Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Постторакотомический болевой синдром в онкохирургии (обзор литературы). 12
1.1. Механизмы и типы боли 12
1.2. Постторакотомический болевой синдром: определение понятия, эпидемиология, виды, значение в клинике. 14
1.2.1. Понятие острого болевого синдрома 14
1.2.2. Механизмы формирования острого болевого синдрома. 15
1.2.3. Понятие хроническая боль, хронический болевой синдром. 16
1.2.4. Механизмы формирования хронического постторактомического болевого синдрома 17
1.3. Современное состояние проблемы профилактики острого и формирования хроничекого посторактомияческого болевого синдрома. 18
1.4. Регионарные методики анестезии. 20
Историческая справка, эффективность, показания и противопоказания 20
1.5. Системная медикаментозная профилактика постторакотомического болевого синдрома 25
1.5.1. Антиконвульсанты 25
1.5.2. Неопиоидные анальгетики центрального действия. 27
1.5.3. Нестероидные противовоспалительные средства. 28
1.5.4. Антагонист NMDA-рецепторов 30
1.5.5. Местноанестезирующее средство 32
1.6. Эффективность методик анальгезии по данным литературы. 34
Глава 2. Характеристика собственного материала и методов исследования 37
2.1. Общая характеристика исследованных пациентов, онкологических заболеваний и оперативных вмешательств. 37
2.2. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов 40
2.3. Характеристика методик анестезии, послеоперационной анальгезии и схем профилактики хронического ПТБС. 46
2.3.1.Группа грудной эпидуральной анестезии. 46
2.3.2. Группа паравертебральной блокады. 48
2.3.3. Группа межреберной невральной блокады. 50
2.4. Технология проведения анестезии на основных этапах операции. 51
Глава 3. Способы профилактики постторакотомического болевого синдрома . 54
3.1 Грудная эпидуральная блокада 54
3.2 Паравертебральная блокада. 59
3.3 Межреберная невральная блокада . 63
Глава 4. Сравнительный анализ эффективности и безопастности способов профилактики ПТБС . 71
4.1. Послеоперационный болевой синдром. 71
4.2. Дополнительные методы оценки болевого синдрома. 74
4.3. Течение интра- и послеоперационного периода. 76
4.4. Мониторинг показателей гемодинамики в интра- и послеоперационный период. 77
4.5. Отдаленные результаты контроля болевого синдрома . 81
Клинические примеры 89
Заключение 96
Выводы. 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 102
- Историческая справка, эффективность, показания и противопоказания
- Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов
- Межреберная невральная блокада
- Отдаленные результаты контроля болевого синдрома
Историческая справка, эффективность, показания и противопоказания
Впервые метод эпидуральной анестезии был использован в клинике в 1921 г. (Ф. Паже). Он вызвал значительный интерес у хирургов лишь после того, как в 1931 г. Долиотти описал детально разработанную технику его выполнения. В России первым применил эпидуральную анестезию Б. Н. Хольцов в 1933 г. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства и с тех пор эпидуральная блокада используется достаточно широко при различных оперативных вмешательствах [89,106].
Если на ранних этапах пункцию эпидурального пространства осуществляли на уровне поясничного отдела позвоночного столба, то по мере совершенствования методики, появления ультразвуковой навигации и современных эластичных катетеров, все чаще при операциях на легких, органах средостения, пищеводе, в сердечно-сосудистой хирургии стали применять высокую грудную эпидуральную блокаду (ГЭА).
Как и любая методика, ГЭА имеет свои преимущества и недостатки. К первым можно отнести снижение нейрогуморальной реакции на стресс, послеоперационной тенденции к гиперкоагуляции и числа тромбоэмболических осложнений, гипертензии, легочных осложнений, улучшение перфузии периферических тканей, трофики и перистальтики кишечника, качества послеоперационной анальгезии. По данным ряда исследований ГЭА оказывает протективное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
Противопоказаниями к проведению ГЭА являются отказ пациента, коагулопатии, терапия антикоагулянтами (риск эпидуральной гематомы), низкий сердечный резерв (ФВ 40%, стеноз ствола левой коронарной артерии, аневризма левого желудочка), инфицирование кожи в месте пункции [40].
