Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1 Роль хирургического метода в лечении рака желудка 11
1.2 Железы внутренней секреции и желудочно-кишечный тракт 13
1.3 Гормональные исследования у больных раком желудка до и после хирургического лечения
1.4 Функция тонкой кишки до и после хирургии рака желудка 29
1.5 Поджелудочная железа до и после хирургии рака желудка 33
1.6 Функциональное состояние печени до и после гастрэктомии 38
1.7 Резюме 39
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.2 Методы исследования
2.2.1 Радиоиммунохимические исследования «ин витро» 45
2.2.2 Радионуклидные исследования "ин виво» 46
2.3 Результаты исследований в контрольной группе 53
ГЛАВА 3 Функции эндокринных желез
3.1 Аденогипофиз и островковый аппарат поджелудочной железы: 59
инсулярная и соматотропная функции; метаболический клиренс
инсулина; метаболическая регуляция секреции инсулина и СТГ
3.2 Аденогипофиз и кора надпочечников: АКТГ, кортизол, 68 альдостерон; активность ренина; метаболическая регуляция секреции кортизола
3.3 Аденогипофиз и половые железы: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и эстрадиол в крови; гипоталамическая регуляция секреции гонадотропинов, пролактина и половых стероидов
3.4 Паращитовидная железа, тиреокальцитонин и обмен кальция 86
3.1 Резюме -3
ГЛАВА 4 Гастро-панкреато-интестинальные функции
4.1 Переваривание, всасывание и метаболизм липидов 95
4.2 Абсорбция витамина Bi2 100
4.3 Гастрин, пищеварительные ферменты пепсиноген-1 и трипсин 102
4.5 Резюме 108
ГЛАВА 5 Экскреторные и метаболические функции печени
5.1 Гепатобилиарный транспорт и обмен желчных кислот 112
5.2 Ферритин и железосвязывающая емкость крови 117
5.3 Циркуляция витамина Ві2 и фолиевой кислоты 122
5.4 Резюме 125
ГЛАВА 6 Роль нарушений тонуса и сократительной функции желчного пузыря в развитии холецисто-литиаза после хирургического лечения рака желудка
6.1 Ультразвуковое исследование, пре- и постпрандиальная волюметрия желчного пузыря
6.2 Резюме 134
ГЛАВА 7 обсуждение результатов исследований 138
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литературы
- Гормональные исследования у больных раком желудка до и после хирургического лечения
- Радиоиммунохимические исследования «ин витро»
- Аденогипофиз и половые железы: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и эстрадиол в крови; гипоталамическая регуляция секреции гонадотропинов, пролактина и половых стероидов
- Ферритин и железосвязывающая емкость крови
Гормональные исследования у больных раком желудка до и после хирургического лечения
В настоящее время механизмы реализации сигнальных функций гормонов и других физиологически активных соединений на уровне генома, протеома и метаболома клеток и ее компартаментов подвергаются интенсивному и плодотворному изучению. Но физиологические эффекты гормонов на уровне отдельных органов и систем целостного организма по-прежнему остаются важными опорными знаками для анализа эндокринных влияний при различных клинических состояниях.
Физиологическая роль гормонов аденогипофиза, коры надпочечников, половых желез и инсулярного аппарата в регуляции пищеварительных функций изучалась в клинических и экспериментальных условиях с использованием различных методологических подходов [76]. Так, при гипопитуитаризме у человека и удалении гипофиза у животных наблюдали уменьшение секреции желудочных желез: в результате удаления гипофиза у крыс через 3 дня после операции объем желудочной секреции снижался на 50%, секреция пепсина составила лишь 10% исходной [253]. Та же тенденция уменьшения секреторной функции желудка установлена у человека [310].
Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта после гипофизэктомии характеризуется изменением тонуса гладкомышечных элементов желудка, тонкой и толстой кишок [127,52]. При этом наблюдается ускорение пассажа химуса в пищеварительном канале [106].
Морфологическими исследованиями показано, что гипофизэктомия оказывает влияние на структуру желудочных желез [294,295]. Наряду со стойкой атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта отмечено уменьшение массы пищеварительных органов, особенно, тонкой кишки [126]. Обратное развитие дистрофических изменений после гипофизэктомии наблюдалось после введения гормона роста, пролактина и АКТГ [134,296].
