Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Первично-множественные злокачественные новообразования 14
1.1. Развитие учения о первично-множественных опухолях 14
1.2. Время возникновения первично-множественных злокачественных новообразований 18
1.3. Регистрация первично-множественных злокачественных новообразований 20
1.4. Частота первично-множественных злокачественных новообразований 22
1.5. Подходы к лечению больных первично-множественными злокачественными новообразованиями 28
1.6. Диспансеризация больных первично-множественными злокачественными новообразованиями 30
1.7. Первично-множественные злокачественные новообразования мочеполовых органов 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40г
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.1.1. Характеристика больных раком предстательной железы 45
2.1.2. Характеристика больных раком почки 47
2.1.3. Характеристика больных раком мочевого пузыря 50
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Первично-множественные злокачественные новообразования 55
3.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовых органов 55
3.2. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочеполовых органов 61
3.3. Первично-множественные злокачественные новообразования мочеполовых органов 70
Глава 4. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком предстательной железы при первично-множественном раке . 76
4.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением предстательной железы 76
4.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и результатов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы 81
4.3. Эндолюмбальная гормональная терапия у больных генерализованным раком предстательной железы 93
4.4. Результаты диагностики и лечение больных раком предстательной железы при первично-множественном раке 102
4.5. Особенности и преимущества эндолюмбальной гормональной терапии 108
Глава 5. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком почки при первично-множественном раке 111
5.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением почки 111
5.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и результатов лечения больных первично-множественным раком с поражением почки 118
5.3. Органосохраняющее оперативное лечение больных раком паренхимы почки 129
5.4. Результаты диагностики и лечения больных раком почки при первично-множественном раке 137
5.5. Особенности органосохраняющего оперативного вмешательства у больных раком паренхимы почки 145
Глава 6. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря при первично-множественном раке 151
6.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением мочевого пузыря 151
6.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и результатов лечения больных первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря 157
6.3. Асептическое дренирование мочевого пузыря 169
6.4. Результаты диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря при первично-множественном раке 174
6.5. Особенности и преимущества использования асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря 183
Глава 7. Первично-множественный рак предстательной железы и мочевого пузыря 186
7.1. Клиника, диагностика и традиционное лечение больных первично-множественным STRONG раком предстательной железы и мочевого пузыря 187
7.2. Органоуносящее оперативное лечение больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря 196
7.3. Результаты диагностики и лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря 206
Заключение 211
Выводы 231
Практические рекомендации 233
Указатель литературы 235
Приложения
- Развитие учения о первично-множественных опухолях
- Характеристика клинического материала
- Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовых органов
- Особенности течения первично-множественного рака с поражением предстательной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии [50, 156, 211]. Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается [55, 58, 134, 266].
За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения [98]. Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения [101]. За период с 1991-2000 гг. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на 100 тыс. населения [55, 93]. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями [109, 133] составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2). Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гг. возросла с 28,3% до 37,7% [31, 154, 156].
За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов [4, 109, 188]. По данным зарубежных авторов [194, 268], частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% [55, 123, 235, 278]. Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе [20, 95, 103], нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи [156, 158]. В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов [254].
Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли [39, 101]. Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения [101, 257].
Лечение больных первично-множественными злокачественными опухолями представляет немалые трудности [58, 268]. Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного [153, 233]. К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения [101, 33, 235].
Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения.
Цель работы. Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных.
2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных.
3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных.
4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения.
5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.
6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбального гормонального лечения у больных первично-множественным диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни.
7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки.
8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве.
Научная новизна исследования.
На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов.
Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Достоверно доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин.
Изучена вероятность диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенствованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов.
На большом клиническом материале изучены в комплексе роль клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных.
Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков (Патент № 2238082 от 20.10.2004 г.).
Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая интраоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Патент № 2290095 от 27.12.2006 г.).
Разработан и клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей (Патент № 50418 от 20.01.2006 г.).
Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогрессирования одной из опухолей входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005 г.), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы.
Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов.
Знание синхронных и метахронных временных интервалов и наиболее характерных сочетаний первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований.
Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента.
Эндолюмбальная гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинамики и увеличивает выживаемость больных на 10-12%.
Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшила травматизацию почки, снизила на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократила длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резекции почки сопоставимы с результатами пациентов перенесшими нефрэктомию.
Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%.
Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и региональный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Результаты проведенных клинических исследований доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), Заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), Экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010).
Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010 года. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура работы. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников.
Развитие учения о первично-множественных опухолях
Первым документированным подтверждением существования первично-множественных опухолей является описание Абу Али-ибн-Синой (Авиценной) случая, двустороннего поражения молочных желез. Первый случай морфологически подтвержденного первично-множественного рака (в обеих молочных железах и матке) описан J. Reason в 1793" году, а уже в 1806 году изучение первичной множественности рака включено Лондонским медицинским комитетом «Общества по исследованию природы и лечения рака» в программу по решению вопросов диагностики и лечения опухолей [101]. Этими исследованиями был положен первый период в развитии учения о первично-множественных злокачественных новообразованиях.
Второй период начинается с 1889 г., когда Т. Billroth впервые предложил клинико-морфологические критерии первично-множественных злокачественных новообразований [167] при наличии трех обязательных условий: 1. Опухоли должны иметь различную гистологическую структуру. 2. Опухоли должны располагаться в разных органах, т.е. быть анатомически обособленными. 3. Каждая из опухолей должна давать собственные метастазы. Эти критерии исключают первично-множественные опухоли с поражением парных органов одной системы (билатерально) и одного органа (муль-тицентрически, мультифокально) [35, 85, 281]. Наличие же собственных, для каждой опухоли, метастазов также не является адекватным критерием, так как нередко злокачественные новообразования диагностируется на ранних стадиях [96]. В 1913 г. Goetze [47, 152] предложил видоизмененную классификацию Т. Billroth, которая содержала следующие критерии: 1. Макроскопическая и микроскопическая картина опухоли должна быть личной для органа, в котором она развилась. 2. Главным должно быть исключение метастазов одной опухоли по отноше-нию к другой. 3. Диагноз каждой из опухоли может быть подтвержден строением метастазов каждой из опухоли. В 1932 г. S. Warren et О. Gates [289] предложили новые критерии первично-множественных опухолей, которые получили наибольшее распространение среди других исследователей: во-первых, для постановки диагноза первичной множественности двух и более злокачественных опухолей необходимо, чтобы каждая из этих опухо лей имела ясную картину злокачественности; - во-вторых, опухоли должны располагаться раздельно; - в-третьих, должна быть исключена возможность того, что одна из опухолей является метастазом другой.
Предложенные критерии не являются безукоризненными: во-первых, они могут быть применимы только для злокачественных опухолей; во-вторых, совершенно не учитывают особенностей гистологического строения новообразований; в-третьих, в них не детализировано, как именно можно исключить, что одна опухоль является метастазом, прорастанием или рецидивом другой [173].
В отечественной литературе первое описание первично-множественного рака принадлежит Ф.Н. Чарушину (1899). В 1947 г. Н.Н. Петров [105] издал первое отечественное руководство по общей клинической онкологии, в нем были обоснованы критерии первичной множественности опухолей.
В 1968 г. Д.М. Абдурасулов [3] предложил включать в группу первично-множественных злокачественных новообразований только опухоли, располагающиеся в различных органах и системах. Тем самым автор повторно исключил первично-множественные новообразования, располагающиеся в парных органах одной системы (билатерально) и в одном органе (мультицен-трически, мультифокально) [5, 131, 193, 273]. К ним, в первую очередь, относятся новообразования кожи; толстой кишки, почек, молочных желез [85, 228].
