Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы сепсиса {обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология сепсиса 15
1.2. Современные представления о патогенезе грамотрицательного сепсиса 18
1.3. Новые технологии лабораторной диагностики и лечения сепсиса 25
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы лечения 41
2.3. Методы исследований 45
ГЛАВА III. Клинико-лабораторная характеристика грамотрицательного сепсиса у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на пищеводе, органах, брюшной полости и мочевых путях (исходный статус) 55
3.1. Клиническая характеристика генерализованного воспаления 55
3.2. Лабораторная диагностика сепсиса 69
ГЛАВА IV. Эффективность применения селективной адсорбции эндотоксина в комплексном интенсивном лечении хирургического сепсиса у онкологических больных 81
Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Современные представления о патогенезе грамотрицательного сепсиса
- Новые технологии лабораторной диагностики и лечения сепсиса
- Клиническая характеристика больных
- Лабораторная диагностика сепсиса
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на серьезные достижения в последние десятилетия в области фундаментальных исследований и фармакологии, внедрение в клиническую практику новейших технологий диагностики и лечения частота развития сепсиса растёт, а летальность остаётся стабильно высокой и составляет более 30%, а при септическом шоке - более 50% (Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Ушаков И. И. и соавт., 2010; Ватазин А. В., 2011; Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., 2011; Сина В. А., Колосовская Е. Н., Лебедев В. Ф., 2014; Linde-Zwirble W. Т., Lidicker J. et al., 2001: Todd R., 2012). Летальность при грамотрицательном сепсисе в 2 раза выше, чем при грамположительном (Blanco J., Mureil-Bombin A., Sagredo V. et al, 2008).
Встречаемость сепсиса у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний в 4-8 раз выше, чем в общей популяции. В зависимости от локализации основного процесса гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде развиваются у 12—50% онкологических больных (Варлан Г. В., Петухова И. Н., Школьник Л. Д., 2007). Свой вклад в развитие послеоперационных гнойных осложнений вносит и проведение в предоперационном периоде комбинированного лечения, а также необходимость проведения в раннем послеоперационном периоде высокоинвазивного интенсивного лечения и комбинированной антибиотикотерапии, а принцип радикализма при хирургическом лечении онкологических заболеваний предполагает обширность и агрессивность хирургических вмешательств. В итоге по данным ряда исследователей, летальность при сепсисе у онкологических больных составляет около 10% среди всех причин госпитальной летальности (Петухова И. Н., Школьник Л. Д., 2007; Громова Е. Г., 2009; Bidder S., Spiegel D., 2010; Chu К., 2010; Urbach D., Morris A., 2010).
Одним из пусковых механизмов генерализации воспалительной реакции является избыточное высвобождение и выброс в системный кровоток эндотоксина грамотрицательных бактерий - LPS (Vincent J. L.et al, 1999; Marchal
J. С, Foster D., Vincent J. L. et al, 2004; Opal S. M., Scannon P. J., 1999). Это инициирует продукцию многочисленных медиаторов воспаления, способствующих формированию системной воспалительной реакции, генерализации инфекции, развитию органных и системных повреждений, определяющих неблагоприятное течение сепсиса (Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., 2011; Козлов В. К, 2014; Bone R. С, 1997; Kim Н. М. et al, 2009; К Cinel I., Opal S. M., 2009).
В последние годы эндотоксин рассматривается в качестве одного из основных объектов в лечении сепсиса (Кулабухов В. В., Чижов А. Г., Кудрявцев А. Н. и соавт., 2010; Громова Е. Г., Киселевский М. В., Анисимова Н. Ю. и соавт., 2013; Cohen J., 2009; De Waele J. J., 2010). В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику экстракорпоральной гемоперфузии с применением селективных к эндотоксину сорбентов, в частности Toraymyxin ТМ («Тогау Industries», Япония), является одним из перспективных направлений в лечении сепсиса.
Данный метод экстракорпоральной детоксикации основан на связывании и нейтрализации эндотоксина в процессе проведения гемоперфузии с полимиксином В, иммобилизированным на волокнах адсорбционного картриджа (Shoji Н., Tani Т., Hanasawa К. et al, 1998). Высокоамфифильные свойства полимиксина В, обусловленные наличием гидрофобных групп и положительно заряженных гидрофильных остатков диаминомаслянной кислоты обеспечивают способность связывания полимиксина В с активным участком LPS - липидом А, адсорбируя и удаляя эндотоксин из кровеносного русла больного (Shoji Н., 2003).