Эффекты СТГ и пролактина обнаруживают пролиферативный эффект и обусловливают восстановление массы органов желудочно-кишечного тракта и усиление регенераторных процессов желудочного и кишечного эпителия [105,456]. Введение АКТГ частично предотвращает атрофию желудочных желез и усиливает секреторные процессы. АКТГ повышает всасывание жирных кислот и воды в тонкой кишке. Подобный стимулирующий эффект, но в отношении абсорбции аминокислот, наблюдали [23]. Пролактин у крыс стимулирует кишечный транспорт воды, электролитов, глюкозы, аминокислот глицина и пролина [395]. Симультантное усиление абсорбции фосфора и кальция наблюдалось после введения СТГ [54, 327].
Выраженное влияние гипофизэктомии на структуру и функции желудочно-кишечного тракта неизбежно затрагивает вопрос о роли периферических, зависимых от гипофиза, желез внутренней секреции, поскольку физиологические эффекты гипофизарных гормонов могут опосредоваться через них [236]. Так, показано, что адреналэктомия вызывает снижение секреции желудочных желез, но заместительная терапия глюкокортикоидами способна восстановить желудочную секрецию до нормальных величин [292]. Хроническая адренокортикальная недостаточность у людей при болезни Аддисона сопровождается развитием атрофического гастрита с гипосекрецией и ахилией. Его прогрессирование можно предупредить введением глюкокортикоидов или их синтетических аналогов [150,190].
Исследованиями А.М.Уголева было показано, что введение глюкокортикоидов индуцирует синтез пищеварительных ферментов энтероцитами. Они способны изменять функциональную топографию всасывания и пищеварения в тонкой кишке [214]. Гидрокортизон и преднизолон усиливают кишечную абсорбцию глюкозы, холестерина и галактозы [259], но снижают интестинальный транспорт кальция [390] и фосфора [54].
Альдостерон стимулирует транспорт натрия и воды в обе стороны кишечной стенки. Этот эффект более выражен в проксимальных отделах тонкой кишки [299], В толстой кишке альдостерон усиливает всасывание натрия, хлоридов и воды [387]. Полагают, что изменения желудочной секреции после адреналэктомии опосредуются дефицитом минералкортикоидов [118]. По данным С.А.Булгакова с соавт. [37], альдестерон после адреналэктомии у крыс в больших количествах обнаруживается в перфузате тонкой кишки. При этом радиоиммунологически значительные количества гормона обнаруживались в поджелудочной железе животных. Существует сообщение о том, что содержание альдостерона в поджелудочной железе человека в 200 раз превышает таковое в коре надпочечников [101]. Эти данные пока не нашли своего физиологического обоснования, но дают основание предполагать, что альдостерон принимает важное участие в регуляции секреторных процессов, протекающих в железах пищеварительного аппарата [236]. Причем показано, что и глюкортикоиды могут синтезироваться в слизистой желудочно-кишечного тракта, где, как полагают, они выполняют функции противовоспалительных агентов [373].
Роль половых гормонов изучалась на кастрированных животных. Так, в эксперименте наблюдалось усиление секреции и моторики желудка [230]. При введении кастрированным животным метилтестостерона и диэтилстильбестрола наблюдалось снижение желудочной секреции [39], но сама кастрация усиливала влияние ульцерогенных факторов на слизистую желудка. В эксперименте это явление наблюдалось у животных обоего пола [33,126].
Вообще, изучение влияния половых гормонов после удаления гонад затруднено, поскольку их функции берут на себя надпочечники, где также вырабатываются эстрогены и андрогены [127]. Воздействие половых гормонов на желудочно-кишечный тракт, по-видимому, играет роль при некоторых физиологических состояниях, в частности, у женщин при беременности и лактации [167] . Эффект половых гормонов в отношении кишечной секреции и абсорбции не равнозначен. В эксперименте у самок эстрадиол при однократном и длительном введении усиливал секрецию кишечного сока, вызывая повышение активности щелочной фосфатазы, прогестерон действовал значительно слабее [187]. Эстрадиол у самок крыс повышает гликолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки. Под воздействием эстрадиола наблюдалось усиление абсорбции глюкозы, увеличение абсорбции витамина «К» и торможение всасывания железа [357].
Функция поджелудочной железы взаимосвязана с пищеварением в желудке и тонкой кишке посредством реципрокных нейрогормональных механизмов, регулирующих активность экзокринной и эндокринной функций железы. Взаимодействие осуществляется в соответствии с состоянием пищеварения и всасывания в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта [102,103,32,218,29,112,213,52,263,238,297].
