Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2 Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения 42
Глава 3. Динамика интегральных индексов интоксикации при включении в комплекс подготовки к неоадъ ювантной полихимиотерапии лечебного плазмафе реза у больных распространенным раком яичников 68
Глава 4 Результаты лечения больных раком яичников III -IV стадии путем применения илазмафереза с последующей полихимиотерапией 77
Глава 5. Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком яичников iiic-iv стадии с наличи ем эндогенной интоксикации с применением и без применения плазмафереза при полихимиотерапии 89
Глава 6. Исследование влияния плазмафереза в комплексе неоадъювантной полихимиотерапии на некоторые биохимические показатели крови больных распро страненным раком яичников 99
6.1.. Влияние плазмафереза на процессы эндогенной интоксикации у больных распространенным раком яичников 101
6.2. Влияние плазмафереза на интенсивность липопероксидации, активность антиоксидантных ферментов и содержание некоторых белков острой фазы воспаления в плазме крови больных распространенным раком яичников 105
6.3. Влияние плазмафереза на интенсивность липопероксидации и активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах больных распространенным раком яичников 109
6.4. Влияние плазмафереза на состояние мембран эритроцитов больных распространенным раком яичников 113
Глава 7. Динамика иммунного статуса больных раком яич нков iiic-iv стадии при использовании лечебного плазмафереза 117
7.1. Показатели клеточного иммунитета у больных распространенным раком яичников при использовании лечебного плазмафереза 119
7.2. Показатели уровней цитокинов у больных раком яичников IIIC-IV стадии при использовании лечебного плазмафереза 126
Глава 8. Структура интегральных адаптационных реакций у больных раком яичников iiic-iv стадий при неоадъ ювантной полихимиотерапии в сочетании с корриги рующим воздействием лечебного плазмафереза 129
8.1. Результаты влияния плазмафереза на структуру адаптационных реакций у больных IIIC-IV стадий рака яичников при неоадъювант-ной полихимиотерапии 132
8.2. Результаты влияния неоадъювантной химиотерапии на структуру адаптационных реакций у больных раком яичников IIIC-IV стадии 136
Заключение 139
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Указатель литературы
- Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком яичников iiic-iv стадии с наличи ем эндогенной интоксикации с применением и без применения плазмафереза при полихимиотерапии
- Влияние плазмафереза на интенсивность липопероксидации, активность антиоксидантных ферментов и содержание некоторых белков острой фазы воспаления в плазме крови больных распространенным раком яичников
- Показатели уровней цитокинов у больных раком яичников IIIC-IV стадии при использовании лечебного плазмафереза
- Результаты влияния неоадъювантной химиотерапии на структуру адаптационных реакций у больных раком яичников IIIC-IV стадии
Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком яичников iiic-iv стадии с наличи ем эндогенной интоксикации с применением и без применения плазмафереза при полихимиотерапии
Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии, хотя именно она и является важнейшим фактором, влияющим на успешность лечения. Известно, что выживаемость при раке яичников зависит от степени распространенности заболевания: при I стадии заболевания выживаемость в сроке 5 лет составляет 85-90%, а при поздних - менее 20%. На начальных стадиях рака яичников симптомы слабо выражены или носят непостоянный характер, которые зачастую воспринимают как воспаление придатков. Поэтому до 75% случаев рака яичников диагностируются на III и IV стадиях. Из-за отсутствия скрининга и скрытого течения заболевания наблюдается высокая смертность. (Аксель Е.М., 2001; Жордания К.И., 2002; Блюменберг А.Г., 2004; Поддуб-ная И.В., 2007; Rosenthal A.N., Menon U., Jacobs I.J., 2006).