Не внесли ясности сформулированые в 1990 г. рекомендации Международного агентства по изучению рака (IARC) и Европейской сети раковых регистров (ENCR) по определению множественности новообразований [218]: 1. Признание существования двух или более первичных злокачественных новообразований не зависит от времени их выявления. 2. Первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает первично в данном месте или ткани и не является результатом распространения (прорастания), рецидива или метастаза. 3. При отсутствии различий в гистологическом строении следует считать, что только одна опухоль возникла в органе или паре органов, или в ткани, как определено трехзначной рубрикой МКБ-10 или разделом топографии МКБ-0-2 [85, 228].
Характеристика клинического материала
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Омской области за период с 1998 по 2005 гг. имела стойкую тенденцию роста с ежегодным увеличением на 2,5%. За рассматриваемый период впервые выявлено 56905 пациентов. Стандартизованный показатель заболеваемости в 2005 г. составлял 349,3 на 100 тыс. населения (РФ 317,4). Заболеваемость среди мужчин в 2005 г. оказалась выше, чем среди женщин: 368,1 на 100 тыс. мужского и 340,3 на 100 тыс. женского населения соответствено. В целом по региону за 1998-2005 гг. взято на учет 5686 первичных пациентов со злокачественными опухолями мочеполовых органов, что в структуре онкологической заболеваемости области составляло около 10% (табл. 20).
Прослеживался значительный прирост заболеваемости за счет пациентов раком предстательной железы, составлявший 83,5%. Рак почки по приросту вышел на второе место, составив 55,9%. У больных раком мочевого пузыря прослеживалась обратная динамика - с отрицательным балансом в -6,2%. В результате по региону среди всех злокачественных новообразований урологических локализаций прирост составлял 41,3%.
За период 1998-2005 гг. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения Омской области сложилась следующая ситуация: 1 место - рак трахеи, бронхов и легкого (24,1%), 2 место - рак желудка (10,6%), 3 место - рак кожи (7,9%), 4 место - рак предстательной железы (7,8%), 5 место - рак ободочной кишки (6,2%), 6 место - рак мочевого пузыря (4,4%). Нами за период с 1998 по 2005 гг. проанализированы результаты диагностики и лечения 1713 больных раком предстательной железы Ежегодно отмечалось увеличение абсолютного числа вновь выявленных больных раком предстательной железы в среднем на 5,3% и увеличение расчетных пока . зателей с 13,9 в 1998 г. до 28,3 в 2005 г. на 100 тыс. мужского населения (табл. 21).
На 39;.1% произошло увеличение абсолютного числа мужчин, состоявших. на учете на\конец года:(с:5Ш в 1998 году до 722 в 2005 г.). В группе с пятилетней выживаемостью отмечалась положительная? динамика увеличение числа больных наі42 0% (со; 157 в! 1998 г. до 233в-2005 г.): Отслеживая показатель годичной: летальности необходимо отметить снижение последнего наЛ 1,5% за рассматриваемыйпериод.
Абсолютное число вновь выявленных пациентов: сохранялось на высоком: уровне (255 в 1998 г. и:200 в 2005 г.) Стандартизованный показатель заболеваемости снизился на 6,2% с 11,7 вЛ998 г. до 9,8 в 2005 г. 100 тыс. населения. При этом увеличилось на. 11,2% абсолютное количество пациентов, состоявших на учете на. конец года: (с 872 в 1998 году до 970 в 2004 году). В группе с пятилетней выживаемостью наблюдалась подобная положительная динамика с увеличением числа больных на 3,8% (с 392 в 1998 г. до 407 в 2004 г.). Индекс накопления не имел существенной динамики, показатель годичной летальности оставался довольно высоким, составляя около 30%.
Абсолютное число вновь выявленных пациентов раком почки,стабильно сохранялось на высоком уровне (215 в 1998 г. и 275 в 2004 г.). Стандартизованный показатель заболеваемости повысился на 8,2% (с 8,4 в. 1998-г. до 13,1 в 2005 г. на 100 тыс. населения). При распределении больных раком почки по полу отмечалось.преобладание мужчин: мужчины - 60% иженщин - 40%. Показатель годичной летальности оставался довольно высоким; составляя около 25,6-32",3%, при этом не отмечалось снижениея. последнего за рассматриваемый период.,Индекс накопления оставался без динамики.
