Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Тотальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки –от истоков до наших дней (обзор литературы) 11
1.2. Лапароскопическая мезоректумэктомия 14
1.3. Факторы, влияющие на качество препарата при ТМЭ 18
1.4. Трансанальная мезоректумэктомия 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Анализ клинических наблюдений
2.2.1. Общая характеристика включенных в исследование пациентов 37
2.2.2. Анализ «сложных» для мезоректумэктомии пациентов 42
2.2.3. Характеристика пациентов в зависимости от вида платформы для трансанальной мезоректумэктомии
2.3. Методы исследования 46
2.4. Изучение патоморфологических характеристик удаленного препарата прямой кишки 50
2.5. Оценка непосредственных результатов 54
2.6. Изучение функциональных результатов 55
2.7. Методы статистических расчетов 56
ГЛАВА 3. Техника выполнения малоинвазивной тотальной мезоректумэктомии 58
3.1. Хирургическая техника выполнения трансанальной тотальной мезоректумэктомии с лапароскопической ассистенцией 58
3.2. Хирургическая техника выполнения лапароскопической тотальной мезоректумэктомии 70
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов 75
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов 75
4.1.1. Сравнительный анализ характеристик интраоперационного периода 75
4.1.2. Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата прямой кишки 80
4.1.3. Сравнительный анализ послеоперационных результатов 84
4.2. Сравнительный анализ результатов лечения «сложных» для ТМЭ пациентов
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от выбора платформы для трансанального доступа 100
4.4. Оценка функциональных результатов пациентов после хирургического этапа лечения 110
4.5. Отдаленные онкологические результаты лечения пациентов 116
Заключение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список сокращений 139
Список литературы 140
- Факторы, влияющие на качество препарата при ТМЭ
- Характеристика пациентов в зависимости от вида платформы для трансанальной мезоректумэктомии
- Хирургическая техника выполнения лапароскопической тотальной мезоректумэктомии
- Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата прямой кишки
Факторы, влияющие на качество препарата при ТМЭ
С начала 1990-х годов развитие миниинвазивных технологий привело к внедрению лапароскопически-ассистированных операций при раке прямой кишки. Ввиду меньшей травматичности и более прецизионной работы хирурга такие операции привели к улучшению как интраоперационных результатов, так и показателей раннего послеоперационного периода [47, 59, 118, 130]. В рандомизированном исследовании M. van der Pas [130] показал меньшую интраоперационную кровопотерю: 200 (100-400) мл против 400 (200-700) мл (р 0,0001) в группах с лапароскопической и открытой низкой резекцией прямой кишки соответственно. В другом рандомизированном исследовании, S. Ng отметил более раннее восстановление перистальтики кишечника и меньший риск спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки у лапароскопически оперированных пациентов. За 10-летний период наблюдения частота развития кишечной непроходимости составила 4% и 21% (р=0,001) для пациентов оперированных из малотравматичного и открытого доступа соответственно [93-94]. Согласно данным P. Guillow [50] и M. Dobson [34] раневая инфекция развивалась реже у больных, оперированных лапароскопически - 10% против 12% пациентов, а стоимость лечения этого осложнения для лапароскопических операций была ниже, чем для пациентов, оперированных открыто. L. Liu в своей работе продемонстрировал, что в послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома после лапароскопических операций по сравнению с открытыми вмешательствами ниже, и, соответственно, сроки использования наркотических средств меньше: 2 против 3 дней, р 0,05 [78]. В исследовании S. Vennix сообщает, что после эндоскопических вмешательств на прямой кишке на 2 суток сокращается период пребывания пациентов в стационаре по сравнению с больными, которым было выполнено открытое вмешательство (95% CI -3.2 - 1.1). [134].
