и соавт., 2014). Правомерно предположение о том, что повышение количества прекалликреинов произошло с участием злокачественной опухоли, тем более что при отсутствии в дальнейшем послеоперационных осложнений, ОПК плазмы крови перед операцией в среднем всего на 33,1% превышал норму доноров. У 34 больных из 47 (72,3%) – на 28,6%, у 4 больных – на 58,7–64,3%, у остальных 9 – от 8,2 до 12,4% выше нормы доноров.
У ряда больных РПЖ (7 из 79) в первую неделю после оперативного лечения наблюдался гастростаз. Синдром кишечной недостаточности, обусловленный кининным парезом двенадцатиперстной кишки (Яровая Г.А., 2013), является одним из важных факторов прогрессирования эндотоксикоза (Бернштейн М.А., 2010; Малинин С.А., 2011; Эндотоксикоз, 2012; Bergin D.A. et al., 2014). Гастростаз всегда сопровождается нарушением барьерной функции кишечника, в генезе которого важную роль играют компоненты ККС (Яровая Г.А., 2008), феноменом массивного поступления из его просвета микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость (аутоинфицирование), с увеличением всасывания в циркулирующую кровь низко- и среднемолекулярных веществ (Kylup-Bck M.L. et al., 2002).
Динамика уровней некоторых провоспалительных цитокинов у больных с наличием и отсутствием осложнений после оперативного лечения
В настоящее время установлено, что цитокины, которых известно уже несколько десятков, играют важнейшую роль в межклеточных взаимодействиях при иммунном ответе. Они представляют собой биологически активные вещества, которые являются продуктами иммунокомпетентных клеток и одновременно регулируют их активность через соответствующие рецепторы. По основным механизмам действия цитокины подразделяются на ростовые (колониестимулирующие) факторы, контролирующие продукцию иммунокомпетентных клеток; провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию и активацию клеток – участников воспаления (IL-1, 6, 8, 12, 18, TNF- и др.); противовоспалительные с альтернативным характером действия, ограничивающие развитие воспаления, регулирующие клеточный и гуморальный иммунитет (IL-4, 10 и др.). Общими главными свойствами цитокинов, объединяющими их в самостоятельную систему регуляции, являются: плейотропизм и взаимозаменяемость биологического действия, индуцибильный характер синтеза, отсутствие антигенной специфичности действия, саморегуляция продукции и образование цитокиновой сети.
Кроме ключевой роли в реализации иммунного ответа, цитокины обладают многими экстраиммунными видами активности, например, влиянием на сосудистую проницаемость, пролиферацию, регенерацию, апотоз, ангиогенез и пр. (Симбирцев А.С., 2007; Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005; Shi Y. et al, 2000, Eck M. et al., 2003). Показана их ведущая роль в развитии воспаления благодаря стимуляции продукции белков острой фазы, привлечению в очаг нейтрофилов, действию на эндотелий сосудов и пр. (Евсеев М.А., 2016).
Продуцентами цитокинов могут быть не только иммунокомпетентные клетки, но и клетки опухоли и ее микроокружения (Симбирцев А.С., 2007; Zhiping Li et al., 2003). Так, в настоящее время известно, что многие цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, ТNF-, IL-23, IL-24), вырабатываются как активированными моноцитами и/или лимфоцитами, так и опухолевыми клетками (Xie M.H. et al., 2003; Zhiping Li et al., 2003). Установлено, что IL-6, IL-8, IL-10, IL-1 и его рецепторный антагонист IL-1RA не только способны продуцироваться опухолевыми клетками, но и проявляют себя как факторы усиления опухолевой прогрессии, активирующие ангиогинез и миграцию опухолевых клеток, а ТNF-, способен проявлять как анти-, так и проонкогенные эффекты, и, будучи индуктором неоангиогенеза и апоптоза, может вызывать усиление гибели лимфоцитов, находящихся на определенной территории, и распространение туда опухолевых клеток.
Хотя основными продуцентами провоспалительных цитокинов считаются активированные моноциты, макрофаги, дендритные клетки, натуральные киллеры, а также Т- и В-лимфоциты, их неспецифический выброс может происходить и при повреждении тканей, что имеет место при травме или операции.
Поскольку цитокины являются молекулами короткодистантных взаимодействий, в норме они в сыворотке не выявляются или обнаруживаются в незначительных количествах и не во всех случаях. Однако при различных патологических процессах, а также в процессе хирургического и медикаментозного лечения может иметь место их гиперсекреция с возможным нарушением оптимального соотношения различных видов этих биологически активных веществ. В частности, существенный избыток провоспалительных или недостаток противовоспалительных цитокинов может приводить к хроническому воспалению (Евсеев М.А., 2016).
