Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология 12
1.2 История развития и современное состояние хирургии правых отделов ободочной кишки 13
1.3 Анатомия правых отделов ободочной кишки 16
1.4 Результаты хирургического лечения с выполнением D2 и D3 лимфодиссекции у больных раком правых отделов ободочной кишки 19
1.5 Результаты лапароскопических правосторонних гемиколэктомий с выполнением D2 и D3 лимфодиссекции 22
1.6 Морфологический контроль качества операции с выполнением тотальной мезоколонэктомии 25
Глава 2 Материалы и методы 27
2.1 Дизайн исследования 27
2.2 Технические особенности открытой мезоколонэктомии у больных раком правых отделов ободочной кишки 31
2.3 Технические особенности лапароскопической мезоколонэктомии у больных раком правых отделов ободочной кишки 34
2.4 Общая характеристика исследуемой группы 36
Глава 3 Варианты анатомии сосудов правых отделов ободочной кишки 40
3.1 Варианты анатомии артерий правых отделов ободочной кишки 40
3.2 Варианты анатомии вен правых отделов ободочной кишки 41
Глава 4 Непосредственные результаты хирургического лечения при раке правых отделов ободочной кишки 43
4.1 Интраоперационные характеристики 43
4.2 Сравнительный анализ характеристик послеоперационного периода 47
4.3 Послеоперационные осложнения 50
4.4 Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата ободочной кишки 57
Глава 5 Отдаленные результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки 68
Глава 6 Обсуждение и заключение 75
Выводы 82
Список сокращений 84
Список литературы 85
- Анатомия правых отделов ободочной кишки
- Интраоперационные характеристики
- Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата ободочной кишки
- Отдаленные результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки
Анатомия правых отделов ободочной кишки
Классическое анатомическое описание мезоколон, сохранившееся и в современных учебниках анатомии, было представлено S.F. Treves ещё в 1885 году [85]. Автор считал полноценный мезоколон патологической структурой, которая может отмечаться только у пациентов с нарушениями эмбриологического развития толстой кишки, а частичный мезоколон, по его мнению, мог определяться у 36% пациентов в левых отделах толстой кишки и у 26% — в правых. При этом за 12 лет по S.F. Treves Carl Toldt описал фасциальную прослойку, которая полностью отделяет мезоколон от забрюшинного пространства [84]. Это можно считать первым полноценным описанием «фасций сращения» (fusion fasciae), распространённым в современной литературе. Тревес был британским хирургом в конце 19-го и начале 20-го веков. Сложно сказать, почему именно описание S.F. Treves на многие годы стало основой для учебников анатомии, но, безусловно, он был более авторитетным специалистом для своего времени. Он был первым хирургом, выполнившим аппендэктомию в 1888 году и был личным врачом королевы Виктории и короля Эдуарда VII [65]. В одном из наиболее популярных анатомических атласов Gray сохраняется описание восходящей ободочной кишки как органа, расположенного преимущественно забрюшинно [80].
Выводы C. Told были повторены в 1942 году E.D. Congdon, который продемонстрировал, что справа и слева мезоколон сохраняется и во взрослом возрасте, повсеместно оставаясь отдельным от забрюшинного пространства [42].
Возвращение интереса к изучению фасциальных анатомических пространств брюшной полости и так называемых «фасций сращения» неразрывно связано с развитием хирургии и работами таких авторов, как W. Hohenberger и N. West. Немалую роль сыграла и лапароскопическая хирургия, которая впервые позволила увидеть эмбриональные фасциальные слои под оптическим увеличением интраоперационно в условиях минимального кровотечения. В 2014 году К. Culligan представил полноценное макро- и микроскопическое описание мезоколона. Существование фасциальной прослойки, отделяющей брыжейку ободочной кишки от забрюшинного пространства, уже нельзя было ставить под сомнение, а мезоколон утвердился как анатомическое понятие и необходимый ориентир для колоректальных хирургов [43].