Проведенный в 2015 году мета-анализ J. Jiang, направленный на изучение результатов лапароскопической ТМЭ в сравнении с открытой ТМЭ, включил в себя тринадцать контролируемых исследований (7 из которых были рандомизированными). В анализ было включено 2973 пациента с опухолями средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Лапароскопическая ТМЭ была выполнена 1633 пациентам, открытая ТМЭ 1340 больным. Результатом работы стала демонстрация статистически достоверного преимущества малоинвазивного вмешательства по объему кровопотери (WMD=-114.61, p 0.00001), частоте гемотрансфузий (OR=0.3, p 0.0001), срокам восстановления перистальтики (WMD=-0.74, P 0.00001), срокам начала приема твердой пищи (WMD=-1.23, p=0.02), послеоперационному койко-дню (WMD=-4.01, p 0.00001), суммарной частоте периоперационных осложнений (OR=0.72, P=0.002), включая частоту раневой инфекции (OR=0.21, p 0.00001). Продолжительность лапароскопической ТМЭ в сравнении с открытой операцией была больше (WMD=29.32, p=0.0002) [62].
Таким образом, анализ литературы позволяет сделать вывод, что лапароскопическая ТМЭ имеет преимущество над открытым вмешательством по непосредственным результатам, включая частоту развития периоперационных осложнений.
Конечно, несомненным преимуществом лапароскопической операции является косметический результат, однако, меньший риск формирования вентральной грыжи после миниинвазивных вмешательств в зоне извлечения препарата в сравнении с лапаротомией также следует отнести к положительным характеристикам лапароскопической ТМЭ [35]. Эти преимущества лапароскопических вмешательств были и ранее продемонстрированы вне онкологической практики.
Ведущим же аргументом в пользу клинической целесообразности лапароскопической ТМЭ может быть лишь подтвержденная радикальность подобных операций. Для изучения онкологических результатов были проведены крупные мультицентровые рандомизированные исследования на территории Азии (COREAN) [60], Европы (COLOR II) [130], Северной Америки (ACOSOG Z6051) [43] и Австралии (ALaCaRT) [119].
В исследовании COREAN [60], самом раннем из представленных, было включено 340 пациентов (по 170 пациентов в лапароскопической и открытой группах) с аденокарциномой прямой кишки нижне- и среднеампулярной локализации. Всем пациентам была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия. Первичной конечной целью работы являлась 3-летная канцерспецифическая выживаемость, которая была достоверно неразличима в исследуемых группах: 79,2% - в основной группе (лапароскопической хирургии) и 72,5% в контрольной группе (открытой хирургии) - (-6,7; 95% CI -15,8–2,4). Анализ вторичных конечных целей исследования - общей выживаемости: 90,4% и 91,7% (-1,3; 95% CI -7,4 – 4,8) и частоты местных рецидивов: 4,9% и 2,6% (2,3; 95% CI 1,8 – 6,4) также не выявил различий. Позитивный ЦКР в группе, открытой ТМЭ составил 4%, в лапароскопической ТМЭ - 3%, (р=0,77). Неудовлетворительное качество мезоректумэктомии (Grade 1) – 6% и 5% (p 0,05) для открытых и лапароскопических операций, соответственно.
Результаты патоморфологического исследования удаленной прямой кишки в исследованиях ACOSOG Z6051 [43] и ALaCaRT [119] были опубликованы в 2015 году. Являясь, в настоящий момент времени, последними рандомизированными исследованиями, направленными на изучение онкологических результатов у пациентов раком прямой кишки, они пока не имеют отдаленных результатов.
