Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток: современное состояние проблемы (обзор литературы) . 12
1.1 Современный взгляд на морфологические особенности основных подтипов рака молочной железы. Классификация 12
1.2 Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения 16
1.3 Место инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток в современной теории онкогенеза 23
1.4 Клиническое значение и лечение 26
1.5 Рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и BRCA
мутации .28
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика наблюдений .31
2.2 Макроскопическое исследование .31
2.3 Гистологическое исследование 31
2.4 Иммуногистохимическое исследовани 33
2.5 Клиническая характеристика материала .35
2.6 Статистический анализ результатов исследования .44
ГЛАВА 3. Гистологические и иммуногистохимические характеристики инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 46
3.1 Гистологическая характеристика инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 46
3.2 Иммуноморфологическая картина рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток .48
ГЛАВА 4. Характеристика анатомического распространения и клинических исходов инфильтротивного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток .55
4.1 Анатомическое распространение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 55
4.1.1 Локализация опухоли 52
4.1.2 Размеры опухоли 53
4.1.3 Врастание опухоли в кожу и грудную мышцу 55
4.1.4 Метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах 57
4.1.5 Гематогенные метастазы опухоли во внутренних органах
4.2 Клинические стадии рака молочной железы в трех группах больных .61
4.3 Рак контралатеральной молочной железы 63
4.4 Клиническое течение и исходы инфильтротивного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 64
4.4.1 Основные клинические симптомы инфильтротивного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток .64
4.4.2 Частота прогрессирования заболевания 65
4.4.3 Частота местных рецидивов заболевания .66
4.4.4 Общая 5-летняя выживаемость больных 67
4.4.5 Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных 4.4.6 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от размеров опухолевого узла 71
4.4.7 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от метастазов в регионарных лимфатических узлах 77
Обсуждение полученных результатов 85
Заключение .97
Выводы .110
Практические рекомендации .112
Список литературы .113
- Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения
- Гистологическое исследование
- Иммуноморфологическая картина рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
- Клинические стадии рака молочной железы в трех группах больных
Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения
При дальнейших попытках выделения особой группы больных, характеризующиеся ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, неудовлетворительными результатами системной терапии позволило установить взаимосвязь между высокой экспрессии основных маркеров прогноза (Ki-67, HER2/neu) и плохим прогнозом заболевания. В этом свете, особый интерес представляет группа РМЖ с тройным негативным фенотипом, отличающиеся особой агрессивностью клинического течения заболевания и ранними печальными исходами [12]. Очевидно, что для диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток недостаточно рутинного определения ЭР, ПР и HER2/neu. Необходимо провести иммуногистохимическое исследование т.н. «базальных» цитокератинов 5/6, 8/18, 14, ламинина, остеокиниа, виментина, EGFR [101, 103].
H Sinn et al в июне 2011г на конференции ASCO представили доклад, в котором попытались обозначить новые алгоритмы диагностического поиска маркеров тройного негативного РМЖ и определить их прогностические значения [109]. Проанализировав при помощи иммуногистохимического метода уровень экспрессии цитокератинов (ЦК 5/6, 7, 14, 18, 19), уровень пролиферации (р53, р16, экспрессию рецепторов эпидермальных факторов роста (Her2/neu, EGFR, с-KIT), а также уровень экспрессии BCL2, WT1, виментина, авторы разделили весь имеющийся материал на 4 варианта: 1 базально-клеточный РМЖ; 2 базально-люминальный РМЖ; 3 недифференцированный (незрелый); 4 люминальный. Так, в среднем уровень пролиферации (Ki-67) для инфильтративно протокового РМЖ с базальной дифференцировкой клеток составил порядка 80% опухолевых клеток , тогда как для базольно-люминального РМЖ этот показатель был на уровене 45% клеток, для люминального — 30% клеток, для незрелого — 50% клеток, соответственно. Уровень экспрессии p16, EGFR, с-KIT был значительно повышен в клетках как с базальной дифференцировкой РМЖ так и незрелого. РМЖ с базольно-люминальной и люминальной дифференцировкой клеток отличались большей дифференцировкой опухолевой ткани, а также менее выраженной лимфоцитарной инфильтрацией.
Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения.
В исследованиях последних лет особое внимание уделяется РМЖ с тройным негативным фенотипом. Большинство авторов склоняются к гетерогенности данной группы опухолевой ткани [38]. Так, только 70% случаев всех РМЖ с тройным негативным фенотипом являются истинным раками с базальной дифференцировкой клеток, тогда как остальные 30% являются представителями других молекулярно-биологических подтипов [5, 43].