Внедрение D3 лимфодиссекции поставило перед хирургами новые технические задачи. Мобилизация дополнительного участка мезоколон до границы с верхней брыжеечной веной требует более детального знания вариантов анатомии сосудов данной области. Некоторые анатомические структуры, такие как ствол Henle при выполнении D2 лимфодиссекции и более дистальном пересечении брыжейки ободочной кишки вовсе оставались вне поля зрения хирурга.
Анатомия сосудов правых отделов ободочной кишки является высоко вариабельной. Правая половина толстой кишки кровоснабжается ветвями a.mesenterica sup. В зависимости от области кровоснабжаемой каждой ветви они подразделяются: a.colica media — является первой ветвью a.mesenterica sup и питает поперечную ободочную кишку, а.соНса dextra — кровоснабжает восходящую часть ободочной кишки, и наконец, a.ileocolica — кровоснабжает илеоцекальную зону.
Наиболее постоянные структуры — a. et v. ileocolicae. Единственным описанным для них относительно распространённым вариантом анатомии является впадение v.ileocolica в ствол Henle у 1,9% пациентов. A.ilecolica располагается спереди v.ileocolica в 42,6% наблюдений и сзади — в 57,4% наблюдений [66; 67].
Почти столь же часто определяется и а.соНса media — у 94,6% пациентов, но вариантов её строения больше:
у 10,6% пациентов она удвоена;
у 78,7% отходит от a.mesenterica sup.;
у 17,8% отходит от а.соНса dextra. V.colica media определяется у 96,7% пациентов.
Основные варианты её строения:
у 25,9% она удвоена;
у 83,2% пациентов впадает в v.mesenterica sup.;
у 11,7% пациентов впадает в ствол Henle.
Более непостоянная структура — a.colica dextra.
Она выражена только у 60,1% пациентов. Её строение также вариабельно:
у 13,4% пациентов она удвоена;
у 70,8% она отходит от a.mesenterica sup.
Также более чем у трети пациентов может отсутствовать v.colica dextra, она определяется только в 59,1% наблюдений. Место её впадения также вариабельно:
у 50,3% пациентов она впадаем в ствол henle;
у 49% пациентов она впадает напрямую в v.mesenterica sup.
V.colica dextra superior выявляется у 73,9% пациентов. У подавляющего большинства пациентов (94,1%) она впадает в ствол Henle, любые другие варианты редки и высоко вариабельны [66; 67].
Ствол Henle был впервые описан как отдельная анатомическая структура в 1868 году [53]. Автор определил его как слияние v.gastroepiploica dextra и v.colica dextra superior. В 1912 году Descomps и De Lalaubie добавили к этому списку v.pancreatoduodenalis ant sup [44]. Однако на практике анатомия этой зоны очень вариабельна. I. Negoi с соавт. в 2018 году опубликовали наиболее крупный мета-анализ исследований, посвящённых вариантам анатомии сосудов правых отделов ободочной кишки и пришли к выводу, что некорректно давать определение стволу Henle только как отдельно взятому варианту слияния венозных сосудов. Они предложили считать стволом Henle любое слияние бассейнов вен желудка, поджелудочной железы и ободочной кишки, локализующееся под нижним краем поджелудочной железы. Согласно их исследованию, ствол Henle определяется у 89,7% пациентов. Авторы выделили 6 типов формирования ствола Henle [67; 68]:
І тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis ant sup, v.colica dextra superior, в соответствии с описанием Descomps и De Lalaubie — наиболее распространённый тип, встречается у 38,6% пациентов;
II тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis ant sup — встречается у 26,7% пациентов;
III тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis ant sup, v.colica dextra superior, v.colica dextra — встречается у 9,5% пациентов;
IV тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.pancreatoduodenalis ant sup, v.colica dextra — встречается у 5,9% пациентов;
V тип — слияние v.gastroepiploica dextra, v.colica dextra superior, в соответствии с классическим описанием Henle — встречается только у 5,4% пациентов;
VI тип — любые другие варианты строения ствола Henle, отвечающие предложенному I. Negoi определению.
Таким образом, детальное знание анатомии сосудов правых отделов ободочной кишки необходимо для успешного завершения хирургического вмешательства при онкологических заболеваниях данной области и возможности избежать интраоперационного повреждения магистральных сосудов и кровотечения из крупных венозных сплетений.
