Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Современное представление о роли постнатального индуцированного неолимфангиогенеза в процессе метастазирования (обзор литературы) 10
1.1. Лимфатическая система и метастазирование 10
1.2. Неолимфангиогенез и метастазирование 20
1.3. Вновь образованные сосуды – компонент системы логистики метастазирования 24
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Ультразвуковая обработка биологического материала 41
2.3. Документальная фиксация результатов 47
2.4. Методы статистической обработки 51
ГЛАВА III. Результаты исследования. Реализованный постнатальный индуцированный неолимфангиогенез при раке молочной железы 56
3.1. Классификация перестройки лимфатического русла подмышечной области при раке молочной железы 56
3.2. Метод количественной оценки реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза 71
3.3. Плотность реализованных постнатальных индуцированных лимфатических сосудов и выживаемость
Заключение 82
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Неолимфангиогенез и метастазирование
- Вновь образованные сосуды – компонент системы логистики метастазирования
- Ультразвуковая обработка биологического материала
- Метод количественной оценки реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза
Введение к работе
Актуальность исследования. Лимфатическая система является
основным путем метастазирования для большинства злокачественных
опухолей человека. Наиболее типичной зоной для рака молочной железы
является регион подмышечной области. Рост злокачественной опухоли
помимо интратуморальной васкуляризации сопровождается
неолимфангиогенезом.
Различия в степени выраженности неолимфангиогенеза у пациентов, больных раком молочной железы, стали предпосылками в изучении взаимосвязи между лимфатической плотностью сосудов и выживаемостью пациентов. Однако в настоящее время методология количественной оценки неолимфангиогенеза по-прежнему характеризуется большими различиями у исследователей.
Метастазы являются основной причиной смертности от рака. В процессе
аноикоза опухолевые клетки отделяются от первичной опухоли и
распространяются в отдаленные органы (Coates J.M. et al., 2010), трансфер
этих клеток осуществляется через вторжение в сосудистую систему и/или
лимфатическую системы. Движение биологических жидкостей по сосудам
имеет свои особенности (Swartz M.A., 2012), которые отличаются от
классической гидродинамики, что нельзя не учитывать при изучении
процессов метастазирования. Правильное понимание логистики
метастазирования позволит расширить знания о канцерогенезе в целом (Ганцев Ш.Х., 2012).
Васкуляризация опухоли широко применяется в качестве достоверного показателя роста опухоли, метастазирования и выживаемости пациентов. В 1996 году Vermeulen и др. опубликовал первый международный консенсус в отношении методологии и критериев количественной оценки ангиогенеза солидных опухолей, а спустя 5 лет, второй, в которых были интегрированы новые понятия и механизмы опухолевой васкуляризации (Vermeulen P.B. et al., 2002). Оба консенсуса были направлены на улучшение стандартизации
количественного определения степени выраженности интратуморального ангиогенеза с целью применения в качестве прогностического показателя и, кроме того, как достоверный предиктор риска злокачественной трансформации предраковых поражений и ответа на лечение рака. В отличие от интратуморального ангиогенеза, формирование лимфатических сосудов de novo (неолимфангиогенез) и его роль в метастазировании опухолевых клеток относительно недавно стало центром исследований рака с увеличением числа исследований, показывающих связь между выживаемостью пациентов и плотностью лимфатических сосудов различных типов опухолей. Определение прогностического потенциала неолимфангиогенеза на течение опухолевого процесса может иметь уточняющее значение в индивидуальной тактике ведения пациентов с раком молочной железы, а также расширить понимание его роли в канцерогенезе.
Цель исследования. Изучить влияние степени выраженности реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза на течение опухолевого процесса при раке молочной железы.
Задачи исследования:
-
Макро- и микроанатомически проанализировать степень реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза при раке молочной железы.
-
Разработать анатомическую классификацию перестройки лимфатического русла подмышечной области при раке молочной железы.
-
Разработать метод количественной оценки реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза.
-
Определить влияние постнатального индуцированного неолимфангиогенеза на прогноз у больных раком молочной железы.
Научная новизна работы:
1. Впервые проведен макро- и микроанатомический анализ степени выраженности лимфатических сосудов подмышечной области, реализованных в процессе неолимфангиогенеза и выделенных методом сонолиподеструкции
при раке молочной железы, что позволило изучить структуры подмышечного лимфатического коллектора в едином блоке.
-
Впервые предложена анатомическая классификация, определяющая возможности систематизации перестройки путей лимфотока подмышечной области при раке молочной железы, на основе лимфатических карт, полученных методом сонолиподеструкции.
