Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об этиологии, патогенезе остеопороза у больных раком молочной железы (литературный обзор)
1.1 Патогенетические факторы, оказывающие влияние на развитие остеопороза у больных раком молочной железы 12
1.2 Метаболические изменения при явлениях остеопороза 20
1.3 Боли в костях, как проявление остеопороза у больных раком молочной железы .33
ГЛАВА II. Клинический материал и методики исследования
2.1 Характеристика клинических наблюдений .38
2.2 Методики исследования 45
ГЛАВА III. Результаты клинико-функционального, инструментального обследования больных раком молочной железы
3.1 Частота явлений остеопороза у больных раком молочной железы 51
3.2 Степень нарушения метаболических изменений у больных раком молочной железы 58
3.3 Исследование элементного статуса волос у больных раком молочной железы 66
ГЛАВА IV. Качество жизни больных раком молочной железы: взаимосвязь остеопороза и болевого синдрома, влияние рецепторного статуса опухоли
4.1 Оценка болевого синдрома и степени выраженности явлений остеопороза
4.2 Сравнительный корреляционный анализ болевого синдрома и степени выраженности метаболических изменений, в том числе, в зависимости от содержания опухолевых рецепторов 77
Обсуждение полученных результатов и заключение 84
Выводы .91
Практические рекомендации 92
Список литературы .
- Метаболические изменения при явлениях остеопороза
- Боли в костях, как проявление остеопороза у больных раком молочной железы
- Степень нарушения метаболических изменений у больных раком молочной железы
- Сравнительный корреляционный анализ болевого синдрома и степени выраженности метаболических изменений, в том числе, в зависимости от содержания опухолевых рецепторов
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в
структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин в России и
составляет 21,2 на 100 тыс. женщин [Аксель Е.М., 2006; Давыдов М.И., 2014; Каприн А.Д.,
Старинский В.В., Петрова Г.В., 2016]. В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре
заболеваемость РМЖ составляет 26,5 на 100 тыс. женщин [Пьянкин С.Г., 2015]. За последние
15 лет отмечен рост уровня заболеваемости РМЖ и имеется тенденция к дальнейшему
повышению этого показателя [Давыдов М.И., 2014; Чиссов В.И., с соавт., 2014].
Современные методы диагностики и лечения позволили существенно улучшить
выживаемость больных РМЖ. В отдельных, прогностически благоприятных, группах
больных ранним РМЖ пятилетняя безрецидивная выживаемость достигает 98% [Kang Y., с
соавт., 2003, Coleman R.E., c cоавт., 2005, Нadji Р., 2009]. Увеличились также сроки жизни
больных с диссеминированным процессом, наиболее ощутимо – при гормонозависимых
опухолях. Все это делает актуальным поддержание здоровья костной системы, так как
нормальное функционирование опорно-двигательного аппарата является неотъемлемой
составной частью хорошего качества жизни [Беневоленская Л.И., с соавт., 2006;
Скрипникова И.А., 2010; Переводчикова Н.И., Стенина М.Б., 2014]. В процессе лечения у
больных РМЖ появляется болевой синдром в костях, в позвоночнике, крупных и мелких
суставах, который беспокоит на протяжении длительного времени и не прекращается в
периоде диспансерного наблюдения. Патогенез развития болевого синдрома у больных
РМЖ, чаще всего, обусловлен явлениями остеопороза (ОП), а причиной развития
метаболических нарушений костной структуры является результат воздействия большого
количества факторов, в том числе химиотерапии и гормонотерапии, хирургической
кастрации, которые являются важными методами лечения РМЖ [Coleman R.E., Abrahanson
Р.А., Hadji Р., 2010; Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Палтуев Р.М., 2012].
Эндокринная терапия стероидными или нестероидными ингибиторами ароматазы может
способствовать активной потере костной ткани, до 2,6% в течение одного года, за счет
снижения уровня эстрогенов [Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., 2009; Лесняк О.М., 2012].
