Содержание к диссертации
Введение
Раздел 1. Современные представления о развитии и лечении распространенного рака прямой кишки (обзор литературы) 16
1.1 Современное состояние проблемы рака прямой кишки 16
1.2 Хирургический метод лечения онкологических больных в опухолевой прогрессии 20
1.3 Комплексное лечение рака прямой кишки 52
Раздел 2. Материалы и методы исследования 61
2.1 Материалы исследования 61
2.2 Методы исследования и лечения 76
2.3 Статистическая обработка полученных результатов исследования 83
Раздел 3. Характеристика комбинированных, расширенных и циторедуктивных операций при распространенных формах рака прямой кишки 85
3.1 Технические особенности выполнения расширенных хирургических вмешательств на органах малого таза 85
3.2 Особенности выполнения комбинированных хирургических вмешательств при прорастании опухоли прямой кишки в смежные органы и структуры таза 99
Раздел 4. Непосредственные результаты хирургического лечения распространенного рака прямой кишки 113
Раздел 5. Отдалённые результаты расширенных и комбинированных оперативных вмешательств у больных с распространенными формами рака прямой кишки 130
Раздел 6. Хирургическая и социальная реабилитация больных после проведения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств 153
Анализ и обобщение результатов исследования 172
Выводы 181
Практические рекомендации 184
Список использованных источников 188
- Хирургический метод лечения онкологических больных в опухолевой прогрессии
- Технические особенности выполнения расширенных хирургических вмешательств на органах малого таза
- Непосредственные результаты хирургического лечения распространенного рака прямой кишки
- Хирургическая и социальная реабилитация больных после проведения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки (РПК) [Е.М. Аксель и др., 2001; М.И. Давыдов и др. 2011; А.Л.Беджанян и др. 2014, A. Jemal et al., 2014; S. Walker et al., 2014]. Процент местно-распространенных форм РПК колеблется от 30 до 40%, при этом постепенно увеличивается [Б.А. Бердов, 2007; В.В. Олейник, 2007; M. Michael et al., 2012].
Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки диагноза, у 20% больных выявляют отдаленные метастазы, ещё у 25-30% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении [И.А. Савина и др., 2003; В.А. Алиев и др., 2013; J. Yee et al., 2013; J.S. Park et al., 2015]. Наиболее распространённым вариантом противоопухолевого лечения такой категории больных является системная химиотерапия, но пятилетний рубеж переживают менее 10% пациентов [И.А. Савина и др., 2003; В.И. Есин и др., 2009; E.Van Cutsem et al., 2008; D. Arnold et al., 2015; G. Masi et al., 2015; F. Montagnani et al., 2015].
Неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют поиск новых путей повышения эффективности лечения метастатического колоректального рака, одним из которых является хирургическое удаление метастатических очагов. Операции такого рода можно отнести к циторедуктивным. Накоплен значительный опыт хирургического лечения больных с солитарными и единичными метастазами в печень и лёгкие, доказывающий возможность получить 5-летнюю выживаемость у 30-50% оперированных больных [И.В. Правосудов и др., 2002; Е.Н. Гребенкин, 2012; S. Benoist et al., 2015; E. Internullo et al., 2011; F. Fiorentino et al., 2012]. Тем не менее, единый подход к циторедуктивному лечению метастатического колоректального рака не сформирован. Большинство исследований посвящено проблемам лечения метастазов отдельных локализаций, преимущественно в печень и лёгкие. Остаётся нерешённым вопрос о целесообразности циторедуктивных операций у наиболее сложной группы больных с множественной локализацией отдаленных метастазов.
Наличие перифокального воспаления, большой объем опухолевой массы,
в свою очередь, ограничивают возможности и эффективность проведения
химио-лучевого лечения, в результате чего лечебный подход не отличается
большим разнообразием – разгрузочная колостомия, с дальнейшим
симптоматическим лечением [Б.А. Бердов, 2007; Е.Г. Григорьев и др., 2007;
В.Б. Александров и др., 2008; В.И. Есин, 2010; М. Michael et al., 2012; J.P.
Vyrynen et al., 2014]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 72-
75% случаев оперативное вмешательство, которое носило чисто
симптоматическое лечение, не оправдано [Е.П. Куликов и др., 2011; S. Benoist
et al., 2015]. В 77,8% случаев, при гистологическом исследовании удалённого
органокомплекса, отмечается перифокальное воспаление, и только в 22,2% -
истинное прорастание опухоли в соседние структуры [В.И. Чиссов и др., 2012; Б.А. Бердов, 2007; A. Jemal et al., 2009].
До недавнего времени операцией выбора, при распространении опухоли
на мочевой пузырь, была колостомия. Однако, на сегодняшний день, считается
оправданным выполнение эвисцерации малого таза. Так, 5-летняя
выживаемость больных, перенесших эвисцерацию малого таза, колеблется от 24 до 74%, с частотой местных рецидивов до 30% [H. Derici et al., 2008; A. Jemal et al., 2012].
За последние годы, благодаря разработке и успешному внедрению в клиническую практику целого ряда одномоментных реконструктивно-восстановительных вмешательств, достигнуты несомненные успехи в полноценной медицинской реабилитации пациентов [Н.А. Яицкий и др., 2012; R. Adams et al., 2015; S.I. Masljankov, 2013].
В соответствии с последними литературными данными, от 20% до 55% впервые зарегистрированных больных РПК имеют местно-инфильтративное распространение на магистральные сосуды [В.И. Есин и др., 2010]. С одной стороны, при истинном прорастании в сосуды, возможность гематогенного метастазирования возрастает в десятки раз. Это служит основным аргументом против вмешательства и нецелесообразности выполнения операций на сосудах и первичном опухолевом очаге [В.И. Есин и др., 2010]. С другой стороны, по данным других авторов, после выполнения резекций с протезированием сосудов, отдалённые результаты лечения данной категории больных говорят об эффективности такого рода вмешательств [J. Makela et al., 2015]. Таким образом, на сегодняшний день нет единой стратегии в лечении данной категории больных.
