Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные данные литературы, опираясь на большой клинический материал, свидетельствуют, что около 10% всех летальных исходов, связанных с анестезией, приходится на период постнаркозного восстановления, причем большинство осложнений встречается в пределах первого часа после операции. По мнению зарубежных авторов, в частности, Van Aken Н. et.al. (1990), перевод оперированных больных в послеоперационную палату имеет первостепенную важность. В странах западной Европы и США палаты постнаркозного восстановления (recovery room) используются более 40 лет. В крупных зарубежных клиниках в последние десятилетия recovery room преобразованы в палаты постнаркозного наблюдения (postanaesthesia care unit), куда пациент поступает после общей анестезии и находится под наблюдением в течение 2-4 ч, прежде чем его транспортируют в профильное клиническое отделение. Несмотря на высокий уровень медицинских технологий и организации работы палат постнаркозного наблюдения, в этой области продолжается постоянный поиск новых решений. Изучаются и широко обсуждаются такие вопросы, как профилактика осложнений периода ранней постнаркозной адаптации (РПА), стандарты мониторинга, рациональное обезболивание, особенности инфузионной терапии. В организационном аспекте дискутируются проблемы численности штатных единиц с учетом графика операций и пикового числа пациентов на посту пробуждения, размещение палат вблизи операционных, размеры палат с учетом профессиональной вредности для персонала, ответственность врача-анестезиолога, правила транспортировки больного, критерии перевода на пост пробуждения и некоторые
другие (Otomo N, et al., 1993; Clergue F, Locliet A., !993;Darm RM, et al., 1994; Canet J., 1995; George JM, et al., 1995; Huffman L.M., 1996; Norsidah AM, et al., 1997; Prien T, Van Aken H 1997).
Организация постов ранней постнаркозной адаптации (постов пробуждения, ПИ) в хирургических и онкохирургических стационарах пашей страны имеет большое значение, так как большинство больных после оперативных вмешательств, как правило, направляется непосредственно в профильные отделения. Вместе с тем, многие важные вопросы - оценка, профилактика и лечение остаточных явлений общей анестезии и операции (депрессия сознания и дыхания, нарушения функции кровообращения и мочевыделения, тошнота и рвота), профилактика и лечение болевого синдрома, озноба и мышечной дрожи - остаются малоизученными, хотя и имеются отдельные, весьма разрозненные исследования (М.И.Кузин с соавт.,1976; Н.А.Осипова.,' 1988; А.Л. Костюченко, 1993; А.А. Бунятян с соавт. 1995; В.А Гологорский с соавт, 1997). В последние годы в проблеме постнаркозной респираторной депрессии большое значение придают изучению остаточной кураризацин с помощью новых методов исследования нейромышечной проводимости (акцелеромегрия). Актуальным является исследование новых короткодействующих недеполяризующих мышечных релаксантов (А.В. Бутров с соват, 1996, 1998, А.А. Бунятян с соавт 1997; Brull S.J., et al 1988; Braude N et al 1991; Braga M.F. et al 1994; Kern SE, et al 1997).
Отдельного решения требует задача эффективного послеоперационного обезболивания. У больных, находящихся на посту пробуждения относительно короткое время, предпочтительнее эффективные болеутоляющие средства, но лишенные опасных побочных эффектов, присущих традиционным опиатам, в особенности, угне-
тающих функцию дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевы-водящих путей (М.Я Лвруцкий. с соавт., 1990; Н.А. Осипова с со-авт., 1990; 1998, 1999; Р.Н.Лебедева с соавт., 1992; 1997; Aldrete J.Л., 1983; Gensini G.S., 1980; Foley К.Н., 1985; Gallowwey F.M.,
' 1986.). Большие перспективы имеет применение нового класса анальгетиков, из которых следует отметить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в частности, Тора-дол, препятствующий сенситизации терминальной афферентации в зоне операции (Р.Н.Лебедева с соавт. 1996; Н.А. Осипова с соавт.,1994; Wolf C.J., 1991; Codderre е.а., 1993; Picard Р et al., 1997).
Лишь глубокое и всестороннее изучение проблемы посленаркоз-ной адаптации онкологических больных позволит решить важные организационные вопросы, связанные со структурой службы ане-
" стезиологии и реаниматологии, отвечающей за безопасность пациентов в этот период.
Цель работы Решить комплекс актуальных проблем, связанных с посленар-козной адаптацией онкологических больных в условиях поста пробуждения, организованных в структуре службы анестезиологии и реанимации крупного онкохирургического стационара.
Задачи
-
Клиническая оценка больных, наблюдающихся в условиях поста пробуждения, с учетом пола, возраста, характера основной патологии и оперативных вмешательств.
-
Анализ осложнений периода ранней постнаркозной адаптации (РПА).
-
Исследование причинных факторов развития гипоксемии в период РПА. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики депрессии дыхания в период РПА.
