Полиморбидность у онкологических больных Макулбекова Сандугаш Керимбаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные представления о полиморбидности, оценка влияния на диагностику, тактику лечения и исход заболевания (обзор литературы)

1.1 Понятие полиморбидности, влияние на результаты лечения 10-19

1.2 Методы оценки полиморбидности 19-23

1.3 Полиморбидность у онкологических больных, влияние на тактику лечения и исход заболевания 23-29

Глава II. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования 29-35

2.2 Методы исследования 35-38

Глава III. Структура полиморбидности у больных раком желудка

3.1 Частота сопутствующих заболеваний у больных раком желудка 39-51

3.2 Структура сопутствующей патологии у больных язвенной болезнью желудка и 12 п кишки, осложненной кровотечением 51-62

Глава IV. Полиморбидность у больных раком поджелудочной железы

4.1 Структура полиморбидности у больных раком поджелудочной железы 63-76

4.2 Структура сопутствующих заболеваний у больных с острым панкреатитом 77-81

Заключение 82-89

Выводы 91

Практические рекомендации 92

Список литературы 93-110

• Полиморбидность у онкологических больных, влияние на тактику лечения и исход заболевания
• Частота сопутствующих заболеваний у больных раком желудка
• Структура полиморбидности у больных раком поджелудочной железы
• Структура сопутствующих заболеваний у больных с острым панкреатитом

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Одной из главных особенностей современной медицины является то,
что различные заболевания утрачивают свой мононозологический характер,
приобретая статус коморбидности (Дрангой М.Г., 2007; Зайратьянц О.В.,
2008; Ильницкий А.Н., 2011; Aminian A., 2011; , et al., 2016;
Bergqvist J., et al., 2016). Сосуществование нескольких болезней у одного
пациента в российской литературе описывают, как «сочетанные»,
«сопутствующие», «ассоциированные» заболевания или состояния. В
зарубежной литературе чаще применяют термины «коморбидные»
заболевания или состояния, «коморбидность», «полиморбидность»,

«мультиморбидность». Также используют термины «мультфакториальные»
заболевания, «полипатия», «соболезненность», «двойной диагноз»,

«плюрипатология» (Miller M. D., et al., 1992; Michelson H., et al., 2000; Morgan J.L., et al., 2015; Lin C.C., et al. 2016).

Некоторые исследователи считают, что наиболее подходят два термина
«коморбидность» и «полиморбидность». Несмотря на то, что данные понятия
большинство клиницистов используют как синонимы, в настоящее время
коморбидность определена, как наличие одновременно нескольких
заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а

полиморбидность – как наличие множественных заболеваний, возможно не связанных между собой (Лабезник Л.Б., 2007).

В настоящее время существует 12 общепринятых методов измерения полиморбидности. Наиболее распространенными и признанными являются CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), индекс Каплана-Фейштейна, разновидность CIRS для пожилых людей, разработанная Миллером Д. и индекс М.Чарслона (Miller M.D., et al. 1991; , et al., 2015).

Уже стало фактом, что с понятием коморбидности сталкиваются не
только врачи общей практики или терапевты, с этим сталкиваются и узкие
специалисты – гинекологи, урологи, онкологи и т.д. Влияние коморбидной
патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение
многих заболеваний, в том числе онкологических, многогранно и

индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Известно, что онкологическая заболеваемость растет во всем мире и это обуславливает актуальность и целесообразность планируемого исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения онкологических больных путем количественной оценки их состояния с учетом сопутствующей патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру сопутствующих заболеваний у больных раком желудка и сопоставить с частотой этих нозологических форм у пациентов с язвенным процессом, осложненным кровотечением.

2. Сопоставить структуру сопутствующих заболеваний у больных раком поджелудочной железы и сравнить их со структурой у пациентов острым панкреатитом.

3. Провести сравнительный анализ полиморбидности у больных со злокачественными и доброкачественными процессами в желудке и поджелудочной железе.

4. Провести оценку использования измерения полиморбидности по системе CIRS у больных с доброкачественными и злокачественными процессами в желудке и поджелудочной железы.

