Роль 5-фторурацила в профилактике спаечной болезни у больных колоректальным раком Жакипбеков Серик Таласбекович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Колоректальный рак. Осложненные формы 11

1.2. Реконструктивно-восстановительные операции 14

1.3. Частота встречаемости спаечного процесса 16

1.4. Этиология и патогенез спайкообразования 20

1.5. Современные методы лечения и профилактики спаечных процессов органов брюшной полости 23

1.6. Противорубцовое действие 5 фторурацила 26

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31

2.2. Методы оценки спайкообразования 37

2.3. Гистологические исследования брюшины 39

2.4. Статистическая обработка 41

Глава 3. Результаты собственных исследований 42

3.1. Результаты физикально-инструментального обследования 42

3.2. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке... 45

Глава 4. Морфологическая характеристика спаек у больных колоректальным раком

4.1. Морфологическая характеристика спаек брюшной полости у повторно оперированных больных колоректальным раком, получивших 5-фторурацил 55

4.2. Морфологическая характеристика спаек брюшной полости у повторно оперированных больных колоректальным раком, не получавших 5-фторурацил 59

Глава 5. Результаты исследования качества жизни больных колоректальным раком

Заключение 68

Выводы 74

Практические рекомендации 75

Список литературы

• Реконструктивно-восстановительные операции
• Современные методы лечения и профилактики спаечных процессов органов брюшной полости
• Методы оценки спайкообразования
• Морфологическая характеристика спаек брюшной полости у повторно оперированных больных колоректальным раком, не получавших 5-фторурацил

Введение к работе

Каждый год в мире диагностируется около 1 миллиона новых
случаевколоректального рака, при этом ежегодная смертность

от этого заболевания превышает 500 000 человек. По частоте встречаемости колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных опухолей как у мужчин, так и у женщин, при этом он находится на втором месте как причина смерти от злокачественных новообразований ( Jemal A. 2011; 2013).

Несмотря на развитие современных методов диагностики, не отмечается
снижения числа пациентов злокачественными заболеваниями толстой кишки
с осложненным течением болезни. Осложненное течение колоректального
рака определяет необходимость начинать лечебные мероприятия с
радикального хирургического вмешательства с устранением патологического
субстрата и определением возможности одно- или многоэтапного
восстановления толстокишечной непрерывности 2015г). До
настоящего времени у практических врачей четко выработанного алгоритма
хирургических мероприятий по этому вопросу нет. Неотложную помощь
категории больных со стенозирующей опухолью толстой кишки в
большинстве учреждений оказывают хирурги общего профиля, и, согласно
литературным сведениям, в большинстве экстренных случаев операцией
выбора при левосторонней локализации опухоли остаётся операция типа
Гартмана ( 2014г). Которые как правило, имеет необходимость
применения многоэтапного хирургического лечения. В настоящее время
восстановление непрерывности толстой кишки при ликвидации колостом
является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии,единственной
цельюкоторогоявляетсяулучшениекачестважизнипациента(Лыкман В.И.
2015г). Данное вмешательство является технически сложной операцией,
связанной со спаечной болезнью брюшной полости, порой превосходит
первичную операцию и характеризуется относительно высокой

частотой осложнений, и в большей степени это связано с развитием спаечной болезни. При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, увеличивая при этом количество хирургических осложнений (Бондаренко В.М., 2007г).

По данным различных авторов спаечный процесс различной степени
выраженности развивается у 55 - 100% пациентов после проведенных
оперативных вмешательств (А.А. Воробьев, 2003г). В 40-75% случаев

кишечная непроходимость связана со спайками брюшины, а летальность при острой спаечной кишечной непроходимости по-прежнему остается на высоком уровне (6-10%) и не имеет тенденции к снижению (Н.Л. Матвеев,2008г).