-
Впервые разработан метод количественной оценки реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза всего комплекса лимфатических сосудов подмышечной области в едином блоке.
-
Впервые проведен анализ влияния реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза на прогноз у больных раком молочной железы, который создает основу для дальнейших исследований в области логистики метастазирования злокачественных опухолей.
Научно-практическое значение. Результаты исследования расширяют
представления об основных закономерностях, происходящих в
лимфатической системе при метастазировании и являются неотъемлемой
частью общей теории метастазирования рака. Противостояние
метастазированию - один из ключевых моментов в лечение онкологических больных. Углубленное понимание роли постнатального индуцированного неолимфангиогенеза может стать основой для разработки новых методов диагностики и лечения. Обоснованность и разработка методов оценки степени реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза при раке молочной железы позволит пополнить возможности прогнозирования течения болезни, регионарных рецидивов рака.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены
и используются в клинической практике ГБУЗ «Республиканский
клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан, учебном процессе кафедры онкологии с курсами
ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России.
Личное участие автора в получении результатов. Автором
осуществлено планирование научного исследования. Лично выполнены
исследования ex vivo (морфометрия и оценка результатов морфометрии
постнатальных индуцированных лимфатических сосудов), обработка
медицинской документации, анализ отдаленных результатов. Ряд
исследований выполнены совместно с кандидатом медицинских наук Р.Ш. Ишмуратовой, кандидатом медицинских наук Д.С. Турсуметовым.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Метод количественной оценки плотности реализованных лимфатических сосудов, образованных в результате постнатального индуцированного неолимфангиогенеза при раке молочной железы, на макропрепаратах, подвергнутых сонолиподеструкции.
-
Реализация неолимфангиогенеза путем образования макроскопически различимых постнатальных индуцированных лимфатических сосудов индивидуальна для каждого пациента, при этом существуют общие закономерности по типам перестройки подмышечного лимфатического аппарата при раке молочной железы, что легло в основу анатомической классификации неолимфангиогенеза.
-
При раке молочной железы имеется статистически значимая прямая корреляция между количеством «фокусов» перитуморального постнатального индуцированного неолимфангиогенеза и продолжительностью жизни после радикального хирургического лечения (r=0,87; R2=0,7488; p=0,000015).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на ученом Совете лечебного факультета ФГБОУ ВО
«Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
(Уфа, Россия, 2015), заседании кафедры онкологии с курсами онкологии
и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский
государственный медицинский университет» Минздрава России (Уфа, Россия, 2015), Международной конференции в рамках мероприятий саммитов ШОС и БРИКС «Современные достижения экспериментальной и клинической
онкологии» (Уфа, Россия, 2015), IV Ежегодной международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Баку, Азербайджан, 2015).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 – «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 2 паспорта научной специальности.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в российских рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук – 4, в зарубежных журналах, индексируемых библиографической базой данных Scopus – 2.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 166 наименований (27 отечественных и 139 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисунками.
Благодарности. Считаю своим долгом поблагодарить научного руководителя проф. Ш.Х. Ганцева за выбор темы и постоянную помощь при выполнении работы, а также к.м.н. Р.Ш. Ишмуратову, к.м.н. Д.С. Турсуметова за совместное осуществление ряда научно-практических аспектов данного исследования.
Неолимфангиогенез и метастазирование
В последние десятилетия во многих странах мира отмечается значительный рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы [6, 8, 11-13, 18, 20-22, 25]. Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев и более 400 тысяч женщин погибают от этого новообразования. В России рак молочной железы продолжает занимать ведущее место по показателям заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста [12, 13].
Основы анатомического понимания лимфообращения были заложены в далеком прошлом. Несколько поколений ученых, анатомов (Д. Жданов, М. Сапин, Э. Борзяк и др.) провели титанические исследования, результаты которых до сих пор являются классикой и широко используются в практической медицине, в том числе в онкологии. Более 100 лет назад была сформулирована доктрина диссеминации рака и роль лимфатической системы в этом сложном процессе. Но лимфология подобно всем другим наукам развивалась под влиянием новых идей. Ставя новые задачи, она применяла для их решения и новые методы, более совершенную технику. С момента возникновения лимфологии доминировали результаты макроскопических исследований, это была по существу макролимфология [6, 11].