В ACOSOG Z6051 [43] было включено 240 пациентов после лапароскопической ТМЭ и 222 пациента после открытой резекции. Частота успешно выполненных резекций (к ним отнесены препараты с негативными циркулярными и дистальными краями резекции, имеющие качество мезоректумэктомии Grade 2-3) в лапароскопической группе составила 81,7% против 86,9% в группе открытых резекций, различия были статистически не значимыми (-5.3%; 95% CI, -10.8%to ; p=0,41). Не отмечено и статистически весомых различий в показателях качества мезоректумэктомии и ЦКР. Так, отрицательный латеральный край резекции, достигнут в 87,9% наблюдений в группе малотравматичного и 92,3% в группе пациентов, оперированных из открытого доступа (p=0,11), а качество мезоректумэктомии Grade 2-3 имели 92,1% против 95,1% (p=0,2) препаратов в группах лапароскопической и открытой ТМЭ соответственно. В свою очередь в исследовании ALaCaRT [119], были получены схожие данные. Достоверных различий в исследуемых патоморфологических признаках получено не было. Успешно выполненных ТМЭ в лапароскопической группе было 82% против 89% в открытой группе (р=0,38). Негативный латеральный край резекции в группе малоинвазивных резекций 93%, в группе открытых 97% (р=0,06), качество мезоректумэктомии Grade 2-3 имели 97% против 99% (p 0,05) препаратов в группах лапароскопической и открытой ТМЭ, соответственно. В итоге авторы обеих работ заключают, что непросредственные результаты не демонстрируют, что лапароскопическая ТМЭ не хуже открытой. Окончательные выводы целесообразно делать по отдаленным онкологическим результатам.
Самым крупным исследованием, продемонстрировавшим отдаленные онкологические результаты, являлось COLOR II [130]. В исследовании принимало участие 30 клиник из 8 стран мира. В период с 2004 года по 2010 год в него включено 1044 пациента c аденокарциномой прямой кишки: 699 – лапароскопическая ТМЭ, 345 – открытая ТМЭ. Первичной конечной целью исследования являлась оценка частоты развития локорегионарных рецидивов в течение 3 лет. В обеих группах этот показатель составила 5% (0; 90% CI -2,6 – 2,6). Не выявлено различий и при анализе вторичных целей исследования: канцерспецифической: 74,8% в лапароскопической и 70,8% – в открытой, (4,0; 95% CI -1,9 – 9,9) и общей выживаемости: 86,7% и 83,6%, (3,1; 95% CI -1,6 – 7,8). Частота вовлечения циркулярного края резекции так же была идентична в обеих группах и составила 10% (р=0,85). Патоморфологическая оценка полноты выполнения тотальной мезоректумэктомии в группе лапароскопической и открытой хирургии различий также не выявила – Grade 3 – 84% и 88%, Grade 2 – 8% и 6%, Grade 1 – 3% и 3%, соответственно
Характеристика пациентов в зависимости от вида платформы для трансанальной мезоректумэктомии
Пациентами было подписано информированное согласие на проведение хирургического этапа лечения.
Основную группу составили 55 пациентов, перенесших трансанальную тотальную мезоректумэктомию с лапароскопической ассистенцией (ТА-ТМЭ); в контрольную группу вошло 54 пациента после лапароскопически-ассистированной тотальной мезоректумэктомии (Лап-ТМЭ). Распределение пациентов по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) представлено в Табл.1. В обеих группах превалировал мужской пол: в основной группе 33 (60,0%), в контрольной 31 (57,4%), р=0,468. Медиана ИМТ в обеих группах была практически равна и составила 26,5 кг/м2 (ИР 23,0-29,1) для группы ТА-ТМЭ и 26,6 кг/м2 (ИР 22,8-29,4) для группы Лап-ТМЭ, соответственно. Максимальный ИМТ зафиксированный в основной группе составил 37,6 кг/м2, в контрольной группе 37,2 кг/м2, р=0,741. Медиана возраста в группе ТА-ТМЭ была 57 лет (ИР 51-64), а в группе Лап-ТМЭ составила 56 лет (ИР 48-63), группы сопоставимы по этому признаку, р=0,940. ИР 51-64 48-63 Сопутствующие заболевания были у 28 (50,9%) пациентов основной группы и 23 (42,6%) пациентов контрольной группы, р 0,05. Сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь) являлась наиболее часто встречающейся в обеих группах, и составила 21,8% и 18,5% для группы ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ, соответственно. Патология дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем встречалась значительно реже. Сочетание двух и более сопутствующих заболевания было отмечено у 4 (7,3%) пациентов в обеих группах. У всех пациентов сопутствующая патология была в стадии компенсации. Противопоказаний для хирургического лечения не было. Анестезиологический риск не превышал ASA II класса. Ожирение (ИМТ 30,0 кг/м2) отмечалось у 12 (21,8%) пациентов основной группы и у 11 (20,4%) пациентов группы сравнения. Группы были сопоставимы по указанным признакам (Табл.2). Таблица 2 — Сопутствующая патология
По клинической стадии (критерии «сТ» и «сN», определяемым по результатам МРТ таза) пациенты были так же сопоставимы в обеих группах. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах имели опухоли, выходящие за пределы кишечной стенки и вовлеченные в опухолевый процесс лимфатические узлы (табл.3). Опухоли Т3 были представлены у 46 (83,6%) пациентов основной группы и у 40 (74,1%) пациентов группы сравнения.
