Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
Эволюция хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата: от калечащих операций к реконструктивно-пластическим органосохранным вмешательствам .
ГЛАВА 2. Материалы и методы 43
ГЛАВА 3. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей верхнего плечевого пояса 72
3.1 Результаты хирургического лечения 72
3.2 Техника операций 130
ГЛАВА 4. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей нижней конечности 153
4.1 Результаты хирургического лечения 153
4.2 Техника операций 182
ГЛАВА 5. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей таза 199
5.1 Результаты хирургического лечения 199
5.2 Техника операций 218
ГЛАВА 6. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей грудной стенки 227
6.1 Результаты хирургического лечения 227
6.2 Техника операций 233
ГЛАВА 7. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении мягких тканей брюшной стенки
7.1 Результаты хирургического лечения 240
7.2 Техника операций 244
ГЛАВА 8. Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении позвоночника 247
8.1 Результаты хирургического лечения 247
8.2 Техника операций 252
ГЛАВА 9. Онкологические результаты лечения 263
ГЛАВА 10. Обсуждение 289
Выводы 317
Практические рекомендации 320
Список литературы
- Результаты хирургического лечения
- Техника операций
- Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей грудной стенки
- Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении мягких тканей брюшной стенки
Результаты хирургического лечения
Пластическая и реконструктивная хирургия – это область медицины, разрабатывающая оперативные методы лечения больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функции различных частей тела.
По современным представлениям, термин «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела путем перемещения, трансплантации и имплантации замещающих их биологических тканей. Термин «реконструкция», с одной стороны, является синонимом термина пластика, с другой – он может быть определен как изменение взаимоотношений анатомических структур сегмента для восстановления его нормальной функции и формы, утраченных в результате заболевания[1].
Несмотря на совершенствование организационных мер для раннего выявления онкологических заболеваний, на сегодняшний день остается значительное число больных, которые поступают в специализированные клиники с распространенным опухолевым процессом. Достижение радикализма приводит к расширению объемов оперативных вмешательств, зачастую с резекцией смежных органов и структур, а получение хороших анатомо-функциональных и косметических результатов требует проведения у этих больных операций с реконструктивно-пластическим компонентом. Перечисленные обстоятельства способствовали революционному развитию современной онкологической ортопедии, основное направление которой заключается в модификации, модернизации, расширении показаний для существующих и разработке новых хирургических методов лечения пациентов с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата путем внедрения имеющегося арсенала материалов и методов реконструктивно-пластического возмещения тканей[4,84]. По данным ряда авторов необходимость проведения реконструктивно-пластического компонента при оперативных вмешательства на опорно-двигательном аппарате составляет: при сегментарных резекциях длинных костей с эндопротезированием крупных суставов 23 – 38%[35,96], при операциях на костях тазового кольца – 30 – 42%[18,96], при саркомах мягких тканей – более 90%[20,142], при операциях на грудной стенке – 80% [4,133]. Рост числа таких операций в последние годы связан не только с совершенствованием хирургической техники, но и развитием анестезиологического пособия, послеоперационной интенсивной терапии и реабилитации пациентов.
При анализе зарубежных публикаций обращает на себя внимание тот факт, что, в целом, из представленного материала сложно анализировать адекватность проведенного лечения в связи с отсутствием в большинстве случаев преемственности в этапах лечения. Так, как в странах Европы и Америки оказание помощи этим пациентам четко регламентировано в зависимости от специализации медицинской клиники[42]. Разрозненность данных по локализации, морфологии опухоли, методам, объемам проведенного хирургического лечения, немногочисленность больных не позволяют полноценно оценить результаты лечения и определить показания к применению конкретного варианта реконструкции в зависимости от локализации и объема поражения[29,110]. Большинство зарубежных специалистов занимающихся проблемами лечения онкологических больных приводят различные и в ряде случаев высокие цифры востребованности реконструктивного этапа операций, которые варьируют от 20 до 90% [34,82,133].
Такой диссонанс необходимости проведения этапа реконструкции, может быть, объясним не только локализацией степенью распространенности опухолевого процесса, но и возможным субъективным завышением показанием со стороны врача. Этот факт, несомненно, требует критического анализа для определения конкретных четких показаний выполнения радикальных расширенных операций с этапом реконструкции с учетом локализации процесса и онкологического прогноза пациента.