Стоит отметить, что на сегодняшний день нет признанной стратегии для ранней диагностики рака яичников. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании пациенток при подозрении на опухоль яичника. УЗИ с применением абдоминального датчика характеризуется высокой чувствительностью, но при этом низкой специфичностью (Cambell S. et al., 1989). Не смотря на то, что методом трансвагинального УЗИ можно диагностировать более 95% случаев рака яичников, специфичность траснвагинальной сонографии остается невысокой, что доказывается выявлением большого числа доброкачественных изменений яичников на операции. Среди 11 283 женщин, обследованных путем применения трансвагинальной эхографии, 486 были позже прооперированы по поводу объемного образования яичников. Только в 8 случаях был обнаружен пограничный рак, в 5 - инвазивный рак (Crvenkovic G., Karlan B.Y., Piatt L.D., 1996).
Актуальным является применение в онкогинекологии рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Авдошина Э.Х., 2004; Соломатина А.А., Михалева Л.М., Тюменцева М.Ю., 2009). Новым успехом в построении компьютерных томографов оказалось создание «спиральной» РКТ (Bennet G.L., Slywotzky СМ., Giovanniello G., 2002). Так, точность в постановке диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3%, кист и кистом яичников - 94,2%, доброкачественных опухолей яичников солидного строения - 66,7%. Интерес к МРТ исследованию обусловлен высокой естественной контрастностью тканей, возможностью частого обследования и периодического контроля, определением не только анатомической структуры, но и химического состава мягких тканей. До 97-98% МРТ повышает точность диагноза (Nishino М., Hayakawa К., Iwasaku К. et al, 2003). Применение МРТ в комплексе с УЗИ повышает достоверность диагноза перед операцией до 97,5% (Максутова Д.Ж., 2009).
Определение опухолевых маркеров в диагностике и мониторинге рака яичников играет одну из наиболее важных ролей. Наиболее часто определяемым и доступным является СА-125. Значимость определения СА-125 для диагностики рака яичников несомненна. Более чем у 80% пациенток с раком яичников уровень онкомаркера СА-125 повышен, хотя его чувствительность на ранних стадиях довольно низка и повышается не более чем у 50% пациенток (Сергеева Н.С., 2002; Моисей А.В. и соавт., 2009; Семенова А.И., 2011; Zurawski V.R. et.al, 1990; Ein-hornN. etal., 1992).
Уровень СА-125 может быть повышен при доброкачественных заболеваниях гениталий, эндометриозе, у здоровых женщин репродуктивного возраста, при опухолях другой локализации, тем самым он не является строго специфичным онкомаркером для рака яичников.
Также была изучена возможность применения СА-125 в сочетании с другими онкомаркерами с целью повышения диагностики лабораторных исследований (Урманчеева А.Ф., 2012; Старинский В.В., Сергеева Н.С. и соавт., 2013; Moore R.G., MacLaughlan S., Bast RC Jr., 2010).
Известны данные для определения маркера рака яичника белка 4 эпидермиса человека - НЕ4, который относится к семейству ингибиторов протеиназ, но остается неизвестной его биологическая функция. Экспрессируется НЕ4 в нормальном эпителии органов репродуктивной системы, поджелудочной железы и органов верхних дыхательных путей. Повышенная выработка этого белка обнаружена при раке яичника и эндометрия, редко выявляется при распространенной форме аденокарциноми легких. Для обнаружения рака яичников чувствительность белка НЕ4 составляет 67%, а специфичность - 96% (Силина И.А., 2009; Moore R.G. et al., 2009; Anastasi E., Marchei G.G., Viggiani V. et al, 2010).
Во время изучения многих онкомаркеров рака яичников, именно НЕ4 показал наибольшую чувствительность к раку яичников, даже на его ранних стадиях. Исследования продемонстрировали, что уровень белка НЕ4 повышается еще до начала клинических симптомов рака яичников и в тоже время при различных доброкачественных заболеваниях женских половых органов, эндометриозе, поли-кистозе яичников повышение уровня НЕ4 не наблюдалось.
Определение двух онкомаркеров в сочетании, а именно НЕ4 и СА-125, является более точным значением для выявления рака яичников, чем определяя их в отдельности или в других комбинациях. Так же для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей малого таза и для ранней постановки диагноза рака яичников сочетанный тест очень важен (Andersen M.R., Goff В.А., Lowe К.А. et al, 2010).
