Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Диагностика и классификация рецидивов ОЛЛ 8
1.2. Патофизиология рецидивов ОЛЛ 20
1.3. Тактика лечения детей с рецидивами ОЛЛ 26
1.4. Постиндукционная химиотерапия 28
Глава 2. Характеристика пациентов, методов исследования и лечения 38
2.1. Характеристика пациентов 38
2.2. Протокол ALL REZ BFM 95/96 43
2.3. Протокол COG AALL07P1 с бортезомибом 49
2.4. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Результаты лечения детей, получивших терапию по протоколам ALL REZ BFM 95/96 и COG AALL07P1 с бортезомибом 55
3.1. Достижение ремиссии 55
3.2. Результаты выживаемости 57
3.3. Токсичность и переносимость терапии 68
3.4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с рецидивами и рефрактерными ОЛЛ 73
Заключение 79
Выводы 87
Список сокращений 88
Список литературы 89
- Патофизиология рецидивов ОЛЛ
- Протокол COG AALL07P1 с бортезомибом
- Результаты выживаемости
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с рецидивами и рефрактерными ОЛЛ
Патофизиология рецидивов ОЛЛ
Морфологический субстрат рецидива ОЛЛ представлен разрастанием клональной клеточной популяции, сохраняющейся после окончания первичного лечения, однако, происхождение рецидивного клона остается не до конца изученным вопросом [30]. Переживают ли клетки химиотерапию или присутствуют на момент первичной диагностики, является ли рецидивный клон качественно новой клеточной популяцией, или образуется из первичной лейкемической стволовой клетки?
Некоторые исследования подтверждают, что бластные клетки при рецидиве ОЛЛ и на момент первичной диагностики биологически различны (Lilleyman et al., Guglielmi et al.) . Однако при цитогенетическом анализе практически во всех случаях оказывается, что исходные клоны бластных клеток идентичны. Реарранжировки TCR и Ig G определяются в 90% случаев при диагностике первичного В-ОЛЛ и в 95% случаев Т-ОЛЛ, и всегда определяются при рецидиве в более чем 96% случаев (Szczepanski et al., Germano et al.), и, по данным других исследователей [57,58,80], сходная клональная природа получена при анализе образцов в 93,6% В-ОЛЛ и в 71,4% случаев рецидива Т-ОЛЛ (Mullighan et. al.) [57]. Более того, в исследованиях показано (Heerema et. al.), что рецидивный клон имеет тот же доминантный кариотип, что и при первичной диагностике. Только в небольшом количестве наблюдений (6%), рецидивный лейкозный клон генетически существенно отличается от первичного, таким образом, представляя собой качественно новую вторую опухоль [83,90].
В ряде исследований хромосомных перестроек [17,30] показано, что в некоторых случаях рецидивный клон в небольшом количестве присутствует уже на момент первичной диагностики ОЛЛ. Эти клетки намного хуже отвечают на индуктивную химиотерапию, и чем больше их при первичной диагностике, тем короче продолжительность первой ремиссии. (Choi et al.) [17]. Это исследование подтверждает гипотезу о поликлональности ОЛЛ и сохраняющегося инициально рефрактерного к химиотерапии опухолевого клона. В случаях рецидива ОЛЛ с наличием t(12;21), ETV6/RUNX1 (TEL-AML1), опухолевые стволовые клетки существуют внутриутробно и представляют собой субстрат для развития рецидивного клона (Seeger et al., Pine et al., Zuna et. al.). Клетки с t (12;21) – это неопухолевый клон, существующий внутриутробно, а t(12;21) и образующийся в результате этой транслокации химерный ген являются необходимыми в системе регуляции внутриутробного гемопоэза. По каким-то неустановленным причинам эта хромосомная аномалия сохраняется в постнатальном периоде и является одной из причин развития ОЛЛ [24].