Разработка программы комплексного лечения, включающего в себя проведение расширенных и комбинированных, а также циторедуктивных хирургических вмешательств, химиотерапии, лучевой терапии, составило предмет исследования настоящей диссертационной работы.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертация является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры госпитальной хирургии Чеченского государственного университета РФ: «Профилактика, диагностика и лечение рака прямой кишки»
Диссертация также является фрагментом плановой научно-
исследовательской работы кафедры онкологии, радиологии и трансфузиологии
и кафедры патофизиологии Государственного учреждения «Луганский
государственный медицинский университет» МЗ Украины: «Клинико-
патогенетическая характеристика, лечение и профилактика рака прямой
кишки» (регистрационный номер 0102U3776), а также научно-
исследовательской работы кафедры онкологической хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины «Клинико-экспериментальное обоснование к нозологической диагностике и оптимизации патогенетической терапии онкопатологии толстой кишки, на основе изучения
интегративных систем контроля гомеостатической функции организма» (на основании договора о комплексировании, № госрегистрации 0111U000485), в которых соискатель был соисполнителем.
Цель исследования
улучшить результаты лечения больных с распространёнными формами рака прямой кишки путём внедрения программы комплексного лечения, включающей в себя проведение расширенных и комбинированных хирургических вмешательств в сочетании с химио-лучевым воздействием.
Задачи исследования:
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Оптимизировать методологию резекционного этапа хирургического
вмешательства при распространённых формах рака прямой кишки.
2.Оценить целесообразность проведения циторедуктивных вмешательств
у больных с распространённым РПК.
3. Провести анализ осложнений и летальности после выполнения
расширенных и комбинированных операций при распространённом РПК и
разработать систему мер для профилактики и снижения этих показателей.
-
Изучить отдалённые результаты расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространённом РПК (Т3crm+;4N0-2M0).
-
Оценить отдалённые результаты расширенных и комбинированных вмешательств с химиолучевым лечением при распространённом РПК (Т3crm+;4N0-2M1а, М1б).
-
Разработать показания к полиорганным циторедуктивным операциям, при различной локализации отдалённых метастазов.
-
Изучить качество жизни пациентов с распространённым РПК после проведения предложенных расширенных и комбинированных хирургических вмешательств.
Научная новизна исследования
В работе представлено научное обоснование целесообразности активного хирургического подхода к лечению больных с распространёнными формами рака прямой кишки с метастазами в печень, лёгкие, забрюшинные лимфоузлы.
Впервые на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения 866 пациентов с распространённым РПК, доказана целесообразность синхронного удаления первичного очага в сочетании с отдалёнными метастазами (М1а и М1б). К местно-распространенным формам РПК мы относили опухоли категории Т3crm+Т4N0-2M0 неподвижные, или ограниченно смещаемые, прорастающие в соседние органы и ткани малого таза (согласно международной классификации). К распространенным формам относятся опухоли категории: Т3crm+Т4N0-2M1, имеющие отдаленное метастазирование. Отдаленное метастазирование подразделяется на М1а –
метастаз или метастазы в одном органе или анатомическом участке, и М1в – метастазы в более чем одном органе\анатомическом участке или брюшине.
На основании изучения клинического материала показана
обоснованность мониторинга эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии в лечении распространённых форм РПК.
Дополнены данные о возможности и целесообразности выполнения эвисцерации малого таза при местно-распространённом раке прямой кишки, определены показания и противопоказания к такому вмешательству.
Разработаны и внедрены новые варианты реконструктивно-
восстановительных вмешательств, направленных на восстановление
непрерывности пищеварительного тракта и мочевых путей.
Впервые реализована программа хирургической реабилитации пациентов:
-
при угрозе пожизненной колостомы – использован изолированный сегмент подвздошной кишки для восстановления непрерывности кишечной трубки;
-
для сохранения рефлексогенной зоны мочевого пузыря – сохранялась часть слизистой шеечной части мочевого пузыря;
-
для достижения эффекта трёхразовой дефекации – усовершенствована методика создания удерживающей илеостомы после колпроктэктомии;
-
для устранения кишечной непроходимости с целью предоперационной подготовки внедрена методика эндоскопической реканализации просвета прямой кишки с энтероколоносорбцией.
Получили дальнейшее развитие органосохранные оперативные
вмешательства при местно-распространённых формах РПК при вовлечении в опухолевый процесс треугольника Льето, задней стенки мочевого пузыря, дистальных отделов прямой кишки.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в практику методика комплексного лечения
больных с распространёнными формами рака прямой кишки, путём проведения
реконструктивно-восстановительных операций после расширенных и
комбинированных вмешательств с химио- и лучевой терапией. Полученные данные дали возможность оценить эффективность разработанных методик и технических приёмов и рекомендовать их для внедрения в лечебную практику онкологических центров и диспансеров, а также в образовательном процессе на специализированных кафедрах медицинских ВУЗов.
Опубликованы информационные письма, методические рекомендации по
вопросам оптимизации лечения распространённых форм РПК.