Изучение первичной опухоли было всегда доминирующим при планировании фундаментальных и клинических исследований в онкологии. В последние годы наблюдается отчетливое смещение научных интересов в сторону изучения метастатических свойств раковой клетки. На первый взгляд, неэффективный с точки зрения биологии процесс (только 0,01% циркулирующих опухолевых клеток способны формировать метастатические очаги в отдаленных органах), но все же именно метастатический каскад определяет успешную прогрессию рака и в конце концов смерть онкологического больного [61, 84, 120, 129]. Метастазирование опухоли может происходить при помощи различных механизмов, в том числе прямой местной инвазии тканей или диссеминации в полостях. Отдаленные метастазы возникают непосредственно после вторжения и распространения через кровеносную систему. Несмотря на большое количество исследований в области понимания процессов метастазирования, остается масса до конца нерешенных вопросов: когда начинают образовываться метастазы; какова полная логистика распространения метастатических клеток; от чего зависит их тропность к тем или иным тканям и длительность периода латентного течения; что является предпосылками для диссеминации; как одна клетка может индуцировать такой каскад последовательных или параллельных процессов; как можно остановить или предотвратить метастазирование [87]. Хотя в процесс метастазирования, как правило, вовлечены и кровеносная, и лимфатическая системы, исследования с использованием доклинических экспериментальных систем, а также клинические данные позволяют предположить, что начальным терминалом распространения метастазов является лимфатическая система. Действительно, во многих случаях, обнаружение опухолевых метастазов в регионарных лимфатических узлах является первым шагом в распространении опухоли и является одним из наиболее важных маркеров прогноза для пациента [128, 130].
Исторически сложилось так, что лимфатические сосуды считались пассивными участниками в процессе метастазирования, предоставляющими для опухолевых клеток только транзит к лимфатическим узлам. Открытие нескольких ключевых специфических лимфатических молекулярных маркеров и повышение доступности экспериментальных систем in vivo и in vitro для изучения функций лимфатических сосудов обозначили гораздо более сложную, активную их роль в метастазировании опухолей [130].
Лимфатические сосуды в первую очередь участвуют в регуляции гомеостаза тканевой жидкости, сорбции антигенов и других макромолекул из периферических тканей, движении иммунных клеток с периферии в лимфатические узлы, таких как антиген-презентирующих дендритных клеток [53, 133, 134, 153]. Лимфатическая сосудистая сеть в отличие от кровеносной системы не имеет центрального насоса, а кинетика лимфы осуществляется в основном за счет ритмических сокращений лимфангионов [2]. Важно отметить, что отсутствие центральной движущей силы в лимфатических сосудах обеспечивает минимальное напряжение в транспортной сети для клеток и оптимальное их выживание [109]. Лимфатические капилляры выстланы слоем эндотелиальных клеток и, в отличие от кровеносных сосудов, не окружены перицитами или гладкомышечными клетками. Кроме того, для стенок лимфатических капилляров характерно неплотное расположение эндотелиальных клеток, а также сетчатая структура базальной мембраны. Существование так называемых "button-like" переходов между клетками эндотелия делает стенку капилляров проницаемой для интерстициальной жидкости и белков, а также клеток иммунной системы [37, 89].
Лимфатические капилляры связаны с окружающими их тканями при помощи филаментов. Филаменты обеспечивают открытие обычно закрытых капилляров при увеличении тканевого давления, что позволяет богатой белком и иммунными клетками внутритканевой жидкости (первичной лимфе) перейти в лимфатическую систему [34, 35, 63, 157]. Далее лимфа стекается в лимфатические сосуды, которые в конечном итоге сливаются в более крупные, окруженные базальной мембраной и имеющие клапаны, предотвращающие ретроградный ток лимфы [35, 118]. Вся лимфа проходит через несколько последовательных лимфатических узлов и стекается в грудной лимфатический проток, а затем попадает в системный кровоток.
Вновь образованные сосуды – компонент системы логистики метастазирования
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартных программных продуктов «Excel 2013» (Microsoft, Corp., США) и программ «Statistica 10.0» (StatSoft, Inc., США). В качестве руководства для определения методов статистической обработки использовались материалы книги О.Ю. Ребровой «Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA» (издательство «МедиаСфера», 2002) [19].
Для статистической обработки была произведена выборка данных пациенток, умерших от рака молочной железы, в течение 5 лет с момента операции (общая пятилетняя выживаемость).