Для профилактики спаечного процесса в брюшной полости все применяемые современные методы малоэффективны. При выполнении

реконструктивно-восстановительных операций, именно спаечный процесс затрудняет ход операции, удлиняет её продолжительность и увеличивает частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Обязательным условием после выполнения радикальных операций при колоректальном раке является применение с противоопухолевой целью адьювантной химиотерапии. Основным препаратом при раке толстого кишечника являются фторпиримидины – 5-фторурацил. Противоопухолевый механизм данного препарата в настоящее время изучен достаточно, но для профилактики развития послеоперационного адгезивного процесса в брюшной полости роль 5- фторурацила не изучена. В нашей многолетней практике при выполнении реконструктивно-восстановительных операций мы наблюдали отсутствие или маловыраженность спаечного процесса брюшной полости у больных получивших в послеоперационном периоде химиотерапию с 5- фторурацилом. У пациентов, не получавших данный препарат, наблюдался обширный спаечный процесс.

Таким образом, для профилактики спаечной болезни брюшной полости, после оперативных вмешательств по поводу колоректального рака возникла необходимость в разработке новых методов и средств в этом направлении.

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты

реконструктивно-восстановительных операций у больных оперированных по поводу осложненных форм колоректального рака, путем применения в послеоперационном периоде 5 - фторурацила.

Задачи исследования

1. Изучить влияние 5 - фторурацила на профилактику спаечной болезни у больных с осложненными формами колоректального рака.

2. Изучить непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных после обструктивных резекций по поводу осложненных форм колоректального рака.

3. Провести сравнительный анализ морфологических структур соединительной ткани у больных колоректальным раком получивших и не получивших адьювантный курс химиотерапии 5- фторурацилом.

4. Определить влияния на индекс качества жизни при использовании 5-фторурацила в адъювантном режиме у больных колоректальным раком.

Научная новизна

Впервые в Кыргызстане получены результаты глубокого всестороннего анализавлияния 5-фторурацила на патогенетические аспекты спайкообразования после оперативных вмешательств при осложненных формах колоректального рака.

Проведен сравнительный анализ результатов патоморфологического исследования спаечного биоптата у больных колоректальным раком.

Дана клиническая оценка противоспаечного действия препарата, 5-фторурацила, и доказана его профилактическая эффективность.

Изучена индекс качества жизни больных оперированных по поводу осложненных форм КРР получившие и неполучившие в адъювантном режиме 5-фторурацила.

Практическое значение

5. Использование 5-фторурацила в адьювантном лечении улучшает результаты реконструктивно-восстановительных операций при колоректальном раке.

6. Уменьшает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, объем кровопотери, сокращает длительность операции что приводит к сокращении прибывании пациентов в стационаре.

7. Улучшает качество жизни больных колоректальным раком при применении 5- фторурацила в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

8. 5-фторурацил оказывает иммуносупрессирующее воздействие на широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижая синтез коллагеновых волокон, основу формирования спаечного волокна.

9. 5-фторурацил является высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у больных, оперированных по поводу колоректального рака.

10. 5-фторурацил улучшает индекс качества жизни больных оперированных по поводу осложненных форм колоректального рака.

Личный вклад автора

Набор научного и клинического материала проведены лично автором,
участие соискателя в разработке составляет более 80% и основано на
непосредственном выполнении реконструктивно-восстановительных

операции у больных колоректальным раком; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации по материалам диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 5 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Реконструктивно-восстановительные операции

В литературе описан значительный объем экспериментальных, клинических и лабораторных исследований, посвященных предотвращению адгезивных процессов в брюшной полости и полости малого таза. Большое число предлагаемых методов обусловлено сложностью и отсутствием стройной гипотезы патофизиологических механизмов формирования послеоперационных спаек. Все исследователи сходятся в одном: выбор того или иного средства либо метода должен осуществляться целенаправленно с учетом этиологических факторов и патофизиологических механизмов адгезивного процесса. Как правило, в основе применяемого способа имеется комплекс мер, направленных на уменьшение травмирующего фактора, воспаления и экссудации из раны, защиту и разделение раневых поверхностей, снижение факторов приводящих к гипоксии тканей, предотвращение накопления фибрина и детрита тканей в брюшной полости, модуляцию иммунологического ответа со стороны местного и общего иммунитета, ингибирование синтеза коллагена [52, 79, 86].