Развитие рефрактерности к химиопрепаратам – еще один ключевой вопрос в терапии рецидивов ОЛЛ [17]. При анализе ex vivo химиочувствительности рецидивных бластов рефрактерность достоверно выше к 6-тиогуанину, винкристину, преднизолону, дексаметазону, цитозару, доксорубицину и идарубицину (Hongo and Fujii; Klumper et al.). Рефрактерность к стероидам – наиболее важная особенность рецидивных лимфобластов. При сравнении in vitro образцов КМ, полученных при первичной диагностике и при рецидиве ОЛЛ, чувствительность бластов, к преднизолону и дексаметазону в первичном образце была в 24-357 раз выше, чем рецидивных бластов (Klumper et al.).
В исследованиях in vitro при сравнении рефрактерных/чувствительных клеток (Holleman et al.), на клеточных линиях, которые характеризуются рефрактерностью, была обнаружена экспрессия генов, обеспечивающих рефрактерность к основным химиопрепаратам первой линии. Hogan et.al. сообщают о сходных результатах, также ими обнаружены мутации генов BTG1 и NR3C1, отвечающих непосредственно за ответ клеток ОЛЛ на терапию глюкокортикоидами [35].
При молекулярно-генетическом анализе 35 образцов костного мозга первичного/рецидивного В-ОЛЛ исследовано 126 локусов (48 при первичной диагностике, 78 при рецидиве ОЛЛ) (Bhojwani et al.). Достоверные различия получены в локусах, ответственных за пролиферацию, цикл деления и клеточный метаболизм в образцах с ранним рецидивом ОЛЛ. Было установлено, что гены, ответственные, в том числе, за репликацию ДНК (PTTG1, RAD51, POLE2) и ингибирование апоптоза (BIRC5, AATF, AP15, AVEN) помогают опухолевой клетке преодолевать повреждение собственной ДНК химиопрепаратами [8,9].
Очевидно, субстрат раннего рецидива ОЛЛ представлен первично рефрактерным и более активно пролиферирующим опухолевым клоном, существующим до начала индуктивной химиотерапии. С каждой следующей попыткой химиотерапии вероятность достижения ремиссии в таких случаях достоверно меньше [39,84], что вызвано формированием новых механизмов рефрактерности.
Напротив, поздние рецидивы могут представлять собой развитие качественно нового лейкозного клона из стволовой лейкемической клетки (Таблица №7).
Существует гипотеза, что в ряде случаев рецидив развивается вследствие добавочных мутаций, появившихся в ходе лечения [80]. Несмотря на то, что морфологически после постиндуктивной химиотерапии бластные клетки в ряде случаев не определяются, они могут быть обнаружены с помощью определения минимальной остаточной болезни.
В таблице № 6 приведены основные мутации генов, определяющиеся при рецидиве ОЛЛ у детей (Yang et al.) [90].
Протокол COG AALL07P1 с бортезомибом
Согласно рекомендациям COG, в протокол AALL07P1 с бортезомибом (Велкейд), могли быть включены пациенты в возрасте 1 года и 31 года со следующими рецидивами и рефрактерными ОЛЛ:
1) B- клеточный первый и последующие очень ранние изолированные костномозговые, или комбинированные рецидивы с поражением КМ;
2) Т-клеточный первый ранний изолированный костномозговой, или комбинированный рецидив ОЛЛ;
3) Первый рецидив Т-лимфобластной лимфомы.
Не включаются в протокол следующие пациенты:
1) Больные с рецидивом Ph+ ОЛЛ любой локализации, за исключением пациентов, с доказанной рефрактерностью к ингибиторам тирозинкиназ;
2) Пациенты с рецидивами ОЛЛ из зрелых В-клеток, или с рецидивами L3 по FAB- классификации любой локализации;
3) С изолированным экстрамедуллярным ЦНС и/или тестикулярным рецидивом;
4) Больные с доказанным поражением зрительного нерва и/или сетчатки глаза;
5) Пациенты с подтвержденной аллергической реакцией на L-аспарагиназу в анамнезе;
6) Пациенты с доказанными сопутствующими генетическими синдромами, а именно: синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Костмана, синдром Швахмана и/или другие заболевания/синдромы, сопровождающиеся надостаточностью костномозгового кроветворения. Разделение больных по группам риска программа не предусматривала, все пациенты получали одинаковую химиотерапию. Протокол включал 3 курса химиотерапии, каждый курс продолжительностью 36 дней. Ответ после каждого курса лечения оценивается по результатам цитологического исследования пунктата костного мозга и определения минимальной остаточной болезни (МОБ) на 35й день от начала первого курса реиндукции. Дизайн протокола представлен на рисунке №2.