Желудочно-кишечные гормоны оказывают важное стимулирующее и ингибирующее влияние на секрецию инсулина, главным образом за счет высвобождения гастро-ингибирующего гормона (GIP), соматостатина и глюкагоноподобного пептида (GLP1) [209,439,475]. При этом модуляция секреции инсулина зависит от содержания глюкозы в крови и пути ее поступления в организм. [14,272,311,325,444]. Инсулин оказывает сложное, до конца не выясненное стимулирующее влияние на секрецию желудком сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина. Это влияние опосредуется блуждающими нервами [462] и замыкается на эффекторной роли гастрина, как стимулятора секреции соляной кислоты и пепсина. При этом показано трофическое действие инсулина на слизистую желудка [139]. Инсулин оказывает влияние на транспортные процессы в тонкой кишке [386]. В
-17 условиях эксперимента отмечены как возбуждающие, так и ингибирующие эффекты гормона. У здоровых людей инсулин тормозит всасывание воды, электролитов и глюкозы. У животных с индуцированной инсулиновой недостаточностью введение инсулина, напротив, стимулирует абсорбцию глюкозы.
Амилин (островковый амилоидный полипептид), также вырабатывается (3-клетками эндокринных островков поджелудочной железы и секретируется вместе с инсулином в соотношении 1:20. Его аналоги снижают постпрандиальную секрецию глюкагона, замедляют пищеварение в желудке, замедляют 1,5-2 раза опорожнение желудка и эвакуацию химуса в тонкую кишку, кроме того способны вызывать вазодилятацию [465].
Радиоиммунохимические исследования «ин витро»
В настоящее время механизмы реализации сигнальных функций гормонов и других физиологически активных соединений на уровне генома, протеома и метаболома клеток и ее компартаментов подвергаются интенсивному и плодотворному изучению. Но физиологические эффекты гормонов на уровне отдельных органов и систем целостного организма по-прежнему остаются важными опорными знаками для анализа эндокринных влияний при различных клинических состояниях.
Физиологическая роль гормонов аденогипофиза, коры надпочечников, половых желез и инсулярного аппарата в регуляции пищеварительных функций изучалась в клинических и экспериментальных условиях с использованием различных методологических подходов [76]. Так, при гипопитуитаризме у человека и удалении гипофиза у животных наблюдали уменьшение секреции желудочных желез: в результате удаления гипофиза у крыс через 3 дня после операции объем желудочной секреции снижался на 50%, секреция пепсина составила лишь 10% исходной [253]. Та же тенденция уменьшения секреторной функции желудка установлена у человека [310].
Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта после гипофизэктомии характеризуется изменением тонуса гладкомышечных элементов желудка, тонкой и толстой кишок [127,52]. При этом наблюдается ускорение пассажа химуса в пищеварительном канале [106].
Морфологическими исследованиями показано, что гипофизэктомия оказывает влияние на структуру желудочных желез [294,295]. Наряду со стойкой атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта отмечено уменьшение массы пищеварительных органов, особенно, тонкой кишки [126]. Обратное развитие дистрофических изменений после гипофизэктомии наблюдалось после введения гормона роста, пролактина и АКТГ [134,296].
Эффекты СТГ и пролактина обнаруживают пролиферативный эффект и обусловливают восстановление массы органов желудочно-кишечного тракта и усиление регенераторных процессов желудочного и кишечного эпителия [105,456]. Введение АКТГ частично предотвращает атрофию желудочных желез и усиливает секреторные процессы. АКТГ повышает всасывание жирных кислот и воды в тонкой кишке. Подобный стимулирующий эффект, но в отношении абсорбции аминокислот, наблюдали [23]. Пролактин у крыс стимулирует кишечный транспорт воды, электролитов, глюкозы, аминокислот глицина и пролина [395]. Симультантное усиление абсорбции фосфора и кальция наблюдалось после введения СТГ [54, 327].
Выраженное влияние гипофизэктомии на структуру и функции желудочно-кишечного тракта неизбежно затрагивает вопрос о роли периферических, зависимых от гипофиза, желез внутренней секреции, поскольку физиологические эффекты гипофизарных гормонов могут опосредоваться через них [236]. Так, показано, что адреналэктомия вызывает снижение секреции желудочных желез, но заместительная терапия глюкокортикоидами способна восстановить желудочную секрецию до нормальных величин [292]. Хроническая адренокортикальная недостаточность у людей при болезни Аддисона сопровождается развитием атрофического гастрита с гипосекрецией и ахилией. Его прогрессирование можно предупредить введением глюкокортикоидов или их синтетических аналогов [150,190].