Измерение расстояния до нижнего полюса опухоли производилось с помощью ригидной ректоскопии и рассчитывалось в сантиметрах от анального края. Медиана расстояния до нижнего края опухоли составила 7,0 см в основной и контрольной группах, р=0,946. В основной группе число опухолей нижнеампулярной локализации составило 14 (25,5%), в группе сравнения - 15 (27,8%). В обеих группах преобладали опухоли среднеампулярной локализации. Так, в группу ТА-ТМЭ вошел 41 (74,5%) пациент и 37 (68,5%) пациентов контрольной группы были представлены опухолью на 5-10 см от края ануса. В контрольную группу так же было включено 2 пациента с локализацией аденокарциномы на 11 см от анальной складки. Этим двум мужчинам ввиду длинного анального канала была выполнена тотальная мезоректумэктомия. Данное обстоятельство не противоречило критериям включения, и пациенты были включены в исследование. Таким образом, группы были сопоставимы по локализации опухоли в прямой кишке (Табл.4).
У всех пациентов перед началом лечения проводилась гистологическая верификация опухоли прямой кишки. Наиболее часто встречалась аденокарцинома умеренной степени дифференцировки (Табл.5). Так же в исследование вошло 3 пациента с крупной тубуло-виллезной опухолью прямой кишки (в группу Лап ТМЭ - 2 пациента, в группу ТА-ТМЭ – 1 пациент). Этим пациентам была произведена множественная биопсии новообразования прямой кишки. Гистологического заключения «аденокарцинома» не получено, однако, по данным МРТ имелись признаки Т1-2. Кроме того, размеры опухоли (более 5 см в Д) не позволяли выполнить трансальное иссечение и учитывая клинические данные, было решено выполнить ТМЭ. Пациенты включены в исследование для оценки качества мезоректумэктомии, а указанный фактор не противоречил критериям включения.
Решение о проведение предоперационного лечения и его вида обсуждалось мультидисциплинарной командой в составе хирурга, лучевого онколога, химиотерапевта для каждого пациента. Учитывая локализацию и стадию опухолевого процесса, неоадъювантное лечение было показано большинству пациентов в основной и контрольной группах (табл.6). Тем не менее, пациенты группы трансанальной мезоректумэктомии достоверно чаще получали предоперационное лечение (р=0,036). Соотношение составило: 45 (81,8%) пациентов группы ТА-ТМЭ против 35 (64,8%) пациентов группы Лап-ТМЭ. Пролонгированный курс ХЛТ ввиду распространенности процесса был проведен 19 (42,2%) пациентам основной группы и 13 (37,1%) пациентам группы сравнения. По виду лечения в группах пациенты достоверно не различались (p=0,813).
