Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Распространенность рака почки с опухолевым венозным тромбозом 14
1.2 Классификация опухолевого венозного тромбоза 15
1.3 Патологическая физиология венозного кровотока при раке почки с опухолевым венозным тромбозом 16
1.4 Клинические проявления рака почки с опухолевым венозным тромбозом 17
1.5 Диагностика рака почки с опухолевым венозным тромбозом 18
1.6 Принципы лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом 21
1.7 Технически аспекты резекции НПВ при раке почки и других злокачественных опухолях с массивной инвазией стенки НПВ 25
1.8 Осложнения циркулярной резекции НПВ при раке почки с массивной инвазией НПВ и других злокачественных опухолях 27
1.9 Хирургическая тактика при нисходящем кровяном тромбозе НПВ, ассоциированном с антеградной опухолевой инвазией у больных раком почки 31
1.10 Онкологические результаты нефрэктомии, тромбэктомии у больных с массивной инвазией НПВ 33
Глава 2 Материал и методы 36
2.1 Характеристика больных 36
2.2 Методы лечения 46
2.3 Методы статистической обработки данных 67
Глава 3 Результаты 69
3.1 Непосредственные результаты нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ 69
3.1.1 Время операции и объем кровопотери 69
3.1.2 Интраоперационные осложнения 69
3.1.3 Послеоперационные осложнения 72
3.1.4 Госпитальная летальность 79
3.2 Онкологические результаты нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ 83
3.2.1 Результаты гистологического исследования 83
2.2.1 Эффект лечения 86
3.2.1 Рецидивы рака почки 86
3.2.2 Выживаемость 87
3.3 Функциональные результаты нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ 92
3.3.1 Почечная функция после перевязки левой почечной вены во время нефрэктомии справа, тромбэктомии, резекции НПВ 92
3.3.2 Функциональные результаты применения ПТФЭ протезов и заплат НПВ 94
3.3.3 Венозная недостаточность нижних конечностей после прерывания проходимости НПВ 94
Глава 4 Обсуждение 96
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы 127
Приложения 141
- Диагностика рака почки с опухолевым венозным тромбозом
- Методы лечения
- Госпитальная летальность
- Венозная недостаточность нижних конечностей после прерывания проходимости НПВ
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Рак почки – одно из наиболее распространенных онкоурологических
заболеваний. У 4-10% больных раком почки опухоль распространяется по
просвету венозных сосудов в почечную (ПВ) и нижнюю полую вены (НПВ). Как
правило, опухолевый тромб фиксируется в сегментарных венах, иногда – в устье
ПВ, свободно флотируя в просвете НПВ. В некоторых случаях массивные тромбы
способны полностью обтурировать НПВ, распространяться ретроградно в
инфраренальный отдел НПВ и латерально – в просветы контралатеральной ПВ и
главных печеночных вен, а также прорастать венозную стенку на значительном
протяжении. У больных с массивными опухолевыми тромбами нередко
развивается геморрагический тромбоз инфраренального отдела НПВ,
подвздошных вен и вен нижних конечностей (НК).
Хирургический метод является единственным эффективным видом лечения при раке почки, осложненном венозным опухолевым тромбозом. Техника нефрэктомии, тромбэктомии во многом определяется краниальной границей опухолевого тромбоза. Однако, по сути, сосудистый этап операции заключается в мобилизации пораженного сегмента НПВ, пережатии сосуда выше и ниже тромботических масс, выполнении кавотомии, удалении тромба и ушивании сосудистой стенки.
У больных с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими НПВ на значительном протяжении, выполнение резекции НПВ и тромбэктомии с сохранением сосудистого просвета, достаточного для адекватного кровотока, технически невозможно. При врастании опухоли в периренальный и ретропеченочный отделы НПВ возникает вопрос о сохранении оттока венозной крови от контралатеральной почки и печени. Массивная инвазия опухолью инфраренального отдела НПВ ассоциирована с проблемой восстановления венозного оттока от НК и органов таза. Перечисленные проблемы служат причиной отказа от хирургического лечения больных раком почки с массивным инвазивным тромбозом в большинстве центров.
Возможным решением задачи радикального удаления почки с тромбом у данной категории пациентов является резекция пораженного сегмента НПВ с тромбом. В случае выполнения сегментарной резекции НПВ возникает ряд вопросов: каковы допустимые границы резекции НПВ, какова оптимальная хирургическая тактика при инфраренальном неопухолевом тромбозе, показано ли протезирование НПВ и в каких случаях, есть ли необходимость реконструкции венозного русла с сохранением оттока крови от контралатеральной почки у всех пациентов.