Для исследования взаимосвязи признаков вычисляли коэффициенты корреляции методом параметрического анализа по Пирсону. Корреляция (от лат. correlatio «соотношение, взаимосвязь») или корреляционная зависимость — это статистическая взаимосвязь двух (x, у) или более случайных величин (либо величин, которые можно с некоторой допустимой степенью точности считать таковыми). При этом изменения значений одной или нескольких из этих величин сопутствуют систематическому изменению значений другой или других величин. Сначала предполагается, что как x, так и y количественные и пара величин (x, у) измерена у каждого из n объектов в выборке [7]. Каждое значение, соответствующее паре величин каждого объекта, возможно отметить на двумерном графике рассеяния точек.
Обычно на графике переменную x располагают на оси абсцисс, а у — на оси ординат. Размещая точки для всех n объектов, получают график рассеяния точек, который говорит о соотношении между этими двумя переменными [7]. Анализ диаграмм рассеяния улучшает понимание явления, выявляются выбросы, облегчается выбор модели и метода дальнейшего анализа. Когда нужен объективный показатель, свидетельствующий о наличии или отсутствии связи между переменными, и измеряющий выраженность этой связи, используют коэффициенты корреляции [19].
Математической мерой корреляции двух случайных величин служит корреляционное отношение либо коэффициент корреляции. В случае если изменение одной случайной величины не ведёт к закономерному изменению другой случайной величины, но приводит к изменению другой статистической характеристики данной случайной величины, то подобная связь не считается корреляционной, хотя и является статистической [7]. Корреляция и взаимосвязь величин. Значительная корреляция между двумя случайными величинами всегда является свидетельством существования некоторой статистической связи в данной выборке, но эта связь не обязательно должна наблюдаться для другой выборки и иметь причинно-следственный характер. Часто заманчивая простота корреляционного исследования подталкивает исследователя делать ложные интуитивные выводы о наличии причинно-следственной связи между парами признаков, в то время как коэффициенты корреляции устанавливают лишь статистические взаимосвязи. В то же время, отсутствие корреляции между двумя величинами ещё не значит, что между ними нет никакой связи. Например, зависимость может иметь сложный нелинейный характер, который корреляция не выявляет [19]. Таким образом, коэффициент корреляции был предложен как инструмент, с помощью которого можно проверить гипотезу о зависимости и измерить силу зависимости двух переменных. Следует отметить, что коэффициент корреляции является не идеальным инструментом, он пригоден лишь для измерения силы линейной зависимости.
Некоторые виды коэффициентов корреляции могут быть положительными или отрицательными. В первом случае предполагается, что мы можем определить только наличие или отсутствие связи, а во втором — также и её направление. Если предполагается, что на значениях переменных задано отношение строгого порядка, то отрицательная корреляция — корреляция, при которой увеличение одной переменной связано с уменьшением другой. При этом коэффициент корреляции будет отрицательным. Положительная корреляция в таких условиях — это такая связь, при которой увеличение одной переменной связано с увеличением другой переменной. Возможна также ситуация отсутствия статистической взаимосвязи — например, для независимых случайных величин [7]. Показатели корреляции. Метод вычисления коэффициента корреляции зависит от вида шкалы, к которой относятся переменные. Так, для измерения переменных с интервальной и количественной шкалами необходимо использовать коэффициент корреляции Пирсона (корреляция моментов произведений). Если по меньшей мере одна из двух переменных имеет порядковую шкалу, либо не является нормально распределённой, необходимо использовать ранговую корреляцию Спирмена (можно измерить, как близко находятся наблюдения к прямой линии, которая лучше всего описывает их линейное соотношение) или Т (тау) Кендалла. В случае, когда одна из двух переменных является дихотомической, используется точечная двухрядная корреляция, а если обе переменные являются дихотомическими — четырёхполевая корреляция. Расчёт коэффициента корреляции между двумя недихотомическими переменными не лишён смысла только тогда, когда связь между ними линейна (однонаправлена). Соотношение х и у линейное, если прямая линия, проведенная через центральную часть скопления точек, дает наиболее подходящую аппроксимацию наблюдаемого соотношения [19].