Проведение химиотерапии также непосредственно влияет на минеральную плотность
костной ткани, а возникающая дисфункция яичников на фоне цитотоксической терапии
приводит к преждевременной менопаузе и ускоренному развитию остеопороза. Изменение
минеральной плотности кости (МПК) на фоне эндокринной терапии РМЖ зависит от
механизма действия препарата и менструального статуса пациентки (пременопауза или
постменопауза). Для адъювантного лечения рака молочной железы пациенток в
пременопаузе применяется тамоксифен и/или агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (ГНРГ), приводящие к потере костной ткани в течение одного года лечения до 7% [Снеговой А.В., 2011; Переводчикова Н.И., Стенина М.Б., 2014; Hadji, Р., Asmar L., Menschik Т., 2011]. Также хирургическая овариэктомия, по показаниям, приводит в искусственной менопаузе, на фоне чего повышается риск переломов, характерный для остеопороза [Поровознюк, В.В., Дзерович Н.И., Орлик Т.В., Вайда В.М., 2011; Rizzoli, R., Body J.J., De Censi A., 2012].
Таким образом, проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения РМЖ является актуальной проблемой при эндокринной терапии, химиотерапии и хирургической кастрации [Снеговой А.В., 2011]. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных [Лесняк О.М., с соавт., 2008; Оганов В.С., Новиков В.Е., Кабицкая О.Е., 2008; Ненарокомов А.Ю., с соавт., 2012; Переводчикова Н.И., Стенина М.Б., 2014; Дыдыкина И.С., 2015; Gnant M., 2008].
Цель работы: Изучить новые подходы к ранней диагностике потерь минеральной плотности кости у больных РМЖ в пременопаузе.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту снижения МПК у больных РМЖ и его взаимосвязь с выраженностью болевого синдрома.
-
Установить характер нарушений специфических метаболических процессов у больных РМЖ в пременопаузе.
-
Определить зависимость снижения МПК у больных РМЖ в зависимости от рецепторного статуса опухоли и характера проводимой терапии.
-
Выявить взаимосвязь элементного состава волос с изменением МПК у больных раком молочной железы в пременопаузе.
Научная новизна работы и ее теоретическая значимость. Впервые в работе проведена оценка взаимосвязи уровня МПК у больных РМЖ в пременопаузе с болевым синдромом. Разработан алгоритм обследования пациентов с повышенным риском развития остеопороза при РМЖ. Установлена взаимосвязь выраженности болевого синдрома со степенью изменений МПК. Изучен элементный состав волос у больных РМЖ. Установлена взаимосвязь изменений МПК со снижением содержания в волосах кальция (Са).
Практическая значимость работы. На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм для ранней диагностики потерь костной ткани и выявления пациенток с повышенным риском развития сниженной МПК, что позволит
предотвратить развитие остеопороза, и, как следствие, переломов и улучшить качество жизни пациентов, путем своевременного назначения антирезорбтивной терапии.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнено проспективное исследование, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, собран материал для исследования маркеров костного метаболизма у больных РМЖ изучаемых групп. Изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации. Автором осуществлен клинико-лабораторный мониторинг 103 больных РМЖ в течение 4-х лет наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных РМЖ после проведенного специального лечения по поводу основного
заболевания, выявлена высокая частота развития сниженной минеральной плотности кости в
сравнении с контрольной группой. Отмечается прямая зависимость появления и усиления
болевого синдрома в костях от снижения МПК.
2. На фоне появления низкой МПК у больных РМЖ в пременопаузе и остеопении (ОПе) и
остеопороза в постменопаузе, перенесших лечение по поводу основного заболевания, не
выявлено статистически достоверных метаболических изменений, характерных для
остеопороза.
3. У пациенток после проведенного комплексного лечения: полихимиотерапии и
гормонотерапии с подавлением функции яичников, наблюдается прямая зависимость между
появлением болевого синдрома в костях и потерей костной ткани.
