Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост заболеваемости раком толстой кишки (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Уханов А.П. и соавт., 2004).
В настоящее время у больных раком прямой кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными в комбинированном и комплексном лечении ко-лоректального рака.
На протяжении последних 30 лет структура операций при раке прямой кишки претерпела существенные изменения, что выразилось в уменьшении удельного веса радикальных операций с созданием противоестественного ануса (экстирпация прямой кишки) по отношению к сфинктеросохраняющим операциям. Ценность сфинктеросохраняющих операций состоит в радикализме, сочетающимся с возможностью обеспечения больному вполне удовлетворительной функции замыка-тельного аппарата прямой кишки путем низведения проксимального ее отрезка (Оноприев В.И. и соавт., 2001,2002; Соловьев В.И. и соавт., 2004).
Однако до настоящего времени должного распространения брюшно-анальная резекция не получила и составляет относительно других вмешательств при раке прямой кишки 13-36 %. При этом в оптимальных для брюшно-анальной резекции пределах опухоли располагаются в 46-64%. Существует несколько причин препятствующих широкому применению брюшно-анальной резекции и заставляющих прибегать вместо нее к брюшно-промежностной экстирпации с созданием противоестественного заднего прохода. Первая причина этому - поздняя диагностика и запущенность опухолевого процесса. Вторая, более частая, неуверенность хирурга в возможности сохранить адекватное кровоснабжение низводимой кишки и опасность ее некроза (Брискин Г.М. и соавт., 2001, 2003; Пророков В.В. и соавт., 2004).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА .}
J
В настоящее время пути уменьшения частоты осложнений связанных с развитием некроза толстокишечного трансплантата видятся в создании новых способов его реваскуляризации.
В рамках этого направления возникает необходимость в выборе сосудистого анастомоза с учетом индивидуальных особенностей анатомии сосудов органов малого таза у данного конкретного пациента.
Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком прямой кишки путем совершенствования методов реваскуляризации толстокишечного трансплантата с учетом анатомических особенностей кровоснабжения органов малого таза и передней брюшной стенки.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач
1. Исследовать результаты лечения больных раком прямой кишки которым были
выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной на материале торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского института за период с 1992 по 2003 гг.
-
Разработать способ определения дефицита кровоснабжения толстокишечного трансплантата.
-
Разработать способ улучшения микроциркуляции в толстокишечном трансплантате при брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной кишки.
-
Изучить возможности ангиографии и допплерографии для контроля за состоянием артериального анастомоза толстокишечного трансплантата при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в интраопераци-онном и раннем послеоперационном периодах.
Научная новизна работы
Впервые разработан и применен в клинике способ интраоперационного определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов (решение о выдаче патента на изобретение № 2002132614/14 "Способ оп-
5 ределения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его
сосудов" от 21.01.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ, улучшающий артериальный и венозный кровоток в толстокишечном трансплантате при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (подана заявка на предполагаемое изобретение № 2003103299/14 (003529) "Способ лечения рака прямой кишки". Приоритетная справка от 05.02.2003 г.). Доказана целесообразность использования в клинической практике рентгено- и допплерографии для оценки состояния низводимого толстокишечного трансплантата при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки.
Практическая значимость работы
Применение в клинике способа интраоперационного определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов позволяет быстро и точно оценить состояние локального кровотока в стенке низводимой сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки.
Предложенный способ, улучшающий артериальный и венозный кровоток в низводимом толстокишечном трансплантате при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки путем его реваскуляризации, обеспечивает профилактику гнойно-септических осложнений связанных с развитием некроза толстокишечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде, а также расширяет показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций. Комплекс рентгенографических и допплерографических методик позволяет достоверно оценить гемоцир-куляцию в толстокишечном трансплантате как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При нарушении микроциркуляции в толстокишечном трансплантатемето-дики наложения артериального и венозного шунтов позволяют выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной во всех случаях.
2. Использование методики определения жизнеспособности трансплантата с последующим формированием артериального или венозного шунтов при нарушении его микроциркуляции снижает число гнойно-септических осложнений при низведении сигмовидной кишки.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 июня 2004 г.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 128 отечественных и 86 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц и 24 рисунка.