Ультразвуковая обработка биологического материала
Для исследования взаимосвязи выживаемости и степени выраженности реализованного неолимфангиогенеза потребовался другой механизм оценки данного явления. При этом сложности вызывает количественная характеристика лимфатических сосудов, сформированных в процессе неолимфангиогенеза, в комплексе тканей с точки зрения сосудистой плотности. Количество — категория, выражающая внешнее, формальное взаимоотношение предметов или их частей, а также свойств, связей: их величину, число, степень проявления того или иного свойства. Для разработки метода количественной оценки выраженности неолимфангиогенеза необходимо было определиться с этим самым предметом для подсчета. Наиболее логичный вариант – лимфатический сосуд, но при этом возникает неопределенность в выявлении «отдельных сосудов» разветвленной лимфатической сосудистой сети. В настоящем исследовании за один сосуд был принят участок сосудистой сети между анастомозами. Так как, каждый анастомоз практически является общим для двух сосудов, была принята упрощенная модель количественной оценки степени выраженности реализованных лимфатических сосудов в процессе неолимфангиогенеза, основанная на подсчете количества «фокусов» неолимфангиогенеза. За точку «фокуса» принимался анастомоз между отдельными лимфатическими сосудами.
Основную сложность в количественной оценке реализованного неолимфангиогенеза по разработанной методике составила трехмерность и разноплоскостное расположение данных фокусов, что могло привести к упущению некоторых фокусов из-за перекрытия окружающими структурами. Проблема была решена путем сопоставления изображений одного макропрепарата в различных ракурсах, что было достигнуто путем использования металлического каркаса для фиксации макропрепарата и достижением возможности его вращения в объеме (рис. 25).
Также в рамках решения проблемы «упущения» некоторых анастомозов из-за естественного перекрытия окружающими структурами применялись возможности трансиллюминации. Для трансиллюминации использовались несколько «типов света»: 1. Нативный дневной свет; 2. Искусственный красный свет; 3. Искусственный желтый свет; 4. Искусственный синий свет; 5. Искусственный зеленый свет. Нативный дневной свет. Просвечивание производилось путем позиционирования препарата к прямому и непрямому солнечному свету в ясную погоду. Трансиллюминация в нативном свете не позволяла четко визуализировать некоторые тонкие структуры, что и послужило для возникновения идеи применения трансиллюминации.
Искусственный красный свет (длина волны 625-740 нм). Для исследования использовались лампы накаливания с вольфрамовой нитью мощностью 10 Вт. Использование данного светофильтра позволило контрастно увидеть тонкие соединительно-тканные структуры, но не позволяло четко дифференцировать соединительно-тканные тяжи от сосудов.
Искусственный желтый свет (длина волны 565-590 нм). Для исследования использовались лампы накаливания с вольфрамовой нитью мощностью 40 Вт. Использование более мощного источника света позволило визуализировать консистенцию плотных структур, таких как лимфатические узлы, что отчасти упростило определение функционального состояния того или иного лимфатического узла согласно «Схеме градации функционального состояния лимфатических узлов». Искусственный синий и зеленый свет (длина волны 440-500 нм и 500-565 нм соответственно). Для исследования использовались лампы накаливания с вольфрамовой нитью мощностью 10 Вт. Трансиллюминация в зеленом свете позволяла визуализировать плотность содержимого просвета сосудов, также дифференцировать сосуды от соединительно-тканных тяжей. Применение синего светофильтра оказалось не эффективным при исследовании подмышечного лимфатического коллектора, так как не привнесло каких-либо ощутимых дополнительных данных к уже имеющимся. Применение трансиллюминации при исследовании лимфатической системы позволило детализировать структуры, не видимые при обычном освещении. Трансиллюминация может дополнять существующие методы исследования лимфатической системы при раке, придавая лимфатической карте динамику. Выбор светового спектра для трансиллюминации зависит от преследуемой цели улучшения визуализации определенных структур. Таким образом, метод иммуногистохимического исследования скорее можно отнести к параметру оценки активности неолимфангиогенеза как процесса в точке временной шкалы, нежели параметру описывающими развитость лимфатической сети в момент забора материала. При этом по данным исследований результаты иммуногистохимических исследований коррелируют с неблагоприятным прогнозом – чем выше лимфатическая сосудистая «плотность», тем неблагоприятнее прогноз. На наш взгляд, при детальном разборе данного вопроса имеется некоторая подмена понятий. Все же наличие пролимфогенных факторов это косвенный признак плотности лимфатических сосудов.
Однако, данные умозаключения никак не умаляют результативность иммуногистохимических подходов. Все сводится к различиям в интерпретации отдельных элементов сложного многофакторного процесса метастазирования. Предлагаемый и подробно описанный нами в разделе «Материалы и методы» метод количественной оценки реализованного неолимфангиогенеза имеет свои преимущества, такие как: описывает количество сосудов так, как оно есть, оценивает это количество во всем комплексе тканей, что решает проблему анатомической гетерогенности «местной» лимфатической системы при изучении в ключе сосудистой плотности.