В 2013 году Zhou F. и соавт. представили результаты мета-анализа рандомизированных исследований, опубликованных за период с января 1996 по 2012 годы, о влиянии применения различных методов экстракорпорального очищения крови (гемофильтрации, плазмафереза, гемоперфузии и гемодиализа) на смертность больных сепсисом. Результаты этих исследований показали, что включение в комплекс лечения методов очищения крови ассоциировано с меньшей смертностью среди больных сепсисом и отмечена взаимосвязь этих
результатов с использованием гемоперфузии с полимиксином В (Zhou F., Peng Z., Murugan R. et al, 2013).
Российскими учёными также накоплен опыт эффективного использования гемоперфузии с полимиксином В при сепсисе (Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Половников С. Г. и соавт., 2009; Хватов В. Б., Боровкова Н. В., Александрова И. В. и соавт., 2010; Ватазин А. В., 2011; Ватазин А. В., Зулькарнаев А. Б., Крстич М. Д., 2012; Хотеев А. Ж., Алферов А. А., Федакова И. Н. и соавт., 2013; Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Плющ М. Г. и соавт., 2014).
Несмотря на положительные результаты, представленные исследователями разных стран мира, однозначного вывода об эффективности применения гемоперфузии с полимиксином В сделать нельзя ввиду разнородности групп исследований по нозологическим формам, возрасту, количеству применяемых процедур, небольшой выборке больных (Ватазин А. В., 2011; Зулькарнаев А. Б., 2010; Попок 3. В., 2011).
Вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения эффективности селективной LPS-адсорбции в лечении грамотрицательного сепсиса, в том числе и у онкологических больных.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения онкологических больных при хирургическом грамотрицательном сепсисе путём включения в комплекс интенсивного лечения селективной LPS-адсорбции.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные критерии объективной диагностики грамотрицательного сепсиса у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний.
-
Определить значение современных биомаркеров сепсиса -прокальцитонина крови (РСТ) и активности эндотоксина (ЕАА) в диагностике генерализованного воспаления, ассоциированного с грамотрицательной инфекцией.
-
Исследовать влияние LPS-адсорбции на характер течения генерализованного воспаления при развитии грамотрицательного хирургического сепсиса у онкологических больных. Определить показания к включению в комплекс интенсивного лечения сепсиса селективной LPS-адсорбции.
-
Оценить клиническую эффективность метода селективной LPS-адсорбции у онкологических больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, послеоперационный период которых осложнился развитием грамотрицательного сепсиса.
Научная новизна
Впервые на основе многофакторного анализа комплекса клинико-лабораторных показателей в сопоставлении с патогенезом сепсиса, уточнены критерии объективной диагностики хирургического грамотрицательного сепсиса у онкологических больных, перенесших обширные оперативные вмешательства на пищеводе, органах брюшной полости и мочевых путей.
Определено значение современных биомаркеров грамотрицательного сепсиса - прокальцитонина крови (РСТ) и активности эндотоксина (ЕАА) в диагностике послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкологических больных. Разработаны показания к применения селективной LPS-адсорбции при хирургическом сепсисе.
Доказана эффективность метода селективной LPS-адсорбции в комплексе интенсивного лечения грамотрицательного хирургического сепсиса у онкологических больных, перенесших обширные оперативные вмешательства на пищеводе, органах брюшной полости и мочевых путей.
Теоретическая значимость
Определены критерии объективной диагностики грамотрицательного сепсиса у онкологических больных, перенесших обширные хирургические вмешательства и показания к проведения селективной LPS-адсорбции.
Доказано, что включение LPS-адсорбции в комплекс интенсивного лечения грамотрицательного хирургического сепсиса у онкологических больных способствует эффективному купированию проявления системного воздействия
эндотоксина, предупреждению прогрессирования септического процесса,
позволяет сократить частоту и длительность проведения органозаместительнои
терапии, улучшить результаты госпитального периода лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Объективными критериями диагностики грамотрицательного
хирургического сепсиса у больных, перенесших обширные хирургические
вмешательства на пищеводе, органах брюшной полости и мочевых путях
являются: наличие не менее трех из четырех признаков ССВО, либо развитие
полиорганной недостаточности. Лабораторным подтверждением
генерализованного воспаления грамотрицательной этиологии является повышение активности эндотоксина по ЕАА-тесту более 0,6, либо от 0,4 до 0,6 при уровне «Respons» менее 0,5.