Техника эпидуральной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия. Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно предупредить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это осложнение развивается неожиданно.
При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии
Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно выполненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно большой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. тогда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих сердце [63,79]. Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а также при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства. В преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники [88,95].
Методика известна с начала ХХ века, когда в 1911 году Lawen описал ее как «паравертебральная проводниковая блокада». Затем в 1919 году Kappis М. и соавторы предложили метод паравертебральной невральной блокады в грудном отделе и уже в 1979 Eason MJ и Wyatt R детально описали анатомию паравертебрального пространства (ПВП) и предложили продленный блок с катетером [Error! Reference source not found.98].
Паравертебральная блокада показана в тех случаях, когда необходимо дерматомальное распределение блокады. Она особенно полезна, когда требуется строго односторонний блок.
Продолжительная паравертебральная блокада в торакальном отделе способна обеспечить надежное и предсказуемое обезболивание. Эта методика, как и продолжительная межреберная блокада, применяется явно недостаточно, вероятно, из-за боязни пневмоторакса [68,102]. Правда, после торакотомии у больных с плевральными дренажами эта опасность невелика.
Преимуществами методики являются односторонний адекватный блок, меньшая вероятность гипотензии, кардиодепрессии, повреждения центральных нервных структур, задержки мочи, тошноты, рвоты, зуда. Однако следует помнить о непредсказуемости распространения блока. Для достижения адекватного блока необходимо применение больших объемов и концентраций местных анестетиков, что может повлечь общерезорбтивный токсический эффект последних [40,67].
Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов
Предоперационное обследование включало тщательный сбор анамнеза и жалоб пациентов, направленный на выявление нарушений сердечно- сосудистой системы, наличия хронического болевого синдрома, клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета, нарушений функции почек и хронических заболеваний легких. Подробно выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом ЛС, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций.
Физикальное обследование включало:
- осмотр
-определение ЧСС и АД на обеих руках в клино- и ортостазе -аускультацию легких, сосудов шеи и прекардиальной области -пальпацию живота (печень)
-исследование нижних конечностей (пульсация периферических артерий, отеки, состояние вен).
Диагностический комплекс инструментального обследования включал:
-поверхностную ЭКГ
-трансторакальную ЭхоКГ с допплерэхокардиографией -допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей. Если у пациентов имелась выраженная СС патология и нарушения ритма, то пациентам обязательно выполнялось суточное мониторирование ЭКГ (производилась оценка ЧСС, наличия нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемических изменений).
Всем пациентам проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование на ультразвуковой системе «Sonos 2500» фирмы Hewlett Packard (США) с использованием электронного датчика. Система дает возможность работать в одномерном, двумерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровском режимах, а также в режиме цветового допплеровского картирования. Для получения ультразвукового изображения сердца использовались стандартные эхокардиографические доступы: парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ и верхушечный 4-х камерный доступ. Оценивался передне-задний размер левого предсердия в М-режиме из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ в конце систолы. Из этого же доступа измерялись конечно-диастолический и конечно-систолический размеры и объемы левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Состояние сократительной функции миокарда оценивали по величине фракции выброса левого желудочка. Для определения степени выраженности легочной гипертензии и использовалась полуколичественная оценка в режиме цветового допплеровского картирования. Состояние клапанного аппарата, внутрисердечной гемодинамики оценивалось визуально в В- и М модальных режимах с использованием цветного картирования и импульсноволновой и непрерывноволновой допплерографии. Суточное мониторированне ЭКГ пациентам проводилось на аппарате «Махаон» (Альтоника, Россия). Блок заключения проводился с помощью компьютерной диагностической системы для Холтеровского мониторирования «Махаон» и персонального компьютера. Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение 24 часов в двух двухполюсных отведениях CS-1 и СМ-5. Запись в отведении СМ-5 напоминает кривую в отведениях II и V5 и отвечает основным требованиям методики оценки нарушения ритма и дает возможность выявить недостаточность кровоснабжения миокарда в нижней или боковой стенке левого желудочка. Отведение CS-I сходно отведению VI стандартной ЭКГ и предназначено для анализа нарушений сердечного ритма и внутрижелудочковой проводимости. Для сопоставления зарегистрированной записи ЭКГ и действий, которые производились во время исследования, а также изменений в самочувствии, каждый больной вел, так называемый, “дневник пациента”. Последующая дешифровка записи производилась на стационарном дешифраторе с помощью автоматического анализа и визуального контроля. Диагностика нарушений ритма и проводимости проводилась в соответствии с общепринятыми критериями: учитывали ЧСС в покое и при физической нагрузке, ее минимальные и максимальные значения, оценивали хронотропную компетентность, наличие и степень эктопической активности по числу НЖЭ и ЖЭ. Регистрировались эпизоды ФП, протекавшие более 30 секунд. Нарушения проводимости оценивали по наличию, количеству и продолжительности пауз ритма сердца, АВ блокад и их степени, характеру внутрижелудочкового проведения. С целью выявления недостаточности кровоснабжения миокарда отдельно оценивали девиации сегмента ST и их динамику.
Исследование функции внешнего дыхания являлось обязательным для всех пациентов с целью объективизации вида и степени дыхательных нарушений. Оценивались такие показатели, как ЖЕЛ (VC) — жизненная емкость легких (л); РОвд (IRV) — резервный объем вдоха (л); РОвыд (ERV) — резервный объем выдоха (л); ДО (TV) — дыхательный объем (л); ФЖЕЛ (FVC) — форсированная жизненная емкость легких (л); ОФВ1 (FEV1) — объем форсированного выдоха за первую секунду (л); ИТ (FEV1/VC) — индекс (тест) Тиффно (%); ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (%); ПОСвыд (PEF) — предельная объемная скорость выдоха (л/с); МОС25 (FEF25) — максимальная объемная скорость при выдохе 25% ЖЕЛ (л/с); МОС50 (FEF50) — максимальная объемная скорость при выдохе 50% ЖЕЛ (л/с); МОС75 (FEF75) — максимальная объемная скорость при выдохе 75% ЖЕЛ (л/с).
Оценка функции внешнего дыхания пациентов осуществлялась при помощи портативного спирометра (Спиротест УСПЦ - 01, МИТК – М) в до и послеоперационном периоде, оценивались показателям ОФВ1 и ЖЕЛ.
Измерение экскурсии грудной клетки выполнялась сантиметровой лентой, также на 2-х этапах: до и после операции, на пике глубого вдоха и выдоха, с последующей фиксацией данных в индивидуальной карте пациента.
Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационный период использовали мониторинг параметров гемо- и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии, уровня седации. Данные ЧСС, АД, EtCO2, SpO2 и ЭКГ в 5-ти отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 5000 GE Medical systems (версия 5, США).
Оценка инвазивного АД проводилась у пациентов с планируемым большим объемом кровопотери и возможностью интраоперационной нестабильности гемодинамики (при выполнении обширных оперативных вмешательств с вовлечением крупных сосудисто-нервных образований, предсердий, вероятности протезирования сосудов) для контроля показателей в режиме реального времени и их незамедлительной коррекции в случае необходимости. С этой целью после проведения теста Аллена на адекватность коллатерального кровообращения выполнялась пункция и катетеризация лучевой артерии, с последующим подключением канюли к системе инвазивного мониторинга артериального давления DASH 5000 GE Medical systems (версия 5, США).
Лабораторное обследование пациентов проводили на всех этапах анестезии и операции. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Care, Германия), Hb и Ht (ABX Micros 60, ABX Diagnostics, Франция).
Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей кислотно - основное состояние (КОС: рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Care diagnostica, Германия). Уровень седации оценивался с использованием методики вызванных акустических потенциалов (Alaris AEPTM Monitor, Alaris Medical System, США).
Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома выполнялась с помощью 100 мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам предлагали определить наличие и выраженность болевого синдрома 3 раза в сутки после операции в течение 5 суток, установив бегунок на расстоянии от нулевой отметки. Крайние точки при данном измерении определялись как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить», расстояние от 0 в миллиметрах соответственно переводили в баллы. В течение послеоперационного периода осуществлялась регистрация интенсивности постторакотомического болевого синдрома на различных этапах: 1-я оценка -после пробуждения, 2-я - после экстубации, 3-я – через 1 час после операции, затем каждые 3 часа, в 1 сутки, со 2-х суток 1 раз в день на протяжении 5-7 дней. Оценивалась динамический и статический компоненты боли. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Расстоянию в мм от начала шкалы соответствовала интенсивность боли в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить» (Рис.1).
Межреберная невральная блокада
В этой группе межреберная невральная блокада осуществлялась хирургами по окончании основного этапа операции, удаления препарата и выполнения лимфадиссекции. Блокаду производили в трех межреберьях прилежащих к операционной ране. С помощью пункционной иглой вводили 30 мл 96 % этилового спирта с добавлением 30 мл 0,5% раствора новокаина. Средняя продолжительность операций в этой группе составила 3,4±1,0 ч. Средняя кровопотеря - 339±145,2 мл.
Дозы компонентов общей анестезии, использованных в этой группе больных, при анализе оказались достоверно выше, чем у пациентов группы ГЭА и ПВБ. Подобная ситуация объяснима тем, что в группе МРБ регионарный компонент анестезии начинал работать уже после того, как состоялась основная хирургическая агрессия, требовавшая применения дополнительной анестезиологической защиты для обеспечения стабильного нейровегетативного состояния.
Основные показатели кровообращения на этапах анестезии и в послеоперационный период представлены в таблице 3.3-1. Видно, что существенных отличий от состояния до операции у пациентов этой группы не было. Достоверно отличались лишь показатели систолического АД и ЧСС на основном травматичном этапе операции.
Динамика основных показателей метаболизма также соответствовали дооперационному периоду. На травматичном этапе, из-за отсутствия регионарного компонента обезболивания, в отличие от групп сравнения, у пациентов группы МРБ отмечалась статистически значимая стрессовая гипергликемия. Однако к концу операции этот показатель возвращался к исходным значениям. Гипероксия во время анестезии и операции определялась ИВЛ (табл. 3.3-2).
В целом, с точки зрения стабильности гемодинамики, течение анестезии у пациентов группы МРБ следует признать хорошим. Существенных отклонений, требующих незамедлительной коррекции и способных повлиять на развитие осложнений послеоперационного периода, как и у пациентов групп ГЭА и ПВБ не было.
Оценка уровня послеоперационной боли по ВАШ в 1 сутки показала нарастание ее через 3 часа после операции. Порог болевых ощущений в среднем не превышал 1,67±0,2 балла, но к терапии болевого синдрома был добавлен анальгетик центрального действия нефопам в дозе 20 мг внутримышечно. Через 12 ч после операции средний уровень боли на фоне МРБ составил 2,0±0,5 балла, что потребовало усиления анальгезии и дотации морфина 10 мг внутримышечно.
Для снижения выраженности острого и предотвращения развития хронического постторакотомического болевого синдрома, как и в группах ГЭА и ПВБ, все больные характеризуемой группы получали антиконвульсант прегабалин. Поскольку операции на легких не сопряженв с повреждением ЖКТ, терапия прегабалином на всех этпапах проводилась per os, таблетками в дозе 75 мг 2 раза в сутки. С целью кумуляции эффекта и последующей его своевременной реализации, терапия назначалась за сутки до предполагаемого хирургического вмешательства. После перевода пациентов из ОРИТ в профильное отделение обезболивание поддерживалось проленной регионарной блокадой и систематическим введением НПВС и нефопама. При достижении порога боли выше 3-4 баллов по ВАШ осуществлялась дотация морфина.