Все мероприятия, направленные на предупреждение адгезивных процессов можно условно разделить на три группы: проводимые во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки оперативного вмешательства[51, 81].

В настоящее время существует широкий спектр интраоперационных мер и оперативной техники, направленных на уменьшение развития адгезивных процессов брюшины. Основными мероприятиями являются: стремление к максимально малоинвазивным способам оперирования в целях уменьшения операционной травмы [45], бережное отношение к тканям, применение инертного и атравматичного шовного материала [47], тщательный гемостаз, применение биполярной коагуляции, лазерных и ультразвуковых ножей; предотвращение ишемии тканей путем увлажнения открытых серозных поверхностей, поддержания температуры тела на должном уровне при помощи термоматрасов, ограничение применения тампонов и предупреждение попадания инородных веществ в брюшную полость, тщательное промывание брюшной полости после операции [55, 65, 91].

Широкое распространение в середине 20-го века получили оперативные вмешательства, направленные для борьбы с осложнениями спайкообразования. Основным смыслом таких операций было уложить и скрепить петли кишечника в строго определенной форме (интестинопликация). Однако наличие ряда существенных недостатков, таких как нарушение физиологичности расположения органов, усиление пареза кишечника, интоксикация, рецидивирование болезни до 50% привели к резкой критике метода в научных кругах. Накопленный опыт продемонстрировал бесперспективность и механистичность идеи создания "контролируемых" сращений. Следствием чего на прошедших хирургических конференциях в 1971 и 1975гг. подобные операции были признаны не только нецелесообразными, но и губительными для здоровья больных [21].

Большой опыт накоплен исследователями в плане воздействия на спаечный процесс различными фармакологическими средствами.

Так, в связи с тем, что после операции в брюшной полости накапливается фибрин, преобразуясь затем в фибриновый матрикс, как основу формирования спайки, рядом исследователей для предотвращения возникновения спаек предложено воздействовать на систему гемостаза внутрибрюшным введением антикоагулянтов, например гепарина и его аналогов, фибринолизина, стрепткокиназы, урокиназы, эластазы, тканевого активатора плазминогена. Однако результаты проведенных исследований были неоднозначны, авторы отмечали, что данные препараты не предотвращают спайкообразования, а в ряде случаев вызывают геморрагические осложнения из-за системного действия препаратов [92, 117, 135, 142].

Широкое распространение для профилактики спаечных процессов получили нестероидные противовоспалительные препараты. Известно, что они влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, ингибируя образование простагландинов и тромбоксана А2 в воспалительных клетках и тромбоцитах, тем самым, уменьшая воспалительную реакцию. Эффективность была отмечена у части пациентов [11, 122], но не у всех [96].

Так же исследовано экспериментально и апробировано в клинической практике большое количество материалов. Наибольшее распространение получили растворы различных декстранов (декстран 70, полиоза, декстроза) [63]. Но ожидаемого результата после проведенных многочисленных исследований не было получено. Кроме того, неблагоприятные эффекты, связанные с применением декстранов: анафилактический шок, коагулопатия, возможность образования асцита, развитие отёка лёгких, инфекционных осложнений, значительно ограничили использование их в настоящее время [99]. Различные хирургические мембраны, такие как Goreex Surgical Membrane (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA), а также резиновые листы, фольга, сетки из дексона, викрила не нашли применения, так как, находясь длительное время в брюшной полости, естественно повышали риск инфицирования и спайкообразования [143, 159].

Применение различных комбинаций рекомбинатных цитокинов стоит в ряде перспективных направлений. В исследовании рядом авторов показано, что локальное воздействие иммуномодуляторных препаратов (миелопид, суперлимф) позволяет создать высокую концентрацию их в месте введения, избежав при этом множества нежелательных системных эффектов [43, 62, 69].