Скорректирована методология хирургических вмешательств при
распространенных формах рака прямой кишки. Уточнены возможные и необходимые объемы резекционного этапа вмешательства. Определены оптимальные подходы к реконструктивному этапу вмешательства. Разработаны организационные принципы комплексной диагностики и лечения больных с распространеннными формами РПК с учетом мультидисциплинарного характера данной проблемы. Осуществлен анализ непосредственных и
отдаленных результатов комплексного лечения больных с распространенными формами РПК в зависимости от стадии злокачественного процессса, степени циторедукции выполненных оперативных вмешательств. Автором разработана и внедрена методика использования изолированного участка подвздошной кишки в качестве трансплантата для низведения ее в анальный канал с целью сохранения непрерывности пищеварительного тракта при неадекватном кровоснабжении толстой кишки («Способ применения изолированного участка подвздошной кишки при проведении брюшно-анальной резекции больным раком прямой кишки», пат. № 84628). Доказана функциональная эффективность этой методики. Подтверждена эффективность разработок по формированию неоциста при операциях на органах малого таза («Способ формирования неоциста после операций на органах малого таза», пат. № 86230), эндоскопической реканализации просвета кишечной трубки при ее опухолевом стенозировании («Способ эндоскопической реканализации просвета прямой кишки при острой и частичной кишечной непроходимости», пат. № 84627), формированию удерживающей илеостомы («Способ формирования удерживающей илеостомы после колпроктэктомии», пат. № 85061). Приведённые методики прошли апробацию, и нашли своё применение в клинической практике.
Разработанные автором методики расширенных и комбинированных
вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и грудной клетки при
распространённых формах РПК внедрены в лечебную практику в РФ:
Разработанные автором методики внедрены в лечебную практику
хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения
Республиканского онкологического диспансера города Грозный, учебную
программу медицинского института Чеченского глсударственного
университета, Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцена, Московской городской клинической больнице имени Д.Д. Плетнева.
Разработанные автором методики расширенных и комбинированных
вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и грудной клетки при
распространённых формах РПК внедрены в лечебную практику медицинских
учреждений Украины: коммунального учреждения «Клинический
онкологический диспансер» Днепропетровского областного совета,
урологического и проктологического отделений Городской многопрофильной
клинической больницы № 4 г. Днепропетровска; Житомирского областного
клинического онкологического диспансера; проктологического и
урологического отделений Луганского областного клинического
онкологического диспансера, хирургического отделения Николаевского
областного онкологического диспансера; хирургического отделения
Харьковского областного онкологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры онкологии, радиологии и трансфузиологии ГУ «Луганский государственный медицинский университет» МЗ Украины, Харьковского
института последипломного образования, что подтверждено
соответствующими актами внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Решающая роль в реализации комплексных лечебных программ при распространённых формах РПК, принадлежит совершенствованию хирургических методов.
-
Комбинированные и расширенные операции в сочетании с химио -лучевой терапией, существенно улучшают непосредственные и отдалённые и результаты лечения.
-
Тщательно продуманное, спланированное и выполненное хирургическое вмешательство, с применением современных технологий, высокая квалификация хирургов и лечебного учреждения в целом, позволяют осуществить сложные комбинированные и расширенные операции на органах и сосудах малого таза, брюшной и грудной полостей и сводит к минимуму число осложнений и летальность.
-
Проведённые реконструктивно-пластические хирургические вмешательства обеспечивают сохранение естественных функций и высокое качество жизни пациентов.
Методы исследования: для оценки распространённости опухолевого
процесса, эффективности проводимой терапии и выявления отдалённых
метастазов при первичном и динамическом обследовании использовались
общеклинические, лучевые (рентгенография, ирригоскопия, сонография,
компьютерная и магнитно-резонансная томография), инструментальные
(фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, кольпоскопия),
цитологические и гистологические и статистические исследования. С целью оценки качества жизни больных и определения возможных путей его улучшения, после сфинктеросохраняющих операциях выполненных по поводу рака прямой кишки, проведено анкетирование пациентов при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), а также оценка удержания кала на основании шкалы Wexner score. Изучение же функциональных результатов проводилось при помощи проктографии, аноректальной манометрии и профилометрии.
Личный вклад соискателя
Диссертационная работа является личным трудом автора, ему
принадлежит оригинальная идея и методология исследования. Им
самостоятельно проведены патентно-информационный поиск с помощью базы
данных «Medline», проанализирована отечественная и зарубежная литература
по изучаемой проблеме, сформулированы цель и задачи исследования,
проведено обследование пациентов с местно-распространёнными и
генерализованными формами опухолевого процесса прямой кишки, выполнены инструментальные и эндоскопические исследования, статистически обработаны полученные цифровые результаты. Соискатель самостоятельно сформулировал
положения, выводы работы и практические рекомендации. Автор лично
оперировал и принимал участие в оперативных вмешательствах, включённых в
работу. С участием соискателя разработаны и усовершенствованы методики
оперативных вмешательств, предложенных в исследовании. Им самостоятельно
написаны все разделы диссертации и автореферат. Работа выполнена с
использованием архивных материалов (историй болезни) Луганского
областного клинического онкологического диспансера, Грознеского
республиканского онкологичекого диспансера (разрешение на использование архивных документов и историй болезней пациентов получено).