Интраоперационные характеристики
Все операции были выполнены в заранее запланированном объёме. Конверсий в открытый доступ при проведении лапароскопических операций не было. Все операции завершались формированием анастомоза: у 123 (89,1%) пациентов — «бок в бок», у 9 (6,5%) пациентов «конец в конец» и у 6 (4,3%) — «конец в бок». У 90 (65,2%) пациентов анастомоз формировали аппаратным методом, у 48 (34,8%) — ручной двухрядный анастомоз.
Анализ выбора метода мобилизации в зависимости от хирургического доступа и объёма лимфодиссекции представлен в таблице 3.
Как следует из таблицы 3, при выполнении D2 лимфодиссекции открытые операции преимущественно выполнялись с латеро-медиальной мобилизацией мезоколон (у 83,3% пациентов), а лапароскопические — с медио-латеральной мобилизацией (у 86,8% пациентов). При выполнении D3 лимфодиссекций лапароскопически мезоколон также преимущественно мобилизовали медио-латерально (у 82,4% пациентов), а при использовании открытого доступа вариаций в подходах было больше. Метод открытой латеро-медиальной мобилизации использовался только у трети (32%) больных, у половины (48%) — мобилизацию проводили медио-латерально и ещё у 20% использовался комбинированный метод.
Традиционно, во многих хирургических клиниках открытая правосторонняя гемиколэктомия проводится с латеро-медиальной мобилизацией. Выход на основные сосудистые структуры питающие правую половину ободочной кишки, является приоритетным при выполнении D3 диссекции, что и обуславливает именно такую последовательность действий.
Анализ выбора метода мобилизации в зависимости от индекса Т опухоли при открытых и лапароскопических операциях представлен в таблице 4. Учитывая, что дополнительные технические трудности появляются в основном только при наличии инвазии опухоли за пределы серозной оболочки стенки кишки, исследуемая группа была разделена по индексу Т на Т4 и остальных пациентов. Учитывался окончательный индекс рТ, установленный на основании данных морфологического исследования.
Как следует из представленной таблицы, не удалось продемонстрировать взаимосвязи метода мобилизации степени местного распространения опухоли.
Выбор метода мобилизации проводился индивидуально с учётом сочетания различных факторов, но не только глубины инвазии опухоли.
Был проведён анализ основных интраоперационных характеристик в зависимости от хирургического доступа и объёма лимфодиссекции (таблица 5).
При выполнении D2 операций выбор хирургического доступа достоверно не влиял ни на продолжительность вмешательства ни на кровопотерю. Также у всех пациентов в группе D2 лимфодиссекции операция завершалась установкой дренажа. В группе D3 лимфодиссекций продолжительность операции была достоверно выше (на 45 минут) при использовании лапароскопического доступа, однако медиана кровопотери также была достоверно ниже — на 270 мл. Также все открытые операции завершались установкой дренажа, а в группе лапароскопических D3 лимфодиссекций у 19,6% пациентов было возможно отказаться от дренирования брюшной полости. Рутинная постановка дренажа всем пациентам при выполнении лапароскопических операций с D2 лимфодиссекцией объяснялось тем, что эти вмешательства преимущественно выполнялись на этапе освоения методики.
Во всей группе пациентов продолжительность операций с D3 лимфодиссекцией (медиана 180 минут, от 90 до 345 минут) была достоверно выше, чем операций с D2 лимфодиссекцией (медиана 140 минут, от 90 до 220 минут), (р 0,0001). Медиана кровопотери достоверно не различалась в зависимости от объёма лимфодиссекции: медиана 100 мл (от 30 до 2500 мл) для группы D2 и медиана 30 мл (от 30 мл до 1400 мл) для группы D3 (р=0,233).
Также был проведён анализ влияния выполнения расширенного объёма лимфодиссекции на интраоперационные результаты при использовании открытого и лапароскопического доступов (таблица 6).