Стоит заметить, что такие гистологические варианты РЯ, как мукоидные и герминогенные, редко экспрессируют НЕ4. Таким образом, для мониторинга женщин с уже диагностированными мукоидными и герминогенными опухолями яичников, НЕ4 не стоит рекомендовать (Сергеева Н.С., 2012, 2013).
В 2006 году G. Green с соавторами опубликовали результаты рандомизированного многоцентрового исследования EORTC 55865, где изучалось значение экспрессии белков Ki-67, р-53, р-21, bcl-2 и her-2 рецепторов с точки зрения прогноза. Оказалось, что экспрессия белков р-21 и Ki-67 является прогностическим фактором для выживаемости без прогрессирования опухоли, причем экспрессия р-21 при резидуальной опухоли менее 1 см была положительным прогностическим фактором (Мацко Д.Е., 2007; Khalifer I. et al, 2004; Green G. et al., 2006). Если Ki-67 увеличен более чем на 10%, то это свидетельствует о злокачественной трансформации пограничных опухолей, возрастание же данного индекса выше 20% говорит об агрессивном потенциале опухоли (Репина Н.Б., 2005).
В настоящее время наиболее сложной и все еще нерешенной проблемой в онкогинекологии является лечение пациенток РЯ III—IV стадии. Разработка новых способов лечения является одной из главных задач, с целью снижения смертности от злокачественных новообразований яичников.
При выборе методов лечения РЯ учитываются многие факторы, такие как стадия процесса, степень дифференцировки, морфологическая структура опухоли, потенциальная чувствительность определенного типа опухоли к лучевой терапии или химиотерапии, возраст больной, отягощающие факторы, иммунный статус, хронические болезни, которые могут быть в качестве противопоказания к проведению определенного вида лечения. Стоит отметить, что до сих пор методики лечения не унифицированы, многочисленны, а показания к применению и результаты достаточно противоречивы.
Влияние плазмафереза на интенсивность липопероксидации, активность антиоксидантных ферментов и содержание некоторых белков острой фазы воспаления в плазме крови больных распространенным раком яичников
Всем больным проводилось подробное изучение анамнеза, лабораторных и инструментальных обследований, а именно: общих анализов крови и мочи, биохимических показателей крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы), коагулограммы, анализа уровня онкомаркера СА-125, рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и органов малого таза, фиброгастроскопии, ирригоскопии. Если было необходимо, то пациенткам выполнялась спиральная рентгенконтрастная компьютерная томография (СРКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также колоноско-пия и цистоскопия.
Все больные имели верификацию злокачественного процесса. Подтверждение диагноза у большей части больных было получено цитологическим методом исследования асцитической жидкости, полученной в результате пункции заднего свода у 16 (50,0%) женщин и у 12 (37,5%) в результате лапароцентеза, у 3 (9,4%) верификация была получена при проведении операции по поводу другой патологии и у 1 (3,1%) верификация производилась путем пункции увеличенного пахового лимфоузла (таблица 2.5). Таблица 2.5
Обслуживает себя самостоятельно, неспособен к нормальной деятельности илиактивной работе.Нуждается порой в помощи, но способенсам удовлетворять большую часть своихпотребностей. 70 60 Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа. 2
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании. Инвалид. Нуждается в специализированной помощи, в т.ч. медицинской. 50 40 Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени 3
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация.Тяжелый больной. Госпитализация необходима. Необходимо активное лечение. Умирающий. 3020 10 Не способен обслуживать себя. Прикован к постели. 4
Результаты оценки общего состояния больных основной группы по шкале ECOG-WHO (в соотношении со шкалой Карновского) отражены в таблице 2.7 и на рисунке 2.1. Таблица 2.7
Таким образом, у большинства больных - 22 женщины (68,7%) - общее состояние было оценено по шкале ECOG-WHO в 2 балла, т.е. больше 50% дневного времени больная проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа, что соответствует 60-70 баллам по шкале Карновского и является неблагоприятным прогностическим критерием. Общее состояние в 3 балла, т.е. когда больная нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени, было оценено у 21,9% больных (7 человек) и 9,4% (3 человека) в 1 балл, т.е. когда есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию. Ни у одной пациентки общее состояние не было оценено как крайне тяжелое и как удовлетворительное.
Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников придается правильно и целенаправленно собранному анамнезу. Основные жало 49 бы, которые предъявляли больные при поступлении в отделение, представлены в таблице 2.8.
Расстройство мочеиспускания, которое выражалось, чаще всего, в частом мочеиспускании малыми порциями, тоже было у всех пациенток (100,0%). Наличие болевого синдрома являлось одной из наиболее частых жалоб. Боли, в основном, отмечались в эпигастрии (81,25%) и внизу живота (75,0%). Сначала боли, как правило, были непостоянными и слабовыраженными, а с развитием болезни они нарастали и принимали более интенсивный характер, иррадиировали в поясницу, в нижние конечности, 78,1% больных предъявляли жалобы на выраженную общую слабость, снижение работоспособности. Нарушение сна было у 71,9% женщин, отсутствие аппетита выявлено у 65,6 %.
Потерю в весе отмечали 84,1% больных, особенно это касалось похудения лица, верхних и нижних конечностей на фоне увеличения объема живота. У многих больных были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно: тошнота и рвота у 46,8%, расстройство функции кишечника (запоры или поносы) у 34,75%. Нарушение функции органов дыхания, такие как одышка, кашель и боли в области грудной клетки, отмечены у 37,5% женщин. Жалобы на повышение температуры тела отмечали 40,6% больных, чаще это была субфебрильная температура тела, реже фебрильная. К редким жалобам можно отнести кровома-зания из половых путей, которые встречались у 9,4% женщин.
Изучая длительность анамнеза в зависимости от стадии заболевания, было выявлено, что за специализированной медицинской помощью в первые 3 месяца от начала заболевания обратилась большая часть больных - 18 пациенток (56,3%). Но, несмотря на это, все они были уже с распространенными стадиями заболевания (таблица 2.9).
Метастазы в пупок диагностированы у 3 больных (9,4%), метастатическое поражение паренхимы печени отмечено у 2 больных (6,25%), метастатическое поражение плевры с наличием гидроторакса - у 5 больных (15,6%), метастазы в паховые лимфоузлы выявлены у 1 (3,1%) женщин.
Всем больным проводили ректо-вагинальное исследование, данные которого представлены в таблице 2.11, из которых следует, что у больных исследуемой группы, в основном, были опухоли размерами от 5 до 10 см (46,8%) и более 10 см (37,5%). Опухоли небольших размеров до 5 см отмечены у 15,6% больных, ограниченно подвижные и неподвижные опухоли отмечены у 25 больных (78,1%), а метастазы в заднем своде определялись у 81,25% пациенток, опухоли бугристые с нечеткими контурами отмечены у 46,9% больных и у 19 женщин (59,3%) в ме-зогастрии пальпировалась плотная опухоль, которая расценивалась нами как большой сальник, измененный метастатически.
Показатели уровней цитокинов у больных раком яичников IIIC-IV стадии при использовании лечебного плазмафереза
Для обоснования действенности и целесообразности предлагаемого нами варианта предоперационной химиотерапии с предварительным проведением плазмафереза для снятия терапию. Всем, приведенным выше больным предоперационая химиотерапия прово- эндогенной интоксикации, был проведен детальный анализ результатов лечения больных раком яичников IIIC-IV стадии двух групп с клинико-лабораторными признаками эндогенной интоксикации: 1) основная - 32 больные первичным распространенным раком яичников IIIC-IV стадии, в комплекс подготовки к полихимиотерапии которым был включен плазмаферез; 2) контрольная - 30 больных первичным распространенным раком яичников IIIC-IV стадии, в комплекс подготовки к полихимиотерапии которым применяли дезинтоксикационную фармакологическую дилась с использованием следующих препаратов: циклофосфан (400 мг/м ), 9 9 цисплатин (75мг/м ), доксорубицин (40 мг/м ). При оценке обеих групп учитывались следующие показатели: - изменение общего состояния больных по шкале ECOG-WHO; - непосредственные результаты неоадъювантной полихимиотерапии; - степень токсичности предоперационной химиотерапии; - изменение локального статуса больных после химиотерапии; - характер выполненных оперативных вмешательств; - общая выживаемость.