Первый блок реиндуктивной химиотерапии состоял из винкристина (VCR) 1,5 мг/м в/в струйно в 1,8,15,22 дни (максимальная РД – 2 мг), доксорубицина (DCR) 60 мг/м в/в капельно 30 минут 1 день, бортезомиба (Велкейд) 1,3 мг/м в/в струйно в 1, 4, 8, 11 дни, онкоспара 2500 Ед/м в/в капельно 1 час 2, 8, 15, 22 дни и преднизолона 40 мг/м СД (РД 20 мг/м) внутрь 1-28 дни. С целью профилактики поражения ЦНС интратекально вводился Ara-C в зависимости от возраста в первый день химиотерапии:
- 1-2 года – 30 мг;
- 2-3 года – 50 мг;
- 3 лет – 70 мг. Для больных без инициального поражения ЦНС, подтвержденного клинически и/или морфологически, было предусмотрено 2 интратекальных введения метотрексата (Mtx) на 15 и 29 дни в зависимости от возраста:
- 1-2 года – 8 мг;
- 2-3 года – 10 мг;
- 3- 9 лет – 12 мг;
- старше 12 лет – 15 мг.
При поражении ЦНС, подтвержденном клинически и/или морфологически, предусмотрено 4 эндолюмбальных введения 3 препаратов на 8, 15, 22 и 29 дни, дозы препаратов указаны в таблице №17.
При достижении клинико-гематологической ремиссии, по результатам пункции КМ на 35 день терапии больным проводился второй курс ре-индукции, при наличии н/ф0,75х кл/мкл, т/ц 75х . Больным с экстрамедуллярным поражением второй курс химиотерапии начинался после оценки ответа по данным КТ зон поражения с в/в контрастированием, при наличии н/ф0,75х кл/мкл, т/ц 75х .
Второй блок реиндукции состоял из: этопозида (VP-16) 100 мг/м в/в капельно в течение 1-2 часов 1-5 дни, циклофосфамида (CPM) 440 мг/м в/в капельно 1-5 дни в течение 1 часа 1-5 дни, через два часа от начала инфузии этопозида, бортезомиба (Велкейд) 1,3 мг/м в/в струйно в 1, 4, 8 дни, метотрексата 5000 мг/м в/в капельно в течение 24 часов на 22 день. С профилактической и лечебной целью эндолюмбально в 1 и 22 день блока вводился Mtx больным без инициального поражения ЦНС, пациентам с инициальным поражением ЦНС - три препарата (Mtx, Ara-C, Pred) в ранее указанных дозировках.
На 36 день 2 блока реиндукции проводилась оценка сохранения клинико-гематологической ремиссии, при сохраняющейся ремиссии проводился третий блок реиндукции.
Третий блок химиотерапии включал два препарата: Ara-C 3000 мг/м в/в капельно в течение трех часов, по 4 введения с интервалом 12 часов 1-2, 8-9 дни, L-аспарагиназа 6000 Ед/м в/в капельно 1 час на 3 и 9 дни, через три часа после окончания каждой 4й дозы Ara-C. При наличии аллергической реакции на L-аспарагиназу в анамнезе, была возможна замена на PEG-аспарагиназу (Онкоспар) 2500 Ед/м в/в капельно 1 час на 9 день блока.
Оценка ответа на лечение производилась после I блока химиотерапии ре-индукции на основании цитологического исследования пунктата КМ и исследования МОБ:
1. Полный ответ (М-1) – менее 5% бластов в костном мозге;
2. Частичный ответ (М-2) – бластные клетки составляют 5 - 25%;.
