Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1. Эпидемиология, распространённость, заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний в мире и Российской Федерации .14
1.2. Анатомо-топографические особенности лимфатической системы гортани 16
1.3. Классификация лимфатических узлов шеи 18
1.4. Сторожевой лимфатический узел. Концепция сторожевого лимфатического узла 22
1.5. Исторические аспекты развития учения о лимфодиссекцях 25
1.6. Современные методы диагностики состояния регионарных лимфатических узлов и зон регионарного метастазирования при раке гортани и гортаноглотки .27
1.7. Методы диагностики сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) 37
1.8. Радиофармпрепараты (РФП) применяемые для диагностики СЛУ 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Характеристика клинического материала 50
2.2. Методы исследования 55
2.3. Статистическая обработка результатов 62
Глава 3. Результаты собственного исследования 63
3.1. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием у больных раком гортани и гортаноглотки .63
3.2. Возможности СКТ в визуализации региональных лимфатических узлов у больных раком гортани и гортаноглотки .66
3.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография для визуализации СЛУ 68
3.3.1. Характеристика РФП, используемых для выявления СЛУ 68
3.3.2. Детекция сторожевых лимфатических узлов с использованием меченного технецием-99m гамма-оксида алюминия при ОФЭКТ 70
3.3.3. Интраоперационная детекция СЛУ .75
3.4. Результаты ОФЭКТ с 99mТс-фитатным коллоидом для выявления СЛУ .80
3.4.1. Интраоперационная детекция СЛУ .82
3.5. Сравнительный анализ результатов комплексного радионуклидного исследования различных РФП (99mТс-Al2O3 и 99mTс-фитатного коллоида), используемых для выявления СЛУ у больных раком гортани и гортаноглотки 85
3.6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от состояния СЛУ .88
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Классификация лимфатических узлов шеи
- Радиофармпрепараты (РФП) применяемые для диагностики СЛУ
- Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием у больных раком гортани и гортаноглотки
- Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от состояния СЛУ
Классификация лимфатических узлов шеи
Лимфатические лимфоузлы (ЛУ) в норме представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов. Считают, что лимфоидная ткань составляет около 1 % массы тела. Необходимо помнить, что ЛУ представляют собой структуры, способные изменяться как по размерам, так и по численности, в зависимости от потребностей организма. Поэтому трудно определить не только точное число ЛУ, но также размер и особенности, характеризующие “ норму” [9,94]. Форма ЛУ в значительной мере зависит от их топографо-анатомических взаимоотношений с прилежащими органами. В участках, ограниченных сосудами, мышцами, узлы более вытянуты в длину, чем те, которые лежат в рыхлой клетчатке. Иногда форма может быть округлой, но никогда не бывает идеальной сферичности, так как имеется углубление, соответствующее месту ворот, и небольшая тенденция к удлинению [9].
Среди ЛУ шеи (Рисунок 2), в зависимости от их расположения в различных лимфатических сплетениях, выделяют поверхностные и глубокие.
К поверхностным ЛУ относятся: нижнечелюстные, подбородочные и собственно поверхностные лимфатические узлы шеи. Последние располагаются в боковой области шеи по ходу наружной яремной вены.
К глубоким ЛУ шеи относятся собственно глубокие лимфоузлы: пре- и па-ратрахеальные, надключичные, предгортанные, а также группы узлов, расположенные по ходу возвратного нерва гортани. Центральное место в лимфатической системе шеи занимает группа собственно глубоких ЛУ. Глубокие шейные ЛУ наиболее многочисленная группа лимфатических узлов шеи. Эта группа включает в себя до 40 лимфоузлов на каждой стороне шеи. Они располагаются вдоль длинной оси основного сосудисто-нервного пучка. В зависимости от уровня их локализации выделяют верхние, средние и нижние собственно глубокие шейные лимфоузлы. К группе верхних узлов относят глубокие шейные лимфоузлы, расположенные в пространстве между верхней и срединной щитовидными артериями. К группе нижних узлов относят глубокие шейные лимфоузлы, расположенные книзу от места пересечения срединной щитовидной артерии со стволом внутренней яремной вены [12,55].