4. Выявлена прямая зависимость снижения МПК со снижением содержания кальция в
волосах у больных РМЖ после проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в медицинскую практику Окружного онкологического центра БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» (г. Ханты-Мансийск), БУ ХМАО-Югры «Няганская городская поликлиника». Теоретические и практические положения работы используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и ординаторов по специальности «Онкология» в БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования докладывались на
научно-практических конференциях различного уровня: международной научно-
практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (г. Казань, 2014), ХII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная больница –
проблемы и решения» (г. Нягань, 2014), II международной научной конференции
«Современные концепции научных исследований», научно-практической конференции
молодых ученых Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (г. Ханты-Мансийск, 2015), Х Международном осеннем симпозиуме «Инновации в современной науке» (г. Москва, 2015), международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (г. Волгоград, 2015), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (г. Санкт-Петербург, 2015), ХVII Международной научно-практической конференции «В мире научных открытий» (г. Москва, 2015), VI окружной научно-практической межрегиональной конференции «Современные достижения в диагностике, хирургическом, лучевом и лекарственном лечении злокачественных опухолей» (г. Ханты-Мансийск, 2016), расширенном заседании проблемной комиссии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (г. Ханты-Мансийск, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации. Диссертационная работа содержит 116 страниц машинописного текста. Она выполнена в классическом стиле и состоит из введения и 5 глав, которые включают обзор литературы, описание материала и методов исследования, двух глав результатов проведенного исследования, обсуждение полученных результатов, выводов и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 99 отечественных и 92 иностранных источников.
Метаболические изменения при явлениях остеопороза
Общепринятый диагностический алгоритм остеопороза включает несколько этапов: оценку факторов риска, уровня минеральной плотности костной ткани, биохимических маркеров костного метаболизма, а также оценку болевого синдрома. В 2008 году ВОЗ с целью выявления 10-летнего риска остеопоротических переломов была рекомендована прогностическая модель FRAXTM, основанная на суммарной оценке нескольких значимых факторов: возраст, пол, индекс массы тела, наличие переломов в анамнезе и у ближайших родственников, курение, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита и других заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу, злоупотребление алкоголем, а также уровень минеральной плотности шейки бедренной кости [57, 61, 149]. При этом, изучение риска можно проводить как с использованием показателей минеральной плотности шейки бедренной кости, так и без него [31, 132].
Установлено, что снижение МПКТ начинается с 45-50 лет, но риск остеопороза значимо увеличивается после 65 лет [109]. Женский пол также относят к факторам риска ОП и развитию переломов [77, 83].
Факторы риска развития остеопороза необходимо учитывать у всех больных РМЖ, особенно при наступлении искусственной менопаузы на фоне приема химиотерапии и гормонотерапии ингибиторами ароматазы, а также на фоне приема гормонотерапии антиэстрогенами в пременопаузе [177].
В зависимости от биологического возраста у женщины выделяются следующие периоды, которые зависят от гормональной функции организма. Фертильный возраст представляет собой период жизни, когда женщина способна воспроизвести потомство. Понятие фертильность применимо к женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, когда она может воспроизвести потомство. Репродуктивный возраст начинается с первыми менструациями и заканчивается с наступлением климактерического периода. Пременопауза – период женщины от появления первых климактерических симптомов (нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно эндокринные) до последней самостоятельной менструации. Перименопауза включает пременопаузу и 2 года после менопаузы. Менопауза – последняя самостоятельная менструация. Постменопауза – отсутствие менструаций в течение 12 месяцев и более. Выделяют раннюю постменопаузу (первые 2 года) и позднюю (продолжительность более 2 лет) [13, 98].
Рентгенологические методы исследования. В последние десятилетия наблюдается быстрое развитие специальных неинвазивных методов исследования костной ткани, позволяющих с высокой точностью определять минеральную костную массу и МПКТ как во всем скелете, так и в отдельных участках. Для оценки МПКТ в настоящее время используются рентгеновские, фотонные и ультразвуковые денситометры, а также количественная компьютерная томография [26, 76].