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертационной работы были доложены и
обсуждены на XIII Российском онкологическом конгрессе с международным
участием (Москва, РФ, 2009); ХI конгрессе ассоциации хирургов «Никола
Анестиади» (Кишинёв, Молдавия, 2011); Международном конгрессе
Европейской федерации колоректального рака (Видень, Австрия, 2013); II
съезде онкологов стран СНГ с участием учёных США, Европы и Азии (Киев,
2000); ХI съезде онкологов Украины (Судак, АР Крым, 2006); Х съезде
Всеукраинского врачебного общества (Евпатория, АР Крым, 2009); Х
Украинском биохимическом съезде (Одесса, 2010); IV съезде сосудистых
хирургов и ангиологов Украины, с международным участием (Ужгород, 2012),
а также на научно-практических конференциях с международным участием:
«Современные проблемы консервативного лечения злокачественных опухолей
малого таза» (Алушта, АР Крым, 2008); «Восстановительная хирургия
колоректального рака» (Донецк-Святогорск, 2009); «Перспективы лечения
колоректального рака» (Киев, 2010); «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии» (Донецк, 2013); «Российская школа колоректальной хирургии»
(Москва, РФ, 2013), ежегодных научно-практических конференциях в
Государственном учреждении «Луганский государственный медицинский
университет» МЗ Украины (Луганск, 2008-2014гг); «Перспективы лечения
злокачественных опухолей органов брюшной полости» (Одесса, 2013г);
«Новейшие методики диагностики, профилактики и лечения онкологических
заболеваний (Харьков, 2013г); «V юбилейная научно-практическая
конференция «Днепровские лекции» (Днепропетровск, 2014г); III конгресс
общества специалистов по онкологической колопроктологии» (Москва, РФ,
2016г); «Реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции в
онкологии» (Москва, РФ, 2016 г.); «Анестезиология и интенсивная терапия в
онкологии» (Москва, РФ, 2017г.). Современные возможности и перспективы
предоперационной подготовки в улучшении результатов хирургического
лечения больных с опухолями торакоабдоминальной локализации (ГБУ
«Республиканский онкологический диспансер» г. Грозный, 2017г.);
«Современные методы диагностики и лечения в онкоурологии» (ГБУ
«Республиканский онкологический диспансер» г. Грозный, 2017г.);
Международная научно-практическая конференция «Ведение злокачественных опухолей перитонеальных локализаций (ЗОПП)» (г. Иркутск, РФ, 2017г.), XXI Российский онкологический конгресс (г. Москва, РФ, 2017г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 12 – в научных профессиональных изданиях РФ, 25 статей – в научных профессиональных изданиях Украины, из них 1 – в зарубежном научном издании и 4 – в изданиях, входящих в международные наукометрические базы, 11 публикаций в виде тезисов докладов на конференциях и конгрессах, 4 патента Украины на полезную модель, 13 статей – в научно-практических изданиях Украины, Молдавии. Является соавтором монографии «Курс лекций по онкологии» 2012г. – Киев, Украина.
Объем и структура диссертации
Хирургический метод лечения онкологических больных в опухолевой прогрессии
До сегодняшнего дня нет четкого определения различного рода операций, применяемых в онкохирургии, и это приводит к терминологической путанице. Самое главное это затрудняет выставление показаний к различного рода операциям, и тем самым возмоожность дать оценку непосредственных и отдаленных результатов. Примером может послужить предложение .А.Холдина (1977), Grass и соавт. (1987) называть все одномоментные операции на толстой кишке и других органах расширенными, а Е.П.Рыбин и В.И.Екимов (1984), те же самые операции, но уже термином комбинированные. Такой же существенный недостаток в определении понятий существует и в классификациях И.П.Дедкова и соавт (1968), В.Е.Смирнова (1972), А.В.Гуляева и соавт. (1983). Авторы все одномоментные операции разделили на расширенные и комбинированные.
Но под комбинированными подразумевались 1) вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки с прорастанием в смежные органы; 2)операции на прямой кишке и других органах по поводу сопутствующих заболеваний. Представляется необходимым дать четкое определение видам хирургических вмешательств в онкохирургии. Радикальные операции вмешательства, с полным удалением первичного опухолевый очага и отдаленных метастазов. Все радикальные операции подразделяются на три категории: стандартные, расширенные и комбинированные [12,17, 97, 114, 120, 134,149]. Типовая (стандартная) – удаление пораженного опухолью органа, или его части в едином блоке с регионарным лимфатическим коллектором.
Под расширенной подразумевается операция, при которой в блок удаляемых тканей включаются лимфатические коллекторы III – IV этапов метастазирования [120, 157,193]. Речь идет о аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции. Выход за пределы типичных схем обусловлен обусловлен принципиальными позициями (выявление пораженных метастазами лимфатических узлов). Спорным остается вопрос о профилактическом удалении лимфоузлов 3-4 порядка, т.е. о целесообразности профилактической лимфодиссекции. При этом вместо термина «лимфаденэктомия» в настоящее время применяется более емкое понятие лимфодиссекция, включающие в себя моноблочное удаление наряду с лимфатическими узлами и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров [120, 157].
Комбинированная операция – это удаление или резекция, наряду с пораженной опухолью органом, двух или нескольких рядом расположенных органов, в которые проросла опухоль [4,8,73, 74, 90,106,128,230,369] . Эти операции выполняются при ІІІ стадии злокачественного новообразования, когда опухоли определяется как Т3crm+- Т4, N1-N2. Собственно речь идет о выходе опухолевого процесса за пределы собственной фасции прямой кишки. Некоторые авторы подразделяют комбинированные операции на два вида: а) при отсутствии или наличии регионарных метастазов (N0,N1,N2); б) - при которых наряду с местным распространением опухоли имеются признаки генерализации злокачественного процесса. В таком случае оперативные вмешательства принято называть расширенными и комбинированными. Генерализация или распространенный раковый процесс, при котором выявляются отдаленные метастазы в различные органы. Операция в таком случае так же становится и расширенной, и комбинированной. В арсенале хирургических вмешательств имеются три основных вида хирургических операций: резекция – удаление части органа; ампутация – отсечение значительной части органа; экстирпация, или эктомия – полное удаление всего органа [8].
За последние годы в хирургическом лечении наметились некоторые новые тенденции. Во-первых, стремление хирургов к завершению онкологической операции с одномоментным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта, мочевых путей, что отвечает требованиям функциональности хирургического вмешательства и предусматривает быструю социальную и трудовую реабилитацию больного. Во-вторых, расширяются показания к органосохраняющим операциям, прежде всего при ранних стадиях опухолевого процесса. В-третьих, разрабатываются новые подходы при оперативном вмешательстве у больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Здесь речь идет о протезировании сосудов, реимплантации некоторых органов (нефрэктомия с последующей реимплантацией). Кроме того, наряду с классическими оперативными вмешательствами, при удалении опухолей находят применение другие методы: криохирургия, радиочастотная абляция, высокотемпературные методы воздействия (лазеры, плазменные потоки).