В 1938 г. H. Rouviere предложил классификацию шейных лимфатических узлов, в основу которой была положена топографическая анатомия шеи. Классификацию Н. Rouviere применяли во всем мире около 40 лет [138].
В 1981 г. J. Shah с соавт. предложили заменить классификацию H. Rouviere более простой, в которой выделено несколько уровней лимфатических узлов. С тех пор разными авторами предложено множество вариантов этой классификации, в которых выделены уровни, области или зоны [138].
Современная классификация Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей и Американской академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи изменена K. Robbins с соавт. в 2000 году и утверждена AJCC–AAOHNS в 2001 году. В ней выделяют 6 уровней и 6 подуровней лимфатических узлов шеи (Рисунок 3, Таблица 1). Все уровни обозначены римскими цифрами, а подуровни – буквами А и В.
Классификация лимфатических узлов известна во всем мире, удобна в использовании, легка для запоминания и, что самое главное, позволяет специалистам говорить на одном языке. Она уже стала основой для классификации шейных диссекций, определения объёма хирургического вмешательства и планировании лучевой терапии [80,110].
Статус регионарного лимфатического узла имеет диагностическое значение и для определения интенсивности злокачественного роста, так, как метастазиро-вание опухоли к регионарным лимфатическим узлам представляет собой первый шаг распространения опухоли большинства раковых образований [7,49].
Одним из важных прогностических факторов метастазирования опухоли признан статус сторожевого лимфатического узла (Sentinel Lymph Node – SLN) [13,27].
Радиофармпрепараты (РФП) применяемые для диагностики СЛУ
РФП – радиоактивные изотопы или их соединения с различными неорганическими или органическими веществами, предназначенные для медикобиологиче-ских исследований, радиоизотопной диагностики и лечения различных заболеваний, главным образом для лучевой терапии злокачественных опухолей [11].
Для диагностических целей применяются радиоизотопы, которые при введении в организм участвуют в исследуемых видах обмена веществ или изучаемой деятельности органов и систем, и при этом могут быть зарегистрированы методами радиометрии. Такие радиоактивные препараты, как правило, имеют короткий эффективный период полураспада, что обуславливает незначительную лучевую нагрузку на организм обследуемого [90]. Диагностические РФП используют с целью изучения анатомо-топографического состояния или оценки функции различных органов и систем организма.
Использовать радиоактивные индикаторы для научных исследований предложил в 1913 году Д. Хевеши. В 1927 году H. L. Blumgart и S. Weiss впервые использовали радиоактивное вещество – радон, с диагностической целью для определения скорости кровотока. Систематически применять радионуклиды в медицине начали с 40х гг. ХХ века.
Основные требования, предъявляемые к диагностическим РФП:
низкая радиотоксичность, от которой зависит лучевая нагрузка на пациента и персонал;
относительно короткий период полураспада;
удобный для регистрации -излучения энергетический спектр;
соответствующие биологические свойства, определяющие участие в метаболизме и позволяющие решать конкретные диагностические задачи;
соответствующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выводится из организма [11,151].
В мировой и отечественной ядерной медицине существует ряд РФП для выявления СЛУ (Таблица 2). Оптимальным РФП для выявления СЛУ является меченный 99mTc радиоактивный коллоид. При этом определяющим фактором в выборе индикатора является размер радиоактивных частиц [30,90,96,115,131].
Так, согласно данным Peganelli с соавт. [40,123] коллоид с размером частиц менее 50 нм может накапливаться не только в СЛУ, но и последующих узлах. Частицы более 100 нм медленно мигрируют с места инъекции. Оптимальным для выявления СЛУ был признан коллоид с размером частиц от 50 до 80 нм. Как видно из таблицы 2, в полной мере этому требованию отвечает Nanocoll, тем не менее, в нашей стране для исследования лимфатической системы вообще и выявления СЛУ, в частности, нашёл применение коллоидный сульфид рения (Nanocis) и Технефит.
Основным недостатком этих РФП является невысокий уровень аккумуляции в СЛУ (1-2% от введенной дозы) и перераспределение в лимфатические узлы 2 и 3 порядков, что снижает специфичность исследования [11,88,89].