По данным официальной онкологической статистики в РФ в 2014 году было выявлено 475 432 новых случая злокачественного новообразования. Опухоли костей и мягких тканей не относились к ведущим локализациям в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В РФ частота опухолей мягких тканей составляет 2,36 случаев, костей и суставных хрящей – 1,33 случая на 100 000 населения в год со среднегодовым темпом прироста 1,98% и -2,45%, соответственно[8].
Первичные злокачественные опухоли костей являются достаточно редкой нозологией и составляют от 0,2 до 2,0% от всех злокачественных новообразований[45]. Морфологически наиболее часто встречаются: остеосаркома (55-63%), хондросаркома (17-25%) и опухоли семейства саркомы Юинга (8-15%) [68,11]. В кости часто метастазируют другие солидные опухоли. Поражение скелета выявляется у 65-73% больных раком молочной железы, у 56-68% раком предстательной железы и у 30-36% раком легкого[21,25].
Первичные злокачественные и метастатические опухоли костей могут поражать любой сегмент скелета, но наиболее часто локализуются в метадиафизах бедренной, плечевой и большеберцовой костей[32,80]. Основными клиническими проявлениями опухолевого поражения костей являются болевой синдром, нарушение функции конечности и как следствие, снижение качества жизни больного.
До 70-х годов прошлого века лечение первичных злокачественных опухолей костей заключалось в ампутации или экзартикуляции с показателями выживаемости порядка 10-20% [116]. С появлением в 70-80-х годах новых препаратов и протоколов полихимиотерапии показатели выживаемости существенно улучшились, что позволило сконцентрировать усилия онкологов на сохранении конечности.
Техника операций
Частичная резекция/экстирпация лопатки выполнена 9 больным. Средний возраст пациентов составил 47 лет (25-65 лет), из них 3 женщины и 6 мужчин. Первичные опухоли костей и мягких тканей диагностированы у 6 больных и у 3 пациентов метастатическое поражение области верхнего плечевого пояса. Наиболее частой гистологической формой опухоли в данной области являлась десмоидная фиброма (3 чел.). Двое пациентов оперированы по поводу рецидива и продолженного роста липосаркомы и фибросаркомы, которым ранее по месту жительства выполнены хирургические вмешательства с локальной лучевой терапией СОД 40 и 45 Гр. соотвественно.
Операции проведены под эндотрахеальным наркозом в положении пациента боку отведённой и анатомически ротированной или приведенной конечностью в зависимости от локализации процесса. С учетом предоперационного обследования у семи больных выполнены резекции лопатки и ключицы различного объема и у 2 пациентов произведены экстирпации пораженных костей. С учетом различного дефицита покровных тканей у 4 больных применена ротационная пластика торакодорсального лоскута и у одного пациента трапецивидной мышцей. Из дополнительных материалов для реконструкции области плечевого сустава у 4 использована лавсанопластика и у одного пациента металоостеосинтез. В этих ситуациях также часто применялся перемещенный торакодорсальный лоскут. Длительность операций в данной группе больных варьировала от 120 до 480 мин; общий объем кровопотери находился в интервале от 500 до 1200 мл. Различное время операции и объем кровопотери объясняются размерами новообразования, анатомической сложностью ангиоархитиктоники, различным характером процесса (первичный, рецидив) и ранее проведенным лечением.
Послеоперационный край резекции оценен как R0 у 8 больных, резекция R1 выполнена в одном случае. Положительный край резекции при микроскопическом исследовании диагностирован у пациентки с рецидивом фибросаркомы, что обусловлено локализацией опухоли с вовлечением в процесс ключицы наличием массивного конгломерата опухоли в подмышечной и области сосудисто-нервного пучка.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у двух пациентов в виде краевого некроза перемещенного лоскута. На фоне консервативной терапии они купированы. Анатомо-функциональный результат у пациентов с экстирпацией лопатки оценен как удовлетворительный (MSTS 50 и 47%) в связи с характером операции, когда отсутствует функция в плечевом суставе из-за отсутствия части сустава. У остальных больных функциональный результат отличный.