Селективная адсорбция эндотоксина является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения грамотрицательного хирургического сепсиса у онкологических больных.
Внедрение результатов в практику здравоохранения Полученные результаты исследования внедрены в практику клинических отделений Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Апробация диссертации Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
первом конгрессе анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 24-26 октября 2014);
X Юбилейной Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 13-15 мая, 2013);
IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии реаниматологии» (Москва 27-28 июля, 2013);
IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва 2014 23-25 мая).
Апробация диссертации состоялась 15 апреля 2015 г. на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИОИ».
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология. Результаты работы соответствуют пункту 4 (дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии) области исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Современные представления о патогенезе грамотрицательного сепсиса
Согласно современным представлениям сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (Ерюхина И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпникова С. А, 2006; Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., 2006; Козлов В. К, 2014; Bone R. С, Balk R. A., Cerra F. В., 1991).
Одним из ведущих пусковых механизмов развития сепсиса принято считать компонент стенки грамотрицательных бактерий - липополисахарид или эндотоксин. Липополисахарид был впервые описан в 1892 году Рихардом Пфайфером, который выявил, что при гибели вибриона холеры высвобождающийся яд вызывает такую же реакцию, как и живые бактерии. Это вещество получило название эндотоксин. В последующем в ряде исследований было доказано, что липополисахарид присутствует в системном кровотоке большинства больных, удовлетворяющих клиническим критериям сепсиса (Angus D. С, Linde-Zwirble W. Т., Lidicker J. et al., 2001; Majno G., 1991).
Эндотоксин или бактериальный липополисахарид (LPS) - это структурный компонент наружной мембраны грамотрицательных бактерий, необходимый для поддержания жизнеспособности микроорганизмов. LPS составляет около 75% внешней мембраны грамотрицательных бактерий с вариабельностью молекулярной массы от 2 000 до 50 000 дальтон (Vander Poll Т., Opal S. М., 2008). Эндотоксин состоит из цепи жирной кислоты (липид А) и полисахаридного ядра. Его структура одинакова у всех грамотрицательных бактерий. Сердцевина ядра представлена вариабельной углеводной цепочкой (О-антиген). О-антиген уникален для каждой бактерии и определяет её серотип. На рисунке 1.2.1 представлено строение липополисахарида. LPS of Y. enterocolitica 0:3 LPS of Y. enterocolitica 0:8
При высвобождении эндотоксина в системный кровоток происходит незамедлительная реакция моноцитов, которые связываются с последними и запускают воспалительный ответ. В результате активации моноцитов в реакцию вступают липопротеины, которые с помощью липида А также связывают эндотоксин, фиксированный моноцитами (Bhor V. М., Thomas С. J., Surolia A. et al, 2005). Образуется комплекс LPS-связывающий белок и липополисахарид. Этот комплекс взаимодействует с mCD14 рецептором моноцита, который в свою очередь передаёт сигнал рядом расположенному TLR-рецептору (Toll-like receptor), в частности TLR-4, специфичному к данному комплексу (Miyake К., 2007). В свою очередь TLR-4 взаимодействует с внутриклеточным адаптерным белком MyD88 (myeloid differentiation primary response gene 88) с участием киназ IRAKI (interleukin-1 receptor-associated kinase 1) и IRAK4 (interleukin-1 receptor-associated kinase 4). Затем происходит активация внутриклеточного фактора TRAF 6 (TNF receptor-associated factor 6), расщепление димерного комплекса ІККа/ІККр (/ kappa kinasea/I kappa kinase /?), высвобождение и транслокация в ядро транскрипционных факторов NFkB (NFicB-nuclear factor кВ), АР-1 {activating protein-4). Это приводит к активации генов провоспалительных цитокинов, NO-синтазы, а также генов других медиаторов, ферментов и регуляторных молекул воспаления (Baue А. Е., Faist Е., Fry D. Е. et al, 2000; Opal S. M., Lattere P. F., Francois B. et al, 2013).
Активированный NFKB И ранние провоспалительные медиаторы воспаления (TNF, IL-1, IL-6, IL-18, интерферон I типа, хемокины и др.) в последующем высвобождаются из клетки. Провоспалительные цитокины, воздействуя на клетки мишени посредством собственных специфических рецепторов, обусловливают дальнейшую реакцию со стороны клеток организма хозяина (Calvano S. Е., Xiao W., Richards D. R. et al., 2005). Механизм взаимодействия LPS с клеткой представлен на рисунке 1.2.2.