Научная новизна

5. Впервые в Кыргызстане и Казахстане изучена структура полиморбидности у больных раком желудка и язвой, осложненной кровотечением.

6. Впервые изучена структура сопутствующих заболеваний у больных раком поджелудочной железы и острым панкреатитом.

7. Впервые произведен расчет количественной оценки состояния больных со злокачественными и доброкачественными процессами в желудке и поджелудочной железы с учетом сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость

1. Обследование больных со злокачественными и доброкачественными
процессами в желудке и поджелудочной железы позволит обнаружить
наличие сопутствующих заболеваний.

2. Использование расчетов по системе CIRS всей сопутствующей
патологии позволяет объективно оценить состояние больного и наметить
план лечения в соответствии с полученными результатами.

3. Больные гастритами и язвенными процессами наряду с сердечно
сосудистыми заболеваниями должны оцениваться врачом терапевтом, как
потенциально возможной группой развития рака желудка, а больные с
хроническими панкреатитами, наряду с холециститами, гепатитами,
пиелонефритами, как группа возможного появления рака поджелудочной
железы.

Основные положения, выносимые на защиту

8. При раке желудка и язвенной болезни имеются определенные закономерности при оценке сопутствующей патологии. Первые и вторые ранговые места занимают болезни сердца и сосудистой системы.

9. Отмечено, что при раке поджелудочной железы и остром панкреатите первые места из сопутствующих заболеваний занимают болезни печени, желчевыводящих путей и почек.

3. Расчет сопутствующих болезней по системе CIRS позволяет

количественно оценить резервные возможности больного для проведения радикального лечения.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно проводила сбор архивных материалов. Для решения поставленных задач автором проведен анализ историй болезни больных раком желудка, язвой желудка и 12 п. кишки, осложненной кровотечением, раком поджелудочной железы, панкреатитом. Сделаны расчеты по системе CIRS оценки состояния больных с учетом сопутствующих заболеваний в различных группах. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Полиморбидность у онкологических больных, влияние на тактику лечения и исход заболевания

Сложились различные представления о количестве сопутствующих заболеваний (полиморбидность, коморбидность, мультиморбидность) и их роли в канцерогенезе опухолей тех или иных «органов мишеней» [23, 28, 30, 38, 40, 146].

Особое значение приобретает возможное влияние сопутствующих соматических процессов и заболеваний не только на изменения течения и исходов злокачественных поражений, но и на их возникновение, инициацию злокачественного роста [20, 27, 29, 39, 55, 99, 112, 147].

Считается, что внеорганные неопухолевые поражения изменяют иммунный фон пациента, тогда как локальные дегенеративно – воспалительные процессы служат факторами, вызывающими генную альтерацию и последующее возникновение рака [21, 54, 100, 131].

Роль полиморбидных процессов в процессе канцерогенеза недостаточна изучена. Так, в последние годы особое внимание в этиопатогенезе рак отводится метаболическому синдрому, сахарному диабету, ожирению. Данные литературы свидетельствуют о возможной вовлеченности этих изменений в опухолевый процесс [22, 31, 41, 42, 133, 148] .

Полторацкий А.Н. с соавт. (2015) изучили роль мальнутриции на появление рака желудка [36]. Авторы пришли к заключению, что в среднем возрасте заболевания ЖКТ занимают первое ранговое место среди рисков развития синдрома мальнутриции (факторная нагрузка 0,601), на втором – заболевания неврологического профиля (факторная нагрузка 0, 595), на третьем месте – сердечнососудистые заболевания, осложненные хронической сердечной недостаточностью (факторная нагрузка – 0,584), на четвертом – патология полости рта (факторная нагрузка – 0,538), на пятом заболевания психической сферы (факторная нагрузка 0,455), на шестом бронхо-легочные заболевания, осложненные дыхательной недостаточностью (факторная нагрузка 0,358), на седьмом – сахарный диабет 1 и 2 типов(факторная нагрузка), на восьмом – заболевания почек, осложненные хронической почечной недостаточностью (факторная нагрузка 0,124). Кроме того, авторы выявили определенную закономерность в развитии онкологического процесса в желудке у лиц старшей возрастной группы при полиморбидных состояниях пожилого возраста. Возрастание риска развития рака желудка у лиц пожилого возраста при полиморбидных состояниях подчинялось в целом законам арифметической прогрессии.