Хирургическое лечение в объеме частичной резекции или экстирпации ключицы проведено 8 пациентам. Средний возраст пациентов составил 35 лет (18-52 лет), из них 2 женщины и 6 мужчин. Первичные опухоли костей и мягких тканей диагностированы у 7 (87,5%) больных и 1 пациента было солитарное метастатическое поражение области ключицы раком почки. Наиболее частой формой опухоли были хондросаркома (2 чел.) и саркома Юинга (2). Двое пациентов этой группы оперированы по поводу рецидива хонросаркомы и остеосаркомы, ранее по месту жительства им выполнены хирургические вмешательства в нерадикальном объеме. Предоперационное лечение с учетом морфологии опухоли проведено пациентам с саркомой Юинга и остеосаркомой. На фоне неоадъювантной терапии получен положительный эффект у всех пациентов до 50 % уменьшения опухолей.
С учетом предоперационного обследования у шести пациентов выполнены резекции ключицы различного объема и у 2 больных произведена экстирпация пораженной кости. Из-за дефицита покровных тканей у 4 больных использована ротационная пластика торакодорсального лоскута, из них у 3 пациентов с включением ребра, и у 3 использован пекторальный лоскут. Из дополнительных материалов для реконструкции у 4 больных применялся металоостеосинтез. Наличие протяженного костного дефекта ключицы требовало анатомического восстановление этой части, в связи с этим нами произведен забор донорского лоскута с включением ребра. Длительность операций в данной группе больных варьировала от 160 до 390 мин; общий объем кровопотери находился в интервале от 150 до 2000 мл. Различное время операции и объем кровопотери также объясняются размерами новообразования, объемом операции, морфологическим строением опухоли ее степенью ангиогенеза (метастаз рака почки), характером процесса и ранее проведенным лечением.
Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении костей и мягких тканей грудной стенки
В этой ситуации острым вопросом стояло восстановление или адекватное формирования мышечного ложа протеза, с целью снижения риска возможных инфекционных осложнений. Альтернативой в этом варианте так же могла быть техника микрохирургической трансплантации донорских тканей. Что имело место выше изложенных трудностей и осложнений. 3) Пластика дефекта мягких тканей области локтевого сустава Патент РФ № 2329769 «Способ замещения мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава».
Задача: Радикальное лечение пациентки 57 лет, с диагноз: Фиброзная дисплазия костей, формирующих локтевой сустав. Объем новообразования 670см3
Анамнез: после длительных курсов лечения в ортопедических стационарах обратилась в МНИОИ с клиникой анкилоза локтевого сустава. При трепанобиопсии диагностирована фиброзная дисплазия.
Решение: блоковая резекция костей формирующих левый локтевой сустав с эндопротезированием. Пластика перемешенным сгибателем кисти (собственно разработанная запатентованная методика).
Рентгенограмма левого плечевого сустава пациентки Б. до лечения. В проксимальных отделах лучевой и локтевой костей в полости сустава определяются литические очаги деструкции костной ткани.
Пациентка Б. Состояние после резекции плечевой и локтевой костей с суставом. Интраоперационный вид мобилизованного мышечного лоскута (А) сформированного из волокон m.flexor carpi radialis. Визуализируются локтевой сосудисто-нервный пучок (Б) и сосудистая ножка лоскута (В).
Пациентка Б. Эндопротез фиксирован в костно-мозговых каналах плечевой и локтевой костей. Проксимально: плечевой компонент импланта укрыт биосинтетическим «чулком», мобилизованный лоскут из m.flexor carpi radialis (А) перемещен на дно раны и фиксирован узловыми швами.
Морфологический препарат удаленного локтевого сустава пациентки Б. в плечевой и локтевой костях и по периметру сустава определяется выраженное разрастание фиброзно-хондротических масс.
Рентгенограммы левого плечевого сустава пациентки Б. после операции. Фиксация ножек эндопротеза адекватная, без признаков нестабильности.
Комментарии: Золотым стандартом лечения новообразований крупных суставов или сложной анкилозирующей патологии является метод онкологического или ревизионного эндопротезирования. Проблема этих пациентов после имплантации заключается в дефиците тканей области олекранона, что не позволяло до последнего времени адекватно формировать мышечное ложе эндопротеза и приводило к кожным пролежням этой области с последующим инфицированием (нужна ссылка). Предложенная методика формирования мышечного ложа позволила нивелировать возможные осложнения. По этой технологии прооперировано пять больных. Решить проблему возмещения тканей этой области можно так же применив методику микрохирургической аутотрансплантации тканей, что в данном варианте является достаточно трудоемким и технически сложно осуществимым моментом.
Микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей при обширных пострезекционных дефектах.