Локальное применение различных комбинаций иммунотропных препаратов открывает большие возможности для лечения и профилактики адгезивных процессов брюшины, однако они не являются идеальными, так как не определяют конкретной и четкой цели своего приложения, а воздействуют, как правило обобщенно, активизируя и затрагивая все звенья иммунитета. Учитывая, что до сих пор нет четкого определения модуляции интенсивности адгезиогенеза в зависимости от преобладания либо дефицита тех или иных факторов, то предсказать ожидаемый эффект иммуномодуляторных препаратов в таком случае невозможно. Критерии иммунологической активности в процессе спайкообразования весьма вариабельны [37].

Таким образом, было предложено большое количество способов воздействия на адгезивный процесс, но по тем или иным причинам не заняли определяющей позиции для профилактики и лечения спаечных процессов брюшины.

В общемировой практике в лечении колоректального рака наиболее часто используются препараты фторпиримидинового ряда, такие как 5-фторурацил, капецитабин, тегафур [164]. Самый известный представитель данной группы препаратов, 5-фторурацил, имеет атом фтора вместо водорода на 5 углероде пиримидинового кольца. Данный препарат активен в отношении злокачественных новообразований, развивающихся из эпителиальной ткани, начиная от рака молочной железы, опухолей желудочно-кишечного тракта, и заканчивая образованиями головы и шеи, яичников [54].

Цитотоксическое действие 5-ФУ обусловлено его превращением в 3 активных метаболита: фтордезоксиуридин монофосфат (FdUMP), фтордезоксиуридин трифосфат (FdUTP), фторуридин трифосфат (FUTP). За счет FUTP происходит повреждение РНК опухолевых клеток, FdUTP действует на ДНК, a FdUMP ингибирует тимидилатсинтетазу (ТС). При этом ингибирование ТС является ведущим звеном цитостатической активности 5ФУ и зачастую данный фермент может служить прогностическим фактором при проведении предоперационного лечения с использованием препаратов фторпиримидинового ряда [23].

Современные методы лечения и профилактики спаечных процессов органов брюшной полости

Распределение пациентов по инструментальным методам Из представленной таблицы и рисунка, при выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости признаки спаечного процесса, как правило, в виде висцеро-париетальных сращений и утолщения участков брюшины были выявлены у 6 (8,7%) пациентов в I (основной) и у 28 (49,1%) пациентов II (контрольной) группы соответственно. При выполнении колоноскопии косвенные признаки спаечной болезни органов брюшной полости проявлялись прежде всего в виде болевого синдрома во время исследования, а также затруднения прохождения аппарата по кишечнику, изменения контура кишки были выявлены у 3 (4,35%) пациентов I (основной) группы, и у 17 (29,8%) пациентов II группы. Подозрение на кишечную непроходимость при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости было выявлено у 6 (10,5 %) пациентов II группы, а в основной группе не наблюдалось. На фоне консервативных мероприятий явления непроходимости удалось разрешить одному пациенту II группы, остальные прооперированы в экстренном порядке по поводу спаечной кишечной непроходимости. 3.2 Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке

Все вышеперечисленные методы обследования больных с целью выявления спаечного процесса, являются косвенными признаками.

Объективно определить эффективность 5-фторурацила в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным во время выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

У 69(54,7%) пациентов I (основной) группы и 57 (45,3%) пациентов II группы были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке в сроки от 6 до 8 месяцев после первичного хирургического вмешательства. При выполнении операции оценивался количественный и качественный характер спайкообразования, для оценки которого использовали разработанную шкалу объективных и инструментальных показателей на основе классификации: Diamond М. D. (1987), В. С. Анцупова (2006). Принципиально новым аспектом оценки явилось полноценное разделение по степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу. Также важно учитывать тип спаек и топографо-анатомическое расположение, при этом в 3-м и 4- м пункте возможно сочетание разных форм. В 7-м пункте имеется наличие фиброзных деформирующих изменений в брыжейке кишки, которые представляют немаловажный фактор, обуславливающий возникновение хронической либо острой ишемии кишки. Выраженность адгезивных процессов оценивалась исходя из: менее 6 баллов расценивалась как отсутствие спаечного процесса; 7-12 баллов - незначительно выраженный; 13-24 баллов - умеренно выраженный; 25-37 баллов - значительно выраженный спаечный процесс.