Начиная со 2 сут послеоперационного периода, нарастала физическая активность пациентов, что сопровождалось появлением динамической боли при отсутствии ее в покое. В группе МРБ, так же, как и группе ПВБ, динамическая боль снижалась к 4 сут после операции и достигала в среднем 2,7±0,7 балла. Это приводило и к снижению потребности в морфине. У некоторых пациентов на протяжении 4 суток отмечался уровень боли выше 3 баллов, что требовало не только усиления системной анальгезии, но и дополнительного чрескожного введения раствора новокаина в межреберное пространство. К 6 суткам у всех больных группы МРБ отмечалась положительная динамика - уровень динамической боли не превышал 1,0±0,2 балла (рис. 12). Потребность в обезболивании прогрессивно снижалась, дотации опиоидного анальгетика у превалирующей части не требовалась.
Как и в группах сравнения, для объективизации уровня боли, наряду с ВАШ, использовали показатели функции внешнего дыхания.
Следует отметить, что межреберная невральная блокада несколько уступает центральной и паравертебральной блокаде по степени подавления болевой импульсации с костальной плевры. Пациенты группы МРБ затруднялись сделать полный вдох и выдох из-за возникающей резкой боли в конечных точках акта дыхания, что оказало достоверное воздействие на снижение показателей этих функций (табл. 3.3-3). Препятствием полноценному дыханию служили смещающиеся при вдохе и выдохе плевральные дренажи, вызывающие выраженный дискомфорт и усиление боли. Среди пациентов групп ГЭА и ПВБ также были те, кто ощущал боль при только на пике дыхания, однако выраженность жалоб и число таких больных было несколько меньше, чем в группе с межреберной невральной блокадой.
Таким образом, проведенный анализ показал, что эффективность межреберной невральной блокады в возникновении ПТБС в целом сопоставима с паравертебральной регионарной блокадой, однако уступает грудной эпидуральной анальгезии. Течение анестезии в группе МРБ протекало стабильно, без существенных отклонений в показателях гемодинамики и метаболизма. Максимальная интенсивность боли после операции приходилась на 3 сут, что соответствовало показателям групп ГЭА и ПВБ.
Использованный мультимодальный подход к периоперационному обезболиванию позволил достичь хорошего уровня анестезиологической защиты пациентов и обеспечить их безопасность на всех этапах операции и раннего послеоперационного периода. Важность соблюдения подобных принципов периоперационного ведения показана результатами проведенного исследования.
Резюме. В проведенном исследовании в схему периоперационного обезболивания, наряду с регионарными компонентами - грудной эпидуральной блокадой, паравертебральной блокадой и межреберной невральной блокадой, были включены адъювантные компоненты - нестероидный анальгетик центрального действия нефопам и антиконвульсант прегабалин.
Анальгетические свойства нефопама основываются на подавлении обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина, усилении нисходящих тормозных серотонинергических и норадренергических эффектов. Нефопам влияет также на глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов. Эти свойства препарата, позволяют в ряде случаев достичь адекватного уровня защиты от боли, не прибегая к дотации опиоидов.
Включение в схему обезболивания препарата прегабалин из группы антиконвульсантов также неслучайно. Известно, что антиконвульсанты наиболее патогенетически обоснованны в лечении нейропатической боли, разновидностью которой является хроническая боль после торакотомии. Препараты этой группы приводятся в качестве первой линии терапии в Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли 2006 г. Их преимущества и высокая эффективность подтверждена результатами целого ряда исследований, выполненных в МНИОИ им. П.А.Герцена.