Первые попытки молекулярно-биологической классификации рака молочной железы были предприняты в 1982г R.Moll et al. при изучении экспрессии цитокератинов опухолевыми и неизмененным эпителием молочной железы [90]. Авторы впервые предложили разделить опухоли на «базальные» и «люминальные». S. Dairkee et al. во время изучения различных форм рака молочной железы впервые дал понятие «базального» фенотипа небольшой группе опухолевых клеток, схожих по гистологическому типу с базальным эпителием [61]. Данные клетки характеризовались экспрессией высоко-молекулярных цитокератинов, и, по мнению авторов, могли происходить от клеток-предшедственников расположенных на базальной мембране в нормальной протоково-дольковой единице. В 1997 г авторы связали базальный фенотип рака молочной железы с неблагоприятным клиническим прогнозом. Было показано, что данный вид опухоли, как правило, характеризуется низкой степенью дифференцировкой клеток и отсутствием экспрессии рецепторов эстрогена [22].
В настоящее время оценка генной экспрессии доступна в крупных научных и лечебных учреждениях, однако, высокая стоимость количественного определения генной экспрессии, трудоемкость выполнения работы и невозможность использовать фиксированных препаратов ограничивает их применение в ежедневной рутинной практике онкологических отделений [4, 10, 95]. Реальной альтернативой, для ежедневной работы многих онкологический учреждений, стало использование иммуногистохимических методов оценки экспрессии ЭР, ПР, Ki 67, Her2/neu [6, 111, 112]. Несмотря на точность около 80%, относительно количественного определения экспрессии генов, именно иммуногистохимические оценки экспрессии генетических маркеров стали результатом принятия суррогатной молекулярной-биологической классификации на конференции в Санкт-Галлене в 2011 году и уточнена в 2013 году (табл.1) [29, 30, 31, 32] .
Углубленное изучение морфологических и молекулярно биологических свойств рака молочной железы с тройным негативным фенотипом выявило гетерогенность данного подтипа РМЖ [11]. Были попытки сравнить рак молочной железы с тройным негативным фенотипом с другими типами рака молочной железы (табл.2), однако, наиболее убедительные данные получили после генетической идентификации тройного негативного рака молочной железы, что в последующим позволило выделить 7 подтипов в данной группе (табл.2) [100, 113].
Гистологическое исследование
В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько «сторожевых» лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии «сторожевых» лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например рN1(sn). рNх – недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены) рN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились рN0 (I–) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании рN1 – микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) ««сторожевых»» лимфатических узлов рN1mi – микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм) рN1а – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении рN1b – микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов рN1с – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов рN2 – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов рN2а – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм) рN2b – клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов. рN3а – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах ( 2мм) или в подключичные лимфатические узлы рN3b – клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов рN3с – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения рМ – отдаленные метастазы рМ категории, соответствующие категории М G – степень дифференцировки ткани опухоли Gх – степень дифференцировки нельзя установить G1 – высокая степень дифференцировки ткани G2 – умеренная степень дифференцировки ткани G3 – низкая степень дифференцировки ткани G4 – недифференцированная опухоль ypN после лечения ypN после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N). Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции - рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов - категория N аналогичны тем, которые используют для рN.
Клинический и патологоанатомический диагнозы формулировали согласно требованиям «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (10-й пересмотр, Женева, 1989 г.) Изучение материала опухолей проведено с помощью комплекса методов, включающих макроскопическое, гистологическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование. 2.6 Статистический анализ результатов исследования Статистический анализ результатов исследования проведен на РС с помощью пакета программ «SPSS Statistic 20». Статистическую связь между макроскопическими параметрами узла, параметрами гистологической дифференцировки и иммуногистохимического окрашивания клеток рака проводили с помощью непараметрического критерия хи-квадрант (х2) для уровня значимости 5% (доверительный интервал р менее 0,05).
Сравнение общей выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной и люминальной дифференцировкой клеток проводили моментным методом Каплана-Мейера. Сравнение значимости различий выживаемости проводили с помощью лог-рангового критерия. Выживаемость определялась как время от суток (времени) операции до суток (времени) смерти больного.
Иммуноморфологическая картина рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
Из данных табл. 26 и рис. 14 следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с размерами опухолевого узла более 2 см с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 44,0%, что меньше, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом на 39,3% и меньше 45,7%, чем в группе больных РМЖ с люминальном А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р 0,05).
На рисунке 15 приведены кривые безрецидивной 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы.
Безрецидивную 5 -летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог рангового критерия.
Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом хирургического, комбинированного и комплексного лечения с размером опухолевого узла менее 2 см.
В таблице 27 представлены данные безрецидивной 5 летней
выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размером узла опухоли менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости рис. 15.
Безрецидивная выживаемость больных с базальной дифференцировкой клеток размером узла опухоли менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного составила 80,0%, с тройным негативным фенотипом сопоставимы и составили – 79,3% и с люминальным А+В - 89,1%. Различия выживаемости статистически не достоверны (р 0,05).
Люминальный А+В фенотип 28 89,1±6,0 Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа На рисунке 16 приведены кривые безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла более 2 см (Т2 Т4) после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Безрецидивную 5 летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия.
Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративно-протоковым раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухолевого узла более 2 см. В таблице 28 представлены данные безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративно-протоковым раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла 2 см более 2 см после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис.16.
Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы у больных с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухолевого узла более 2 см.
Группа n Безрецидивная5-летняявыживаемость(%) р Базальный фенотип 13 38,5±13,5 тройной негативный фенотип 18 74,1±11,4 Р 0,05 Люминальный А+В фенотип 30 79,5±7,5 Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Безрецидивная выживаемость больных с размерами опухолевого узла более 2 см с базальной дифференцировкой клеток на 35,5% ниже, чем у больных с раком молочной желзы тройным негативным фенотипом и на 41,0% меньше чем у больных с люминальным А+В фенотипом. Различия безрецидивной выживаемости статистически достоверны (р 0,05).
Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от метастазов в регионарных лимфатических узлах. На рисунке 17 представлены кривые общей 5-летней выживаемости без метастазов в регионарных лимфатических узлах больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после комбинированного (комплексного) лечения. Учитывали данные гистологического исследования регионарных лимфатических узлов, которые были доступны для 117 (98,3%) пациентов из 119. Двум (5,4%) больным инфильтративным раком молочной железы из группы тройного негативного фенотипа хирургическое лечение не проведено. Общую 5-летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. В таблице 29 приведены данные общей 5-летней выживаемости без метастазов в регионарных лимфатических узлах больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 17.
Клинические стадии рака молочной железы в трех группах больных
При анализе рецидивов заболевания в нашей работе учитывали местные (локальные) рецидивы и регионарные рецидивы. Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи и подкожной жировой клетчатки железы. Регионарные рецидивы возникали в клетчатке сектора железы, смежного с удаленным, а также в большой грудной мышце, которая была сохранена при мастэктомии или резекции сектора. Фактором, который определяет частоту рецидивов является состояние краев резекции молочной железы. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора оказалось невозможно – в части случаев края резекции препарата не были маркированы хирургами, в других случаях не проводилось их иссечение и исследование патологоанатомами. В группе больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не выявлено случаев рецидива после комбинированного и комплексного лечения опухолей. Наиболее часто местный рецидив возникал у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток в 6,8% случаев. Это связано с тем, что в этой группе больных сравнительно широко использовали органосохраняющие операции. Не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения рецидивов в трех группах больных.
Общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 73,7%. Это меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом (79,7%), и меньше на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом (93,0%). Использование лог рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р 0,05).
При анализе безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости рецидивом (событием) считали появление у больного раком молочной железы локального и регионарного рецидива опухоли, метастазов в регионарных лимфатических узлах и органах, если таковые отсутствовали до начала лечения. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 56,5%. Это меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом (70,6%) и на 28 месяцев меньше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом (84,3%). Различия в сроках безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р 0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток с размерами опухолевого узла более 2 см составила 44,0%. Это меньше на 39,3%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки и меньше на 45,7%, чем в группе больных с люминальной А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р 0,05). Безрецидивная выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток размером узла опухоли более 2 см составила 80,0%. Данный результат сопоставим с группой больных РМЖ тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (73,3%) и с люминальным А и В фенотипом (89,1%) (р 0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток без метастазов в регионарных лимфатических узлах составила 83,9%, что меньше на 8,4%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически не достоверны (р 0,05). Безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток был меньше на 19,6% в сравнении с больными из группы тройного негативного фенотипа (р 0.05) и на 23,8%, меньше чем у больных с люминальным А и В фенотипом клеток (р 0,05).
При анализе общей 5-летней выживаемости больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом была практически одинаковой, и составила 50,0% и 42,9%, соответственно. Данные показатели ниже выживаемости больных с люминальной А+В группы на 23,9% и на 41,0% ниже, чем у больных с тройным негативным фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р 0,05). Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах в группе с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки была на 21,0% ниже, чем у больных с базальной дифференцировкой клеток (р 0.05). В то же время безрецидивная выживаемость больных с базальной дифференцировкой была на 28.0% ниже, чем у больных люминальной дифференцировкой клеток. Результат статистически не достоверен, однако имеет сильную тенденцию к различию (р=0,054).
Таким образом, в нашей работе уточнены и дополнены гистологические и иммуногистохимические критерии диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Изучен рецепторный статус, экспрессия рецепторов факторов роста в клетках инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.
Установлены особенности локализации, структуры и внутриорганного анатомического распространения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Определены особенности клинического течения и исходов инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток 108 по сравнению с инфильтративным раком с люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративным РМЖ с тройным негативым фенотипом без базальной дифференцировки клеток. Выделены морфологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. В нашем исследовании убедительно показано, что инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток – опухоли с неблагоприятными клиническими исходами. Для повышения эффективности лечения необходимо установить диагноз этого типа рака на этапе клинического обследования больного с использования всех доступных морфологических и молекулярно-генетических методов. Установлено, что физикальные, лучевые и сонографические методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностики этой группы раков. Иммуноморфологическое исследование материала пункционной биопсии – главный метод, который позволяет диагностировать инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.