Паллиативные операции не предполагают полного удаления злокачественной опухоли, или ее метастазов, но оно направлено на борьбу с диссеминацией опухолевого процесса и на предотвращение тяжелых осложнений опухоли [8,12,22,24, 98,119,207,232,263,264,335, 398,409] . Здесь создаются условия для возможно более широкому применению химиолучевого лечения. Паллиативные операции также делят на две категории: 1) когда удаляется первичный очаг и остается отдаленный метастаз или метастазы; 2) удаляется отдаленный метастаз, но остается первичный опухолевый процесс [8,12,22,24,112]. По нашему мнению это слишком упрощенное понятие, послужившее началом развития циторедуктивной хирургии в онкологии.
По характеру выполняемых операций выделяют: а) вмешательства с полной циторедукцией - удаление всего метастатического узла в пределах «здоровых» тканей,- категория резидуальная опухоль (R0); б) вмешательства с частичной циторедукцией, при невозможности убрать весь очаг поражения (R1-резидуальная опухоль определяется микроскопически); в) паллиативные – при которых, остаются отдаленные метастазы, но удаляется первичный очаг поражения, или часть опухоли остается (категория R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически); г) симптоматические операции (колостомия) выполнялась при невозможности удалить пораженный орган [8,12,22,73,92,99,119,128,168,184,207, 232,235,250, 257,335,369,375,409,411]. Термин «циторедукция» впервые применен в онкогинекологии. На протяжении многих десятков лет используется с неплохими отдаленными результатами. В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются,и не только в онкогинекологии, но и в абдоминальной и торакальной онкохирургии, так как значительно увеличились возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии (химиотерапии и лучевой терапии).
Циторедуктивные операции предполагают удаление самой злокачественной опухоли ( первичного очага) и, или одновременным удалением метастазов (R0), или частичном удалении первичного очага или же отдаленных метастазов (R1-2) [128,168,250,369, 409,411]. С практической точки зрения, при распространенном злокачественном процессе (при наличии отдаленных метастазов), можно выполнить 4 вида циторедуктивных вмешательств: 1) 100% видимая опухолевая редукция. (полная циторедукция - R0); 2) частичная опухолевая редукция – удаляется полностью первичный очаг (R0), и частично отдаленные метастазы (R1-2);
3) частичная опухолевая редукция –удаляется первичный очаг (R0), а отдаленные метастазы не удаляются; 4) удаление отдаленных метастазов в различные сроки после выполненной циторедуктивной операции [128,250,409]. К понятию циторедуктивная хирургия нужно подходить с позиций резидуальная опухоль. Те же категории R0,R1,R2, но уже при исследовании удаленного макропрепарата. Насколько удаленная опухоль радикально (R0) или не радикально (микро (R1),или макро (R2) обнаруживаемая опухолевая ткань в краях резекции.
Прежде всего, циторедуктивные вмешательства показаны из-за угрозы развития или уже появившегося осложнения. В принципе такие хирургические вмешательства в начале своего появления были рассчитаны на предупреждение жизненно опасных осложнений. Так, например, назревающая перфорация опухоли кишки, кровотечение из распадающейся опухоли, является показанием к проведению хирургического вмешательства даже при не резектабельных отдаленных метастазах. С другой стороны, показанием к циторедуктивному вмешательству может служить возможность воздействия на остатки опухоли современными противоопухолевыми препаратами и лучевыми методами.
Кроме того, выделяют симптоматические вмешательства, предназначенные для устранения наиболее тягостных симптомов проявления болезни, без вмешательства на первичном опухолевом очаге (колостомия, наложение обходных анастомозов) [132].
Технические особенности выполнения расширенных хирургических вмешательств на органах малого таза
Всего хирургических вмешательств было выполнено 866, выполненных у больных исследуемых групп. Оперативные вмешательства были следующие: операция Гартмана – 128 (17,36%); чрезбрюшная резекция – 307 (41,65%); брюшно-анальная резекция – 157 (25,37%); брюшно промежностная экстирпация – 113 (15,33%); эвисцерация органов малого таза – 32 (9,20%). 129 пациентам выполнены симптоматические вмешательства (колостомия).
Эндоскопическая реканализация просвета прямой кишки – 30 (4,07%) пациентов обычно предшествовала оперативным вмешательствам.
Отдаленное метастазирование (М1) включало метастазы в печень и легкие. Всего выполнено операций по поводу метастазов в печень 198 пациентам из 737 пациентов (26,86%), метастазов в легкие – 90 (12,21%), из них солитарные – у 82 (11,12%), множественные ( 3) – у 7 (0,94%), в том числе и двухсторонние – у 1 (0,13%).
Объемы вмешательств при метастатическом поражении печени были следующие: атипичные резекции 138 (69,69%), бисегментэктомии - 27 (13,65%), левосторонняя гемигепатэктомия 23 (11,61%), правосторонняя – 10 (5,05%) в том числе расширенная 4 (8,69%). Поражение носило унилобарный характер у 138 больных (69,69%) и билобарный – у 60 больных (30,30%). Размеры метастатических очагов в наибольшем измерении: менее 1 см - 146 (73,73%) , от 1 до 3 см - 29 (14,64%), более 3 см – 23 (11,61%). У 169 больных резекция печени проведена одномоментно с удалением первичного очага, у 29 метахронно. В послеоперационном периоде летальных исходов не было.
Объемы оперативных вмешательств при метастатическом поражении легких: сублобарная резекция - 43 (47,77%), лобэктомия – 37 (41,12%), пульмонэктомия – 10 (11,11%). Послеоперационные осложнения отмечены у 1 больного (2,17%). В случае билобарного поражения операции выполнялись с интервалом в 3-4 недели. Синхронные метастазы в печень и легкие у 4 больных их 288 больных (1,4%). Оперативное вмешательство выполнено двумя бриадами хирургов: 1)вначале выполнялось видеотораоскопическое удаление метастатического очага; 2) затем вмешательство на печени и на первичном очаге.