Многими исследователями доказано, что основная роль в патогенезе сепсиса принадлежит не инфекционному агенту, являющемуся лишь пусковым звеном патогенетической реакции, а чрезмерной выработке медиаторов воспаления (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), образующихся под действием LPS (Мешков В. М., Аниховская И. А., Яковлева М. М., 2005; Яковлев М. Ю., 2005; Яковлев М. Ю., 2006; Зулькарнаев А. Б., Ватазин С. А., Пасо С. А и соавт., 2014; Bone R. et al, 1997; Reade M. G., Huang D. Т., Bell D. et al, 2010). Так Aztis M. E. и соавт. (1998) доказали, что медиаторы воспаления TNF и IL-1 являются факторами эндотелиального повреждения. В эксперименте с животными показано, что инъекция выделенного в чистом виде TNF опосредует клинические эффекты типичные для септического шока (Camussi G., Mariano F., Biancone L. et al., 1995).
Некоторые авторы считают, что эндотоксин способен оказывать непосредственное действие на гранулоциты, а также на различные медиаторные системы, стимулирующие выброс лизосомальных ферментов, которые, в свою очередь, взаимодействуя с белковыми структурами, активируют выработку среднемолекулярных пептидов (молекулы средней массы - МСМ) также оказывающих токсическую воздействие на функиональные структуры гомеостаза (Рейс А. Б., Карманов О. А., 1983; Рейс А. Б., Плаксин И. Т., Чернышев А. К. и соавт., 1984; Almdahl S. М., Jenssen Т. Z., Burhol P. Z.et al, 1992; Monti G., Bottiroli M., Pizzilli G. et al, 2010). Синтез оксида азота (N0) и чрезмерная его продукция опосредует вазорелаксирующий эффект, который приводит к микроциркуляторным нарушениям (Зильбер А. П., Шифман Е. М., 1997; Suffredini A. F., Fromm R. Е., Parker М. М. et al, 1989).
Циркулирующий в крови LPS посредством взаимодействия с моноцитами, нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, клетками эндотелия и фибробластами активирует систему нейрогуморального ответа, систему коагуляции, комплемента. Происходит выработка нейромедиаторов, свободных радикалов, в результате воздействия которых на эндотелий сосудов происходит перерастяжение и разрыв эндотелиальных клеток. Одновременно чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов инициирует активацию выработки естественных медиаторов воспаления (эйкозаноиды, тромбоксаны, лейкотриены, брадикинин, оксид азота), избыточность которой приводит к дальнейшему повреждению эндотелия (Кузин М. П., 2000; Solomkin J. S, Bauman M. R., Neeson R. D. et al, 1981; Bone R C, Balk R A., 1992; Moldawer L. L., Minter M. M., Rectenvald J. E., 2000). Механизм эндотелиального повреждения представлен на рисунке 1.2.3.
Новые технологии лабораторной диагностики и лечения сепсиса
Уровень концентрации интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a) определяли с помощью ИФА методики наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск) с расчетом результатов реакции на анализаторе «Упикоп» фирмы «Пикоп» (Россия) в двух волновом режиме (450 пг/мл и 620 пг/мл).
В качестве дополнительного биомаркера развития острого повреждения почек исследовали уровень IL-18 в сыворотке крови. Согласно современным данным повышение уровня IL-18 очень специфично для ОПП - на его уровень не влияют большинство нефротоксинов, инфекция мочевого тракта, нефротический синдром и др. (Бельков В. В., Резникова О. И., 2013; Смирнова В. А., 2013). Уровень IL-18 в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе «COBOS Е-411» (Германия) с использованием электрохемилюминисцентного иммунотеста «ECLIA».
Мониторинг гемодинамики осуществляли с использованием кардио-монитора Life Scope TRBSM-6301 А/К фирмы «Nihon Kohon Konden» (Япония). Данный аппарат предусматривает контроль ЭКГ, дыхание импедансным или термисторным методом, контроль SpC 2, NIBP (поп invasive blood pressure), IBP (invasive blood pressure), температуру тела, СОг, Ог, минутный объём сердца.