-
Научное обоснование и разработка эффективных методов диагностики, лечения и профилактики остаточной посленаркозной депрессии сознания в период РПА.
-
Изучение и внедрение в практику эффективных методов профилактики и лечения болевого синдрома в период РПА.
-
Разработка эффективных методов профилактики и лечения синдрома озноба и мышечной дрожи.
-
Анализ структуры и организационных аспектов работы Поста пробуждения.
Научная новизна Впервые в отечественной анестезиологии на большом клиническом материале представлены статистические данные о нозологическом контингенте онкологических больных, наблюдающихся в условиях поста пробуждения (ПП) после оперативных вмешательств, с учетом пола, возраста, сопутствующей патологии и характера операции.
Представлена статистика осложнений периода ранней постнаркозной адаптации, научно обоснована роль гипоксемии в развитии осложнений, связанных с обструктивными, рестриктивпы-ми и функциональными нарушениями внешнего дыхания. Научно обоснованы методы лечения и профилактики различных видов депрессии дыхания. Доказана роль постоянного мониторинга сатурации кислорода и адекватной оксигенацни в предупреждении гипоксемии при транспортировке больных на ПП. Разработаны методы лечения и профилактики опиатзависимой депрессии дыхания с помощью прямых антагонистов опиатных рецепторов и агонистов-
антагонистов. Оценена роль акцелерометрии в профилактике остаточной кураризации - ведущей причины постнаркозной респираторной депрессии. Уточнены показания к проведению декураризацни при использовании новых мышечных релаксантов.
Научно обоснованы методы динамического контроля за активностью сознания в период РПА на основе клинических тестов и электрофизиологической оценки.
Обоснована концепция адекватного обезболивания больных в период РПА на основе слабых опиоидов с двойным механизмом действия (Трамал), Оксадола и препаратов из группы НПВП (Тора-дол). Изучена эффективность профилактического применения анальгетиков указанных групп у больных, оперированных по поводу новообразований различных локализаций. Научно доказан противоозноб-ный эффект Трамала и Оксадола.
Определен ряд важнейших организационных задач, связанных с работой ПП, включая адекватную штатную численность, необохо-димое оборудование и длительность пребывания на ПП пациентов различных клинических групп.
Практическая значимость
На большом клиническом материале конкретизированы осложнения, возникшие в период ранней постнаркозной адаптации (РПА). Обращено серьезное внимание на приоритет осложнений, связанных с депрессией дыхания, представлена характеристика причин респираторной депрессии. Определено ведущее значение сатурации кислорода в современном мониторинге периода РПА. Представлен клинический алгоритм действий, направленных на профилактику гипоксемии, включающих использование неопиат-
ных анальгетиков на заключительных этапах оперативного вмешательства, постоянный контроль за Sp02 при пробуждении, транспортировке и прибытии больного на пост пробуждения, адекватную оксигенацию.
Даны практические рекомендации по применению мониторинга нейромышечной проводимости, его роли в установлении ведущей причины респираторной депрессии. Представлены рекомендации по научно обоснованной тактике декураризации у больных, получавших различные по продолжительности действия мышечные релаксанты. Разработаны методики контроля за уровнем активности сознания у пациентов в период РПА на основе клинических тестов (Bidway) и электрофизиологической оценки на основе ЭЭГ (биспск-трального индекса).
Разработаны и внедрены в практику методы лечения и профилактики постоперационного болевого синдрома с учетом неблагоприятного влияния наркотических анальгетиков на постнаркозную депрессию дыхания и сознания. Обосновано введение слабых опиои-дов (Трамал) и неопиоидного анальгетика Оксадола, создающих эффективное обезболивание и противоознобный эффект, а также анальгетика из группы нестероидных противовоспалительных препаратов - Тора-дола, особенно эффективного при профилактическом применении.
Даны практические рекомендации для решения ряда организационных вопросов работы поста пробуждения (ПП), включая рациональное число штатных единиц с учетом периода «пикового» поступления больных, необходимое время наблюдения за больными после различных по локализации и степени травматичности вмешательств.
Реализация результатов работы.
Основные положения диссертации применяются в практике отделений анестезиологии и реанимации ОНЦ РАМН, отделении анестезиологии и реаниматологии национального госпиталя Кыргызской Республики. Материалы научных исследований используются при подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов на курсах повышения квалификации на кафедре анестезиологии и реаниматологии Республиканского центра непрерывной подготовки медицинских и фармацевтических работников.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); V и VI Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998-1999), на симпозиуме «Применение Дормикума и Анексата в анестезиологии и реаниматологии» (Стамбул, 1998), на конференции «Актуальные вопросы современной онкологии» (Бишкек, 1998), 17 международном конгрессе рака (Рио-де Жанейро, 1998), на объединенной конференции НИИ КО ОНЦ РАМН, на научной конференции кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии (Бишкек, 1998).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.
Объем и структура работы: Диссертация написана в монографическом стиле на 261 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрировано 43 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 98 отечественных и 277 зарубежных авторов.