3. Отсутствие ответа (М-3) – количество бластов в костном мозге более 25% или прогрессирование экстрамедуллярного очага.
У пациентов с экстрамедуллярным поражением критерием полного ответа считалось полное исчезновение очагов поражения и/или уменьшение опухолевых масс 2 см в наибольшем измерении.
По окончании 3го блока реиндукции и подтверждения сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии, дальнейшая стратегия предусматривала различные терапевтические опции в зависимости от сроков развития и локализации рецидива:
- профилактическое облучение головного мозга для пациентов без инициального поражения ЦНС СОД 12 Гр, РОД 2 Гр; для пациентов с поражением ЦНС СОД 18 Гр, РОД 2 Гр. В случае лейкемического поражения одного яичка выполнялась орхофуникулэктомия визуально пораженного яичка и биопсия контралатерального. В случае лейкемического поражения сохраненного контралатерального яичка оно подвергалось лучевой терапии. При отсутствии лейкемического поражения контралатерального яичка – лучевая терапия не проводилась.
- Поддерживающая терапия начиналась после окончания 3х блоков химиотерапии и/или лучевой терапии незамедлительно после восстановления гематологических показателей и идентична таковой в программе ALL REZ BFM 95/96, и продолжалась в течение 12 месяцев после окончания интенсивного лечения. Поддерживающая терапия включала 6- меркаптопурин (50 мг/м2 внутрь, ежедневно) и метотрексат (20 мг/м2 внутрь, еженедельно), а также 4 курса реиндукции с этопозидом в дозе 50 мг/м2 внутрь в течение 10 дней, первый курс в начале шестой недели поддерживающей терапии.
- Аллогенная трансплантация ГСК при сохраняющемся МОБ-позитивном статусе после первого блока реиндукции и/или в случае раннего и очень раннего рецидива ОЛЛ;
- Продолжение химиотерапии с последующей поддерживающей химиотерапией.
Результаты выживаемости
Результаты выживаемости больных, получивших лечение по обеим программам, были практически одинаковыми. У пациентов, получавших лечение по протоколу ALL REZ BFM 95/96, БРВ составила 20,0%±10,3%, при средней продолжительности наблюдения 51,6±19,4 месяца (p=0,58), БСВ составила 11,5%±6,3% при средней продолжительности наблюдения 30,0±12,2 месяца (p=0,48), ОВ – 10,3%±6,3%, при средней продолжительности наблюдения 37,0±12,8 месяцев (p=0,72) (Рисунки №3,4,5).
При оценке выживаемости по протоколу COG AALL07P1 c бортезомибом, результаты БРВ оказались несколько выше – 24,5%±19,4% при средней продолжительности наблюдения 20,8±3,3 месяца (p=0,58), БСВ несколько ниже – 10,2%±9,1% (p=0,48), при средней продолжительности наблюдения 12,5±2,5 месяцев, а результаты ОВ оказались сходными – 10,7%±9,4% (p=0,72), при средней продолжительности наблюдения 12,3±2,6 месяцев (Рисунки №6,7,8).
При анализе БСВ пациентов, получивших лечение по протоколу ALL REZ BFM 95/96, в зависимости от локализации рецидива, БСВ в группе больных с комбинированным рецидивом составила 20,0%±17,9% (n=5), при средней продолжительности наблюдения в данной группе 39,1±25,4 месяцев, медиана выживаемости 6,5±4,3 месяцев. В группе детей с изолированным КМ мозговым рецидивом (n=18), удовлетворительных результатов лечения не получено, все больные умерли от прогрессирования заболевания. Лучшие результаты БСВ достигнуты у больных с изолированным/комбинированным экстрамедуллярными рецидивами: БСВ составила 66,7%±27,2% при средней продолжительности наблюдения 134,3±63,6 месяцев (Рисунок №9).