Учитывая выше изложенное, а также отсутствие зарегистрированных в Российской Федерации препаратов для визуализации СЛУ, в Томском НИИ онкологии и Томском политехническом университете в рамках проекта № 16.N08.12.1011 «Доклинические исследования нового лимфотропного радиофармацевтического препарата на основе меченого технецием-99m гамма-оксида алюминия» (ФЦП «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу») был разработан оригинальный РФП на основе меченого технецием-99m гамма-оксида алюминия (99mТс-Al2O3), показавший более высокую эффективность (более чем в 5 раз) [15,59,75,78,91].
Исследования последних лет показали, что выявление и изучение состояния СЛУ является важным диагностическим методом оценки регионарного метаста-зирования и определения показаний к лимфодиссекции. Нет единой точки зрения о целесообразности профилактической фасциально-футлярной лимфодиссекции при отсутствии клинических проявлений. Таким образом, актуальность ранней диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки представляется чрезвычайно важной [1,2,26,76,140].
Изучение возможностей использования для этих целей новых РФП позволит рационально планировать объём оперативного вмешательства, обеспечивающий оптимальные функциональные и отдаленные результаты лечения [44,52,85,91].
Таким образом, своевременное получение исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов, основанной на совокупности данных всех методов исследования, позволяет выбрать правильный объём операции, разработать оптимальную тактику лечения этих больных и существенно повысить её эффективность.
Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием у больных раком гортани и гортаноглотки
Проведён анализ данных СКТ, выполненной у 50 больных с морфологически верифицированным диагнозом рак гортани и гортаноглотки.
При анализе результатов спиральной компьютерной томографии оценивали локализацию, размеры, характер роста первичной опухоли и лимфатических узлов шеи.
У 18 из 42 больных раком гортани, что составило 42,8% случаев от общего числа пациентов, процесс носил локализованный характер (поражение голосовых или вестибулярных складок, передней комиссуры, надскладочного отдела, поражение надгортанника). В 57,1 % случаев опухоль распространялась из складочного отдела гортани на смежные структуры: переднюю или заднюю комиссуру, желудочки гортани, вестибулярные складки. У 8 больных (16%) выявлено опухолевое поражение гортаноглотки (вовлечение стенок или дна грушевидного синуса).
В основной группе у 10 (35,7%) из 28 больных имело место опухолевое поражение голосовых складок с переходом на переднюю или заднюю комиссуру. У 13 пациентов (46,5%) опухоль локализовалась в надскладочном отделе гортани с вовлечением надгортанника, вестибулярных складок, гортанных желудочков, черпалонадгортанных складок. Распространение опухолевого процесса на горта-ноглотку выявлено у 5 больных (17,8%), при этом отмечено поражение складочного и подскладочного отделов гортани и стенок грушевидных синусов.
Поражение преимущественно правой половины гортани выявлено 39,3% случаев (11 пациентов), слева – 50% (14 больных). В 10,7% случаев опухолевая инфильтрация распространялась на противоположные отделы гортани и гортано-глотки.
В группе сравнения поражение одного анатомического отдела было выявлено у 9 их 22 больных (40,9%). У 10 пациентов (45,5%) отмечено поражение двух анатомических областей, у 3 (13,6%) больных выявлено поражение структур глотки. При анализе сторон поражения, правые отделы гортани были вовлечены в 36% случаев (8 пациентов), левые – 45,4%(10 больных). В 18,2% случаев имело место распространение на противоположную сторону гортани и гортаноглотки.
Кроме локализации опухоли в различных отделах гортани компьютерная томография позволяла оценить характер роста опухоли. Мы наблюдали опухоли гортани с экзофитным, эндофитным и смешанным характером роста с преобладанием экзофитного либо подслизистого (эндофитного) компонента.
В 36% случаев опухоль характеризовалась эндофитным либо смешанным характером роста, с преобладанием эндофитного компонента. По данным СКТ при эндофитном характере роста чаще всего выявлялось утолщение голосовой складки, сопровождающееся инфильтрацией подлежащих структур.
Экзофитный рост или смешанный с преимущественно экзофитным характером установлен в 64% случаев у больных, страдающих раком гортани. В некоторых случаях было выявлено распространение на переднюю или заднюю комиссу-ры и близлежащие отделы гортани, с сужением голосовой щели при поражении складочного отдела с инфильтрацией вестибулярной складки, голосовой складки и гортанного желудочка.