По бальной шкале выраженность адгезивных процессов варьировала от 18 до 34 баллов, большее число соответствовало умеренно и выраженному спаечному процессу (таб. 12).

Деформация или вовлечение брыжейки кишки в спаечный процесс 0,22+ 0,94 2,89+0,74 0,05 Из представленной таблицы видно то, что выраженность спаечного процесса органов брюшной полости в основной группе: составила 1,49 ±0.07, а в контрольной группе 3,11 ±0,07. Спаечный процесс малого таза в основной группе 1,54±0,13, в контрольной группе 3,37±0,08. По третьей шкале типа спаек в основной группе составило 1,25±0,05, в контрольной группе 3,26±0,19. По четвертой шкале по топографическо-анатомическом расположении в основной группе составило 2,62±0,1, в контрольной группе 5,75±0,33. По пятой шкале по наличию сосудистого компонента спайки в основной группе составило 1,17±0,06, а в контрольной группе 3,74±0,12. По шестой шкале по плотности спаек в основной группе 1,25±0,08, в контрольной группе 4,86±0,11. По седьмой шкале по деформации и вовлечении брыжейки в спаечный процесс в основной группе составило 0,22 ± 0,94, а в контрольной группе 2,89±0,74.

Исходя из вышеизложенного, средняя сумма основной группы составила: 9,6 ±0,51. В контрольной группе 27,1 ± 0,65. Результат статистически значимый p=0,001.

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде использовали критерии, позволяющие проанализировать и сравнить характер клинических проявлений исследуемых групп: распространенность спаечного процесса, интраоперационные и послеоперационные осложнения, время операции, объем кровопотери, длительность койко-дней, выраженность болевого синдрома.

При выполнении реконструктивно-восстановительных операции у больных колоректальным раком оценивалась интраоперационно степень выраженности адгезивного процесса в брюшной полости (табл. 13, рис.4).

Методы оценки спайкообразования

Как было отмечено во второй главе, материалом для морфологического исследования послужили спайки, взятые с различных отделов париетальной и висцеральной брюшины у 64 больных колоректальным раком во время выполнения реконструктивно -восстановительных операций. Из них 33 пациента в адъювантном режиме получали курс монохимиотерапии 5-фторурацилом, а 31 больные не получали данную терапию. Интраоперационно макроскопически оценивалась распространенность и характер спаечного процесса в брюшной полости, полости малого таза и степени поражения брюшины спаечным процессом.

Забор материала для морфологического исследования осуществляли согласно стандартным требованиям для изготовления гистологических препаратов. Фиксация кусочков тканей после промывания их в дистиллированной воде осуществлялась в растворе нейтрального формалина. Обезвоживали препараты путем последовательного проведения объектов через этанол возрастающей концентрации. В дальнейшем заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной от 3 до 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван Гизон. Препараты изучались под микроскопом Nikon 50 і (Япония), фотографирование микропрепаратов осуществлялось с помощью цифровой камеры.

При гистологическом исследовании отмечено, что у всех больных спайки были представлены рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством фибробластов и фиброцитов. Встречаются мелкие участки, где мезотелий пропитан фибрином. Диффузная инфильтрация лейкоцитами отсутствует. Фибробласты веретенообразной формы, фигуры митоза немногочисленные. Встречаются фибробласты с дистрофическими изменениями. Количество клеточных элементов значительно меньше, чем в группе сравнения. Встречаются немногочисленные лимфоциты, плазматические клетки (рис. 10, 11).

При морфологическом исследовании зоны восстановленной брюшины выявлено восстановление мезотелиального покрова с небольшой клеточной инфильтрацией подлежащей соединительнотканной пластинки и с умеренной пролиферацией мезотелия. Изменения структуры мезотелиоцитов после проведения химиотерапии 5-фторурацила заключались в том, что клетки имели самое разнообразное количество контактов по форме и размерам от гигантских до очень маленьких. Анализ распределения по степени связности мезотелиальных клеток, выстилающих восстановленную зону брюшины, показал, что эти различия ограничиваются интервалом 3-9. В репарированном мезотелии наблюдали практически полное отсутствие млечных пятен. В отдельных участках обнаружено напластование клеток с созданием многорядного эпителия, часть клеток которого имела фрагментированные цитоплазматические мембраны (рис. 14, 15).