Важным моментом, в плане курабельноста и дальнейшего прогноза заболевания является-стадия.-опухолевого процесса при первичном выявлении злокачественного новообразования. Следует отметить тенденцию по снижению числа больных раком предстательной железы с I и II стадией опухолевого поражения из числа взятых на учет с 15,4% в 1998 г. до 9,4% в 2001 г. (табл. 24). Создание сети мужских смотровых кабинетов в 2002-2005 гг. способствовало улучшению, выявляемое больных ранней стадией заболевания (St I-II) с 15,1% в 2002 г. до 25,0% в 2005 г.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовых органов
Первично-множественный рак мочеполовых органов встречался у 56 (98,2%) мужчин и одной (1,8%) женщины. Частота первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов составляла около 1,0% от числа больных злокачественными новообразованиями урологических локализаций, при этом прослеживалась умеренная динамика роста за рассмариваемый период. Первично-множественные злокачественные опухоли мочеполовых органов выявляли: - метахронно - у 21 (36,8%) больного, - синхронно - у 34 (59,6%о) пациентов, - метахронно-синхронно - у 2 (3,6% ) больных.
При синхронном первично-множественном раке мочеполовых органов в 23 (65,2%о) наблюдениях множественные опухоли выявлялись одновременно, в остальных случаях (п= 11) на это потребовалось 3,5±0,4 мес. В случае метахронного первично-множественного рака мочеполовых органов интервал времени до выявления первичной множественности составлял 66,1 ±5,3 мес. В результате, у 57 пациентов выявлено 115 злокачественных новообразований мочеполовых органов: - рак предстательной железы - 50 (43,4%) опухолей, - рак мочевого пузыря - 36 (31,3%) опухолей, -рак почки - 25 (21,7%) опухолей, -ракяичка - 2 (1,8%) опухоли, - рак надпочечника - 1 (0,9%) опухоль, - рак мочеточника - 1 (0,9%) опухоль. Среди первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов ведущее место занимал рак предстательной железы (43,4% опухолей). Далее следовали опухоли мочевого пузыря (31,3% опухолей), опережая опухоли почки (21,7%) опухолей).
Получены следующие основные сочетания» первично-множественного рака мочеполовых органов: - рак предстательной железы и рак мочевого пузыря 30 наблюдений (52,6%), - рак предстательной железы и рак почки 19 наблюдений (33,3%), - рак мочевого пузыря и,рак почки 5 наблюдений (8,8%). Остальные сочетания опухолей клинически малозначимы. Надо отметить, что характерными сочетаниями для рака предстательной железы являлись рак мочевого пузыря (52,6% ) и рак почки (33,3%); для рака мочевого пузыря- - рак предстательной железы и рак почки, 52,6% и 8,8% соответственно. В одном наблюдении диагностировали первично-множественный рак мочеполовых органов трех локализаций: рак предстательной железы, рак мочевого пузыря и рак почки (1,8%).
Каждую нозологическую форму, входившую в первично-множественный рак мочеполовых органов (С97), сталировали самостоятельно (табл. 36).