Выполнение расширенной лимфодиссекции не приводило к значимому повышению интраоперационной кровопотери, вне зависимости от хирургического доступа, а также не увеличивало продолжительность открытых операций. При использовании лапароскопического доступа на выполнение операций с расширенной лимфодиссекцией требовалось на 15 минут больше (р 0,0001). Технически выполнение расширенной диссекции требовало более прецизионной и аккуратной работы, в частности, при скелетизировании сосудов. Мобилизация брыжейки ободочной кишки осуществлялась с помощью ультразвукового диссектора Harmonic производства Ethicon. В целях профилактики лимфореи лимфодиссекция вдоль сосудистых структур осуществлялась в медленном режиме, сосуды пересекались после клипирования.
Совокупность вышеуказанных факторов закономерна привела к увеличению времени операции.
Сравнительный анализ патоморфологических характеристик удаленного препарата ободочной кишки
В исследуемых группах было проанализировано как общее количество удалённых лимфатических узлов, так и количество удалённых лимфатических узлов каждой группы. Общее число исследованных лимфатических узлов варьировало от 4 до 102. Медиана количества изученных лимфатических узлов составила 21.
Общее количество изученных лимфатических узлов было достоверно выше в группе пациентов, которым была выполнена лимфодиссекция в объёме D3 (р 0,0001). Медиана числа изученных лимфоузлов в группе D2 лимфодиссекции составила 17 (от 4 до 40), а в группе D3 лимфодиссекции — 30 (от 4 до 102). Сводная информация о числе удалённых и поражённых лимфатических узлов представлена в таблице 17.
Общее число пациентов с поражёнными лимфатическими узлами достоверно не различалось между группами D2 и D3 лимфодиссекции: 22 (35,5%) и 35 (46,1%) соответственно (р=0,21). Несмотря на это, число удалённых поражённых лимфатических узлов было достоверно выше в группе D3 лимфодиссекции (р=0,018). Было проанализировано число изученных и поражённых лимфатических узлов в подгруппах пациентов, которым выполнялись открытые и лапароскопические операции (таблица 18).
Из данных, представленных в таблице 18 следует, что выполнение расширенной лимфодиссекции приводило к достоверному повышению числа удаляемых лимфатических узлов как при использовании открытого, так и лапароскопического доступов. Достоверное повышение числа удаляемых поражённых лимфатических узлов отмечено только в группе лапароскопических D3 лимфодиссекций (р=0,008).
Также было проанализировано число изученных удалённых и поражённых лимфатических узлов в зависимости от хирургического доступа при различном объёме лимфодиссекции (таблица 19).
При использовании лапароскопического доступа для выполнения D3 лимфодиссекций удалялось достоверно меньше лимфатических узлов (р=0,015), хотя число удалённых поражённых лимфатических узлов не различалось между группами (р=0,255).
Выполнение расширенной лимфодиссекции достоверно не влияло на выявление поражения регионарных лимфатических узлов (рN): ОР 1,552 (95% ДИ 0,78-3,09, р=0,211).
В подгруппе пациентов, которым выполнялись операции с лимфодиссекцией в объёме D3, дополнительно изучено число удалённых лимфатических узлов апикальной группы (203, 213, 223) (таблица 20).
Поражение лимфатических узлов апикальной группы выявлено только у 2 из 89 (2,2%) пациентов. У 1 из них было поражено 6 лимфоузлов 203 группы, 8 лимфоузлов 213 группы и 6 лимфоузлов 223 группы. У другого — 4 лимфоузла 203 группы и 1 лимфоузел 223 группы. Достоверных различий по числу изученных и поражённых лимфатических узлов в зависимости от хирургического доступа не отмечено.
У пациентов, которым была выполнена D3 лимфодиссекция, также была проанализирована частота поражения лимфатических узлов различного порядка в зависимости от локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки (таблица 21).
Частота поражения периколярных и промежуточных лимфатических узлов была посчитана исходя из общего количества пациентов, частота поражения апикальных лимфатических узлов — только относительно числа пациентов, которым лимфодиссекция была выполнена в объёме D3.