При изучении полиморбидности у больных раком толстого кишечника первое место занимает заболевания сердечно-сосудистой системы 99,2%, заболевания эндокринной системы – 97,6%, гипертоническая болезнь – 58,1%. При гепатокарциноме на первое место из сопутствующих заболеваний выделяются заболевания желудка – 97,5%; заболевания системы кровообращения – 92,5%; заболевания эндокринной системы – 90,0%; гипертоническая болезнь – 52,5%. Таким образом, авторы отмечают незначительную разницу заболеваний системы кровообращения, как при гепатоцеллюлярном раке, так и при раке толстого кишечника [32]. Отмечается отсутствия существенных различий в частоте эндокринно-обменных изменений среди пациентов обеих групп, что подтверждает вовлеченность их в канцерогенез.

Двадцатый век характеризуется интенсивным увеличением продолжительности жизни, которая в развитых странах возросла вдвое за последние 100 лет. И сегодня продолжительность жизни составляет 76-80 лет [32, 33, 43, 134].

При определении возрастных групп, согласно классификации европейского регионального бюро ВОЗ от 1963, возраст от 6о до 74 лет определяется как пожилой, 75 и старше – старческий, 90 и более – долгожители [45].

Возраст – один из существенных факторов развития онкологических процессов [135, 149]. По прогнозам к 2035 году доля пожилого и старческого возраста в мире увеличится до 40%. Общее старение популяции вынуждает медицинскую общественность сконцентрироваться на лечении именно этой категории больных [44, 62, 101, 150].

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у больных старшей возрастной группы (75 лет) составляет, по данным разных авторов, от 93 до 100%, в то время как у больных 60 – 74 года - только 78- 85%. Среди онкологических пациентов моложе 75 лет полиморбидность наблюдается только в 55% случаев [31, 102, 151, 152].

В России на 1 человека старческого возраста приходится 5,5 заболевания. Характер и число сопутствующих заболеваний напрямую связаны с риском развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности у онкологических больных [17,21].

По мнению ряд авторов, у онкологических больных старше 70 лет можно выделить 5 основных наиболее часто встречающихся полиморбидных состояний:

- артериальная гипертония – 53, 6% - болезни пищеварительной системы – 22,0%

- заболевания сердца - 21,0%

- артрозы-артриты - 19,2%

- сосудистые заболевания – 14,4% (65) Большинство исследователей сегодня однозначно утверждают, что лечение и компенсация сопутствующих заболеваний в предоперационный период, улучшает течение послеоперационного периода. Современные исследования доказывают, что учет всех сопутствующих заболеваний и степени их компенсации в предоперационном периоде повышает вероятность благоприятного послеоперационного исхода [46, 49, 103].

Что касается запущенности онкологического процесса, большинство европейских исследований демонстрируют преобладание запущенных и местно – распространенных форм опухолей в старших возрастных группах: IV стадия у лиц старше 75 лет встречается в 61% случаях, у лиц моложе 75 лет – в 44% [47, 48, 52, 104, 136].

Выживаемость больных старше 70 лет при III стадии опухолевого процесса колоректального рака составляет в течение года 60-64%, в течение 3 лет – 6-8%, в течение 5 лет – 0% [19, 137, 138].

Анализируя ситуацию в отношении колоректального рака, в работах российских исследователей указывается на значительное преобладание поздних и запущенных форм заболевания: рак III и IV стадий отмечается более, чем у 77% лиц старше 76 лет и встречается в 2,3 раза чаще, чем у лиц моложе 70 лет. Это приводит к возрастанию числа неотложных хирургических вмешательств, радикальность которых, не превышает 15% [51].

Одной из наиболее трудно решаемых проблем оперативного лечения гериатрического контингента больных является высокий процент экстренной хирургической помощи [139, 144]. Отказ от активной хирургической тактики в связи с сопутствующими заболеваниями, неизбежно приводит к росту запущенных и осложненных форм онкологических заболеваний [50, 140, 143].