В литературе описаны единичные случаи выполнения циркулярной резекции инфраренального и периренального сегментов НПВ. Мнения разных авторов относительно перечисленных выше дискуссионных моментов порой диаметрально противоположны. В связи с небольшим количеством наблюдений за данной категорией больных непосредственные результаты циркулярных резекций НПВ в немногочисленных опубликованных сериях наблюдений сложно признать удовлетворительными. Отдаленные результаты циркулярных резекций НПВ практически не оценивались.
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина накоплен большой опыт выполнения циркулярной резекции НПВ у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Систематизация этого уникального материала и анализ полученных результатов может позволить окончательно решить проблему выбора наиболее простой и безопасной хирургической тактики лечения этой категории пациентов, что определяет несомненную актуальность темы планируемого исследования.
Цель исследования
Доказать целесообразность и безопасность резекции НПВ во время нефрэктомии, тромбэктомии у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
Задачи исследования
1. Оценить частоту рака почки с массивными опухолевыми тромбами,
прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Выявить закономерности развития нарушений функции органов и систем, развивающихся вследствие формирования окклюзивного тромба, инвазирующего стенку НПВ у больных раком почки.
-
Проанализировать анатомические изменения системы НПВ у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Оценить частоту, структуру и факторы риска осложнений нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Проанализировать частоту, причины и факторы риска госпитальной смерти больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ.
-
Оценить отдаленные онкологические результаты нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Определить влияние перевязки левой ПВ во время нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции НПВ на почечную функцию больных раком правой почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Проанализировать влияние протезирования НПВ на непосредственные результаты нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции НПВ у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
-
Оценить поздние функциональные результаты перевязки и пликации НПВ во время нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ у больных раком правой почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более половины периметра НПВ.
Научная новизна
Впервые в мире на уникальном репрезентативном клиническом материале выявлены особенности патофизиологических процессов и анатомических изменений, происходящих у больных раком почки с массивным инвазивным опухолевым венозным тромбом, блокирующим НПВ. Проанализированы частота, структура осложнений, летальность и ее причины у пациентов этой категории, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ. Выделены факторы риска неблагоприятных исходов. Доказана безопасность нереконструктивной методики сегментарной и полисегментарной циркулярной резекции НПВ у отобранных больных. Научная новизна исследования нашла отражение в выводах.
Теоретическая и практическая значимость работы
В диссертационном исследовании показано, что единственным методом радикального хирургического лечения больных раком почки с протяженным инвазивным тромбозом НПВ является нефрэктомия, тромбэктомия, резекция инфильтрированного опухолью участка НПВ. Продемонстрировано, что при поражении более половины периметра НПВ должна выполняться циркулярная резекция ее пораженного сегмента. Несомненная практическая значимость работы заключается в выделении критериев селекции кандидатов для хирургического лечения рака почки с протяженным инвазивным тромбозом НПВ, а также формулировке показаний к протезированию НПВ после циркулярной резекции и реконструкции венозного оттока от контралатеральной почки. Практическая значимость исследования нашла отражение в практических рекомендациях.
Методология и методы исследования
Проведен поиск больных раком почки с массивным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых тромбэктомии с циркулярной резекцией или пликацией НПВ, в базе данных отделения урологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, включающей 5280 оперированных больных раком почки, в том числе – 548 пациентов с опухолевым венозным тромбозом. В исследование отобраны медицинские данные 75 пациентов, оперированных с 1995 г. по 2017 г.
У всех пациентов проводился сбор жалоб и анамнеза, производилась объективная оценка клинических проявлений заболевания, а также обследование, включающее мультидетекторную спиральную компьютерную (КТ) (69 (92,0%)) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) (6 (8,0%)) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ груди (75 (100%), скенирование костей скелета (75 (100%)), эхокардиографию, а также рутинные клинические исследования, включающие электрокардиографию, спирометрию, ренографию, общий, биохимический анализы крови, коагулограмму, а также оценку кислотно-щелочного и газового состава крови. Во всех случаях до операции выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.
У всех пациентов диагностирована опухоль почки с инвазивным
опухолевым венозным тромбозом II-IV уровней (с полной обструкцией НПВ и
развитием коллатералей - 55 (73,3%)). У 27 (26,0%) больных выявлены
регионарные, у 37 (49,3%) - отдаленные метастазы. Ранее 5 (6,7%) пациентам
была выполнена нефрэктомия. Всем больным выполнено хирургическое
вмешательство, объем которого включал нефрэктомию (70 (93,3%)),
тромбэктомию с резекцией НПВ (75 (100%)), удаление солитарных метастазов (11 (14,7%)). Краевая резекция НПВ потребовалась 18 (24,0%) (с пликацией инфраренального отдела НПВ – 14 (18,7%), с замещением дефекта заплатой – 4 (5,3%)); циркулярная резекция НПВ – 57 (76,0%) больным (с перевязкой левой ПВ - 35 (46,7%), с протезированием сегмента НПВ – 4 (5,3%), без протезирования – 53 (70,7%)). Критерием отбора пациентов для протезирования НПВ являлось отсутствие венозных коллатералей. Системная противоопухолевая терапия проводилась 22 (29,3%) пациентам. Медиана наблюдения - 32,3 (1-226) месяца.
Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ “SPSS 13.0 for Windows”.
Положения, выносимые на защиту
У 75 (13,7%) из 548 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, выявлена протяженная опухолевая инвазия более чем половины периметра НПВ.
Длительный блок инфраренального отдела НПВ инвазивным опухолевым тромбом привел к развитию хронической венозной недостаточности (ХВН) НК у 69% пациентов. Окклюзия периренального отдела НПВ служила причиной венозного стаза в контралатеральной почке и снизила почечную функцию в 44% случаев. Опухолевая обструкция устьев главных печеночных вен на уровне ретропеченочного отдела НПВ индуцировала гипертензию в портальной системе, приведшую к печеночной дисфункции у 36% больных и клинически проявившуюся гепатомегалией у 12% и асцитом у 5,3% пациентов.
У 73,3% больных раком почки длительная окклюзия НПВ опухолевым тромбом, прорастающим более чем половину периметра сосуда, привела к развитию венозных коллатералей, обеспечивающих отток крови от нижней половины туловища и НК в правое предсердие (ПП), в брюшной полости (система нижней брыжеечной и селезеночной вен), забрюшинном пространстве (восходящие поясничные вены, паравертебральные венозные сплетения, парауретеральные, гонадные, надпочечниковые вены слева), передней брюшной стенке (поверхностные эпигастральные вены и вены передней брюшной стенки).
Интраоперационные осложнения нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ зарегистрированы у 77,3% больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более чем половину периметра НПВ. Длина тромба являлась независимым фактором риска интраоперационных осложнений (отношение шансов (ОШ)=1,253; 95% доверительные интервалы (ДИ): 1,019-1,542), р=0,033). Послеоперационные осложнения нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ развились у 52,1% пациентов и достигли 3-5 степени тяжести в 31,5% случаев. Тромбоз III-IV уровней являлся независимым
9 фактором риска послеоперационных осложнений (ОШ=1,678 (95% ДИ:1,037-2,747); р=0,035).
Госпитальная летальность больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более чем половину периметра НПВ, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ, составила 13,3%. Независимыми факторами риска госпитальной смерти являлись: асцит (OШ=7,875 (95% ДИ: 1,000-63,890); р=0,050), низкий уровень протромбина (OШ=6,800 (95% ДИ: 1,010-50,810); р=0,049), высокий уровень тромбоза (ОШ=2,046 (95% ДИ: 1,007-4,157); р=0,048) и пережатие гепатодуоденальной связки (ГДС) во время кавотомии (ОШ=10,086 (95% ДИ: 1,111-91,570); р=0,040). Госпитальная летальность достоверно различалась между группами больных с 0-1, 2 и 3-4 факторами риска (0,0%, 9,1% и 60,0% соответственно, p<0,0001).
Общая, специфическая и безрецидивная 32-месячная выживаемость больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более чем половину периметра НПВ, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, резекции НПВ, составила 42,4%, 49,5% и 61,2%; медианы данных показателей -23±5,9; 32,3± 15,4 и 65,3±25,6 месяца соответственно. Независимыми факторами риска специфической выживаемости являлись асцит (отношение рисков (ОР)=22,928 (4,282-122,632); p<0,0001), категории pN+ (ОР=2,816 (1,243-6,379); p=0,013) и M+ (ОР=2,601 (1,243-6,379); p=0,028).
Перевязка левой ПВ во время нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции НПВ у больных раком почки с массивными опухолевыми тромбами, прорастающими более чем половину периметра НПВ и развитыми коллатералями, не влияла на динамику абсолютных показателей СКФ, частоту снижения СКФ и риск развития ХБП 3 стадии и более. Замещение дефекта НПВ ПТФЭ протезом у пациентов без адекватно развитых венозных коллатералей не увеличивало частоту осложнений и летальность. Выживаемость ПТФЭ протезов НПВ составила 100%. Пересечение или пликация НПВ у больных с достаточным коллатеральным кровотоком не приводила к прогрессированию ХВН НК и отсроченной инвалидизации.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвящённой изучаемой в представленной работе проблеме. Автор лично принимал участие в лечебном процессе у группы пациентов, вошедших в исследование. Автором разработан дизайн исследования, произведен сбор данных на основе медицинской документации; определены факторы для создания базы данных и сформированы электронные таблицы для проведения статистического анализа. Автором проведена статистическая обработка и интерпретация данных, полученных в результате исследования. Автором сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертационной работы соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология (медицинские науки), пункту 4.