Метод количественной оценки реализованного постнатального индуцированного неолимфангиогенеза
Операции на путях лимфотока неизбежно меняют динамику и логистику лимфодренажа. Радикальные хирургические вмешательства при раке молочной железы не являются исключением. Лимфостаз – одна из основных проблем, связанных с вмешательством в архитектонику подмышечного лимфатического коллектора с точки зрения технического нарушения лимфодренажных функций. Совершенствование современных хирургических технологий позволило практически свести к минимуму подобные осложнения в отдаленной перспективе. В настоящем исследовании также анализировались данные влияния типа лимфатического коллектора на отдаленные результаты хирургического лечения. В группе пациенток, вошедших в исследование, лимфостаз с отеком верхней конечности был выявлен только у 2 пациенток (2%), что формирует недостаточную выборку для оценки корреляции типа реструктурированного лимфатического коллектора и послеоперационных результатов.
Предлагаемая классификация является условной, не исключается вариант перехода одного типа подмышечного лимфатического коллектора в другой, то есть, возможно, это этапы одного процесса в различные зафиксированные моменты времени. Само расположение каждого лимфатического сосуда довольно хаотично и не поддается классическому описанию, канонически принятому в анатомии, однако определенные закономерности прослеживаются.
Методы оценки степени васкуляризации опухоли кровеносными сосудами разработаны и стандартизованы, уже долгое время находятся на вооружении онкологов с целью оценки прогноза заболевания и контроля лечения. В основе данных методов лежат иммуногистохимические технологии, заключающиеся в детекции специфических элементов в гистологических срезах. По аналогии предложены методы оценки выраженности перитуморального неолимфангиогенеза, но факт наличия пролимфогенных факторов в гистологических срезах не составляют адекватного доказательства прямой зависимости их плотности к плотности реализованных перитуморальных лимфатических сосудов. Для оценки плотности лимфатических сосудов чаще используются морфологические, в частности, иммуногистохимические методы.
К существенным недостаткам метода иммуногистохимии следует отнести использование различных критериев учета антиген положительных клеток, что затрудняет сравнение результатов, полученных разными исследователями, а также потенциальную неоднородность расположения регистрируемых маркеров различных участков исследуемых тканей. Также в аспекте применения иммуногистохимические методов, следует отметить, что данный подход не может дать характеристику всему массиву тканей перитуморальной области на путях лимфотока из-за естественной гетерогенности расположения лимфатических сосудов, что детально описано в нормальной анатомии человека и наглядно демонстрирует данное исследование для варианта трансформации лимфатической системы при раке. Выше описанные данные легли в основу гипотезы о нетождественности экспрессии плотности лимфатических сосудов при раке при оценке микросопическими и макроскопическими методами Для исследования взаимосвязи выживаемости и степени выраженности реализованного неолимфангиогенеза потребовался другой механизм оценки данного явления. При этом сложности вызывает количественная характеристика лимфатических сосудов, сформированных в процессе неолимфангиогенеза, в комплексе тканей с точки зрения сосудистой плотности.
Количество — категория, выражающая внешнее, формальное взаимоотношение предметов или их частей, а также свойств, связей: их величину, число, степень проявления того или иного свойства. Для разработки метода количественной оценки выраженности неолимфангиогенеза необходимо было определиться с этим самым предметом для подсчета. Наиболее логичный вариант – лимфатический сосуд, но при этом возникает неопределенность в выявлении «отдельных сосудов» разветвленной лимфатической сосудистой сети. В настоящем исследовании за один сосуд был принят участок сосудистой сети между анастомозами. Так как, каждый анастомоз практически является общим для двух сосудов, была принята упрощенная модель количественной оценки степени выраженности реализованных лимфатических сосудов в процессе неолимфангиогенеза, основанная на подсчете количества «фокусов» неолимфангиогенеза. За точку «фокуса» принимался анастомоз между отдельными лимфатическими сосудами. Основную сложность в количественной оценке реализованного неолимфангиогенеза по разработанной методике составила трехмерность и разноплоскостное расположение данных фокусов, что могло привести к упущению некоторых фокусов из-за перекрытия окружающими структурами. Проблема была решена путем сопоставления изображений одного макропрепарата в различных ракурсах, что было достигнуто путем использования металлического каркаса для фиксации макропрепарата и достижением возможности его вращения в объеме. Также в рамках решения проблемы «упущения» некоторых анастомозов из-за естественного перекрытия окружающими структурами применялись возможности трансиллюминации.