У 8 больных (16%) было установлено распространение опухолевого процесса на глотку. При СКТ выявлялось увеличение объёма структур глотки (боковых стенок или дна грушевидных синусов, черпало-надгортанных складок). Просвет грушевидных синусов не визуализировался или был значительно сужен.
Опухоли гортаноглотки при СКТ чаще всего характеризовалась смешанным характером роста с преобладанием эндофитного компонента. Пораженный отдел выглядел утолщенным, подлежащие ткани были инфильтрированы, грушевидные синусы не визуализировались.
Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от состояния СЛУ
Основным критерием оценки эффективности лечения является выживаемость онкологических больных, а также являются частота и сроки возникновения рецидивов и метастазов.
Все пациенты находились на диспансерном учете в поликлиническом отделении НИИ онкологии и регулярно обследовались каждые три месяца в течение первых двух лет, далее 1 раз в 6 месяцев (третий и четвертый года), и далее 1 раз в год. При неявке больного в контрольные сроки обследования, данные о его состоянии запрашивали у родственников, или в лечебных учреждениях по месту жительства. Период динамического наблюдения составил от 9 до 67 месяцев, средний срок наблюдения 38,6±4,9 месяца.
В основной группе больных, прогрессирование заболевания в течение первых трёх лет выявлено у 7 из 28 пациентов, что составило 24,8±8,2%. Местные рецидивы зарегистрированы у 5 больных, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов – у 2, случаев отдаленного метастазирования зарегистрировано не было. В группе контроля прогрессирование в течение первых трёх лет произошло в 6 из 22 (27,3±10,9%) случаев. Местные рецидивы зарегистрированы у 3 больных, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов – у 3. Случаев отдаленного метастазирования не отмечено. Различия статистически незначимы (р 0,05).
В основной группе (n=28) у 2 пациентов с метастатическим поражением СЛУ лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи с контрлатеральной стороны возникло через 13 и 36 месяцев после окончания лечения, что составило 7,1%. У 20 больных без метастатического поражения СЛУ, при дальнейшем наблюдении в течение 5 лет признаков регионарного метастазирова-ния зарегистрировано не было. В группе контроля (n=22) – у 3 пациентов с метастатическим поражением СЛУ в течение двух лет после окончания лечения возникло лимфогенное метаста-зирование в регионарные л/узлы (13,6%). У 19 больных без метастатического поражения СЛУ, при дальнейшем наблюдении в течение 5 лет признаков регионарного метастазирования зарегистрировано не было. Таким образом, в нашем исследовании мы не наблюдали феномена так называемых «прыгающих» метастазов.
Проведён анализ общей выживаемости больных раком гортани и гортано-глотки (Рисунок 30). В группе больных, которым для детекции “сторожевых” л/узлов вводился 99mТс-Al2O3, общая выживаемость через год после окончания лечения составила 92,9±4,9%, через 3 года – 81,2±7,6%, через 5 лет – 71,9±9,2%. Показатели общей выживаемости больных группы сравнения, которым для детекции сторожевых л/узлов вводился 99mТс-фитатный коллоид равнялись соответственно 95,5 ±4,4%, 70,8 ±9,7% и 70,8±9,7%. Различия в показателях статистически незначимы (p = 0,55).
Показатели безрецидивной выживаемости больных раком гортани и горта-ноглотки в основной и группе сравнения представлены на рисунке 31. Через год после окончания лечения эти показатели равнялись 85,7±6,6% и 90,0 ±6,7%, через три года – 74,8±8,2% и 68,2 ±10,9%, через 5 лет – 62,9±9,4 и 60,6 ±12,0% соответственно. Различия в показателях статистически не достовены (p = 0,79).
Таким образом, в нашем исследовании показано, что достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости у пациентов обеих групп получено не было. Это объясняется тем, что пациенты обеих групп были репрезентативны и получали одинаковое лечение. Однако, следует отметить, что у больных без метастатического поражения СЛУ, при дальнейшем наблюдении в течение 5 лет признаков регионарного метастазирования зарегистрировано не было, что говорит о высокой диагностической точности и высокой эффективности методики определения СЛУ.