Задача: Радикальное лечение пациентки 56 лет, с диагноз: Рецидив (R4) рабдомиосаркомы мягких тканей предплечья с врастанием в кости предплечья. Состояние после химиолучевой терапии. Размер опухоли 40х30х160мм.
Анамнез. Обратилась в клинику для решения вопроса о возможности выполнения органосохранного лечения. Жалобы при поступлении: боли в правом предплечье, нарушение функции правого лучезапястного сустава. Status localis: по медиальной поверхности правого предплечья имеется послеоперационный рубец длиной до 20см. В средней его трети имеется болезненное опухолевое образование 2 х 2см в диаметре. В области лучезапястного сустава плотное опухолевое образование до 4 см в диаметре (рис. 15). Движения в лучезапястном суставе отсутствуют. По данным компьютерной томографии правого предплечья картина опухоли мягких тканей правой кисти (3,8 х 2,3см, протяженностью до 6см) и предплечья (3 х 1,1 х 1,9см). При комплексном обследовании костные структуры, магистральные сосудисто-нервные пучки не вовлечены, данных за регионарное и отдаленное метастазирование не получено. Учитывая рецидивный характер течения заболевания, морфологическое строение опухоли, чувствительность новообразования к химиотерапевтическому воздействию признано целесообразным на первом этапе проведение трех курсов химиотерапии. При контрольном обследовании отмечена стабилизация опухолевого процесса.
Решение 1 удаление опухоли мягких тканей правого предплечья с резекцией II, III пястных костей, костей запястья, субтотальная резекция лучевой кости. Реконструкция свободным кожно-мышечно-реберным лоскутом на микрососудистых анастомозах. Артродез лучезапястного сустава. Остеосинтез по Иллизарову (рис. 16-21).
Морфологическое исследование: Макро. 1. Образование с сухожилия мышц правой кисти – фрагмент сухожилия размерами 3х0,7х0,7 см. На расстоянии 0,3см от края резекции, в толще сухожилия имеется опухолевый узел овальной формы, диаметром 0,7см, серого цвета. 2. Правая лучевая кость с частью лучезапястного сустава и костей запястья, длиной 19см, с кожным лоскутом размерами 19х2,5см. На расстоянии 6см от края резекции кожного лоскута, в зоне старого послеоперационного рубца, под кожей имеется опухолевый узел овальной формы, размерами 2х1,5х1,5см, выбухающий над поверхностью кожи, плотной консистенции, сероватого цвета. На расстоянии 6см от вышеописанного узла, в зоне послеоперационного рубца имеется второй опухолевый узел размерами 4х3х2,5см, подобный вышеописанному. В области лучезапястного сустава без видимых изменений.
Микро: саркома с лечебным патоморфозом III степени, выраженным склерозом, гиалинозом, наличием инородных тел (шовного материала) в фиброзированной основе и небольшими фокусами клеточного строения из крупных светлых клеток с оптически пустой цитоплазмой. Гистогенез опухоли неясен. В краях резекции и костном мозге — без признаков опухолевого роста.
В последующем больная находилась под динамическим наблюдением – без данных за рецидив и прогрессирование основного заболевания (Рис 23). Сроки наблюдения составили 90 мес. Последний визит 28 сентября 2013г., пациентка пользуется правой верхней конечностью адекватно объему выполненного оперативного вмешательства: лучезапястный сустав – афункционален (артродез), функция остальных мелких и крупных суставов в полном объеме при этом так же сохранена мелкая моторика пальцев кисти и возможность письма. Ортопедический статус MSTS 80% - хороший.
Реконструктивные и реконструктивно-пластические операции при опухолевом поражении мягких тканей брюшной стенки
Пациентка Б. 26 лет. Диагноз – Синовиальная саркома подвздошной и седалищной костей Т2N0М0, G III, IIb ст., состояние после 2 курсов ПХТ. Операция: Резекция левой подвздошной и седалищной костей с эндопротезированием вертлужной впадины и тазобедренного сустава. А – компьютерная томография с 3D моделированием: опухоль тотально поражает крыло и тело левой подвздошной кости. Б. – вид раны с установленным эндопротезом тазобедренного сустава. В. – Морфологический макропрепарат удаленной опухоли Г. – компьютерная томография с 3 D моделированием после операции.