Апикальные лимфатические узлы были поражены у 2 пациентов: у 1 опухоль локализовалась в слепой кишке, у другого — в восходящей ободочной кишке. У обоих было поражено более группы апикальных лимфоузлов. У больных раком червеобразного отростка, слепой кишки и поперечной ободочной кишки отмечалось поражение периколярных и промежуточных лимфоузлов только в проекции опухоли и по ходу a.ileocolica и a.colica media соответственно. При локализации опухоли в восходящей ободочной кишке возможно было поражение периколярных лимфатических узлов любой локализации. Вероятно, это объяснялось индивидуальными особенностями пациента и расположением опухоли ближе к печёночному изгибу или слепой кишке в каждом конкретном случае. У 3 больных раком печёночного изгиба ободочной кишки отмечалось поражение периколярных лимфатических узлов 201 группы. Такие наблюдения требуют дальнейшего изучения на более широком клиническом материале и обосновывают удаление широкого участка брыжейки правых отделов ободочной кишки.
В качестве основных макроскопических критериев оценки удалённого препарата была изучена длина брыжейки кишки от края опухоли, длина брыжейки кишки от края кишки, длина отрезка толстой и тонкой кишки и целостность фасции мезоколон (таблица 22).
Во всей группе пациентов выполнение D3 лимфодиссекции не влияло на длину удаляемой брыжейки толстой кишки от края опухоли (р=0,218). Качество сохранения фасции мезоколон было высоким во всей исследуемой группе. Только у 2 (2,6%) пациентов качество мезоколонэктомии было расценено как низкое, обоим пациентам была выполнена операция с лимфодиссекцией в объёме D3. Длина удаляемого участка подвздошной кишки (р 0,0001) и длина брыжейки при измерении от края кишки были достоверно выше в группе D3 лимфодиссекции.
Были проанализированы макроскопические характеристики удалённого препарата в подгруппах пациентов, которым выполнялись открытые и лапароскопические операции (таблица 23).
При анализе подгруппы пациентов, которым оперативные вмешательства выполнялись с использованием лапароскопического доступа отмечено, что длина мезоколона от опухоли достоверно больше после выполнения D3 лимфодиссекции по сравнению с D2 (p=0,026), также этот показатель больше и при измерении от края кишки (р=0,011). Длина брыжейки достоверно не различалась при выполнении D2 и D3 лимфодиссекции из лапаротомного доступа. Качество мезоколонэктомии достоверно не различалось между исследуемыми группами. Оба случая выполнения операции с низким качеством сохранения мезоколон были у пациентов, оперированных из лапароскопического доступа. Длина подвздошной кишки была достоверно выше при выполнении D3 лимфодиссекции, вне зависимости от использованного доступа. В группе лапароскопических операций при выполнении D3 лимфодиссекций отмечена несколько меньшая длина удаляемой ободочной кишки, однако, вероятно, это случайная находка, связанная с особенностями анатомического строения пациентов, попавших в данную группу. Были проанализированы макроскопические характеристики удалённого препарата в подгруппах пациентов, которым выполнялась лимфодиссекция в объёме D2 и D3 (таблица 24).
Отдаленные результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки
Медиана наблюдения в исследуемой группе составила 18,7 месяцев (от 4 до 43,3 месяцев). Отдалённые результаты изучались только у пациентов с I-III стадиями заболевания. Пациенты, которым были выполнены операции с паллиативной целью, а также пациенты с первично-множественными злокачественными новообразованиями были исключены из анализа. Таким образом, отдалённые результаты лечения прослежены у 120 из 138 пациентов. За время наблюдения умерло 4 (3,3%) пациента, 3 (2,5%) — от прогрессирования рака ободочной кишки. Один (0,8%) пациент жив с прогрессированием рака ободочной кишки. Во всех случаях у пациентов с прогрессированием отмечалось развитие метастазов рака толстой кишки. Таким образом, частота развития метастазов составила 4 (3,3%). Метастазы отмечены в следующих исследуемых группах: лапароскопические D3 операции (n=2 (4,4%)), открытые D3 операции (n=2 (10,5%)). В группе лапароскопических D3 операций — у пациентов со стадиями T3N2M0, у одного из которых были метастазы в апикальных лимфоузлах. У пациентов с прогрессированием в группе открытых D3 операций были стадии T2N0M0 и Т4N1M0. У всех пациентов с метастазами качество мезоколонэктомии было расценено как высокое. Ни одного рецидива в исследуемой группе не выявлено. Девять (7,5%) пациентов потеряны для наблюдения или прослежены менее полугода с момента хирургического вмешательства.