При оценке риска оперативного вмешательства у больных старческого возраста приходится учитывать его объем и травматичность, длительность, тяжесть сопутствующих заболеваний, а также возможность коррекции имеющихся нарушений в предоперационном периоде [4, 105, 107, 141].

Предлогом для отказа от операции у пожилого и тем более старого человека может быть предполагаемый высокий риск осложнений и летальности – мнение, прочно укоренившееся с начала прошлого столетия. [106, 145].

Нежелание рекомендовать или выполнять оперативное вмешательство, часто не связано с наличием у онкологического больного признаков истощенности или тяжелого сопутствующего заболевания [108]. Особо подчеркивается необходимость тщательной клинической предоперационной компенсации функций органов и систем с участием врачей таких специальностей, как анестезиология, реаниматология, кардиология, пульмонология, неврология, эндокринология и геронтология. Названные обстоятельства в значительной степени увеличивают время, экономические и трудовые затраты на подготовку и последующее лечение больных онкологического профиля, автоматически снижая их шансы быть принятыми на проведение плановой операции [109].

Частота сопутствующих заболеваний у больных раком желудка

В нашей работе был проведен анализ 49 историй болезни больных раком желудка, находящихся на лечении в Национальном Центре онкологии за период 2012 -2015 гг. Исследование проводилось рандомизированным методом. Из 49 больных создавались 2 подгруппы: первая – 26 человек до 70 лет (53,1%) и вторая – после 70 лет – 23 (46,9%). Мужчин было 38 человек (77,5%), женщин – 11 (22,5%).

Гистологическая структура была представлена различными морфологическими вариантами, но наибольший процент приходится в подгруппе больных до 70 лет на малодифференцированную аденокарциному – 42,3% и умеренно дифференцированную аденокарциному -23%, в подгруппе больных, старше 70 лет – малодифференцированная аденокарцинома составила 48%, умеренно дифференцированная аденокарцинома -30% случаев.

Из 49 больных комплексное лечение, включающее хирургическое и химиотерапевтическое получили в 1 подгруппе 11 больных (3 – субтотальная резекция и 8 гастрэктомий с последующей химиотерапией), во второй подгруппе радикальных гастрэктомий было 9 случаев с последующей химиотерапией. Паллиативное наложение анастомозов с последующей химиотерапией было произведено в первой подгруппе 4 больным, во второй подгруппе – 7 больным.

Только химиотерапевтическое лечение получили в первой подгруппе 3 человека, во второй ни одного. Симптоматическое лечение проводилось в первой подгруппе 3 больным, во второй – 5 пациентам. Отказались от лечения в первой подгруппе 5 больных, во второй – 2 пациентов.

Всем больным проводилось комплексное обследование с целью выявление метастатическое поражения и сопутствующих заболеваний, требующих лечения.

Помимо всех биохимических анализов, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгеноскопии легких, ЭГДС с прицельной биопсией, больных по необходимости проводилась МРТ. В обязательном порядке больные осматривались терапевтом и кардиологом, проводилась по необходимости предоперационная медикаментозная подготовка.

Вся сопутствующая патология была представлена на основании выявленных нарушений как: болезни сердца, включающая пороки, стенокардию, перенесенный инфаркт, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма. Вторую группу составили болезни сосудов, первую очередь, гипертоническая болезнь, различной степени выраженности, варикозное расширение вен.

Далее следует болезни органов дыхания, в которую вошли хронические воспалительные процессы в легких, бронхиальная астма, пневмосклероз. Болезни печени чаще всего включают желчнокаменную болезнь, хронический холецистит, хронический гепатит неинфекционного генеза, жировой гепатоз.

Болезни органов мочеполовой системы включают пиелонефриты, мочекаменную болезнь, простатиты, циститы, аденому предстательной железы. Остальные группы делятся на болезни центральной и периферической системы, опорно –двигательного аппарата, психические нарушения.

В таблице 3 представлены перечень сопутствующей патологии у больных раком желудка в двух подгруппах больных: до 70 и после 70 лет. Как видно из данной таблицы, наиболее выраженные изменения сопутствующей патологии в подгруппе больных до 70 лет приходятся на болезни сердца 22 человека (84,6%), в виде кардиосклероза, ишемической болезни сердца, нарушение ритма сердца, состояние после перенесенного инфаркта, стенокардия.