Всем больным проводили микробиологические исследования. Изоляцию микроорганизмов осуществляли по стандартным методикам согласно приказу МЗ СССР от 22.04.85 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Определяли видовую принадлежность изолированных штаммов. Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществляли диско-диффузионным методом. Исследования проводили с использованием автоматической биохимической системы VITEK 2 (bioMerieux, Франция). Выявление генов карбапенемаз групп КРС и ОХА-подобных, метало-Р-лактамаз групп VIM, IMP и NDM проводили методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. Интерпретацию результатов выполняли в соответствии с критериями и рекомендациями EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).
В целях диагностики развития генерализованного воспаления исследовали уровень прокальцитонина (РСТ) крови. Впервые прокальци-тонин был описан в 1984 году как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14,5 KDa. Первоначально РСТ был представлен в качестве возможного маркера злокачественных новообразований (Le Moullec J. М., Jullienne A., Chenais J. et al, 1984).
Впервые данные о повышении концентрации РСТ в крови при воспалении были получены группой французских исследователей. Проводился поиск маркеров острого легочного повреждения у больных обширной ожоговой травмой. При этом в качестве потенциально полезного маркера изучали уровень РСТ крови. Результаты исследования показали, что при высоких значениях уровня РСТ в крови течение заболевания сопровождалось развитием инфекционных осложнений, в том числе сепсиса и септического шока (Bohuon С. А., 2000). Эти результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем РСТ в крови и наличием системного воспаления.
Уровень прокальцитонина крови (РСТ) определяли полуколичественным тестом Brahms PCT-Q фирмы «Brahms Diagnostica» (Германия). Чувствительность определения с помощью вышеуказанного диагностического набора - 0,1 нг/мл, диапазон определения ГОСТ: 0,1 500 нг/мл. Минимальный уровень РСТ, выявляемый этим методом в плазме составляет 0,05 нг/мл. У здоровых детей и взрослых уровень РСТ не превышает 0,1 нг/мл.
В целях подтверждения грамотрицательной этиологии сепсиса и определения тактики и эффективности проводимого интенсивного лечения исследовали уровень активности эндотоксина (ЕАА). Анализ активности эндотоксина проводили хемилюминесцентным методом на люминометре Smart Line Tube Luminometr фирмы «Berthold Detection Systems GmbH» (Германия) с использованием набора иммунодиагностических реагентов EAAtm (Dellinger R. P., Levy M. M., Rhodes A. et al, 2012). Исследования ЕАА проводили согласно международному протоколу многоцентрового клинического исследования современных подходов к лечению сепсиса, проводимого в настоящее время в Европе EUPHAS 2 {Early Use of Polymyxin В Hemoprfusion in Abdominal Septic Shock). Наряду с показателем активности эндотоксина (ЕАА) изучали клиническую значимость второй величины этого теста - "Response", характеризующую ответную реакцию нейтрофилов, как меру резерва нейтрофилов, зависящую от способности клеток к дальнейшему увеличению их окислительного ответа после поглощения избытка комплексов эндотоксин-антитело и зимозана комплементарными рецепторами CR1 и CR3.
В целях оценки эффективности LPS-адсорбции клинико-лабораторные исследования проводили до начала и через 72 часа после начала интенсивного лечения сепсиса (через 24 часа после второй процедуры у больных основной группы и в сопоставимые сроки в контрольной группе).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стъюдента (t). Достоверным считалось различие при р 0,05.
Клиническая характеристика больных
Одним из наиболее частых клинических признаков органных дисфункций у больных, рассматриваемых в настоящем исследовании, наблюдали нарушения метаболизма. Метаболическая дисфункция была выявлена у 59 из 60 больных (98,3%). Одним из важных факторов нарушений метаболизма является развитие гипоксии. Наряду с эндотоксикозом гипоксические повреждения, как общего, так и регионарного характера формируют патофизиологические основы критического состояния (Рябов Г. А., 1988). Любой вид гипоксии обусловлен недостаточностью системы митохондриального окислительного фосфорилирования, обусловленной уменьшением доставки кислорода к тканям и/или ингибированием окислительных ферментов (Владимиров Ю. А., Коган Э. М., 1981; Мороз В. В., 2004). Снижение потребления кислорода тканями и формирование вторичной гипоксии при развитии сепсиса является следствием перфузионных нарушений. Повреждение клеток эндотелия приводит к снижению экстракции кислорода за счет увеличения проницаемости сосудистой стенки и усиления тока плазмы в интерстициальное пространство, приводящее к нарушениям газообмена между клетками различных органов и кровью (Guttierrez G., 1991). Нарушения тканевого метаболизма является одним из ведущих факторов развития органных дисфункций, что определяет тяжесть течения септического процесса.