Поскольку в группе пациентов с изолированным поражением КМ удовлетворительных результатов не получено, мы провели анализ БСВ пациентов с комбинированным КМ рецидивом в зависимости от времени возникновения (n=5). В группе с ранними комбинированными рецидивами (n=3) больные не прожили более 6,5 месяцев. В группе с поздними комбинированными рецидивами (n=2) жив один больной без признаков рецидива и прогрессирования, медиана более 150 месяцев, БСВ 50,0%±35,4% (Рисунок №10).
При оценке БСВ больных, получавших лечение по программе ALL REZ BFM 95/96 в зависимости от срока развития рецидива, лучшие результаты достигнуты в группе пациентов с поздним рецидивом заболевания (n=9) – 33,3%±15,7%, при средней продолжительности наблюдения 77,7±29,3 месяцев, медиана выживаемости 38,1±34,0 месяцев. В группах детей с ранним (n=11) и очень ранним (n=6) рецидивами ОЛЛ удовлетворительных результатов получено не было, во всех случаях развивалась прогрессия заболевания. Медиана выживаемости для больных с ранними рецидивами составила 3,4±2,5 месяцев, больные с очень ранними рецидивами не прожили более 1,6 месяцев (Рисунок №11).
При анализе БСВ пациентов, получивших лечение по программе COG AALL07P1 с бортезомибом в зависимости от локализации рецидива, лучшие результаты достигнуты в группе больных с изолированным костномозговым рецидивом (n=14) – 20,3%±17,5%, при средней продолжительности наблюдения 16,0±4,1 месяцев, медиана выживаемости 12,0±0,7 месяцев. Для пациентов с комбинированным КМ рецидивом (n=7) БСВ составила 14,3%±13,2%, средняя продолжительность наблюдения 7,4±2,6 месяцев, медиана выживаемости 5,8±3,3 месяцев. У больных с изолированным внекостномозговым рецидивом (n=3), и поражением других локализаций (средостение, n=4) удовлетворительных результатов получено не было. Медиана выживаемости составила 28,2±10,4 и 1,6±0,9 месяцев, соответственно (Рисунок №12).Анализ БСВ пациентов, получивших лечение по программе COG AALL07P1, в зависимости от времени развития рецидива, выявил, что БСВ пациентов с поздним рецидивом ОЛЛ (n=11) составила 21,6%±18,5% при средней продолжительности наблюдения 20,6±3,9 месяцев, медиана 21,2±8,8 месяцев выживаемости, а для рефрактерных больных – 42,9%±18,7% (n=7), однако, следует отметить, что период наблюдения за этой группой небольшой – 5,6±2,0 месяцев, медиана 2,7±2,2 месяца. В группе пациентов с ранними рецидивами ОЛЛ (n=10) удовлетворительных результатов не получено, медиана выживаемости составила 3,4±3,3 месяцев (Рисунок №13).
Учитывая, что лучшие результаты были достигнуты в группе больных с поздними рецидивами ОЛЛ, проведен анализ БСВ в данной группе в зависимости от локализации рецидива. У пациентов с изолированным КМ рецидивом (n=6) БСВ составила 33,3%±27,2% при средней длительности наблюдения 22,4±5,2 месяцев, медиана выживаемости 21,2±7,5 месяцев. У больных с поздними комбинированными рецидивами (n=2) БСВ составила 50,0%±35,4%, однако, в данной группе период наблюдения также небольшой – 12,5±4,7 месяцев. У пациентов с поздним изолированным внекостномозговым рецидивом (ЦНС и/или яички), так же как и с рецидивом другой локализации (средостение), удовлетворительных результатов лечения получено не было (Рисунок №14).
Аналогично, учитывая наилучшие результаты БСВ в группе пациентов с изолированным КМ рецидивом, мы провели анализ БСВ по времени возникновения. Ожидаемо, лучшие результаты в данной группе получены у больных с поздними КМ рецидивами (n=6), БСВ составила 33,3%±27,2%. У пациентов с рефрактерным ОЛЛ (n=4) БСВ составила 75,0%±21,7%, однако, период наблюдения в данной группе небольшой – 9,1±2,3 месяцев, p=0,11. Удовлетворительных результатов лечения у больных с ранними КМ рецидивами ОЛЛ (n=4) не получено, медиана выживаемости – 5,4±3,3 месяцев (Рисунок №15).