Изучение сосудистого русла показало, что неоангиогенез был в меньшей степени выраженности, чем у больных, не получивших 5-фторурацил. У части больных на поверхности нежной рыхлой соединительной ткани определялись нити зерна полимеризирующегося фибрина (рис. 16).

Окраска гематоксилином и эозином Х200 Это свидетельствует об умеренной воспалительной реакции в спайках, что приводит к вялотекущей транссудации фибрина и самоподдерживающимся течением спайкообразования. Таким образом, наше исследование показывает, что у повторно оперированных больных колоректальным раком, получивших 5-фторурацил спайки брюшной полости характеризуются низким содержанием коллагена и фибробластов, малой васкуляризацией и высоким содержанием нитей и полимеризирующегося фибрина.

При гистологическом исследовании установлено, что у основной массы больных спайки были представлены грубоволокнистой соединительной тканью (рис. 18). В месте повреждения определяется уже сформированная грануляционная ткань, состоящая из капилляров, клеточных элементов и коллагеновых фибрилл. Определяется плотная фиброзная соединительная ткань, которая представлена в основном коллагеновыми волокнами и расположенными между ними фибробластами и фиброцитами. В плотной соединительной ткани коллаген овые волокна ориентированы продольно, слабо извитые. Наблюдались также явления гиалиноза (рис. 19).

Развитие такого спаечного процесса фиброзногиалинозного характера сопровождалось образованием кровеносных сосудов разного калибра. В грануляционной ткани определяется большое количество капилляров, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток, расположенных на тонкой базальной мембране. Кроме этого, капилляры образуются путем эндотелизации щелей между фибриновыми нитями. Капиллярные петли расширенные и полнокровные. В просвете некоторых из них наблюдаются стаз и сладж эритроцитов. Отмечается повышение проницаемости стенок капилляров, что привело к отеку тканей, диапедезу эритроцитов и лейкоцитов. Некоторые капиллярные ветви имеют вертикальную ориентацию. Между капиллярами располагаются многочисленные клеточные элементы грануляционной ткани: фибробласты, макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты. Представлены на рисунке 20, 21.

Морфологическая характеристика спаек брюшной полости у повторно оперированных больных колоректальным раком, не получавших 5-фторурацил

Развитие такого спаечного процесса фиброзногиалинозного характера сопровождалось образованием кровеносных сосудов разного калибра. В грануляционной ткани определяется большое количество капилляров, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток, расположенных на тонкой базальной мембране. Кроме этого, капилляры образуются путем эндотелизации щелей между фибриновыми нитями. Капиллярные петли расширенные и полнокровные. В просвете некоторых из них наблюдаются стаз и сладж эритроцитов. Отмечается повышение проницаемости стенок капилляров, что привело к отеку тканей, диапедезу эритроцитов и лейкоцитов. Некоторые капиллярные ветви имеют вертикальную ориентацию. Между капиллярами располагаются многочисленные клеточные элементы грануляционной ткани: фибробласты, макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты. Представлены на рисунке 20, 21.

В некоторых случаях в спайках, кроме фиброзной ткани, обнаруживалась и жировая ткань (рис.22, 23) . Спаечный процесс представлен комбинированным очагово-диффузным либо фрагментарным замещением соединительной и жировой тканью с наличием инфильтрации лимфоцитами и фибробластами.

Спайка представлена фиброзной и жировой тканью. Окраска гематоксилином и эозином и по ванн Гизону X100 Также отмечалась тканевая реорганизация и модификация в виде прорастания множественных сосудисто-нервных пучков в толще

сращений. В 3 случаях по периферии спаек обнаружен продуктивный васкулит (рис. 24).