Перед хирургом в настоящее время ставятся задачи куда более сложные, чем просто выполнить расширенную операцию, основной задачей является оценить возможность сохранения и восстановления функций терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыделительных путей, сосудов при расширенных и комбинированных операциях. Немаловажной проблемой современной хирургии является сохранение трудоспособности и в частности проведение медицинской и социальной реабилитации.
Всем 866 пациентам основной, групп сравнения наряду с хирургическим лечением проводилась адъювантная терапия, и неоадъювантная химио- и лучевая терапия.
Главным преимуществом адъювантной терапии – является наличие информации о полном хирургическом стадировании. До появления сонографического метода, было довольно много ошибок при стадировании, что, кстати, представляет существенный минус предоперационной терапии. Другое преимущество постоперационной терапии состоит в том, что не происходит задержки с проведением хирургического вмешательства, которое является основным методом лечения.
Одновременное вовлечение в опухолевый процесс двух органов имеет место у 77,02% больных, трех органов - у 14,8%, четырех и более органов - у 8,2%. При раке прямой кишки частота поражения женских половых органов достигает 50,0%, других отделов кишечника – 28,98%, мочевыводящих путей - 23,56%, подвздошных сосудов - 4,73%, что было причиной выполнения комбинированного оперативного лечения.
Экзофитная форма роста аденокарциномы прямой кишки наблюдалась у 44,69±0,9% пациентов, эндофитная – у 11,78±0,87%, блюдцеобразная – у 9,93±0,78%, эндофитно-язвенная – у 13,51±0,87%, смешанная (эндофитно-экзофитная) – у 20,09±0,9%.
Инфильтративные формы роста опухоли по отношению к кишечной стенке с преобладанием внеклеточного компонента были у 66,74±0,97% больных, инфильтративные – у 12,01±0,98%, инфильтративно-язвенные – у 21,25±0,8% больных.
Низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки имела место в 36,49±0,8% случаев, умеренно дифференцированная – в 37,18±0,78% случаев, высокодифференцированная – в 26,33±0,89% случаев.
Диагностика и хирургическое лечение опухолей малого таза представляют собой чрезвычайно сложную и не всегда разрешимую проблему. Значительное разнообразие опухолей, вовлечение в онкологический процесс прилежащих органов и тканей, развитие осложнений, нередко угрожающих жизни больных, труднодоступность для хирургического вмешательства приводят к неблагоприятным исходам лечения. Современный стандарт при раке прямой кишки – сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректума до тазового дна. При низко локализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки. Однако сеществующая хирургия при раке прямой кишки подразумевает обработку только восходящего пути, без санации латерального пути лимфооттока. Между тем, метод адекватной обработки как восходящего, так и латерального пути метастазирования был разработан уже более 50-лет назад и обозначен в литературе как расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. В нашем случае мы придерживались принципа возможного метастазирования запущенного ракового процесса по группам лимфоузлов, которые могут поражаться при раке:
1 поясничные, располагаются забрюшинно вокруг аорты и нижней полой вены;
2 нижние брыжеечные - у места отхождения верхней брыжеечной артерии;
3 лимфоузлы мыса – по передней поверхности тела V поясничного позвонка;
4 крестцовые – по передней поверхности крестца;
5 общие подвздошные – по ходу общей подвздошной артерии;
6 наружные подвздошные – по ходу наружных подвздошных артерий;
7 внутренние подвздошные – по ходу одноименных сосудов, и по боковым стенкам таза;
8 околопрямокишечные – по ходу средней прямокишечной артерии по боковым поверхностям прямой кишки;
9 поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы.
Операционный доступ обеспечивали путем выполнения срединной лапаротомии. Намечали границы предстоящей лимфаденэктомии: латеральная граница соответствовала проекции мочеточников, верхняя нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. В области верхней границы рассекали париетальный листок брюшины, при необходимости мобилизовали нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Удаляли клетчатку, располагающуюся спереди от аорты, в аорто-кавальном промежутке, спускаясь в каудальном направлении до места отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Со стороны брыжейки сигмовидной кишки выделяли гипогастральное сплетение в краниальном направлении до уровня правой и левой ветви внутренностных поясничных нервов. Острым путем отделяли левую ветвь внутренностного поясничного нерва от нижней брыжеечной артерии и пересекали ее у места отхождения от аорты. Нижнюю брыжеечную вену перевязывали и пересекали ниже уровня хвоста поджелудочной железы. Затем выполняли мезоректумэктомию, максимально сохраняя элементы вегетативной нервной системы таза. После этого приступали к выполнению расширенной лимфаденэктомии – выделяли паракавальную клетчатку вкаудальном направлении до уровня общих подвздошных сосудов. До начала латерального этапа лимфаденэктомии, мочеточник брали на держалки или отводили в медиальном направлении. Анатомическими ориентирами выполнения данного этапа служили следующие структуры: краниально – бифуркция общей подвздошной артерии, сверху – горизонтальная ветвь лобковойкости, медиально- латеральная стенка мочевого пузыря, латерально – наружная подвздошная вена, внутренней границей служила фасция запирательной мышцы.
Непосредственные результаты хирургического лечения распространенного рака прямой кишки
Результаты хирургического лечения оценивают по многим параметрам. Одним из показателей эффективности подобного лечения являются непосредственные результаты – частота различного рода осложнений и их характер, а также связанная с ними послеоперационная летальность.
Все послеоперационные осложнения были разделены на три группы:
1) интраоперационные, возникшие во время операции (вскрытие просвета кишки, ранение соседних органов, кровотечение и др.); 2) ранние послеоперационные осложнения, развившиеся в ближайшем (в первые две недели после операции) послеоперационном периоде (гнойно воспалительные и негнойные); 3) поздние, возникшие после выписки больного из стационара.