При проведении оперативных вмешательств происходят события и процессы, способные оказать влияние на сывороточные уровни цитокинов: стресс, приводящий к выбросу кортикостероидов и катехоламинов, применение ингаляционных и внутривенных средств для наркоза, антибиотиков, снижение нутритивных функций, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, травматизация тканей с выходом из них тканевых факторов, кровопотеря, гемотрансфузии и пр., приводящие к иммунологическому дисбалансу.
Обычно повышение уровня провоспалительных цитокинов в раннем послеоперационном периоде является кратковременным и нормализуется в течение нескольких часов или суток, хотя не все из них имеют сходную динамику. Так, при проведении операции кесарева сечения под внутривенной анестезией с ИВЛ и эндотрахеальным наркозом показана разнонаправленная динамика двух провоспалительных цитокинов, продуцируемых преимущественно одним видом клеток (активированными моноцитами/макрофагами): уровень IL-6 резко увеличивается в первые сутки послеоперационного периода и значительно снижается к 5–7 суткам, хотя и остается повышенным, тогда как уровень TNF- снижен не только в первые сутки послеоперационного периода, но продолжает снижаться и в дальнейшем (Волков А.О., 2015).
Некоторые авторы указывают на важность баланса про- и противовоспалительных цитокинов для предотвращения развития послеоперационных осложнений после аорто-коронарного шунтирования, рассматривая провоспалительные цитокины как генерирующие активные формы кислорода, а противовоспалительные – как устраняющие этот повреждающий ткани механизм (Каган И.Б., 2009).
Изменение цитокинового состава сыворотки может зависеть не только и не всегда от наличия осложнений, но и от объема и длительности операции. Есть сообщения о том, что при вмешательствах по поводу хронического пиелонефрита однотипными изменениями для больных с осложнениями и без них было повышение сывороточных уровней IL-8 и IL-4, что автор связывает с вероятной активацией бактериальной инфекции; при этом были получены различия в системе IL-1 (содержание IL-1 и IL-1RА) между больными, оперированными открытым и эндоскопическим доступом (Бычковских В.А., 2011). Следствием дисбаланса цитокинов в раннем послеоперационном периоде может быть развитие осложнений, прежде всего, инфекционно-воспалительных, однако, при операциях по поводу онкологических заболеваний операционный стресс, подавляя иммунитет, создает также условия для локального и системного прогрессирования онкологических процессов (Евсеев М.А., 2016). Хирургам и онкологам известен факт индукции оперативным вмешательством, даже имеющим признаки радикальности, локального прогрессирования опухоли и ее метастазирования. В основе данного феномена лежит доказанное сочетанное действие операционной травмы, нейро-эндокринной реакции и анестезии (в особенности с применением опиоидов) на основу противоопухолевого иммунитета – NK-клетки, а именно, ингибирование их функции. В ходе клинико экспериментальных исследований было показано крайне негативное влияние целого ряда средств для наркоза на популяцию NK-клеток. Для поддержания противоопухолевого иммунитета, так же как и для контроля над инфекционным процессом, принципиально важно поддержание баланса между Th1- и Th2 клетками, различающимися по спектру продуцируемых цитокинов.
Доминирование Th2-клеточной активности в послеоперационном периоде связано с высоким риском опухолевой прогрессии. При этом некоторые авторы обращают внимание, что именно этот вариант активности наблюдается у пациентов, оперированных по поводу новообразований пищеварительного тракта. В качестве маркеров депрессии противоопухолевого (Златник Е.Ю. и соавт., 2010; Кит О.И. и соавт., 2011, 2012), так же как и противомикробного иммунитета описаны повышение уровня IL-6, IL-8 и иммуносупрессивного кислотного протеина (IAP), которые обладают способностью индуцировать рост опухоли при супрессии противоопухолевого иммунного ответа (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005; Евсеев М.А., 2016).
Удаление поджелудочной железы является обширной технически сложной операцией, предполагающей большую или меньшую травматизацию органа. Этот фактор считается некоторыми авторами пусковым механизмом острого послеоперационного панкреатита и других послеоперационных осложнений (Бойко Ю.Г., Прокопчик Н.И., 1992; Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., и соавт., 2000; Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Bower T.C., Sarr M.G. 1998). В ходе такой операции по перечисленным выше причинам неизбежен выброс биологически активных веществ, среди которых, кроме ферментов, гормонов и пр., присутствуют цитокины. Кроме того, панкреатические гормоны (инсулин, глюкагон) дополнительно могут влиять на локальный и системный иммунитет, в частности, на цитокиновую продукцию, так как у них описана иммуностимулирующая и иммунодепрессивная активность соответственно (Евсеев М.А., 2016 ).