Пациентке с массивной хондросаркомой левой подвздошной кости T2N0M0 GII IIb ст., пролабирующей в тазобедренный сустав с поражением проксимального отдела левой бедренной кости было выполнено хирургическое лечение в объеме: межподвздошно-брюшной резекции слева, проксимальной резекции левой бедренной кости с эндопротезированием. Установлен металлоимплант проксимального отдела бедренной кости, который при помощи лавсановых нитей был жестко фиксирован к оставшейся части крыла подвздошной кости.
Восстановление целостности тазового кольца при помощи металлоостеносинтеза, выполнено четырем пациентам. В этой группе у всех больных использовался пластический этап для изолирования металлоконструкции перемещенными мышечными лоскутами - прямая мышца живота (у трех больных), и большая ягодичная мышца (один пациент).
Двум больным этой группы с тотальным поражением крестца хордомой и остеосаркомой было проведено хирургическое лечение в объеме сакрумэктомии с резекцией крестцово-подвздошных сочленений. Для реконструкции тазового кольца использован пояснично-подвздошный металлостеосинтез между L III-L V позвонками и крыльями подвздошных костей (Рис. 47).
Пациент С. 20 лет. Диагноз – Хордома крестца на уровне SI-SIV. Операция: Сакрумэктомия с резекцией крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, пояснично-подвздошный металлоостеосинтез, пластика прямой мышцей живота. А – компьютерная томограмма с 3-D моделированием до операции: определяется тотальное поражение опухолью крестца от уровня S I позвонка. Б. – вид операционного доступа после предварительной рентген разметки. В. – вид раны после удаления крестца. Определяется сквозной дефект в ложе удаленного крестца от уровня SI. Г. – внешний вид и рентгенограмма макропрепарата. Д. – интраоперационный вид установленной металлоконструкции, укрытие которой осуществлено перемещенной прямой мышцей живота. Е. – 3D КТ-грамма и рентгенограмма после операции. Целостность тазового кольца восстановлена при помощи пояснично-подвздошного металлоостеосинтеза.
У больной с остеосаркомой крестца, после сакрумэктомии был использован другой вариант реконструкции при помощи металлоостеосинтеза между L III- L V позвонками и подвздошными костями с двух сторон (Рис. 48). Пациентка Е. 19 лет. Диагноз: Остеосаркома крестца T2N0M0 G3 IIb ст. Операция: ламинэктомия L5, перевязка элементов конского хвоста на уровне L5-S1, экстирпация крестца на уровне S1-S4, пояснично-подвздошный металлоостеосинтез, изолирование металлоконструкции прямой мышцей живота. А. – Вид операционной раны: Определяется сквозной дефект в ложе удаленного крестца от уровня S1. Б. – Вид и рентгенограмма удаленного макропрепарата. В. – 3D КТ пациентки после операции.
Двум больным выполнены резекции крестцово-подвздошных сочленений. Реконструктивный компонент с восстановлением тазового кольца был реализован при помощи пояснично-подвздошно крестцового металлостеосинтеза (Рис. 49) .
Пациентка А. 42 года. Диагноз – Саркома Юинга левой подвздошной кости T2N0M0 GIII IIb ст, состояние после комбинированного лечения (операция + 6 курсов ПХТ+ ЛТ, СОД 70Гр ). Продолженный рост, состояние после 4-х курсов ПХТ. Операция: Удаление опухоли с резекцией крестцово-подвздошного сочленения слева с пояснично-крестцово-подвздошным металлостеосинтезом, пластикой перемещенной прямой мышцей живота. Гистологически – саркома Юинга, IV степень патоморфоза. А – Т2-взвешенное МР изображение больной до операции: определяется опухолевая деструкция подвздошной кости на уровне крестцово-подвздошного сочленения с наличием мягкотканого компонента. Б. – внешний вид и рентгенограмма удаленного макропрепарата. В. – интраоперационный вид раны: 1 – Установленная металлоконструкция из титановых направляющих фиксированных полиаксиальными винтами в теле подвздошной кости, крестце и теле LV позвонка. 2 – Изоляция металлоконструкции биосинтетической сеткой. 3 – изоляция металлоконструкции перемещенной прямой мышцей живота. Г. – 3D КТ реконструкция КТ после операции. 3. Третью группу составили 3 пациента со злокачественными опухолями костей таза, у которых реконструкция тазового кольца после удаления опухоли была выполнена с использованием спиц Киршнера и костного цемента.