На втором месте были 18 больных (69,2%), где выявлена патология со стороны сосудистой системы в виде гипертонической болезни, причем у 2 тяжелого течения. Болезни эндокринной системы, в том числе сахарный диабет были обнаружены у 7 больных (26,9%), болезни крови не было обнаружено ни одного больного, болезни органов дыхания у 5 пациентов (19,2%), болезни печени у 17 человек (65,4%), в виде желчно - каменной болезни у 4 больных, у остальных обнаружены панкреатиты, холециститы, хронические гепатиты.

У 7 больных (26,9%) обнаружено в качестве сопутствующей патологии болезни почек и мочеполовой системы в виде хронического пиелонефрита, гиперплазии предстательной железы, циститов, мочекаменной болезни. Болезни опорно-двигательного аппарата были у 6 человек (23%), чаще всего в виде полиартрита. Болезни центральной нервной системы и психические нарушения не были обнаружены ни у одного больного.

При следующих сопутствующих заболеваниях, как болезни эндокринной системы, болезни сердца, болезнях сосудов процент больных раком желудка в обеих группах (до 70 лет и старше 70 лет) был примерно одинаковым и статистически достоверно не различался. Однако, у больных раком желудка старше 70 лет статистически достоверно чаще встречались сопутствующие заболевания органов дыхания (30,7±4,3%), по сравнению с пациентами до 70 лет (19,2±5,0%) - t=l,99, р 0,05. Также в старшей возрастной группе чаще встречались болезни почек и мочеполовой системы -53,8±4,2%, против 26,9±4,9% (t=4,l, р 0,001).

В старшей возрастной группе также несколько чаще встречались болезни опорно-двигательного аппарата, но разница была статистически не достоверной. Достоверно чаще встречались психические нарушения у пациентов старше 70 лет, тогда как у больных раком желудка до 70 лет, данный вид сопутствующей патологии не встретился ни у одного пациента.

Различные заболевания крови и центральной нервной системы не были выявлены в обеих возрастных группах больных раком желудка.

В таблице 4 приведена оценка состояния конкретно у одного больного раком желудка в возрасте до 70 лет по системе CIRS.

Оценивая по системе CIRS состояние больного раком желудка до 70 лет, с учетом сопутствующих заболеваний, мы приходим к выводу, что наличие дополнительных заболеваний у данной категории больных усугубляет течение процесса и вносит дополнительные сложности в назначении полномасштабной комплексной терапии, включающей хирургическое и химиотерапевтическое лечение.

По нашим данным по расчету данной системы мы получили в среднем 17 баллов, что оценивает состояние больного средней тяжести, и требует дополнительной медикаментозной поддержки при проведении комплексного лечения.

Болезни эндокринной системы, в том числе сахарный диабет были обнаружены у 7 больных (26,9%), болезни крови не было обнаружено ни одного больного, болезни органов дыхания у 5 пациентов (19,2%), болезни печени у 17 человек (65,4%), в виде желчно- каменной болезни у 4 больных, у остальных обнаружены панкреатиты, холециститы, хронические гепатиты.

У 7 больных (26,9%) обнаружено в качестве сопутствующей патологии болезни почек и мочеполовой системы в виде хронического пиелонефрита, гиперплазии предстательной железы, циститов, мочекаменной болезни. Болезни опорно-двигательного аппарата были у 6 человек (23%), чаще всего в виде полиартрита. Болезни центральной нервной системы и психические нарушения не были обнаружены ни у одного больного.

Далее, рассматривая структуру сопутствующей патологии у больного раком желудка старше 70 лет (табл. 5), мы также отмечаем, что ведущее место в сопутствующей патологии отводится болезням сердца.

Десять больных из 13 (76,9%) страдали сердечной патологией в виде кардиосклероза, ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, причем у 5 пациентов требовалась медикаментозная терапия для коррекции сердечных нарушений, а у 1 больного они стали причиной инвалидности.

Болезни кровеносных сосудов отмечены у 9 больных (69,2%) в виде гипертонической болезни, из них у 4 тяжелого течения.