Показатели гемодинамического профиля у больных основной (Ads G) и контрольной (Ref G) групп исследования (исходный статус) На фоне отмеченных изменений показателей гемодинамики у 16 больных регистрировали тахикардию с ЧСС выше 100 уд./мин., в 3 случаях наблюдали развитие брадикардии с ЧСС ниже 60 уд./мин., у 8 больных показатели ЧСС сохранялись в пределах нормальных значений, что являлось физиологически неадекватным в условиях гиподинамического типа кровообращения. Кроме того, у 9 больных нарушения со стороны ССС проявлялись развитием аритмий (экстрасистолия, мерцание/трепетание предсердий), в 12 случаях - формированием ишемии миокарда, регистрируемой по данным электрокардиографии и не наблюдавшихся в предоперационном периоде (таблица 3.1.6).
Следует подчеркнуть, что у 21 из 30 больных, течение генерализованного воспаления у которых сопровождалось развитием дисфункции ССС, гипотензия носила эпизодический характер и проявлялась нарушением гемо динамических показателей от 2 до 8 часов в сутки. Иначе говоря, в этих наблюдениях нами была выявлена сепсис-индуцированная гипотония. При развитии септического шока гипотензия была постоянной в течение суток. В целях коррекции гемодинамических нарушений наряду с инфузионной терапией коллоидными и кристаллоидными растворами осуществляли вазопрессорную поддержку путем в\в введения катехоламинов (Допамин, Норадреналин, Адреналин). У больных основной группы средняя доза Допамина составляла 3,8+0,6 мкг/мл/час, Норадреналина гидротартрата - 0,6+0,2 мкг/мл/час, контрольной группы - Допамина - 3,4+0,8 мкг/мл/час, Норадреналина гидротартрата - 0,5+0,2 мкг/мл/час. При наиболее тяжелом течении септического шока применяли сочетание в\в введения Норадреналина+Адреналина в дозе 1,07+0,49 мкг/мл/час.
Острое повреждение почек (ОПП) является одним из наиболее часто встречающихся компонентов полиорганных дисфункций при сепсисе. Острое повреждение почек при генерализации воспалительного процесса тесно связано с апоптозом почечных клеток. Одним из механизмов формирования почечной дисфункции, индуцированной эндотоксемией при грамотри-цательном сепсисе, является апоптоз канальцевых клеток Fas-опосредованными и каспаза-опосредованными путями вследствие инициирования LPS в циркулирующей крови неадекватной активации проапоптозных путей в иммунных, эпителиальных и эндотелиальных клетках (Jo S. К., Cha D. R., Cho W. Y. Et al, 2002; Bordoni V., Bolgan I., Brendolen A. et al, 2003; Guo R., Wang Y., Minto A. W. et al, 2004; Wesche-Soldato D. E., Swan R. Z., Chung С S. etal.,2007).
Встречаемость почечной дисфункции составила 36 из 60 исследуемых больных (у 19 основной и 17 - контрольной группы). Распределение больных в группах исследования по стадиям развития ОПП представлено на рисунке 3.1.6.
Распределение больных в основной (Ads G) и контрольной (Ref G) группах исследования по стадиям развития ОПП (RIFLE) (исходный статус) Развитие острого повреждения почек сопровождалось повышением уровня креатинина крови 175 мкмоль/л и/или снижением темпа почасового диуреза 30 мл/час. Одновременно у этих больных отмечали статистически значимое повышение относительно здоровых людей концентрации IL-18, что в настоящее время рассматривают в качестве специфичного маркера развития острого почечного повреждения (Cruz D. N., Bolgan 1., PerazellaM. A. et al, 2007) (таблица 3.1.6).
Легкие - одни из основных органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе, а развитие ОПЛ/ОРДС является одним из ведущих компонентов полиорганных нарушений. ОПЛ/ОРДС характеризуется полиэтиологичным генезом. ОПЛ/ОРДС проявляется острым началом, прогрессирующей артериальной гипоксемиеи, нарастающим снижением податливости легочной ткани при отсутствии кардиогенного отека легких, двусторонней легочной инфильтрацией на рентгенограммах (Bernard G. R., Artigas A., BrighamK. L. et al, 1994).