В результате сравнения общего состояния больных до и после проведения полихимиотерапии в сочетании с плазмаферезом было зафиксировано, что число больных, пребывающих в удовлетворительном состоянии, значительно возросло 90 на 62,5% (с 9,4 до 71, 9%) ( р 0,05), в то время как в контрольной группе этот показатель возрос (с 13,3 до 46,7%) всего на 33,4%. Что касается тех пациентов, которые при поступлении пребывали в состоянии средней тяжести, стоит отметить, что их число в основной группе сократилось более чем в 2,5 раза, с 68,7 до 25,0% (р 0,05). После применения плазмафереза с последующей полихимиотерапией состояние лишь одной больной (3,1%) было расценено, как тяжёлое, хотя при поступлении больных, чье состоянии расценивалось в 3 балла по шкале ECOG-WHO было 7 человек (21,9%) (р 0,05), тогда как в контроле этот показатель снизился с 20% (6 больных) до 10% (3 больных) (таблица 5.1).
По истечении 3-4 недель после завершения курса химиотерапии была проведена оценка результатов исследуемых методов лечения.
Для установления степени изменения опухолевого процесса и размеров опухолей в целом, всем больным, в обязательном порядке, проводилось соногра-фическое исследование органов малого таза, почек, печени, забрюшинного пространства, а также был проведен клинический осмотр для оценки генитального статуса. Анализ онкомаркера СА-125 выполнялся до начала каждого курса химиотерапии и после.
После проведения сравнительного анализа изменения локального статуса больных после химиотерапии становится понятным, что у больных после ПХТ с предварительным плазмаферезом значительно ниже процент тех женщин, у которых размер опухоли более 10 см, всего 6,25%, в контрольной группе данный показатель составляет 26,6% (р=0,023). Соответственно, процент больных, размер опухоли которых до 10 см в основной группе выше (93,7 против 80,0%) (р 0,05). У больных, которым проводился плазмаферез с последующей неоадъювантной ПХТ, отмечается существенное увеличение подвижности опухоли, с 21,9 до 56,25% (р=0,036), у той группы пациентов, которым была проведена стандартная ПХТ показатель подвижности опухоли увеличился не столь значительно, с 20,0 до 30,0% (таблица 5.2).
Асцит 32 (100,0) 7 (21,9±7,3) 30(100,0) 12 (40,0±8,9) Примечание. - статистически достоверные различия по сравнению с данными до лечения (р 0,05) и отличиями основной и контрольной групп
Неподвижными в основной группе остались опухоли у 12,5% больных, в контрольной - у 23,3%. Отметим также, что число пациенток из основной группы с ограниченно подвижными опухолями значительно снизилось, с 17 до 10 человек (с 53,1 до 31,25%), чего нельзя сказать о больных из группы контроля, где этот показатель снизился всего на 3,4%. Метастатические узлы в заднем своде сохранились всего у 18,75% больных основной группы и у 43,3% контрольной (р=0,033). Метастазы в большой сальник после стандартной полихимиотерапии остались у 36,7% женщин, тогда как после плазмафереза с последующей полихимиотерапией они сохранились лишь у 12,5%.
Известно, что при любом из исследуемых методов лечения в той или иной степени будут наблюдаться различного рода побочные эффекты. Оценка гематологической токсичности проводимой химиотерапии в исследуемых группах приведена в таблице 5.3.