Исследованиями А.М.Уголева было показано, что введение глюкокортикоидов индуцирует синтез пищеварительных ферментов энтероцитами. Они способны изменять функциональную топографию всасывания и пищеварения в тонкой кишке [214]. Гидрокортизон и преднизолон усиливают кишечную абсорбцию глюкозы, холестерина и галактозы [259], но снижают интестинальный транспорт кальция [390] и фосфора [54].
Альдостерон стимулирует транспорт натрия и воды в обе стороны кишечной стенки. Этот эффект более выражен в проксимальных отделах тонкой кишки [299], В толстой кишке альдостерон усиливает всасывание натрия, хлоридов и воды [387]. Полагают, что изменения желудочной секреции после адреналэктомии опосредуются дефицитом минералкортикоидов [118]. По данным С.А.Булгакова с соавт. [37], альдестерон после адреналэктомии у крыс в больших количествах обнаруживается в перфузате тонкой кишки. При этом радиоиммунологически значительные количества гормона обнаруживались в поджелудочной железе животных. Существует сообщение о том, что содержание альдостерона в поджелудочной железе человека в 200 раз превышает таковое в коре надпочечников [101]. Эти данные пока не нашли своего физиологического обоснования, но дают основание предполагать, что альдостерон принимает важное участие в регуляции секреторных процессов, протекающих в железах пищеварительного аппарата [236]. Причем показано, что и глюкортикоиды могут синтезироваться в слизистой желудочно-кишечного тракта, где, как полагают, они выполняют функции противовоспалительных агентов [373].
Роль половых гормонов изучалась на кастрированных животных. Так, в эксперименте наблюдалось усиление секреции и моторики желудка [230]. При введении кастрированным животным метилтестостерона и диэтилстильбестрола наблюдалось снижение желудочной секреции [39], но сама кастрация усиливала влияние ульцерогенных факторов на слизистую желудка. В эксперименте это явление наблюдалось у животных обоего пола [33,126].
Вообще, изучение влияния половых гормонов после удаления гонад затруднено, поскольку их функции берут на себя надпочечники, где также вырабатываются эстрогены и андрогены [127]. Воздействие половых гормонов на желудочно-кишечный тракт, по-видимому, играет роль при некоторых физиологических состояниях, в частности, у женщин при беременности и лактации [167] . Эффект половых гормонов в отношении кишечной секреции и абсорбции не равнозначен. В эксперименте у самок эстрадиол при однократном и длительном введении усиливал секрецию кишечного сока, вызывая повышение активности щелочной фосфатазы, прогестерон действовал значительно слабее [187]. Эстрадиол у самок крыс повышает гликолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки. Под воздействием эстрадиола наблюдалось усиление абсорбции глюкозы, увеличение абсорбции витамина «К» и торможение всасывания железа [357].
Функция поджелудочной железы взаимосвязана с пищеварением в желудке и тонкой кишке посредством реципрокных нейрогормональных механизмов, регулирующих активность экзокринной и эндокринной функций железы. Взаимодействие осуществляется в соответствии с состоянием пищеварения и всасывания в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта [102,103,32,218,29,112,213,52,263,238,297].
Желудочно-кишечные гормоны оказывают важное стимулирующее и ингибирующее влияние на секрецию инсулина, главным образом за счет высвобождения гастро-ингибирующего гормона (GIP), соматостатина и глюкагоноподобного пептида (GLP1) [209,439,475]. При этом модуляция секреции инсулина зависит от содержания глюкозы в крови и пути ее поступления в организм. [14,272,311,325,444]. Инсулин оказывает сложное, до конца не выясненное стимулирующее влияние на секрецию желудком сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина. Это влияние опосредуется блуждающими нервами [462] и замыкается на эффекторной роли гастрина, как стимулятора секреции соляной кислоты и пепсина. При этом показано трофическое действие инсулина на слизистую желудка [139]. Инсулин оказывает влияние на транспортные процессы в тонкой кишке [386]. В условиях эксперимента отмечены как возбуждающие, так и ингибирующие эффекты гормона. У здоровых людей инсулин тормозит всасывание воды, электролитов и глюкозы. У животных с индуцированной инсулиновой недостаточностью введение инсулина, напротив, стимулирует абсорбцию глюкозы.