Внедрение результатов исследования
Резекция НПВ у больных раком почки с массивным опухолевым венозным тромбозом апробирована и внедрена в клиническую практику отделения урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 13.03.2018 года на совместной научной конференции отделения урологического, абдоминального и торакального отделений торако-абдоминального отдела, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии и отделения радиохирургии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Основные положения и результаты диссертации были доложены на 12–м конгрессе Российского общества онкоурологов (Россия, Москва, 05-06 октября 2017г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.
Объём и структура работы
Диссертация содержит введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, приложения, список сокращений и список литературы. Текст изложен на странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 27 рисунками. Перечень используемой литературы включает 123 источника, из которых 7 отечественных и 116 зарубежных.
Диагностика рака почки с опухолевым венозным тромбозом
Всем больным раком почки с опухолевым венозным тромбозом должно выполняться комплексное обследование для оценки распространенности первичной опухоли, протяженности опухолевого тромба и его взаимосвязи с сосудистой стенкой, а также состояния регионарных лимфоузлов и потенциальных зон отдаленного метастазирования. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является скрининговым методом, позволяющим с высокой точностью выявить наличие опухоли почки, но имеющим низкую чувствительность (60-68%) в отношении обнаружения опухолевой венозной инвазии в ПВ и НПВ [111]. Ранее широко использовавшаяся для определения характеристик опухолевого тромба инвазивная диагностическая процедура — кавография — перестала применяться в клинической практике после появления компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [50]. Большинство авторов указывает, что мультидетекторная КТ с трехфазным режимом контрастирования и МРТ позволяют хорошо визуализировать тромботические массы, определить их протяженность и диаметр. Существенную помощь в планировании хирургического вмешательства оказывает трехмерная реконструкция изображений. Чувствительность мультидетекторной КТ при выявлении тромбоза составляет 78-93%, специфичность — 80-97% [50; 107]. По некоторым данным, чувствительность МРТ может доходить до 100% [75]. В связи с этим МРТ и мультидетекторная КТ стали золотым стандартом диагностики рака почки с опухолевым венозным тромбозом. Несмотря на то, что ранние результаты указывали на несколько меньшую чувствительность и специфичность КТ по сравнению с МРТ в оценке краниальной границы тромба [53], в последних сериях наблюдений результаты применения этих методов сопоставимы [14; 37; 50; 51; 75; 77].
В настоящее время активно изучаются возможности КТ, комбинированной с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ-КТ) у данной категории пациентов. Некоторые авторы полагают, что потенциальным преимуществом метода является возможная дифференциальная диагностика опухолевой или геморрагической структуры тромба в НПВ и ее притоках [118]. При протяженной опухолевой венозной инвазии для планирования хирургического вмешательства необходима информация о распространении тромба в правые отделы сердца. По данным литературы, оптимальным методом оценки уровня стояния верхушки тромботических масс при высоких тромбозах является чреспищеводное УЗИ (ЧПУЗИ), которое может безопасно использоваться как до, так и во время операции [47; 52; 110].
Еще одним фактором, существенно влияющим на хирургическую тактику, считается истинная опухолевая инвазия венозной стенки, которая требует резекции и последующей реконструкции НПВ. При отсутствии КТ- или МРТ признаков кровотока между сосудистой стенкой и внутрисосудистыми опухолевыми массами невозможно четко дифференцировать плотное прилегание тромба от его врастания в интиму сосуда [1]. Выделение радиологических признаков, способных предсказывать врастание опухоли в сосудистую стенку, могло бы позволить точно планировать объем хирургического вмешательства на дооперационном этапе. Наиболее репрезентативным исследованием, направленным на выявление КТ/МРТ-факторов риска опухолевой инвазии НПВ, является работа Psutka S. (2015), включившая данные 172 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом I-IV уровней, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии после стандартной КТ или МРТ, в том числе с резекцией стенки НПВ в 38 (22%) случаях. По данным авторов, независимыми признаками, ассоциированными с инвазией опухоли в венозную стенку, потребовавшей выполнения резекции НПВ, являлись правостороннее поражение, передне-задний диаметр НПВ на уровне устья ПВ 24,0 мм и радиографически полная окклюзия НПВ на уровне устья ПВ. Частота резекции НПВ у больных с 3 факторами риска составила 64%, у пациентов без факторов риска — 2% [94]. Другие исследования основаны на данных небольших серий наблюдений. Gohji K. (1997) приводит данные 18 пациентов, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, и утверждает, что максимальный диаметр НПВ 40 мм, по данным предоперационной КТ, ассоциирован с высоким риском протяженной инвазии сосудистой стенки [48]. Zini L. et al. (2008) сопоставили результаты МРТ и операционной ревизии у 32 больных, подвергнутых тромбэктомии, и отметили, что диаметр НПВ 18 мм и ПВ 14 мм предсказывают инвазию стенки НПВ с чувствительностью 90% [121]. Aslam Sohaib S. et al. (2002) на основании анализа данных 12 больных говорят о точности МРТ в предсказании врастания опухоли в венозную стенку, достигающей 92%. Авторы полагают, что МРТ-признаком инвазии стенки НПВ является опухолевый сигнал с обеих сторон стенки сосуда [14]. Эффективным дополнением к результатам КТ и МРТ могут быть интраоперационные данные УЗИ и ЧПУЗИ, касающиеся подвижности тромба, полученные до кавотомии [76; 78; 111; 122].