2-летняя общая выживаемость в исследуемой группе составила 98,1%. Только 1 пациент погиб в первый год наблюдения. 2-летняя безрецидивная выживаемость в исследуемой группе составила 93,8%. У 2 пациентов отмечено прогрессирование заболевания в течение первого года наблюдения, 1 погиб от причин, непосредственно не связанных с противоопухолевым лечением. Также была проанализирована опухолевоспецифичная выживаемость, учитывая, что в исследуемой группе были пациенты, погибшие от причин, не связанных с лечением рака ободочной кишки. 2-летняя опухолевоспецифичная выживаемость составила 94,7% в исследуемой группе. Проанализирована общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от объёма лимфодиссекции (рисунок 10, 11).
Выполнение расширенной лимфодиссекции достоверно не влияло на показатели 2-летней общей выживаемости в исследуемой группе: она составила 100% в группе D2 и 98,2% в группе D3 (p=0,757).
Также не отмечено различий в показателях 2-летней безрецидивной выживаемости: они составили 100% и 93,4% для групп D2 и D3 лимфодиссекции соответственно (р=0,524).
График опухолевоспецифичной выживаемости в зависимости от объёма лимфодиссекции представлен на рисунке 12.
Опухолевоспецифичная выживаемость составила 100% в группе D2 лимфодиссекции и 93,4% в группе D3 лимфодиссекции. Различия не были достоверны (р=0,168).
Пациенты, у которых определялись метастазы лимфатических узлах апикальной группы, прослежены в течение 16,1 и 12,9 месяцев. У первого пациента через 11,6 месяца после операции выявлены метастазы в печени, пациент жив на момент проведения анализа, общее время наблюдения составляет 16,1 месяцев после операции. Другой пациент, который наблюдается в течение 12,9 месяцев жив без признаков заболевания на момент проведения анализа.
В рамках исследования выживаемость также детально проанализирована в подгруппах пациентов с учётом хирургического доступа и объёма лимфодиссекции.
Общая 2-летняя выживаемость в группе открытых D2 операций составила 100%, в группе открытых D3 операций — 94,3%, лапароскопических D2 операций — 100% и лапароскопических D3 операций — 100%. Различия между открытыми D2 и D3 операциями не были достоверны (р=0,538). Также не были достоверны различия между лапароскопическими D2 и D3 операциями (р=0,264). При этом отмечалось преимущество в группах лапароскопической D2 (p=0,01) и D3 (p=0,017) над открытыми D2 операциями.
Была изучена безрецидивная выживаемость во всех исследованных подгруппах (рисунок 14).
Безрецидивная 2-летняя выживаемость в группе открытых D2 операций составила 100%, в группе открытых D3 операций — 94,3%, лапароскопических D2 операций – 100% и лапароскопических D3 операций — 92,8%. Различия между открытыми D2 и D3 операциями не были достоверны (р=0,604). Также не были достоверны различия между лапароскопическими D2 и D3 операциями (р=0,227). При этом отмечалось преимущество в группе лапароскопической D2 лимфодиссекции над открытыми D2 операциями (p=0,01). Лапароскопические операции с D3 лимфодиссекцией не приводили к достоверному повышению выживаемости по сравнению с открытыми D2 (p=0,482).
На рисунке 15 представлен график опухолевоспецифичной выживаемости в исследуемых группах.
Опухолевоспецифичная 2-летняя выживаемость в группе открытых D2 операций составила 100%, в группе открытых D3 операций — 94,3%, лапароскопических D2 операций — 100% и лапароскопических D3 операций — 92,7%. Все различия по показателям опухолевоспецифичной выживаемости не были достоверны: между открытыми D2 и D3 операциями (р=0,364), между лапароскопическими D2 и D3 операциями (р=0,227), лапароскопическими D2 и открытыми D2 (p=1), лапароскопическими операциями с D3 лимфодиссекцией и открытыми D2 (p=0,487).