Структура полиморбидности у больных раком поджелудочной железы

Больные раком поджелудочной железы составили вторую основную группу - 46 человек. Также все больные были условно разделены на 2 подгруппы, в зависимости от возраста. Первая подгруппа - 31 больной в возрасте до 70 лет, вторая подгруппа - 15 человек в возрасте старше 70 лет.

Средний возраст больных первой подгруппы составил 52,7±0,9 лет, во второй подгруппе средний возраст составил 74,9±1,1 лет. Из 46 больных женщин было 20 человек (43,5%), мужчин 26 (56,5%).

Диагноз рака поджелудочной железы - 46 человек был установлен на основе комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография.

Оперативное вмешательство было произведено у 30 (65,2%) пациентов и носило паллиативный характер - наложение холецистостомы, наложение холецистоеюноанастомозов.

Только у 4 больных во время операции удалось взять материал на морфологическое исследование. Гистология во всех случаях было -умеренно - дифференцированная аденокарцинома.

Радикальной операции из-за тяжести состояния и массы сопутствующей патологии не было произведено ни у одного больного. 16 больным производилась химиотерапевтическое и симптоматическое лечение. То есть, все больные раком поджелудочной железы поступали на лечение в крайне тяжелом состоянии. Первая и вторая стадии заболевания не была зарегистрирована ни у одного больного, третья стадия была у 22 больных (47,8%) и четвертая стадия обнаружена у 18 больных (39,1%).

Все больные обследовались на наличие сопутствующей патологии, включая ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое обследования, биохимические анализы, электрокардиограмма, осмотр терапевта. Лечение каждого больного обсуждалось на консилиуме врачей, включающего хирурга, химиотерапевта, радиолога.

Локализация опухоли поджелудочной железы была следующей – у 8 больных (17,4%) в области хвоста, у 32 (69,6%) – в области головки и у 4 (8,7%) в области тела поджелудочной железы, у 2 (4,3%) головки поджелудочной железы с метастазами в печень.

Клиническая картина у пациентов складывалась в зависимости от локализации опухолевого процесса. Основным опережающим моментом опухоли поджелудочной железы было повышение билирубина, за счет сдавления общих желчных протоков, и связанное с этим появление желтушности кожных покровов. Только у 17 больных не наблюдалось появления желтухи (8 – локализация в хвосте и 4 в теле поджелудочной железы, 2 – в области головки, с метастазами в печень, 3 в области головки поджелудочной железы). У остальных 32 больных (69,6%) появление желтушности было первым признаком заболевания. В среднем повышение билирубина у 32 больных было от 22,8 мкмоль/л до 217 мкмоль/л, в среднем 91,1 ± 8,4 мкмоль/л.

Помимо желтушности, жалобы больных носили характер неясных болей в брюшной полости, снижение аппетита, слабости, похудания.

При эндоскопическом исследовании эрозии в антральном отделе были обнаружены у 16 больных (34,8%). У 2 больных эти эрозии сопровождались желудочным кровотечением. В первой подгруппе больных до 70 лет (31 больной), оперативное вмешательство проводилось в объеме наложения анастомозов, холецистостомы 19 больным. Остальным больным проводилась химиотерапия - 8 больным и симптоматическое лечение - 4 пациентам.

Из 19 больных, оперированных в институте, биопсию удалось взять у 15 пациентов, гистологически у всех была выявлена аденокарцинома.

Выявленная сопутствующая патология у больных раком поджелудочной железы представлена в таблице 13.

Как видно из таблицы, в обеих подгруппах наиболее выраженные сопутствующие изменения приходились на болезни печени. В первой подгруппе у больных до 70 лет они составили 51,6±3,1%, во второй подгруппе, у пациентов старше 70 лет, они были в 86,7±2,8% случаев. Разность была статистически достоверной с высокой степенью вероятности (t=4,3, p 0,001)

Эти заболевания проявлялись в виде желчнокаменной болезни у 7 больных первой подгруппы и у 4 больных второй. В остальных случаях патология проявлялась в виде хронического гепатита у 20 и 8 больных соответственно, холецистита у 6 пациентов первой подгруппы и у 3 во второй подгруппе. Цирроз печени в качестве сопутствующей патологии был обнаружен у одного больного первой подгруппы.