Таким образом, проведенный сравнительный анализ включенных в исследование пациентов демонстрирует, что группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, локализации, стадии и гистологическому строению опухоли прямой кишки, а также по сопутствующей патологии. Однако, важно отметить, что пациенты в группе ТА-ТМЭ имели более сложные условия для достижения «качественного» макропрепарата ввиду достоверно большей частоты применения неоадъвантного лечения в этой группе. Тканевые реакции, происходящие в малом тазу (отек, фиброз) после неоадъювантной терапии усложняют мобилизацию прямой кишки ввиду сложностей в идентификации правильной плоскости диссекции [83].
Хирургическая техника выполнения лапароскопической тотальной мезоректумэктомии
Для микроскопического изучения отбирались все срезы с макроскопически выявленной опухолью, а также все набранные лимфатические узлы. Окрашенные гематоксилином и эозином срезы изучались при увеличении 50. Микроскопически устанавливалась гистологическая структура опухоли, максимальная глубина инфильтрации стенки кишки и клетчатки, изучались лимфатические узлы. Важным изучаемым параметром являлась оценка вовлеченности латерального края резекции - дистанция от опухолевой ткани (не только первичной опухоли, но и от метастазов в лимфатических узлах, периневральных или лимфоваскулярных отсевов) до хирургической плоскости резекции. Расстояние 1 мм признавалось как вовлеченный латеральный край резекции. Рисунок 3 — Макроскопическая оценка препарата прямой кишки. Макропрепарат пациента мужского пола с аденокарциномой на 67 мм от анального края (21 мм от мышц тазового дна) (см. рис.1 – МРТ этого пациента), ypT2N0M0 (сТ3N1M0), после перенесенного неоадъювантного лечения, ИМТ 37 кг/м2. Выполнена трансанальная низкая резекция прямой кишки с лапароскопической ассистенцией, сформирован аппаратной анастомоза «бок-в-конец», превентивная илеостомия. Качество мезоректумэктомии Grade 3 – целостность мезоректальной фасции сохранена по всей плоскости резекции, «конизации» не отмечено. Рисунок 4 — Характеристика препарата прямой кишки на поперечных срезах. Макропрепарат пациента мужского пола с аденокарциномой на 62 мм от анального края (30 мм от мышц тазового дна), урТ2ШМ0 (сТ3ЬШМ0), после перенесенного неоадъювантного лечения, ИМТ 36 кг/м2. Выполнена трансанальная низкая резекция прямой кишки с лапароскопической ассистенцией, сформирован аппаратной анастомоза «бок-в-конец», превентивная илеостомия. Красным квадратом обозначена зона опухоли прямой кишки, располагающаяся в пределах мышечного слоя кишки с признаками лечебного патоморфоза III степени по Mandard (TRG3). Стрелкой обозначен единственный метастатически пораженный лимфатический узел из 33 изученных с признаками лечебного патоморфоза III степени по Mandard (TRG3). Узел располагается в 2 мм от мезоректальной фасции - циркулярный край резекции не вовлечен (ЦКР-).
Степень лечебного патоморфоза, при проведенном дооперационном лечении, выставлялась по критерию TRG (tumour regression grade) модифицированной шкалы Mandard. В классификации выделяют 5 степеней опухолевого регресса: - TRG1 - определяется только фиброзная ткань; - TRG2 - более 75% фиброзной ткани; - TRG 3 - 50% опухолевой/50% фиброзной ткани; - TRG4 - менее 25% фиброзной ткани; - TRG5 - признаки фиброза не определяются. Патоморфологическая стадия определялась согласно 7-ой редакции классификации TNM.
Непосредственные результаты были изучены по следующим признакам: - синхронное или последовательное вмешательство (при ТА-ТМЭ); - интраоперационные осложнения; - конверсия, ее причины; - продолжительность вмешательства; - осложнения в послеоперационном периоде (30 суток после операции, по шкале Clavien-Dindo (Табл.12) [26]; - продолжительность послеоперационного койко-дня; - отстроченные осложнения (более 30 суток после операции).