Современная торакальная онкохирургия характеризуется стремлением к максимальному радикализму, что сопровождается значительным расширением объема операций, обширной лимфодиссекцией. Выполнение подобных вмешательств невозможно без адекватной анестезиологической защиты пациента. Последние достижения анестезиологии и интенсивной терапии позволили существенно снизить риск осложнений при таких онкологических операциях и успешно осуществлять хирургическое лечение пациентов, в том числе с низкими функциональными резервами. Однако слабым звеном в обеспечении безопасности и комфортности больных после операции является период пробуждения, когда действие наркотического анальгетика короткого действия уже окончилось, а дополнительные компоненты обезболивания еще не вступили в полную активность. В этом случае нередко развиваются послеоперационный озноб, дрожь, острый болевой синдром, что в дальнейшем способствуют развитию хронического болевого синдрома. Введение сильного наркотического анальгетика на этом этапе может привести к развитию нежелательных эффектов – депрессии сознания и дыхания, нередко требующих интенсивной терапии, вплоть до реанимационных мероприятий. Вышеперечисленные аспекты, привели к необходимости включения в схему послеоперационного обезболивания дополнительных обезболивающих средств. Превентивное использование нефопама и прегабалина, наряду с регионарными методами защиты пациента от боли, позволило существенно сократить потребность в опиоидных анальгетиках, как на этапах операции, так и в послеоперационный период. Снизилась интенсивность послеоперационной боли, а частота формирования постторакотомического болевого синдрома сократилась почти вдвое – с 50% до 23%.
Отдаленные результаты контроля болевого синдрома
Анализ частоты развития болевого синдрома в послеоперационный период показал преимущество использования ГЭА как компонента обезболивания. В покое на 7-ые сутки после операции возникновение ПТБС по факту не отличалось у пациентов сравниваемых групп (табл. 4.5-1.). Однако при двигательной активности пациенты групп ПВБ и МРБ жаловались на болевые ощущения достоверно чаще, чем пациенты группы ГЭА (р 0,05).
Спустя 1 и 6 месяцев после операции, частота возникновения боли в покое также достоверно не отличалась, но при движении пациенты группы МРБ испытывали боль достоверно чаще в сравнении с пациентами группы ГЭА (р 0,05).
Использование паравертебральной блокады не показало преимуществ в обезболивании, как в покое, так и при движении на всех контрольных точках исследования. По частоте развития ПТБС достоверных отличий у больных этой группы от группы МРБ не было.
Анализ динамики развития болевого синдрома у пациентов сравниваемых групп с 7-ых суток по 6-ой месяц после операции также не выявил достоверных отличий (табл. 4.5-1).
При анализе интенсивности хронического ПТБС в покое отличий на всех этапах исследования между группами выявлено не было. Не обнаружена и динамика к нарастанию или снижению интенсивности болевого синдрома в разных контрольных точках за период наблюдения (Табл. 4.5-2.). При двигательной активности на 7-ые сутки после операции пациенты группы ГЭА испытывали меньшую по интенсивности боль, чем больные в группах ПВБ и МРБ, отличия признаны достоверными (p 0,05).
Через 1 и 6 месяцев после операции в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали более интенсивную боль при движении, чем в группе ГЭА. Отличий в интенсивности ПТБС у больных с ПВБ относительно других групп сравнения в этих контрольных точках не отмечалось. Однако при сравнении динамики ПТБС с 7-ых суток после операции, через 1 месяц интенсивность боли при движении во всех группах была достоверно ниже. В дальнейшем значимой динамики интенсивности болевых ощущений через 1 и 6 месяцев в группах сравнения установлено не было (Табл. 4.5-2.).
Дальнейший анализ был направлен на выявление группы, в которой ПТБС проявил себя наиболее интенсивно, т.е. был оценен пациентом по ВАШ выше 5 баллов (табл. 4.5-3). Было показано, что на 7 сутки после операции в группах ГЭА и ПВБ пациенты достоверно реже сталкивались со столь интенсивной болью, чем в группе МРБ. Данные отличия в группах сохранялись и через 1 месяц после выполненного оперативного вмешательства. Интенсивность боли у таких пациентов начинала снижаться только к 6-му месяцу после операции. В этой контрольной точке в группе МРБ отмечалось уменьшение числа пациентов как со значимым хроническим ПТБС, так и синдромом средней интенсивности, и отличий между группами исследования выявлено не было. Однако хронический болевой синдром легкой степени тяжести в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали достоверно чаще, чем в группе ГЭА (Таблица 4.5-3).