В нашем исследовании из 866 оперированных больных распространенным раком прямой кишки у 737 выполнены расширенные и комбинированные операции. Из них циторедуктивные с полной циторедукцией R0 - 328 пациентам, с частичной циторедукцией (R1) – 250, с циторедукцией R2 – 159. Помимо этого у 129 выполнены симптоматические операции. В общей сложности было зафиксировано 8 интраоперационных осложнений, которые возникли после выполнения циторедуктивных операций, что составило 0,9%. Два осложнения – кровотечение и перфорация просвета кишки – были при комбинированных операциях; в первом случае выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки, осложненная кишечной непроходимостью и была травмирована селезенка, во втором - при брюшно-промежностной экстирпации был вскрыт просвет тонкой кишки. Четыре интраоперационных осложнения – ранение мочеточника – при выполнении чрезбрюшной резекции при диссеминированном раке прямой кишки. Еще два интраоперационных осложнения – кровотечения, возникли при выполнении экстирпации прямой кишки. В таблице 4.1 и рис. 4.1 представлены частота возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненного оперативного пособия.
Как видно из представленных данных, частота послеоперационных осложнений при циторедуктивных вмешательствах статистически достоверных отличий не имела. (Pearson Chi-square p=0,65870, M-L Chi-square p=0,642311). Как видно из представленных данных, количество осложнений, возникших после выполнения операций, отмечено у 126 пациентов, что составило 17,09%.
Среди ранних послеоперационных осложнений мы выделили три вида:
1) гнойно-воспалительные;
2) негнойные;
3) урологические.
В таблице 4.2 представлены наиболее часто встречающиеся гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения.
Не менее важным среди ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака прямой кишки являются так называемые, негнойные осложнения. В нашем исследовании у 43 пациентов возникли такого рода осложнения, что составило 5,83%.
В таблице 4.3 представлены наиболее часто встречающиеся негнойные послеоперационные осложнения в исследуемых группах.
Статистически достоверных различий по частоте негнойных послеоперационных осложнений у больных не выявлено, р 0,05. Несостоятельность швов анастомоза, как причина развившегося воспаления в брюшной полости, можно отнести к гнойным осложнениям. Но, в данном случае, причиной несостоятельности были технические моменты выполнения оперативного вмешательства.
Как видно из таблицы 4.3 наиболее частым осложнением являлась атония мочевого пузыря в основной и группе сравнения, в контрольной группе острый панкреатит.
Среди ранних послеоперационных осложнений мы выделяли еще одну группу – урологические осложнения (табл. 4.4).
Как видно из представленных данных, чаще всего встречались цистит и атония мочевого пузыря. Довольно интересным выглядят данные о частоте послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 4.5).
Статистических различий по частоте осложнений в исследуемых группах в зависимости от вида оперативных вмешательств не выявлено, р 0,05.
Анализ таблицы 4.5 свидетельствует о том, что достоверных различий по частоте послеоперационных осложнений не выявлено при сравнении трех исследуемых групп. Из представленных данных можно судить о том, что увеличение объема вмешательства не влияет на частоту осложнений. Таким образом, можно уже сделать вывод: расширение объема операции не стоит боятся, а наоборот, стремиться к максимально возможной циторедукции.
В таблице 4.6 представлено время выполнения оперативных вмешательств в каждой из исследуемых групп.
Среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило 190,45±42,26, в группе сравнения – 121,58±29,44, в контрольной группе соответственно - 124±35,44. В основной группе увеличение продолжительности общего времени вмешательств вызвано тем, что в эту группу вошли больные, которым производилась эвисцерация органов малого таза.
Летальность в исследуемых группах (737 человек) составила 17 пациентов (2,30±0,9%), в структуре осложнений это - 13,49±1,2% от общего количества осложнений в исследуемых группах -126 случаев.
Следует отметить, что наиболее частым ранним осложнением, у наблюдаемых нами больных была инконтиненция, которая была выявлена у 114 пациентов (15,46%). В том числе инконтиненция 1-й степени встречалась наиболее часто – 8,68±2,5%, наименее часто развивалась инконтиненция 3-й степени – 2,98±0,8%. Инконтиненция 2-й степени была отмечена у 28 пациентов, что составило 3,79±0,8%, от общего количества больных с этим осложнением.
Больным исследуемых групп проводилось дополнительно химиолучевое лечение в адъювантном или неоадъювантном режиме. Соотношение неоадъювантного и адъювантного режимов исследуемых группах были сопоставимы (р 0,005). Осложнения, возникшие после лечения и связанные с химиолучевым лечением (табл. 4.7).
Хирургическая и социальная реабилитация больных после проведения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств
Расширенные и комбинированные, циторедуктивные вмешательства, были выполнены пациентам с опухолями Т3-4, с регионарным метастазированием N0-2 и метастазированием в отдаленные органы М1.
Следует отметить, что всем им выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с максимально возможной циторедукцией.
Увеличение возможностей хирургического лечения распространенного РПК предполагало более широкое внедрение комбинированных, расширенных операций, с максимально возможной циторедукцией, направленных на удаление злокачественной опухоли, удаление отдаленных метастазов с последующей реконструкцией поврежденных органов и структур. Разнообразие признаков местного распространения рака прямой кишки, обуславливает различные варианты лечения таких пациентов. К сожалению, на сегодняшний день, четко не сформулированы варианты и способы восстановления пассажа мочи и кишечного содержимого у больных, получавших ранее хирургическое, лучевое или комбинированное лечение, в результате которого достигнут радикальный эффект. Не определены четкие показания и противопоказания к выполнению эвисцерации органов малого таза. Практически не обсуждаются вопросы, относящиеся к рекомендациям по ведению и диспансерному наблюдению больных, перенесших такого рода вмешательства на органах малого таза. Противоречивы данные о непосредственных, ближайших и отдаленных результатах лечения подобной категории больных.