Опросник по оценке выраженности анальной инконтиненции заполнялся через 3, 6 и 12 месяцев после закрытия стомы.
Нами проведен сравнительный анализ оперированных пациентов, сроки прослеженности которых достигали 12 месяцев после операции по ликвидации превентивной стомы. Таким образом, в анализ было включено 18 пациентов основной группы и 19 пациентов контрольной группы.
По возрастно-половому составу группы были сопоставимы (Табл. 13). Медиана ИМТ для группы пациентов ТА-ТМЭ составила 26,95 кг/м2, в контрольной группе этот показатель составил 25,5 кг/м2, соответственно, р=0,753. Медиана расстояния до нижнего полюса опухоли у пациентов группы трансанального доступа составляла 6,0 см против 7,0 группы сравнения, р=0,707. Интерсфинкерная резекция была выполнена у 16,7% и 21,1% (р=0,532) пациентов групп ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ, соответственно. Обращает на себя внимание невысокая частота формирования аппаратного анастомоза – 38,9% и 36,8% для основной и контрольной групп (р=0,583). Это объясняется начальным периодом обучения малоинвазивным технологиям, использованием ригидной платформы (для пациентов группы ТА-ТМЭ) и низким расположением опухоли прямой кишки. По частоте формирования резервуарных конструкций (анастомоз «бок-в-конец» и J-образный толстокишечный резервуар) вместо утраченной ампулы прямой кишки группы были так же достоверно не различимы (р=0,776). Из всего вышеперечисленного можно заключить, что были подобраны сопоставимые сравниваемые группы.
В качестве электронной базы данных и для расчетов использовался статистический пакет SPSS, версия 21 (IBM SPSS Statistics 21). Одномерный статистический анализ производился с использованием таблиц сопряжения и с помощью теста ранговой корреляции Спирмена или точного критерия Фишера. Для количественных переменных был применен U-тест Манна-Уитни (для сравнения двух групп). Для статистических расчетов выбрана 95% оценка доверительных интервалов. Достоверными считались различия при величине коэфициента статистической значимости (р) меньше 0,05.
Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата прямой кишки
Всем пациентам была выполнена тотальная мезоректумэктомия, что подразумевало удаление всей мезоректальной клетчатки и формирование аппаратного или ручного анастомоза на уровне либо выше зоны аноректального соединения. В основной и контрольной группах было произведено по 11 (20,0%) и 7 (13,0%) интерсфинктерных резекций, соответственно. Остальным 44 (80,0%) в группе трансанальной мезоректумэктомии и 47 (87,0%) в группе лапароcкопической ТМЭ выполнена низкая резекция прямой кишки. Превалировали аппаратные анастомозы в обеих исследуемых группах. Так, у 33 (61%) группы ТА-ТМЭ и у 35 (65%) группы Лап-ТМЭ межкишечное соустье было сформировано при помощи степлерных технологий, p=0,421.
У большинства пациентов (72,2% и 66,7% в группе ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ, соответственно) утраченная ампула прямой кишки была реконструирована путем формирования J-образного тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец», p=0,819 (Табл. 14).
Бок-в-конец, n (%) ЗО (55,6) 28 (51,9) J-образный, n (%) 9 (16,7) 8 (14,8) в ТаТМЕ – 1 операция типа Гартмана Медиана продолжительности хирургического вмешательства составила 285 мин (ИР 230-328мин) в основной, и 260 мин (ИР 225-310мин) в контрольной группах, p=0,223. На этапе освоения методики этапы трансанальной мезоректумэктомии мы выполняли последовательно (первые 7), в дальнейшем, оба этапа выполнялись синхронно двумя бригадами хирургов (27 операций). Последние (n=21) операции были выполнены с использованием гибкой платформы и производились как последовательно, так и синхронно. При анализе операций, выполненных из трансанального доступа с использованием гибкой платформы, медиана продолжительности вмешательства составила 235мин, в то время как у последних 21 в группе Лап-ТМЭ – 240мин. (Табл. 16).