Для более детального изучения такого рода осложнений, с определенной периодичностью, проводилось изучение клинических и биохимических показателей крови, анализ мочи. При оценке степени токсичности ПХТ и ПХТ с предварительным плазмаферезом использовалась классификация NCI СТС. Сравнивая эти два способа лечения по степени их вредного воздействия на организм, стоит отметить развитие в обоих случаях анемий. В основной группе анемия I степени выявлялась у 10 больных (20,8%), в то время как в контрольной группе анемия I—II степени наблюдалась у 17 больных (56%) (р 0,05). Лейкопения проявлялась намного чаще при стандартном варианте предоперационной химиотерапии. Так, у больных основной группы лейкопения I степени отмечалась лишь у 5 больных (15,6%), тогда как у пациентов контрольной группы лейкопения I степени была зафиксирована у 14 женщин (46,7%), лейкопения II степени - у 3 женщин (10%) и у 1 больной проявилась III степень этого вида осложнения. Тромбоцитопения была выявлена лишь у одной больной основной группы (3,1%) и у пяти из группы контроля (16,7%) (р 0,05), т. е. гематологическая токсичность была более выражена у больных контрольной гуппы.
Результаты влияния неоадъювантной химиотерапии на структуру адаптационных реакций у больных раком яичников IIIC-IV стадии
При развитии любой патологии, особенно злокачественного опухолевого процесса, происходит отображение информации о состоянии биологических процессов на разных иерархических уровнях. Повреждающее действие опухоли на орган-мишень и другие ткани, органы, системы может быть зафиксировано различными инструментальными, аппаратными (УЗИ, РКТ, МРТ и др.) и лабораторными методами (биохимическими, гематологическими, гистологическими и т.д.). Однако даже многофакторная диагностика не дает возможность распознать тип общей неспецифической реакции организма как целого в категориях открытой системы дискретных интегральных реакций адаптивного гомеостаза.
Нарушения адаптивного гомеостаза менее заметны, чем проявления в клинике симптомов распространенного опухолевого процесса, а тем более формирование эндотоксического синдрома. Опухолевый эндотоксикоз - сложный, многокомпонентный процесс патологической активации метаболитов, приобретающих свойства эндотоксинов при угнетении механизмов детоксикации. Учитывая, что специфическая противоопухолевая терапия значительно усиливает проявления интоксикации, возникает большая потребность в разработке путей преодоления эндотоксического синдрома. Детоксикационный эффект плазмафереза характеризуется не только удалением шлаков и патологических субстанций, но и запусканием механизмов регулирования физилогических систем детоксикации. Данные процессы взаимосвязаны с адаптацией организма, что определяет актуальность оценки эффективности лечебного плазмафереза с позиций развития ответных интегральных реакций организма.
Таким образом, изучение структуры адаптационных реакций способствует пониманию роли лечебного плазмафереза как фактора снижения эндогенной интоксикации при проведении неоадъювантной полихимиотерапии рака. Иными словами, оценка клинических данных и результатов лечения подтверждается научным обоснованием, связанного с ролью симптомокомплекс-ных процессов адаптации организма в целом для реализации противоопухолевого эффекта.
Изучение характера общих адаптивных реакций организма показывает связь между силой воздействия и качеством изменений в организме. Чрезвычайно сильное воздействие на организм, которое оказывает сама опухоль, химио-лучевое и оперативное лечение, сопровождается высоким напряжением защитных механизмов: угнетением системы иммунитета, нарушением нейро-эндокринной регуляции, снижением уровня резистентности. Системы детоксикации перегружаются, а тканевые и клеточные депо метаболических веществ, витаминов, ферментов, и мн.др. истощаются. По образному выражению Г. Селье (1936, 1979) -автора открытия первой общей неспецифической адаптационной реакции (ОНАР), « защита достигается дорогой ценой ». Хотя стресс не единственная форма ответа организма. Биологическая целесообразность адаптивного реагирования зависит от возможности формирования генных дискретных состояний на слабое воздействие и воздействие « средней » силы. Это было доказано открытием «Закономерности развития качественно различных адаптационных реакций в зависимости от силы (количества) раздражителя» (Гаркави Л.Х., Уколова М.А., Квакина Е.Б. Диплом №158, 1975 г.). Динамическим выражением этих реакций являются реакция тренировки, которая возникает в ответ на слабое воздействие и реакция активации - на воздействие возникающее при «средней» силе (Гаркави Л.X., 1968, 1969). Реакция активации бывает спокойной и повышенной, которая зависит от степени выраженности морфо-функциональных изменений. Характер этих адаптационных реакций отличается физиологическими процессами нервной, иммунной и эндокринной системах. Значительно усиливается энергетический, иммунный, антиоксидантный потенциал при перемене реакции тренировки на спокойную активацию, а затем - на повышенную, вместе с тем активируется нервная и гормональная регуляция. В результате повышается противоопухолевая и неспецифическая резистентность организма. Антистрессорное влияние проявляется и в условиях противоопухолевого лечения, снижая его токсичность и повышая эффективность. Следовательно, формирование адаптационных реакций анти-стрессорного типа представляет альтернативу стрессу, в том числе операционному, опухолевому и токсическому при воздействии химиопрепаратов и лучевой терапии.