Локализованные формы опухолей на-диагностическом этапе выявлялись в 46,1% (п=53) наблюдений, при этом I стадия диагностировалась в 8,7% наблюдений, а II стадия - в 37,4% наблюдений. В то же самое время, местнораспространные опухоли встречались в 46,1% (п=53) наблюдений. В остальных наблюдениях - диссеминированный опухолевый процесс (7,8%). Таблица 36 Распределение опухолей мочеполовых органов по стадиям при первично-множественном раке Стадия Количество больных Абс % I 10 8,7 II 43 37,4 III 53 46,1 IV 9 7,8 Всего: 115 100 Таким образом, почти у половины больных выявлялись ранние формы опухолевого процесса при первично-множественном раке мочеполовых органов. Сочетание стадий у больных первично-множественными злокачественными новообразованиями мочеполовых органов представлено в табл. 37. Таблица 37 Сочетание стадий у больных первично-множественным раком мочеполовых органов Сочетание стадий Количество больных Две локализации Третья локализация % Абс. % стадия Абс. % Локализованные 1-І 1 1,8 - - 14,1 I — II 2 3,5 - - II-II 5 8,8 - - Местнораспрост-раненные I — III 4 7 - - 70,1 II - III 28 49,1 I 1 100 III - III 8 14 - - Запущенные I-IV 1 1,8 - - 15,8 II-IV 3 5,2 - - III-IV 5 8,8 - - Всего: 57 100 1 100 100 Сочетание местнораспространенных форм опухолевого процесса при двух локализациях опухолей имело место у большинства (70,1%) больных. Одинаково часто диагностировались сочетания ранних (локализованных -14,1%) и запущенных (15,8%) стадий. Таким образом, подавляющее число (85,9%) выявленных опухолей мочеполовых органов носило местнораспро-страненный и/или генерализованный характер.
Виды проведенного лечения у больных первично-множественным раком мочеполовых органов проанализированы в табл. 38. Таблица 38 Виды лечения у больных первично-множественным раком мочеполовых органов Вид лечения Количество пролеченых опухолей Абс % Оперативное 45 39,1 Комбинированное 32 27,8 Комплексное 6 5,2 Гормональное 19 16,5 Лучевое 4 3,6 Симптоматическое 9 7,8 Всего: 115 100 Большинство больных (39,1%) подвергалось оперативному вмешательству, как основному методу лечения. У каждого четвертого (27,8%) пациента использовалось комбинированное лечение. Комплексное лечение (5,2%) находило свое применение у пациентов с местнораспростаненным опухолевым поцессом мочеполовых органов с плохим прогнозом. Лучевая терапия (3,6%), как самостоятельный консервативный метод лечения больных первично-множественным раком мочеполовых органов, проводилась по паллиативной программе. Симптоматическая терапия (7,8%) обоснована у больных с диссеминированным опухолевым процессом.
На момент контроля из 57 пациентов первично-множественным раком мочеполовых органов живы были 10 (17,5%) больных, умерло 47 (82,5%) больных. Медиана дожития для умерших пациентов составляла 35,4±3,7 мес, в группе живых - 84,3±7,1 мес. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком мочеполовых органов представлена нарис. 7. Одногодичная летальность в группе больных множественным раком мочеполовых органов составляла 21,0%.
Особенности течения первично-множественного рака с поражением предстательной железы
Пациенты первично-множественным раком с поражением предстательной железы - это 109 мужчин, составлявшие 6,4% от общего числа всех больных раком предстательной железы в регионе (п=1713) (табл. 40).
Наиболее характерными сочетаниями у мужчин раком предстательной железы при первично-множественном раке были: 1 место - опухоли мочеполовых органов (п=50, 45,9%), 2 место - опухоли желудочно-кишечного тракта (п=25, 22,9%), 3 место - опухоли головы шеи и кожи (п=22, 20,2%), 4 место - опухоли органов грудной клетки (п=10, 9,2%), 5 место - опухоли мягких тканей (п=2, 1,8%).
Синхронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностировался у 42,2% (п=46) мужчин. В структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы, отмечалось преобладание сочетания рака предстательной железы со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (п=31, 67,4%). Также характерны сочетания синхронного первично-множественного рака с поражением предстательной железы с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=6; !3,0%), с опухолями органов грудной клетки (п=5, 10,9%) и с опухолями головы, шеи и кожи (п=4, 8,7%).
Почти в половине случаев, рак предстательной железы сочетался с раком мочевого пузыря (43,5%) и у каждого четвертого пациента с раком почки (23,9%). Заслуживало внимание сочетание рака предстательной железы и рака легкого у каждого десятого пациента (10,9%). Становилось значимым сочетание рака предстательной железы и рака кожи (6,5%) при синхронном первично-множественном раке с поражением предстательной железы.