Важно отметить, что при интраоперационной ревизии органов малого таза и выявлении местно-распространенного поражения не всегда удается оценить распространенность опухолевого процесса, особенно в тех случаях, когда выполнялась предоперационная химиолучевая терапия. В этих случаях, мы стремились к выполнению максимально возможной циторедукции в объеме комбинированных и расширенных операций на органах малого таза и органах, пораженных отдаленными метастазами. Не в ущерб онкологическому радикализму, мы старались не завышать объемы вмешательств и в то же время стремиться к выполнению органосохраняющих вмешательств даже при местном распространении опухолевого процесса.
Проблема местного распространения злокачественной опухоли на мочевой пузырь, его заднюю стенку с вовлечением треугольника Льето до сих пор дискутируется в отечественной и зарубежной литературе [19, 120, 142, 182]. Принцип, которого придерживались мы, заключался в том, чтобы, если есть возможность, сохранить переднюю стенку пузыря. В этом случае выполнялась пластика мочевого пузыря стенкой слепой кишки, или подвздошной кишкой. Если требовалось выполнение цистэктомии, старались сохранить участок слизистой мочевого пузыря у шейки, с тем, чтобы использовать рефлексогенную зону его для пластики мочевого пузыря из кишечной трубки («Способ формирования неоциста после операций на органах малого таза» патент №86230 UA). С целью сохранения непрерывности пищеварительного тракта при неадекватном кровоснабжении толстой кишки, нами также внедрена в практику методика использования изолированного участка подвздошной кишки, в качестве трансплантата, для низведения ее в анальный канал («Способ использования изолированного сегмента подвздошной кишки при проведении брюшно-анальнойрезекции больным РПК патент № 84628 UA). Функциональная эффективность данной методики была доказана на примере ряда оперированных пациентов.
Нами также была внедрена в практическое здравоохранение методика формирования неоциста при операциях на органах малого таза («Способ формирования неоциста после операций на органах малого таза» патент №86230 UA). Функциональная эффективность данной методики также была доказана у ряда пролеченных больных.
Использована методика эндоскопической реканализации просвета кишечной трубки при ее опухолевом стенозировании («Способ эндоскопической реканалиізации просвеіта прямой кишки при острой и частичной кишечной непроходимости» патент № 84627 UA). Методика прошла апробирование и внедрена в клиническую практику в случаях кишечной непроходимости, вызванной злокачественной опухолью прямой кишки.
Внедрена в практическое здравоохранение методика формирования удерживающей илеостомы («Способ формирования удерживающей илеостомы после колпроктэктомии» патент №85061UA). Данный способ позволяет улучшить качество жизни больных, лишенных сфинктера прямой кишки.
В случае, если требовалось сформировать вагину после эвисцерации органов малого таза, пластику ее осуществляли из большого сальника, тонкой или толстой кишкой. В случае протезирования магистральных сосудов, использовали синтетические сосудистые протезы. При резекции мочеточников, если необходима была пластика, ее выполняли за счет изолированного сегмента тонкой кишки, предварительно стентируя мочеточник от лоханки до мочевого пузыря, в некоторых случаях использовали мочеточниковые катетеры, и выводили их на кожу брюшной стенки. При метастатическом поражении печени оценивали: объем поражения печени в % соотношении (здоровая / больная) , количество и расположение метастазов по долям, функциональное состояние органа, в случае ее резекции, общее состояние пациента. Во всех случаях старались выполнять анатомические резекции сегментов печени. В целом трудно найти такую область онкологии, где так изменились бы представления об операциях, как при резекциях печени. Этому способствовали неоадъювантная и адъювантная химио- и радиотерапия, расширение возможностей хирургического лечения, в том числе при билобарных поражениях, увеличение массы и объема неповрежденной ткани печени благодаря предварительной перевязке долевой воротной вены.
В каких случаях нужно ограничиться выполнением операции на органах малого таза при наличии метастазов в печени? Мы решали эту проблему просто — при технической несложности выполнения оперативного вмешательства по удалению отдаленных метастатических очагов выполняли операции - (сегментэктомии, би - и даже трисегментэктомии). Редкие случаи, когда требовалось выполнение гемигепатэктомии.
При выполнении резекций печени, мы руководствовались принципом пяти не: а) не оперировали пациентов при прорастании опухоли в кавальные ворота, б) при прорастании опухоли в воротную вену в воротах печени, в) при наличии отдаленных метастазов в другие органы, г) если остающаяся часть печени составляла менее 40%, д) в случае наличия гепатита и цирроза печени и массиве предполагаемого удаления ткани печени более 50%. Собственно это противопоказания к проведению резекции печени. В случае билобарного поражения печени выполнялась резекция наиболее пораженной доли, сегмента, с удалением единичных метастазов из контрлатеральной доли. Повторные резекции печени выполнялись по анатомическим принципам, хотя анатомические взаимоотношения структур печени и окружающих тканей были частично нарушены.
Вопрос о проведении расширенных и комбинированных операций на органах малого таза и легких решался следующим образом: если оперативные вмешательства по продолжительности, сложности вмешательства были выполнимы, мы их начинали с проведения торакотомии. На этом этапе, определялся характер и возможность проведения такого рода вмешательства. Если операция пролонгировалась (по времени более 1,5 часов), то в зависимости от технической сложности абдоминального этапа, иногда второй этап переносился на более поздний период (в среднем 3-4 недели).
Обязательным этапом комбинированных операций при местно распространенных опухолях малого таза является пластика и восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пищеварительного тракта, что на сегодняшний день уже является стандартом оказания медицинской помощи онкологическим больным.
Наряду с возможностью выполнения комбинированных оперативных вмешательств, на сегодняшний день на первый план выходит проблема вариантов восстановления непрерывности мочевыводящих путей, пищеварительного тракта, что непосредственно отражается на процессах социально-психической адаптации и трудовой реабилитации больных.