В настоящем исследовании была изучена возможность антистрессорного влияния плазмафереза, как фактора дезинтоксикационной терапии, в комплексном неоадъювантном лекарственном лечении рака яичников IIIC-IV стадии.
Контроль за развитием адаптационных реакций осуществлялся при помощи сигнального интегрального показателя - формулы белой крови. По числу лимфоцитов идентифицируется тип реакции, по числу эозинофилов и моноцитов - степень напряженности, неполноценности, дисгормоничности реакции. Показатели лимфоцитов, чувствительных к нейро-эндокринно-иммунным перестройкам в организме, могут характеризовать не только тип реакции, но и уровень реактивности, на котором она развивается. Этот важный аспект адаптивной деятельности организма связан с тем, что существующая тетрада реакций (Т - тренировка, СА - спокойная активация, ПА - повышенная активация, С - стресс) многократно периодически повторяется в широком диапазоне воздействия. Иными словами, уровни реактивности как этажи повторяются при изменении абсолютной величины раздражителя от min к max или наоборот. На каждом из уровней играет важную роль шкала относительных значений воздействия: слабое (тренировка), среднее (активация спокойная и повышенная), сильное (стресс острый или хронический). Наличие такой периодической системы позволяет организму гибко реагировать на изменения внешней и внутренней среды, а возможность двушкальной оценки силы воздействия - определить адекватный ответ сложной живой системы.
Информационная значимость формулы крови для определения ОНАР повышается с увеличением количества посчитанных лейкоцитов до 200-400 клеток. В данном исследовании проводился подсчет 200 клеток в мазках крови окрашенных по Романовскому-Гимза. После определения типов реакций, выделения кластеров одноименных реакций С, Т, СА, ПА в группах больных вычисляли их объем и рассчитывали коэффициент соотношения антистрессорных реакций в общегрупповой структуре по формуле К=АС/С. Этот синтетический показатель способствует определению характеристики при сравнении эффективности проводимого лечения и его влияния на адаптивный гомеостаз (Шихлярова А.И., Максимов Г.К., 2006), что явилось целесообразным для выявления зничи-мости введения плазмафереза в комплексное лечение больных распространенным раком яичников с эндотоксемией с целью проведения полноценной и своевременной химиотерапии.
Изучая морфологический состав крови у больных основной группы (п=32), исходно было отмечено, что ведущим типом реакции являлся стресс, развивавшийся в 78% случаев (таблица 8.1). Важно, что острая и хроническая форма стресса были равны между собой, это вместе с тем свидетельствовало о чрезвычайном раздражении и напряжении организма со стороны прогрессирующего опухолевого процесса. Частота выявления антистрессорных реакций составляла величину в 3,5 раза меньшую, чем стресс. Наряду с этим единственным типом реакции физиологического характера, который сохранился, была реакция тренировки. Нормотипов реакции повышенной и спокойной активации в исходном состоянии у больных основной группы не отмечалось, а уровень лимфоцитов (ЛФ) в среднем составлял 16,4%.
В целом структура адаптационных реакций у пациенток раком яичников IIIC-IV стадии до начала лечебного плазмафереза отражала выраженную стрессогенную направленность изменений адаптивного гомеостаза, подавление стресслимитирующих механизмов и угнетение состояния защитных систем организма.