Второе по значимости место занимают болезни почек и мочеполовой системы в обеих подгруппах. У больных до 70 лет они проявлялись в 64,53,0% случаях, старше 70 лет в 80,0±2,7 % (р 0,001). Болезни почек и мочеполовой системы проявлялись в виде мочекаменной болезни у 10 пациентов первой подгруппы и у 6 больных второй подгруппы. В остальных случаях эти заболевания представлялись в виде пиелонефрита различной степени тяжести.

Содержание креатинина у больных до 70 лет составили 92,5 ± 4,3 мкмоль/л, после 70 лет 91,1 ± 22,8 мкмоль/л (р 0,001). Содержание мочевины составило в первой подгруппе 16,0 ± 3,5ммоль /л, в второй подгруппе 16,8 ± 4,0 ммоль/л (р 0,001). Практически у всех больных отмечалось появление лейкоцитов, эритроцитов, белка в моче.

Третье место занимают болезни эндокринной системы, у наших больных они проявлялись в виде сахарного диабета различной степени тяжести. У больных первой подгруппы они проявились у 22 больных (38,7%), в второй подгруппе у 3 больных (20,0%). Среднее содержание сахара крови в первом случае составило 7,2±0,8 ммоль/л, во втором 6,8 ±0,6 ммоль/л (р 0,001). Остальная сопутствующая патология проявлялась в следующем порядке: болезни сердца у больных до 70 лет составили 29,0%, после 70 лет 26,6% (p 0,001), опорно-двигательного аппарата 19,4% и 33,3%, соответственно (p 0,05). Болезни органов дыхания проявлялись у больных первой подгруппы в 16,1% случаях и в 13,3% случаях у пациентов второй подгруппы (p 0,001).

Небольшой процент составили болезни сосудов – 12,9% у больных до 70 лет и 20% - старше 70 лет (p 0,05). Психические нарушения во второй подгруппе были у одного больного 6,7%.

На рисунке 6 наглядно представлено, что у больных раком поджелудочной железы ведущими сопутствующими заболеваниями на первом месте болезни печени, на втором почек и мочеполовой сиcтемы, на третьем сахарный диабет. Все остальные заболевания были в небольших процентах случаях.

Кроме того, как видно из рисунка, у больных старшей возрастной группы сопутствующая патология печени носила более тяжелый характер и охватывала большее количество пациентов (86,6%), по сравнению с группой больных до 70 лет (51,6%).

Структура сопутствующих заболеваний у больных с острым панкреатитом

Для сравнения мы взяли группу больных с патологией поджелудочной железы (острым панкреатитом) и изучили структуру сопутствующих заболеваний у них.

Эту группу составили больные, поступившие в экстренном порядке в реанимационное отделение городской клинической больницы №7 города Алматы с диагнозом острый панкреатит – 30 человек. Все больные в зависимости от возраста также были условно разделены на 2 подгруппы: до и после 70 лет. В первую подгруппу вошли 20 пациентов в возрасте 44,6±2,7 лет, во вторую 10 больных, средний возраст которых составил 75,3±1,3 лет. То есть в данных случаях возраст больных первой подгруппы отличался от таковых во второй подгруппе.

Все они поступали в экстренном порядке в тяжелом состоянии, требующее неотложных мероприятий. Больные жаловались на сильные боли в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или носящий опоясывающий характер, неукротимую рвоту, понос, повышение температуры. При пальпаторном обследовании отмечалась резкая болезненность в области печени и желчного пузыря, проекции поджелудочной железы.

Больные обследовались в полном объеме, включающего ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, биохимические обследования крови, осмотр терапевта для установления сопутствующих заболеваний. Все пациенты получали консервативную терапию, без хирургических вмешательств.

При исследовании биохимического анализа крови у больных были обнаружены отклонения в виде: повышение билирубина в крови, остаточного азота, мочевины, креатинина, амилазы, повышение активности АСТ и АЛТ, тимолового показателя.