Обсуждение. Проведенное исследование показало, что сочетанное применение высокой грудной эпидуральной блокады с антиконвульсантом прегабалином и центральным антагонистом NMDA-рецепторов нефопамом в рамках анестезии и продленной послеоперационной анальгезии, способствовало статистически значимому улучшению результатов обезболивания. Частоту формирования хронического ПТБС удалось снизить почти в два раза - до 23%. Аналогичное применение паравертебральной блокады, как менее инвазивного в сравнении с ГЭА варианта, подобным успехом в обезболивании не увенчалось, однако оказало значимое влияние на снижение интенсивности ПТБС в первые 6 месяцев после операции. Следует признать, что межрёберная блокада зоны операции спиртоновокаиновой смесью, в сочетании с той же сопроводительной терапией (прегабалин, нефопам), продемонстрировала наименьшую эффективность. Частота развития хронического ПТБС через 6 месяцев после операции составила в этой группе больных 40%, что соответствует данным мирового опыта.
Полученные результаты в целом не противоречат современным литературным источникам. Высокая эффективность эпидуральных методик анестезии многократно подтверждена не только в борьбе с острым ПТБС Существует также ряд работ, свидетельствующих об эффективном использовании грудной эпидуральной блокады в профилактике хронической постторакотомической боли. Встречаются исследования, показывающие положительное влияние паравертебральной блокады на частоту формирования хронического ПТБС, однако эту тему нельзя признать исчерпанной, так как таких работ достаточно мало. Считается, что паравертебральная блокада создает надёжный блок симпатического проведения, что предотвращает сенсибилизацию центральной нервной системы и гиперактивацию NMDA-рецепторов . Сочетание ПВБ с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике ПТБС исследовано недостаточно. В нашей работе преимущество ПВБ в сравнении с ГЭА не подтвердилось.
ПТБС при разных видах используемых блокад на 7-ые сутки и через 6 месяцев после операции встречался одинаково часто, значимых отличий в группах не получено. Кроме того, нами не установлено значимых отличий в интенсивности боли в покое. Однако интенсивность боли в динамике у всех больных достоверно снижалась и через месяц после операции значимо отличалась в сравнении с 7-ыми сутками. Важность этого факта определяется тем, что для полноценной физиологической, психологической и социальной адаптации двигательная активность имеет приоритетное значение. Снижение боли при движении способствует скорейшему возвращению к привычной повседневной жизни, а также к прежним, если это допустимо, условиям труда.
В настоящее время конкретные механизмы, приводящие к стойкой хронизации болевого синдрома после торакотомии, не вполне изучены. Принято считать, что хронический ПТБС является исходом длительно не купируемой острой боли. Одной из важнейших причин перехода острого болевого синдрома в хронический называется травма межреберных нервов и формирование нейропатического компонента боли. Именно он, в свою очередь, способствует возникновению наиболее тяжёлых и трудно купируемых форм хронического ПТБС.
Современные исследования показали, что в хронизации болевого синдрома не стоит сбрасывать со счетов и висцеральный компонент боли, способный также играть значимую роль. Увеличение объемов и продолжительности операции, стремление к радикальному удалению опухолевой ткани являются неизбежными факторами риска развития хронического ПТБС. Торакальная онкохирургия сопряжена с обширными объемами хирургических вмешательств, расширенными лимфодиссекциями, при которых неизбежно происходит повреждение или раздражение межреберных нервов, развиваются воспалительные процессы в зоне повреждения, возникает массивная афферентная висцеральная импульсация. Вероятно, на этом фоне, унилатеральной паравертебральной блокады оказывается не достаточно для обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты. По нашему мнению, именно этим обусловлено отсутствие значимых отличий в частоте развития хронического ПТБС между группами ПВБ и МРБ. Кроме того, по данным литературы, высока частота неудач при проведении ПВБ. Она колеблется от 6,8% до 10% . При выполнении эпидуральной блокады в нашем учреждении частота неудач не превышает 5%. В проведенном исследовании недостоверные различия в частоте возникновения хронического ПТБС между группами ГЭА и ПВБ через 6 месяцев после операции составили 11%.