Медиана интраоперационной кровопотери при обоих видах вмешательства была незначительной. На все количество включенных в исследование пациентов, величина кровопотери менее 200 мл была зафиксирована у 69% пациентов. По этому параметру группы были достоверно не различимы (р=0,808).
Трансанальное удаление препарата (NOSE) в основной группе достоверно чаще производилось в сравнении с контрольной группой (53,7% (29/54) и 25,5% (13/51), соответственно, р=0,008). У остальных 44,4% (24/54) пациентов группы ТА-ТМЭ, препарат был извлечен через отверстие превентивной стомы или минилапаротомию. В контрольной группе извлечение препарата через минилапаротомию и отверстие превентивной илеостомы было произведено у 74,5% (38/51) пациентов. Следует подчеркнуть, что извлечение препарата через анальный канал при выполнении лапароскопической мезоректумэктомии возможно было только при пересечении прямой кишки со стороны промежности с последующим формированием ручного колоанального анастомоза. Техника же трансанальной мезоректумэктомии подразумевала возможность трансанального удаления препарата во всех наблюдениях. Однако, трансанальное извлечение препарата при ТА-ТМЭ не всегда оправдано ввиду риска надрыва мезоректальной фасции (ухудшает патоморфологические характеристики препарата) и травматизации сфинктерного комплекса пациента. Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал, что техника трансанального удаления препарата достоверно чаще использовалась у пациентов женского пола, при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе (0-5см от анального края), распространенностью опухолевого процесса в пределах кишечной стенки (T1-2), при медиане ИМТ 24,6 кг/м2 (Табл 15). По нашему мнению, для этих пациентов использование техники NOSE оправдано с хирургической точки зрения и безопасно с онкологических позиций.
Сравнительная оценка интраоперационных осложнений продемонстрировала меньшую частоту конверсий в открытую операцию в группе пациентов, оперированных из трансанального доступа. У двух пациентов (3,6%) группы ТА-ТМЭ перенесших неоаъдювантную терапию, ввиду выраженных изменений в мягких тканях малого таза, существенно затрудняющих визуализацию слоев, мобилизация прямой кишки завершена традиционным лапароскопическим способом. Эти наблюдения были расценены как конверсия в лапароскопическую операцию. Еще у одного пациента (1,8%) с ожирением в группе ТА-ТМЭ была выполнена конверсия в открытую операцию - ввиду выраженного объема мезоректум, массивного опухолевого поражения кишки и длинного таза. В контрольной группе, было 3 конверсии (5,6%). У одного пациента в связи с гиперкапнией, у другого пациента с ожирением, выполнена конверсия по причине сложностей, обусловленных выраженным объемом мезоректальной клетчатки, массивным опухолевым поражением кишки и длинным узким тазом. У третьего пациента при мобилизации селезеночного изгиба в условиях спаечного процесса в зоне мобилизации произведено пересечение дуги Риолана, отмечена нежизнеспособность левых отделов толстой кишки. Выполнена лапаротомия с мобилизацией правых отделов толстой кишки, сформирован асцендоректальный анастомоз (Табл. 17).
У одного (1,8%) пациента основной группы с мультифокальным атеросклерозом, ввиду неадекватности кровотока по краевому сосуду резекция была расширена, решено завершить вмешательство без формирования анастомоза (операция типа Гартмана).
При мобилизации нижнеампулярного отдела прямой кишки у двух пациентов как основной (3,6%), так и контрольной (3,6%) групп была выявлена перфорация стенки кишки. После ушивания дефекта стенки кишки мобилизация прямой кишки успешно завершалась. Данное обстоятельство подтверждает тот тезис, что дистальная треть прямой кишки является самым сложным этапом мобилизации при ТМЭ.