Помимо оценки характеристик опухоли почки и опухолевого тромбоза, КТ и МРТ дают возможность определить диаметр забрюшинных лимфоузлов, состояние легочной ткани, лимфоузлов средостения и печени, наиболее часто являющихся характерными зонами отдаленного метастазирования рака почки [122].
Некоторые авторы подчеркивают, что больным с высоким уровнем опухолевого венозного тромбоза, являющимся кандидатами для тромбэктомии в условиях искусственного кровообращения, необходимо тщательное комплексное кардиологическое обследование для оценки функциональной переносимости хирургического вмешательства [18].
Методы лечения
Всем 75 пациентам проводилось хирургическое лечение. Объем операции включал нефрэктомию у 70 (93,3%), расширенную забрюшинную лимфодиссекцию — у 75 (100,0%), тромбэктомию с резекцией НПВ — у 75 (100%) больных. В 11 (14,7%) наблюдениях было выполнено симультанное удаление метастазов (ипсилатеральная адреналэктомия — 8 (10,7%), резекция печени — 1 (1,3%), удаление надключичных лимфоузлов — 2 (2,7%)). Полное удаление первичной опухоли с тромбом удалось выполнить в 51 (68,0%) случае, у 24 (32,0%) пациентов в зоне слияния общих подвздошных вен оставлены тромботические массы, по мнению хирурга, представленные, свернувшейся кровью. Кроме того, у 1 (1,3%) больной раком правой почки не были удалены пристеночные тромботические массы из культи пересеченной левой почечной вены. Операция носила радикальный характер у 41 (54,7%) из 75 пациентов и являлась циторедуктивной в 34 (45,3%) случаях (таблица 6).
Во всех случаях использовался срединный лапаротомный доступ (75 (100,0%)), дополненный стернотомией у 1 (1,3%) пациента. У 55 (73,3%) пациентов вывялены расширенные венозные коллатерали (рисунок 5).
Независимо от стороны поражения почки, операцию начинали с рассечения брюшины в правом латеральном канале и обнажения забрюшинного пространства. Выполняли расширенную забрюшинную лимфодиссекцию, удаляя парааортальную, паракавальную и аортокавальную жировую клетчатку с лимфоузлами от ножек диафрагмы до уровня слияния общих подвздошных вен. Производили мобилизацию почечных вен и почечной артерии со стороны поражения. Для снижения объема кровопотери почечную артерию перевязывали как можно раньше, непосредственно у устья (рисунок 6 А-В).
На контралатеральную ПВ накладывали сосудистый турникет, не затягивая его. Производили выделение НПВ в подпеченочном, периренальном и инфраренальном отделах с тщательной перевязкой всех впадающих в нее коллатералей для предотвращения кровотечения на этапе кавотомии. Во всех случаях для улучшения качества контроля над подпеченочным отделом НПВ потребовалась перевязка коротких печеночных вен. На инфраренальный отдел НПВ накладывали сосудистый турникет, проводя его ниже каудальной границы тромба или, при тромбозе, распространяющемся в подвздошные вены,— ближе к конфлюэнсу.
Вариант контроля верхушки тромба определялся его протяженностью и фиксацией к интиме НПВ или эндокарду в краниальных отделах. У 22 (29,3%) пациентов (11 (14,7%) больных с тромбозом II уровня и 11 (14,7%) пациентов с тромбами III уровня, имеющими флотирующий конец, распространяющийся ниже устьев главных печеночных вен), контроль краниальной границы тромба производился путем наложения сосудистого турникета на НПВ под нижней поверхностью печени.