У больных, вошедших в настоящее исследование, ОПЛ/ОРДС диагностировали в 23 из 60 наблюдений (38,3%). Во всех случаях наблюдали снижение дыхательного коэффициента и двустороннюю инфильтрацию легочной ткани по данным рентгенологического исследования. Признаки нарушения легочной функции в группах исследования представлены в таблице 3.1.8
Как следует из таблицы 3.1.8, характер течения ОПЛ/ОРДС потребовал проведения ИВЛ у 17 из 23 больных, течение генерализованного воспаления у которых сопровождалось нарушением функционального состояния легких. В других 6 случаях больные оставались на спонтанном дыхании с кислородной поддержкой при FiO2 0,6 (нетоксичные концентрации 02). Эти больные были в сознании, высоких затрат на работу дыхания и выраженной тахикардии (ЧСО120 в уд./мин.) не регистрировали, показатели сатурации 02 при мониторном наблюдении удерживались не ниже 90%, что и позволило воздержаться от перевода на ИВЛ.
При проведении ИВЛ соблюдался принцип безопасной ИВЛ (категория доказательств А): ДО 10 мл/кг, не инвертированное соотношение вдоха и выдоха, пиковое давление в дыхательных путях 35 см. вод. ст., Fi02 0,6. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляли до достижения адекватной ИВЛ (Ра02 60 мм рт. ст., Sp02 88-93%, pv02 35-45 мм рт. ст., Sv02 55%).
В составе ПОН у исследуемых больных наблюдали развитие печеночной дисфункции. Нарушения функции печени были выявлены у 21 из 60 больных (35,0%). Развитие печеночной дисфункции характеризовалось повышением уровня билирубина крови более 34 мкмоль/л, а также уровней трансаминаз (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) крови в 2 и более раз относительно нормальных значений. Показатели печеночной дисфункции в группах исследования представлены в таблице 3.1.9.
Активация свертывающей системы крови с последующим развитием коагулопатии потребления и микротромбообразованием сопровождает развитие септического процесса. Основным механизмом запуска нарушений свертывающей и противосвертывающей систем гомеостаза при сепсисе является внешний путь активации свертывания, индуцируемый тканевым фактором, с дальнейшей инициацией продукции брадикинина, усилением свертывания крови, развитием вазодилятации, образованием микротромбов с последующим истощением факторов свертывания, активацией плазмина, антитромбина III и протеина С, формированием геморрагического диатеза как окончательного проявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Stumacher R. J., Kovnat М. J., Мс Cabe W. R., 1973; Jorgensen J. H., 1986).
Лабораторная диагностика сепсиса
Развитие ОПП было вторым по встречаемости признаком органных нарушений в структуре ПОН. Раннее и своевременное проведение в комплексе интенсивного лечения сепсиса гемоперфузий с полимиксином В оказывало положительное влияние на функциональное состояние почек у этих больных.
Так у 6 из 19 больных основной группы с клинико-лабораторными признаками ОПП с исходной олигоанурией в течение более 6 часов и повышением уровня креатинина крови в среднем до 246 мкмоль/л (210-270 мкмоль/л) уже после первой процедуры LPS-адсорбции наблюдали восстановление объема почасового диуреза. При этом в динамике исследования роста показателей креатинина крови не наблюдали. В 6 случаях у больных с олигурией и уровнем креатинина крови более 400 мкмоль/л после проведение LPS-адсорбции регистрировали нормализацию суточного диуреза с последующим снижением в динамике исследования показателей креатинина крови. Ни в одном из этих случаев показаний к проведению заместительной почечной терапии не было. У 7 больных характер развития ОПП исходно требовал проведения заместительной почечной терапии. В этих случаях в гемодиализный контур подключали картридж с полимиксином В. Выжили 4 из этих 7 больных. Количество процедур заместительной почечной терапии у этих больных составило 2,0 (1-3). В 2 наблюдениях была проведена 1 процедура диализной терапии, в 1 случае - 2 процедуры и у 1 больного - 3 процедуры.
У 7 из 17 больных контрольной группы с исходной олигоанурией в течение более 6 часов и повышением уровня креатинина крови в среднем до 226 мкмоль/л (200-260 мкмоль/л) проведение комплекса консервативного интенсивного лечения, включающего нефропротективную терапию, обеспечило восстановление диуреза. Однако показатели креатинина крови в динамике наблюдения повысились в среднем до 505 мкмоль/л (360-640 мкмоль/л). В 3 из 7 этих случаев характер течения ОПП потребовал включения в комплекс лечения заместительной почечной терапии. В 10 наблюдениях исходно при адекватном диурезе регистрировали высокий уровень креатинина крови (476 мкмоль/л (420-660 мкмоль/л)). При этом в 8 случаях в комплексе лечения была применена диализная терапия. Количество процедур заместительной почечной терапии у выживших 5 из 10 этих больных составило 3,8 (3-5).