Амилин (островковый амилоидный полипептид), также вырабатывается (3-клетками эндокринных островков поджелудочной железы и секретируется вместе с инсулином в соотношении 1:20. Его аналоги снижают постпрандиальную секрецию глюкагона, замедляют пищеварение в желудке, замедляют 1,5-2 раза опорожнение желудка и эвакуацию химуса в тонкую кишку, кроме того способны вызывать вазодилятацию [465].
Аденогипофиз и половые железы: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и эстрадиол в крови; гипоталамическая регуляция секреции гонадотропинов, пролактина и половых стероидов
В печени пересекаются два цикла перемещений железа в организме. Первый цикл - внешний - включает этапы всасывания железа в кишечнике, транспорт, депонирование и экскрецию, второй - внутренний - включает не только транспорт и депонирование, но и утилизацию его тканями-мишенями. Оба цикла на этапах транспорта и депонирования образуют функциональный перекрест, благодаря продукции печенью сывороточного переносчика железа -трансферрина и внутриклеточного металлопротеина - ферритина.
Трансферрин вырабатывается гепатоцитами и является главным компонентом альфа-1-глобулиновой фракции сыворотки. На его долю приходится 3% всех белков плазмы. Функция трансферрина заключается в связывании окисленного железа (Fe ) в присутствии СОг и переносе его в ткани, главным образом ретикулоэндотелиальной системы. Трансферрин участвует в регуляции содержания свободного железа в сыворотке, препятствуя его удалению с мочой. Он обладает сравнительно низкой удельной железосвязывающей способностью: одной молекулой трансферрина может переноситься не более двух атомов железа. Тем не менее, ввиду его значительной концентрации в крови на трансферрин приходится основная часть связанного железа сыворотки. В норме 1/3 связывающих мест трансферрина находится в насыщенном состоянии.
Гораздо большей емкостью обладает ферритин, продуцируемый ретикулоэндотелием печени, в меньшей степени - селезенки и красного мозга. Молекула ферритина на 23% состоит из атомов железа в виде связи 24 субъединиц апоферритина с гидроксидфосфатом железа. Ферритин накапливается не только в ретикулоэндотелиальных, но и в полигональных клетках печени. Поэтому печень является вторым по емкости органом, депонирующим железо, после эритроцитов, в которых железо гема выполняет функции переносчика кислорода.
В ряде исследований было продемонстрировано, что концентрация ферритина в сыворотке значительно повышается при ряде онкологических заболеваний [334,257]. Механизм этого явления не совсем ясен, поскольку повышение уровня ферритина не всегда можно объяснить изменением общих запасов железа в организме или же эктопической опухолевой секрецией. В других сообщениях показано то, что ферритин обычно секретируется в кровь пропорционально общим запасам железа, выполняя тем самым функцию донатора этого элемента при состояниях, связанных с потерей железа, т.е. кровопотерях, гемодиализе и т.д. [207, 268].
В наших исследованиях изучались уровни ферритина и железосвязывающей емкости сыворотки, которые, в известной степени, отражают участие печени в метаболизме железа.
Нами обследовано 153 больных раком желудка, из них 66 в дооперационном периоде и 87 - в различные сроки после полного удаления желудка. Женщин было 51, мужчин - 102. В контрольной группе было обследовано 58 человек, мужчин и женщин старше 45 лет. Мы подчеркиваем это обстоятельство, поскольку существуют половые различия в содержании ферритина, но они имеют место до тех пор, пока у женщин сохраняется менструальный цикл, в период постменопаузы эти различия нивелируются.
Результаты исследований, проведенных до операции, представлены в табл.5.2.1. Как видно из таблицы, уровень ферритина, общая и латентная железосвязывающие емкости сыворотки у больных раком желудка ведут себя неодинаково. Несмотря на отсутствие существенных различий в концентрации ферритина и общей железосвязыющей емкости сыворотки между больными и здоровыми, при раке желудка значительно падает уровень насыщения железом железосвязывающих белков сыворотки (р 0,01), т.е. имеется отчетливое уменьшение количества циркулирующего в крови свободного железа, вместе с тем отсутствует реакция, свидетельствующая о секреции депонированного ферритином железа в кровь. Более подробный анализ отдельных факторов заболевания, таких, как локализация опухоли в желудке, стадия заболевания, гистологический тип опухоли не выявил их заметного влияния на изучавшиеся параметры. После гастрэктомии (табл.5.2.2) в ближайшие 14 - 30 суток отмечено резкое, почти двукратное, увеличение содержания ферритина в сыворотке крови. Чуть менее значительным, но столь же высокодостоверным, оказалось снижение в эти сроки общей железосвязывающей емкости на фоне относительного повышения уровня насыщения железа.