У 52 (69,3%) больных (22 (29,3%) пациентов с тромбами III уровня и 30 (40,0%) больного с тромбозом IV уровня) для контроля внутрипеченочного отдела НПВ потребовалась мобилизация правой доли печени за счет пересечения круглой, серповидной, правых коронарной и треугольной связок. Печень отводили влево (рисунок 7). Перевязывали коллатерали, впадающие в НПВ на этом уровне.
Для контроля верхней границы тромба в этой подгруппе пациентов с протяженными тромбами в большинстве (50 (66,7%)) случаев накладывали сосудистый турникет на интраперикардиальный отдел НПВ. Для этого рассекали сухожильный центр диафрагмы и перикард, при необходимости пересекая правую нижнюю диафрагмальную вену, циркулярно выделяли наддиафрагмальный сегмент НПВ и накладывали на него сосудистый турникет (рисунок 8).
В 2 (2,7%) случаях при тромбах III уровня с краниальной границей на уровне устьев главных печеночных вен верхний турникет проводили под НПВ тотчас под диафрагмой (рисунок 9).
В одном (1,3%) случае для удаления массивной (5 см в диаметре) головки тромба, фиксированной к эндокарду ПП, потребовалось применение искусственного кровообращения (ИК). После стернотомии осуществляли доступ к дуге аорты и ушку ПП. Последние канюлировали и подключали к аппарату ИК.
У 22 (29,3%) больных с массивными тромбами III уровня и всех (31 (41,3%)) пациентов с тромбами IV уровня, которым планировалось рассечение внутрипеченочного сегмента НПВ, выделяли гепатодуоденальную связку для ее пережатия на этапе кавотомии с целью блока поступления крови от печени в кавотомический разрез (прием Прингла) (рисунок 10). У пациентов с правосторонним поражением после завершения мобилизации НПВ и наложения сосудистых турникетов полностью выделяли пораженную почку с паранефральной клетчаткой, оставив ее фиксированной только к тромбированной почечной вене. При левостороннем поражении левую почечную вену прошивали аппаратным или ручным швом и пересекали. Удаление левой почки выполняли после тромбэктомии, резекции НПВ. У 22 (29,3%) пациентов с тромбами II уровня и короткими тромбами III уровня последовательно затягивали сосудистые турникеты на инфраренальном сегмента НПВ, контралатеральной ПВ, и, сместив головку тромба как можно ниже,— подпеченочном отделе НПВ (рисунок 11 А, Б). Выполняли кавотомию, тромбэктомию, резекцию НПВ.
У 52 (69,3%) пациентов с протяженными тромбами последовательно затягивали сосудистые турникеты на инфраренальном сегменте НПВ, контралатеральной ПВ, накладывали зажим Сатинского на гепатодуоденальную связку, и, сместив головку тромба как можно ниже,— на интраперикардиальном отделе НПВ (50 (66,7%) (рисунок 12 А-Г) или на НПВ под диафрагмой выше устьев главных печеночных вен (2 (2,7%)). Выполняли кавотомию, тромбэктомию, резекцию НПВ.
У 1 (1,3%) больного с массивной головкой тромба удалили внутрипредсердную часть опухоли в условиях параллельного кровообращения (рисунок 13) через разрез в ушке ПП, сместив оставшиеся тромботические массы в поддиафрагмальный отдел НПВ (рисунок 14). Дефект ПП ушили атравматическим швом. Аорту и ушко ПП деканюлировали. После этого последовательно затянули сосудистые турникеты на инфраренальном сегменте НПВ, контралатеральной ПВ, гепатодуоденальной связке, интраперикардиальном отделе НПВ, и выполнили кавотомию, тромбэктомию, резекцию НПВ.
Госпитальная летальность
Госпитальная летальность составила 13,3% (10/75). Причины смерти освещены выше. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь летальности с наличием клинических проявлений блока НПВ («голова медузы», гепатомегалия, асцит), низкой СКФ и снижением протромбина до операции, абсолютным показателем длины и уровнем тромбоза, а также пережатием гепатодуоденальной связки во время кавотомии (р 0,05 для всех) (таблица 19).
В многофакторном анализе подтверждена независимая прогностическая значимость асцита (OШ=7,875 (95% ДИ: 1,000-63,890); р=0,050), низкого уровня протромбина (OШ=6,800 (95% ДИ:1,010-50,810); р=0,049), высокого уровня тромбоза (ОШ=2,046 (95% ДИ: 1,007-4,157); р=0,048) и пережатия гепатодуоденальной связки во время кавотомии (ОШ=10,086 (95% ДИ: 1,111-91,570); р=0,040) (таблица 20, рисунок 24).