Таким образом, доказана вероятность наиболее характерных сочетаний синхронного первично-множественного рака с поражением предстательной железы, что способствовало своевременному выявлению двух ранних форм злокачественных новообразований;
Метахронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностировался у 57,8% (п=63) мужчин. В структуре мета-хронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы первичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось у мужчин со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (ш=12, 48,0%). Заслуживало внимание первичное выявление рака предстательной железы, при; метахронном первично-множественном раке у мужчин в сочетании с опухолями органов головы шеи; и кожи (п=9, 36,0%).. Мало характерно первичное выявление рака предстательной железышри метахронном первично-множественном раке у мужчин в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=3, 12,0%) с опухолями? органов грудной клетки (п=1, 4 0%):
При метахронном, первично-множественном; раке с,поражением предстательной железы злокачественное новообразование предстательной железы выявлялось первично у 39;7%(п=25) мужчин (рис. 9).
Почти у каждого третьего мужчины (28;0%) рак предстательной железы предшествовал выявленю рака мочевого пузыря на полтора года (19,9± 1,8 мес). У каждого четвертого мужчины (24,0%) рака предстательной железы опережал выявление рака кожи (базалиомы) в среднем на два года (26,0± 1,3 мес.).. У каждого шестого мужчины (16 0%) при диспансерном наблюдении после выявления рака предстательной железы более чем через три года
(38,7±2,1 мес.) диагностировался рак почки при метахронном первично-множественном раке с поражением предстательной железы.
В структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательнош железы вторичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось, у мужчин в сочетании; с: опухолями желудочногкишечного; тракта - (п= 16,, 42; 1 %). Заслуживало внимание вторичное выявление: рака; предстательной? железы при метахронном первично-множественном, раке, у мужчин в сочетании с опухолями: головы, шеи и кожи (п=9, 23;7%) и с опухолями мочеполовых органов (ш=7, 18,4%). Результатом диспансерного наблюд ения. за мужчинами с опухолями органов грудной;клетки(п=4 Л 0,5%) становился рак предстательной железы.
Временной интервал вторичного; выявления больных раком- предстательной железы приметахронном первично-множественном раке составлял: -Опухоли желудочногкишечного тракта-16 /65,6і4,8 мес/, -Опухоли мочеполовых органов - 7. /67,7±ЗД мес./,. - Опухоли головы, шеи; икожш .-9і /95,6±4,2 мес/, - Опухоли органов грудной:клетки - 4 /131 5±5,9 мес:/.
При метахронном-первично-множественном раке с поражением-предстательной железы злокачественное новообразование предстательной железы выявлялось вторично у 60,3% (п=3 8) мужчин (рис.Л 0).
У каждого пятого, мужчины (21,1%) рак предстательной железы выявлялся после лечения рака сигмовидной кишки в среднем через пять с половиной лет (68,3±3,1 мес). Одинаково часто (10,5%) при диспансерном наблюдении за мужчинами с раком гортани, раком прямой кишки и раком почки выявлялся рак предстательной железы. В то же самое время интервал времени при различных нозологических сочетаниях существенно отличался. Минимальный временной промежуток до выявления рака предстательной железы при метахронном первично-множественном раке с поражением предстательной железы составлял почти три года (32,9±3,5 мес.) после лечения мужчин раком гортани. Максимальный временной интервал более пяти лет (69,4±2,б мес.) после лечения мужчин раком почки. Нередко (7,9%) рак предстательной железы при метахронном. первично-множественном раке выявлялся вторично после лечения больных раком мочевого пузыря почти через пять с половиной лет (65,3±1,6 мес.) и раком легкого почти через десять лет (119,7±4,8 мес.) соответственно.
Таким образом, получены достоверные данные частоты и времени выявление рака предстательной железы при синхронном и метахронном первично-множественном раке с поражением предстательной железы, что обеспечит своевременную диагностику одного, двух и более злокачественных новообразований.
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")