Полученные результаты исследования согласуются с данными современной литературы, свидетельствующими о выраженном нефропротекторном эффекте LPS-адсорбции, связанным с подавлением системной проапоптознои активности путем удаления липополисахарида грамотрицательных бактерий, который является пусковым медиатором, запускающим процессы клеточного апоптоза в почках.
В основной группе исследования отмечали более отчетливую динамику нормализации показателей функции печени по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе. У больных основной группы с исходно выявленными признаками печеночной дисфункции на 2 этапе исследования регистрировали нормализацию показателей функции печени в 70,0% случаев, у больных контрольной группы - в 36,4%.
После завершения 2 процедуры LPS-адсорбции нормализацию изучаемых параметров гемостаза регистрировали у 70% больных основной группы, тогда как в контроле нарушения гемостаза на 2 этапе исследования диагностировали у всех 11 больных с исходно выявленными нарушениями.
При включении в комплекс интенсивного лечения LPS-адсорбции наблюдали более выраженное купирование клинических проявлений токсической энцефалопатии. Нормализацию ментального статуса у больных основной группы через 24 часа после 2 процедуры LPS-адсорбции регистрировали у 61,5%, контрольной группы в 33,3%.
При анализе динамики тяжести ПОН по шкале SOFA у больных основной группы через 24 часа после LPS-адсорбции наблюдали снижение снижение по шкале SOFA на 5,6+2,1 баллов, у больных контрольной группы значения этого показателя были существенно ниже и составили 2,6+2,2 балла (р 0,05), что также отражает положительное влияние гемоперфузии с полимиксином В на характер течения септического процесса и ПОН.
Только у больных основной группы в динамике исследования выявлено статистически значимое снижение концентрации IL-6 и IL-18, что коррелировало с результатами других исследований, указывающих на положительное влияние LPS-адсорбции на характер течения септического процесса. Это может свидетельствовать о нормализации иммунного гомеостаза и предотвращении воспалительного каскада при сепсисе.
Сравнительный анализ динамики показателей РСТ крови и ЕАА в группах исследования показал, что после 2 гемоперфузии полимиксином В (через 72 часа исследования) у 80,0% основной группы выявили статистически значимое снижения показателей биомаркеров септического процесса, тогда как в контрольной группе положительную динамику этих показателей выявили только в 43,3%. При этом значения этих показателей у больных основной группы были значительно ниже по сравнению с контрольной группой.
Результаты исследования показали отсутствие динамики со стороны некоторых провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-8) после проведения гемоперфузии с полимиксином В. Это связано, на наш взгляд с тем, что элиминация эндотоксина из циркулирующей крови при уже запущенном каскаде воспалительных реакций не может привести к полному регрессу инфекции, поскольку присутствующие в крови биологически активные вещества продолжают поддерживать воспалительную реакцию организма. Динамика этих показателей отражает характер течения септического процесса и не может быть непосредственно использована в качестве критерия оценки эффективности LPS-адсорбции.
Включение LPS-адсорбции в комплекс интенсивной терапии сепсиса позволяет предотвратить прогрессирование активации иммунной системы на самом раннем этапе развития, что определяет необходимость раннего и своевременного включения в комплекс лечения данного метода экстракорпорального лечения. В условиях развития тяжелого септического процесса гемоперфузии с полимиксином В следует сочетать с другими методами экстракорпоральной детоксикации организма, оказывающими положительное влияние на патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности - удаление чрезмерно продуцируемых в условиях развития септического каскада и несостоятельности механизмов физиологической защиты организма медиаторов воспалительной реакции и метаболических субстанций - экстракорпоральных методов фильтрационной детоксикации - гемо/гемодиафильтрации.
Анализ 28-дневной летальности показал, что в основной группе 28-дневная летальность составила 26,7% (умерли 8 из 30 больных), контрольной - 53,3% (умерли 16 из 30 больных). При этом следует отметить, что у 3 из 8 умерших больных основной группы и у 5 из 16 - контрольной группы причины смерти не были связаны с септическими осложнениями.