Произведена стратификация всех пациентов на группы риска госпитальной смерти в зависимости от наличия и количества независимых прогностических признаков. К группе низкого риска (0-1 фактор) отнесен 21 (28,0%), промежуточного (2 фактора) — 44 (58,7%), высокого (3-4 фактора риска) — 10 (13,3%) из 75 пациентов. Госпитальная летальность в группах достоверно различалась и составила 0,0% (0/21), 9,1% (9/44) и 60,0% (6/10) соответственно (ОШ=16,8 (95% ДИ: 3,6-78,0); p 0,0001). Предсказательная точность разработанной модели составила 83,4% (95%ДИ: 70,0-96,8%); р=0,001) (рисунок 25).
При гистологическом исследовании у всех 75 (100,0%) больных верифицирован почечно-клеточный рак. Доминировал светлоклеточный вариант опухоли (63 (84%)). Несветлоклеточный рак выявлен в 12 (16,0%) препаратах: папиллярный 1 типа — в 5 (6,7%), папиллярный 2 типа — в 5 (6,7%), хромофобный — в 1 (1,3%), рак собирательных трубочек — в 1 (1,3%) случае. Степень анаплазии расценена как G1-2 у 38 (50,7%), G3-4 — у 37 (49,3%) пациентов. Категория рТ3b имела место в 16 (21,3%), рТ3с — в 56 (74,7%), рТ4 — в 3 (4,0%) препаратах. У 28 (37,3%) больных опухоль инфильтрировала клетчатку почечного синуса, у 35 (46,7%) — паранефрий. Из 8 больных с подозрением на инвазию опухоли в соседние органы и ткани истинное врастание подтверждено морфологически у 3; в 5 случаях имело место выраженное перифокальное воспаление, не позволившее создать хирургический слой для удаления почки без резекции соседних структур.
Во всех случаях восходящая часть тромба имела строение, аналогичное первичной опухоли. В 48 (77,4%) из 62 случаев нисходящего тромбоза краниальная часть инфраренального сегмента тромба была представлена почечно-клеточным раком, ниже которого располагались бесструктурные массы без элементов опухоли (кровь). Только 14 (22,6%) нисходящих тромбов представляли собой организовавшиеся кровяные сгустки. Тем не менее, ни у одного пациента с резидуальными тромботическими массами, оставленными в зоне конфлюэнса НПВ (n=24) и культи ПВ (n=1), не выявлено клеток опухоли по краю резекции тромба, что подтверждает возможность правильной интраоперационной дифференциации опухолевой и неопухолевой частей тромботических масс.
Истинное врастание опухоли в стенку НПВ, заподозренное хирургом у всех 75 пациентов, вошедших в исследование, подтверждено морфологически у 50 (66,7%) больных. В остальных случаях имело место перифокальное воспаление, обусловившее интимную связь тромботических масс с интимой НПВ. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи истинной инвазии НПВ с длиной, диаметром тромба, наличием нисходящего тромбоза и тромбоза притоков НПВ, а также категориями pT, pN, вариантом почечно-клеточного рака и степенью анаплазии опухоли (р 0,05).
Регионарные метастазы верифицированы у 27 (26,0%) больных, при этом поражение одного лимфоузла имело место в 15 (20,0%), более одного — в 12 (16,0%) случаев. У 6 (28,6%) из 21 пациентов с увеличенными лимфоузлами метастазов не вывялено. У 5 (18,5%) из 27 больных метастазы обнаружены в визуально неизмененных лимфоузлах.
У 11 пациентов, подвергнутых удалению метастазов, секундарные очаги имели строение, аналогичное первичной опухоли (таблица 21).
Венозная недостаточность нижних конечностей после прерывания проходимости НПВ
Из 67 больных, подвергнутых тромбэктомии, резекции НПВ с прерыванием ее проходимости, послеоперационный период перенесли 58. Исходная венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН НК), обусловленная блоком НПВ, имела место у 41 (70,6%) из 58 пациентов и соответствовала категории С3 по классификации CEAP.
В раннем послеоперационном периоде случаев прогрессирования ХВН НК у пациентов с категорией С3 не зарегистрировано; у 2 (3,4%) больных, не имевших клинических проявлений нарушения венозного оттока от нижних конечностей, появились отеки (С3) без ультразвуковых признаков прогрессирования геморрагического тромбоза и клинических симптомов тромбофлебита.