В более отдаленные сроки содержание ферритина резко снижалось, почти в три раза по сравнению с предыдущими показателями, и оставалось примерно таким же при дальнейшем наблюдении. Уровень общей железосвязывающей емкости и количество связанного железа сыворотки оставались низкими даже через несколько лет после операции.
Надо отметить, что в норме диапазон концентраций ферритина и железосвязывающей емкости колеблется в довольно узком интервале, тогда как после гастрэктомии наблюдалась довольно выраженная вариация концентраций. Мы попытались проанализировать эту ситуацию путем перегруппировки данных в зависимости от характера патологических проявлений, принимая во внимание ранее приведенные сведения о состоянии всасывания жиров после гастрэктомии.
Оказалось, что у больных с выраженным нарушением внутрикишечного усвоения жиров в отдаленные сроки (свыше двух месяцев) уровень ферритина в крови ниже, нежели у пациентов со слабо выраженным синдромом недостаточности пищеварения н всасывания. При этом коэффициент корреляции между содержанием ферритина и скоростью всасывания олеиновой кислоты составил г=0,76 (р 0,01). В группе из 23 больных с нарушенным всасыванием гипохромная анемия была выявлена у 15, т.е. более чем в 60% случаев, тогда как у остальных больных она встречалась реже - в 17% случаев.
При исследовании всасывания витамина Ві2 в тонкой кишке с помощью пробы Шиллинга у нас возникали определенные трудности, обусловленные тем, что тест предусматривает предварительную блокаду печени экзогенным витамином В12 в дозе, многократно превышающей физиологическую. Поэтому мы были лишены возможности исследовать уровень витамина в динамике у одних и тех же больных до и после гастрэктомии.
Витамин В12 - цианкобаламин является предшественником кобамидных ферментов, участвующих в образовании метиласпарагиловой кислоты, превращении сукцинилкоэнзима-А в метилмалонил коэнэим-А и дисмутации вицинальных диолов с образованием альдегидов. Это все важные реакции, которые необходимы для созревания эритроцитов и трофики нервной ткани. Поэтому на сегодняшний день патология, которая наблюдается при дефиците витамина Ві2, хорошо известна.
Ранее мы приводили фактический материал н современные представления о механизмах, обеспечивающих поступление витамина Ві2 в кровь, и роли желудка в этом процессе. Что же касается судьбы всосавшегося витамина, то тут не менее значительна роль печени, которая является дело витамина и источником транспортных белков транскобаламинов I, II, III, различающихся константной связывания.
Ферритин и железосвязывающая емкость крови
По данным сонографии и хроматического дуоденального зондирования, у терапевтических больных с билиарным сладжем нарушения моторной функции билиарного тракта выявлены в 93,3%, причем снижение сократительной функции желчного пузыря наблюдалось в 63,3% случаев. Несмотря на широкий диапазон колебаний уровня желчных кислот в пузырной желчи, у больных с билиарным сладжем установлено статистически достоверное (в 3-3,5 раза) снижение холатохолестеринового коэффициента [71]. Нарушение моторной функции вероятно обусловлено ремоделированием мышечной оболочки желчного пузыря с ослаблением тонической контрактильности, что наблюдается в ранней стадии литогенеза холестериновых [380] и пигментных камней [468].
В клинике, изучался химический состав камней у больных, подвергшихся холецистэктомии в среднем через 10 лет после гастрэктомии [367]. Он показал, что 72% камней были пигментными и состояли преимущественно из билирубината кальция, а 28% были смешанными. При этом в 79% случаев при посеве желчи обнаруживался рост микрофлоры. Последнее обстоятельство в большей мере характеризует выборку больных, которых исследовали авторы и у которых развился острый калькулезный холецистит. По данным Ч.И. Джунушевой [73], вероятность его развития у больных после радикальных операций на желудке не выше, чем в общей популяции больных холелитиазом, т.е. около 5% в год и подтверждается данными [413].