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с рецидивами и рефрактерными ОЛЛ
Согласно протоколу ALL REZ BFM 95/96, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была предусмотрена для пациентов терапевтических групп S3 и S4, при условии достижения клинико-гематологической ремиссии после химиотерапии индукции.
В протоколе ALL REZ BFM 95/96 алло-ТГСК была проведена одному ребенку из 26 (3,8%) с поздним изолированным костномозговым рецидивом после достижения клинико-гематологической ремиссии. Однако, у этого больного развился рецидив заболевания после алло-ТГСК и он умер от прогрессирования.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток после завершения программы COG AALL07P1 с бортезомибом была предусмотрена на усмотрение координатора исследования, алло-ТГСК проведена 8 (28,6%) больным из 28, из них в условиях отделения ДТКМ НИИ ДОиГ – 6 пациентам (руководитель отделения – д.м.н, проф. Менткевич Г.Л.). Двоим больным алло-ТГСК была проведена в других клиниках, в одном случае по желанию родителей, во втором случае у больного развился повторный рецидив ОЛЛ и проведение алло-ТГСК было признано нецелесообразным.
Всем 6 пациентам ТКМ была проведена в полной клинико-гематологической ремиссии, из них двум больным с очень ранним рецидивом, двум с поздним рецидивом и двум – с первично рефрактерным течением ОЛЛ. Алло-ТГСК от совместимого сиблинга (сестра) проведена только одному больному с первично рефрактерным течением ОЛЛ, в остальных случаях алло 74 ТГСК проведена от гаплоидентичных доноров (мать/отец). Характеристика пациентов представлена в таблице №21.
Среди 8 (28,6%) пациентов, получивших ТКМ, живы без признаков рецидива и прогрессирования 5 (17,8%) больных, средняя продолжительность наблюдения 21,9±5,3 месяцев. Троим детям алло-ТГСК была проведена в условиях НИИ ДОиГ. Причинами смерти больных (n=3) после ТКМ были: развитие повторного рецидива в двух случаях и развитие в раннем посттрансплантационном периоде массивного кровоизлияния в ЦНС на фоне рефрактерной к трансфузиям тромбоконцентрата тромбоцитопении.
При анализе БСВ больных с изолированным поражением КМ, получивших только противорецидивную химиотерапию по программе COG AALL07P1 c бортезомибом, и больных, которым по окончании ПХТ была проведена ВДХТ с алло-ТГСК, не было выявлено достоверной разницы (p=0,07). БСВ больных с изолированным костномозговым рецидивом и рефрактерным ОЛЛ (n=5), которым была проведена алло-ТГСК, составила 66,7%±27,2% при средней продолжительности наблюдения 26,4±6,2 месяцев, медиана выживаемости 12,0±4,9 месяцев. Среди пациентов, получивших только противорецидивную ПХТ (n=9), живы без признаков рецидива и прогрессирования трое больных, при средней продолжительности наблюдения 11,4±3,5 месяцев.
Среди пациентов с комбинированным КМ рецидивом (n=3) жив один больной, БСВ составила 33,3%±27,2% при средней длительности наблюдения 9,4±4,0 месяцев, медиана выживаемости 5,8±2,0 месяцев. Среди больных с комбинированными КМ рецидивами (n=4), которым была проведена только противорецидивная ПХТ по программе COG AALL07P1 c бортезомибом, удовлетворительных результатов получено не было, медиана выживаемости 3,0±0,8 месяцев (Рисунки № 16,17).
Таким образом, аллогенная ТГСК оказалась наиболее эффективна в группе больных с поздними комбинированными рецидивами и рефрактерными ОЛЛ.