В позднем послеоперационном периоде, при медиане наблюдения 27 (3-112) месяцев, статус ХВН НК удалось объективно оценить у 18 пациентов. В этой подгруппе больных исходная категория ХВН НК С0 была в 8 (44,4%), С3 — в 10 (55,6%) наблюдениях. ХВН С3 регрессировала до С0 у 7 (38,9%), С2 — у 2 (11,1%) и осталась без динамики у 1 (5,6%) пациента. При исходной ХВН С0 после операции у 2 (11,1%) больных появилось расширение подкожных вен НК (категория С2), в 6 (33,3%) случаях прогрессирования венозной недостаточности не зарегистрировано. Таким образом, клиническое улучшение наступило у 9 (50,0%), стабилизация — у 7 (38,9%), ухудшение — у 2 (11,1%) из 18 пациентов. Ни у одного больного не зарегистрировано отсроченной инвалидизации.
Рак почки является распространенной злокачественной опухолью, характеризующейся уникальной способностью к инвазии во внутриорганную венозную систему с формированием опухолевого венозного тромбоза, распространяющегося по сегментарным почечным венам в просвет ПВ, НПВ и, далее, по ходу кровотока — в ПП. Несмотря на несомненные достижения в области лекарственного лечения диссеминированного рака почки, единственным эффективным методом лечения пациентов с опухолевым венозным тромбозом остается хирургический. Несмотря на техническую сложность, существующая тактика хирургического лечения рака почки с тромбозами НПВ различных уровней воспроизводима и применяется в клинической практике специализированных центров. Однако тромбэктомия при протяженной опухолевой инвазии НПВ чаще всего считается невыполнимой. Наша работа посвящена анализу результатов разработанной и внедренной в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина методики оперативного лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом и массивной инвазией сосудистой стенки, основанной на выполнении различных вариантов резекции НПВ с или без нарушения ее проходимости (n=75).
Истинное врастание опухоли в сосудистую стенку встречается у четверти больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом [97], однако протяженная инвазия НПВ встречается крайне редко [32]. За 22 года в отделении урологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина врастание опухолевого тромба в НПВ на значительном протяжении было выявлено у 1,4% пациентов, страдающих раком почки, и у 13,7% больных с опухолевым венозным тромбозом. Среди пациентов с протяженной опухолевой инвазией НПВ так же, как и среди всей популяции заболевших раком почки [5], доминируют мужчины (66,7%) работоспособного возраста (медиана — 57 лет). Обращают на себя внимание значительные размеры первичной опухоли (медиана — 10 см), преобладание правосторонних поражений (85,3%) и высокая частота наличия отдаленных метастазов (49,3%) среди наших больных раком почки с опухолевым тромбозом и протяженной инвазией НПВ. Другие авторы также отмечают более высокую частоту развития тромбозов НПВ при раке правой почки (70%), что принято связывать с меньшей длиной правой почечной вены [54; 65; 109].
Как правило, инвазивный рост внутрисосудистой опухоли развивается при массивных протяженных тромбах. В нашей серии из 75 наблюдений медиана диаметра опухолевого тромба составила 4 см, а медиана протяженности тромботических масс — 9,5 см. Это существенно больше, чем 2,5 см и 6 см в ранее описанной нами группе из 318 больных раком почки с тромбозом НПВ, преимущественно, не имевших инвазии венозной стенки (95,3%) [3]. Psutka S. (2015) отмечает значимое увеличение риска инвазии опухоли в венозную стенку при передне-заднем диаметре НПВ на уровне устья ПВ 24,0 мм [94]. Gohji K. (1997) утверждает, что максимальный диаметр НПВ 40 мм ассоциирован с высоким риском протяженной инвазии сосудистой стенки [48]. Zini L. еt al. (2008) отметили, что диаметр НПВ 18 мм и ПВ 14 мм предсказывают инвазию стенки НПВ с чувствительностью 90% [121].
Как правило, у опухолевого тромба, распространяющегося по ходу кровотока, есть резерв для роста в виде просвета незаполненной опухолевыми массами НПВ. Однако при формировании протяженного инвазивного тромба, циркулярно приращенного к стенке сосуда, дальнейшее распространение опухолевых масс с током крови невозможно. Поэтому при инвазивных тромбах часто отмечается прорастание опухолевого тромба против тока крови — в инфраренальный отдел НПВ (77,4%), просвет контралатеральной ПВ (45,3%), главных печеночных вен (21,3%) и даже притоков левой почечной вены (10,7%).
Значительный диаметр и протяженная инвазия опухолевых тромбов в сосудистую стенку приводит к обструкции и блоку кровотока по НПВ. Как следствие, в области каудальной части тромба начинают образовываться кровяные сгустки, организующиеся в ассоциированный кровяной тромб, распространяющийся каудально по инфраренальному отделу НПВ (82,7%), в подвздошные (58,7%) и бедренные вены (34,7%).