Продуктивный васкулит. Окраска гематоксилином и эозином Х400 Таким образом, данные гистологического исследования показывают, что у повторно оперированных больных колоректальным раком, не получивших 5-фторурацил спайки брюшной полости характеризуются высоким содержанием коллагена, большим количеством фибробластов и выраженным ангиогенезом.

После обструктивной резекций толстой кишки по поводу колоректального рака, при отсутствии отдаленных метастазов и рецидива заболевания, больным проводилась реконструктивно-восстановительные операция. Для изучения качества жизни пациентов использовали анкету Е. Eypasch (Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI), которая состоит из 36 вопросов и предназначена для изучения как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов. Опросник GIQLI позволяет оценить не только физическое и эмоциональное состояние пациентов, но и функцию желудочно-кишечного тракта. Ответ на каждый вопрос оценивался от 0 до 4 баллов. Сумма всех баллов по всем вопросам являлась общим индексом GIQLI для данного пациента. Очевидно, чем выше GIQLI, тем выше качество жизни. Максимальное возможное значение GIQLI - 144 балла.

В зависимости от выполненного оперативного вмешательства пациенты разделены на две группы: 1-я группа - 33 пациентам произведены обструктивные операции, которые в адъювантном режиме получали курс монохимиотерапии 5-фторурацила; во П-й группе - 31 пациенту также произведены обструктивные операции без применения 5-фторурацила.

Опросники заполнялись пациентами до операции самостоятельно, через 6 месяцев после обструктивной операции по поводу колоректального рака. Далее проводили подсчет баллов для каждого пациента. После статистической обработки, мы проводили сравнительный анализ индекса качества жизни у пациентов основной и контрольной групп.

Сравнительному анализу подверглись все три сферы качества жизни: физическое состояние, психоэмоциональное состояние и социальная адаптация респондентов до второго этапа операции, через 6 месяцев после оперативного лечения. Анкеты раздавались больным перед операцией, пациенты знакомились с анкетой и заполняли ее самостоятельно, после чего опросники собирались и анализировались. Всего заполнено 64 анкет. Из них мужчин - 24 (37,5%), женщин - 40 (62,5%) (таблица 17). Возраст больных колебался от 24 до 86 лет, в среднем 55,9+12,9 лет. Срок, прошедший с момента первичной операции составлял от 6 до 12 месяцев.

Как видно из таблицы 18 гастроинтестинальный индекс качества жизни GIQLI у пациентов в контрольной группе был ниже чем у основной группы: основная группа - 96,03±1,9 балла, контрольная группа - 80,2±2,6 балла (р 0,05). Для более наглядного представления, цифровые данные представлены в виде диаграмм.

Под физическим состоянием мы понимали способность респондентов вести активный образ жизни, справляться с обычными повседневными нагрузками, отсутствие гастроинтестинальных симптомов, диспепсических явлений. Следует отметить, что в нашем исследовании, физическое благополучие мы выделяли как основной показатель качества жизни. Среднее количество баллов, характеризующее физическое состояние пациентов: основная группа - 51±0,93 балла, контрольная - 40,4±1,3 балла (р 0,05) (рис. 25).

Под психоэмоциональным состоянием понималось влияние заболевания на эмоциональную сферу жизни больных - изменение настроения, усталость, раздражительность, страх, влияние на сон, способность справляться со стрессом и т.д. Следует отметить, что исследуемые больные в основной и группе сравнения были адекватны, без психических отклонений.

Количество баллов, относящиеся к психоэмоциональному состоянию больных составило соответственно в основной группе - 25,2±0,8 балла, а в контрольной - 22,3±0,8 балла (р 0,05) (рис. 26)

Под понятием социальная адаптация понималось влияние заболевания на взаимоотношение больных с родственниками, профессиональные отношения на работе, влияние болезни на внешность, сексуальное влечение и т.д. Среднее количество баллов, определяющие социальную адаптацию пациентов: основная группа - 19,7±0,4 балла, контрольная группа - 18,4±0,7 балла (р 0,05) (рис. 27).