Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время считается общепризнанным, что лучевая терапия показана 70% онкологических больных при паллиативном лечении и более, чем 50% онкологических больных при радикальном (Sauer R., 1986). В России 30% всех онкологических больных проходят только лучевое лечение, а еще 25% - комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение. При этом более 8% всех онкологических больных в России получают сочетанную лучевую терапию (Напалков Н.Н., 1988). Однако успехи лучевой терапии, применительно к больным с новообразованиями различного генеза и локализации, далеко не равнозначны. Одним из основных подходов к повышению эффективности клинической лучевой терапии является изыскание методов и средств увеличения радиотерапевтическс,.. интервала между опухолью и окружающими тканями (Мардынский Ю.С., 1986). Самым доступным способом модификации этого интервала является использование нестандартных схем фракционирования во времени дозы контактного и дистанционного облучения. При выборе величины поглощенной дозы, которую следует подвести при контактном облучении, обычно руководствуются клиническим опытом, язим^и литературы, некоторыми эмпирическими соображениями и не всегда корректно учитывают индивидуально для каждого больного качество излучения, величину облучаемого объема, мощность дозы, при которой проводят облучение, фракционирование дозы во времени, радиобиологические свойства облучаемых опухолей и нормальных тканей, перерывы в лечении. Хорошо известно, что все эти факторы оказывают существенное влияние на биологический эффект ионизирующего излучения (Жолкивер К.И, 1983, Cohen L, 1983). Дистанционный компонент при сочетанном облучении, как правило, проводят в стандартном режиме фракционирования дозы, что, вероятно, не всегда является наиболее рациональным.
Появление новых источников для контактного облучения онкологических больных требует детальных комплексных подготовительных исследований и проведения на их основе клинических; испытаний с целью выбора разовых и суммарных доз, режима фракционирования как контактного, так и сочетанного с ним дистанционного компонентов облучения, сравнения полученных результатов.
В специальной литературе имеется ряд публикаций, касающихся установления изоэффективности оазличных режимов дистанционного и контактного облучения онкологических бол^ ых.
Широко распространенные методы оценки биологического эффекта ионизирующего излучения в нормальных тканях при лучевой терапии злокачественных новообразований на основе концепции НСД-ВДФ (Жолкивер К.И., 198" плтнер Т Г., 1982, Фадеева М.А., 1987, Ellis F., 1969, Kirk J.,1971, Orton С, 1973) рассматривают гипотетическую универсальную соединительную ткань и учитывают только некоторые из приведенных выше параметров, влияющих на величину биологического эффекта. Менее распространенные способы,
основанные на линейно-квадратичной модели (Жолкивер К.И., 1986, Barendsen G., 1982), предполагают разделение всех тканей только на два вида: медленно и быстро реагирующие. Модели клеточной кинетики, использующие усредненные параметры для нормальных тканей и опухолей (Иванов В. К,, 1986), не позволяют установить изоэффективность различных режимов фракционирования при облучении различных органов и тканей. При использовании в этих моделях результатов радиобиологических экспериментов или параметров, определенных на основе анализа клинических данных (Cohen L, 1983), остается спорной главная гипотеза метода, в соответствии с которой одинаковое количество клеток, выживших после облучения, всегда приводит к одному и тому же клиническому эффекту. Модели, описывающие закономерности радиационного поражения клеток в культуре (Обатуров Г.М., 1989, Ulmer W., 1986), с разной степенью точности совпадают с экспериментальными данными, но, как правило, не применимы для описания действия фракционированного облучения.
В работах, отражающих влияние облучаемого объема, либо рассматривается гипотетическая универсальная соединительная ткань (Жолкивер К.И., 1983), либо приводятся теоретические построения без какой-либо проверки их клинической практикой Клеппер Л.Я., 1993, Lyman J., 1985). Эти же недостатки присутствуют в работах, касающихся влияния качества излучения (Жолкивер К.И., 1986, Иванов В.К., 1986), мощности дозы (Dale R., 1986), радиобиологических свойств облучаемых нормальных тканей (Мал К., 1987), перерывов в лечении (Павлов А.С., 1980, Ellis F.,1985).
Основная цель настоящей работы состоит в повышении эффективности лечения онкологических больных методом сочетанной лучевой терапии на основе разработки, теоретического обоснования и проверки в ходе ретроспективного анализа клинического материала методов прогнозирования ожидаемого клинического эффекта.
В качестве критериев оценки эффективности лечения использовали показатели частоты беэрецидивных излечений и качества жизни после лучевого лечения.
Достижение поставленной цели было реализовано путем решения следующих задач:
-
Определить рациональную основу сравнительных испытаний новых методов и средств сочетанного облучения.
-
Разработать математические модели определения биологических иэоэффективных доз при сочетанном облучении универсальной соединительной ткани.
3. Разработать и проверить на основе ретроспективного анализа клинического
материала методы прогнозирования и предупреждения ранних и поздних местных лучевых
реакций и повреждений со стороны нормальных тканей (легкие, кишечник, почка, мочевой
пузырь, прямая кишка, головной мозг, сердце) при сочетанном облучении гинекологических опухолей, средостения, легких, головного мозга и органов полости рта.
-
Разработать методику вероятностной оценки ожидаемого клинического эффекта.
-
Апробировать полученные разработки а клинике путем ретроспективного анализа клинического материала.
Предложена концепция биологических изозффективных доз, позволяющая оценивать биологическое действие различных режимов и способов облучения онкологических больных в единицах поглощенной дозы стандартного режима облучения.
Разработана методика планирования внутриполостного облучения источниками калифорния-252 высокой активности.
Разработаны методики планирования облучения, позволяющие по заданной вероятности эффекта (локальные излечения или лучевые повреждения) определить соответствующую поглощенную дозу и, наоборот, по достигнутой дозе облучения определить вероятность эффекта. Методики разработаны для сочетанного облучения легких, головного мозга, кишечника, почек, средостения, органов полости рта, тела матки и шейки матки.
Разработанная методика планирования внутриполостного облучения источниками калифорния-252 высокой активности позволила провести лечение более чем 1200 больных раком тела матки и раком шейки матки, а также 6 больных опухолями головного мозга.
Разработанные математические модели определения биологических изозффективных доз при сочетанном облучении универсальной соединительной ткани, легких, кишечника, почки, головного мозга, средостения, органов полости рта, тела матки и шейки матки позволяют избежать неоправданного переоблучения нормальных тканей, а также являются научной, рациональной основой сравнительных клинических испытаний новых методов и средств лучевой терапии. На основе разработанных математических моделей вероятностной оценки возникновения ранних и поздних местных лучевых повреждений предложены рекомендации по определению допустимых доз облучения нормальных органов и тканей.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