Как видно из таблицы, статистически достоверных различий между подгруппами больных с острым панкреатитом не было (Р 0,05). То есть биохимические показатели функции печени и почек не имеют значимых различий у лиц до и после 70 лет. Имеются определенное увеличение по сравнению с нормальными данными, показателей креатинина, диастазы крови, билирубина, а также трансаминаз АСТ и АЛТ у пациентов старше 70 лет, по сравнению с группой больных до 70 лет. Из-за относительно малого числа больных однозначно нельзя судить о достоверности полученных различий.

При анализе сопутствующих заболеваний у больных острым панкреатитом в обеих подгруппах (до и после 70 лет), мы получили следующую картину (табл. 17).

На первое место из сопутствующих заболеваний в обеих подгруппах мы выявили заболевания печени – в первой подгруппе (до 70 лет) 72,2%, во второй (после 70 лет) 100%. Это прежде всего заболевания в виде желчно каменной болезни (у 3 больных первой и 4 во второй подгруппах), состояния после холецистэктомии (у 1 в первой и у 2 во второй подгруппах), цирроза печени (у 1 в первой и у 1 во второй), жирового гепатоза( у 5 в первой и у 1 вов второй), холецистита (у 3 в первой), хронического гепатита (2 в первой и 3 во второй подгруппах).

Болезни почек составили в первой подгруппе больных до 70 лет 35% (7 пациентов), во второй подгруппе 70% (8 больных). Сахарным диабетом страдали 25% больных (5 пациентов) до 70 лет и 30% (3 больных) после 70 лет.

Нарушения функции сердца и сосудов в виде стенокардии, нарушения ритма, гипертонической болезни встречались у больных после 70 лет в 50% случаях (5 больных в каждой нозологической форме). Тогда, как в первой подгруппе эти отклонения встречались гораздо реже. Сердечные нарушения выявлены у 15% больных (2 пациентов) и 5% больных с гипертонической болезнью (1 пациент). То есть, возрастные критерия имеют большое значение в формировании сердечной и сосудистой патологии.

Остальные сопутствующие заболевания в обеих подгруппах распределились следующим образом: болезни органов дыхания были обнаружены в виде хронического бронхита только у 1 больного (5%) в первой подгруппе, и болезни опорно-двигательного аппарата, в виде полиартрита у 1 больного (10%) во второй подгруппе.

На рисунке 8 графически представлена сопутствующая патология у больных острым панкреатитом в подгруппах больных до и после 70 лет.

Учитывая разнообразие клинического течения острого панкреатита, мы для оценки состояния больных в обеих подгруппах использовали систему CIRS.

В таблице 18 представлены усредненные данные больных до 70 лет острым панкреатитом в системе СIRS.

Девятнадцать баллов, полученные при расчете по системе CIRS в подгруппе больных до 70 лет, дают представление о вполне устойчивой системе организма больного, что дает положительную оценку его возможностей для хорошего прогноза при лечении острого панкреатита.

Для иллюстрации приводим историю болезни больной А, 1954 года рождения, номер истории болезни 273 от 2013 года. Больная поступила в реанимационное отделения больницы г. Алматы с острыми болями в брюшной полости, повышение температуры, озноб, рвоту.

Больная была полностью обследована проведением биохимических исследований функции печени и почек, анализа крови и мочи, ЭКГ, МРТ, УЗИ внутренних органов.

В результат обследования был поставлен диагноз острого панкреатита.

Из сопутствующих заболеваний у больной выявлены: хронический пиелонефрит, стенокардия напряжения, сахарный диабет 2 типа, хронический пиелонефрит.

При расчете баллов по системе CIRS мы получили 20 баллов, что вполне приемлемо для оценки больного как средней тяжести и дает хороший прогноз для лечения.

В таблице 19 мы представили данные средних расчетов сопутствующей патологии для больных острым панкреатитом в системе CIRS.

Как видно из таблицы, у больных старше 70 лет показатели CIRS составили 25 баллов, что уже создает заметные трудности при лечении данной категории больных. Зачастую, такие пациенты требуют значительное время для вывода из критического состояния, требуют дополнительной лекарственной терапии для сопутствующих заболеваний.