В основе двигательных расстройств желчного пузыря находятся нейрогуморальные факторы управления желчевыделением [155,95, 370,416,349]. Ранее мы приводили данные измерений гастрина после гастрэктомии, которые демонстрировали неспособность экстрагастральных источников восполнить дефицит гормона в крови. По действию гастрин влиянии на тонус, двигательную активность и всасывательную способность желчного пузыря [403]. Низкий уровень гастрина косвенно свидетельствует о недостаточности энтериновой стимуляции моторики желчного пузыря, но уровень пепсиногена после гастрэктомии, иллюстрирующий внежелудочную продукцию кислых протеаз, указывает на то, что возможны существенные индивидуальные различия градиента пищеварительных и эндокринных клеток вдоль кишечной трубки. Поэтому у одних больных возможна ситуация, когда нейрогуморальный аппарат тонкой кишки достаточен для синхронизации и регуляции тонуса и моторики билиарного тракта, а у других - нет. При этом гастрин потенцирует эффекты холецистокинина, а мотилин, секрецию которого подавляют желчные кислоты, вызывает уменьшение объема желчного пузыря в межпищеварительный период и участвует в ритмичной стимуляции его сокращений. Но в целом можно сказать, что энтериновая инкреторная недостаточность - неизбежный спутник гастрэктомии резекции желудка. Из других агентов, влияющих на функцию желчного пузыря, следует отметить грелин, амилин, женские половые гормоны - эстрогены, прогестины и простагландины. Эстрогены увеличивают риск появления холестериновых желчных камней в результате увеличения экскреции холестерина печенью и перенасыщения им желчи, а прогестерон ослабляет сокращения желчного пузыря, вызывая стаз желчи [368].
Мы приводили данные о нарушении обмена желчных кислот, которые поддерживают солюбилизацию нерастворимых в воде компонентов желчи и одновременно являются стимуляторами секреции гормонов в подвздошной кишке. В литературе есть сообщения о том, что желчные кислоты в дистальном отделе тонкого кишечника стимулируют секрецию фактора роста фибробластов - FGF19, который является сильным антагонистом холецистокиниа и необходим, для расслабления и заполнения желчного пузыря в межпищеварительный период [289].
Высокий уровень как первичных, так и конъюгированных желчных кислот в системном кровотоке, отягощенный, в том числе, и портокавальным шунтированием, из-за рефлюкс-эзофагита способен замыкать короткую петлю обратной связи, ингибирующей продукцию желчных кислот гепатоцитами. В этом случае из-за недостаточности их синтеза и транспорта гепатоцитами в желчь снижается их пул в энтерогепатической циркуляции, что может негативно влиять на физико-химическую стабильность желчи. Подтверждением тому являлось то, что еюноэзофагеальный рефлюкс в сочетании с замедлением пассажа желчи в кишечник встречался среди больных с послеоперационным холецистолитиазом в 78% случаев, тогда как у больных без конкрементов в желчном пузыре он наблюдался только в 22% случаев. При этом следует особо выделиь то обстоятельство, что желчные кислоты при еюноэзофагеальном рефлюксе являются ирритативным, раздражающим фактором, воздействующим на слизистую пищевода и промоутером эзофагита [398].
При исследовании паратирина, кальцитонина, общего и ионизированного кальция средние значения концентрации последних достоверно не отличались от значений в контрольной группе, но их уровень варьировал в достаточно широком диапазоне. При этом наблюдалась некоторая тенденция к повышению тиреокальцитонина, коррелировавшая с тенденцией к снижению уровня ионизированной фракции кальция в крови. Эти данные подтверждают [388], которые нашли небольшое персистирующее повышение остекальцина в крови при отсутствии существенных изменений уровня паратиреоидного гормона. Реализация вышеуказанной тенденции может влиять на тонус и силу ритмичных и стимулированных сокращений гладких мышц кишечной трубки и желчного пузыря. В этом случае чрезмерная концентрация кальция в резидуальной желчи способна оказывать пермиссивное действие на образование желчных камней. Следует иметь в виду и то, что нарушение всасывания жиров, а вместе с ними жирорастворимых предшественников кальцитриола (витамина D3), в тонкой кишке, могут потенцировать нарушения обмена кальция после гастрэктомии [330]. Они способствуют мобилизации кальция из тканевых депо из-за связывания и экскреции кальция с неабсорбированными в кишечнике жирными кислотами [54,82,350,251].