Рентгенологические методы широко используются в диагностике остеопороза в клинической практике. По рентгенологическим признакам А. И. Бухман выделяет небольшой, умеренный и резко выраженный остеопороз. Небольшой ОП характеризуется снижением костной плотности, когда имеется повышение прозрачности рентгенологической тени и грубая исчерченность вертикальных трабекул позвонков. При умеренном остеопорозе наблюдается выраженное снижение костной плотности, которое характеризуется двояковогнутостью площадок тел позвонков и клиновидной деформацией одного позвонка. При тяжелой степени остеопороза наблюдается резкое повышение прозрачности, так называемые стеклянные позвонки и клиновидная деформация нескольких позвонков [127]. При помощи рентгенологических данных диагноз ОП может быть поставлен, когда потеряно до 20-30% костной массы. В значительной степени установление диагноза при этих условиях зависит от квалификации рентгенолога [159].
В настоящее время, для изучения состояния костной ткани человека используют современные инвазивные методы измерения костной массы. К ним относится количественная компьютерная томография, двухфотонная радионуклидная абсорбциометрия и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual energy x-ray absorbtiometry – DXA), позволяющей выявлять уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику заболевания или эффективность лечения [30, 167].
Существуют два основных метода оценки МПКТ: рентгеновская остеоденситометрия (ОДМ) и ультразвуковая остеоденситометрия. Ультразвуковая остеоденситометрия работает по принципу измерения скорости распространения ультразвуковых волн в костях и окружающих их тканях. Костная ультрасонометрия в отличие от рентгеновской денситометрии позволяет получать совершенно иные характеристики костной ткани – скорость прохождения звука через кость и единицу механической реакции кости. Степень корреляции этих показателей с МПКТ, оцениваемой при рентгеновской денситометрии, до конца не ясна. Точность, воспроизводимость, чувствительность костной ультрасонометрии ниже, чем DXA. Основная область применения ее в настоящее время – это скрининговые исследования для выявления лиц с вероятностью костной патологии с обязательной последующей верификацией на аксиальном DXA-денситометре. Результаты костной ультрасонометрии не могут служить основанием для назначения лечения ОП или для контроля эффективности [140].
Боли в костях, как проявление остеопороза у больных раком молочной железы
У пациенток РМЖ основной группы через 6 месяцев после проведенного лечения отмечается снижение МПКТ: на фоне приема тамоксифена - на 2,3%, гормонотерапия в сочетании с ГНРГ – на 3,5%, сохранение менструальной функции после химиотерапии – на 4,6%, а появление менопаузы на – 5,2%. Снижение МПКТ наиболее выражено у пациенток после аднексэктомии и составляет 7,2%, тогда как у женщин при физиологических сроках наступления менопаузы отмечается снижение МПКТ на 2% в год [89].
В зависимости от возраста больных РМЖ, остеопения и остеопороз при наступлении менопаузы на фоне ПХТ встречались в 18 (72%) случаев (р=0,045): в возрасте до 40 лет встречались в 100% случаев, 41-45 лет – в 43% случаев, а в 46–49 лет – в 75% случаев. При восстановлении менструальной функции после проведенной химиотерапии у 13 (72,2%) больных (р=0,002) отмечается увеличение случаев остеопении и остеопороза во всех возрастных группах: 30-40 лет – 71%, 41-45 – 67% случаев, 46-49 лет - в 80% случаев. У пациенток, которым после оперативного лечения была назначена ГТ тамоксифеном, остеопения и остеопороз были выявлены в 3 (50%) случаях (р=0,479): в возрасте 41-45 лет, у 66,7% случаев – 46-49 лет. У пациенток с диагнозом РМЖ на фоне постоянного приема ГНРГ в 6 (75%) случаях развилась остеопения (р=0,035), а после аднексэктомии в 3 (75%) случаях развилась остеопения, в том числе в 1 случае остеопороз (р=0,387). У больных РМЖ в постменопаузе: остеопения и остеопороз встречаются до лечения в 17% случаев, а после лечения – в 57,4% (р=0,006). По результатам ОДМ снижение МПКТ у больных РМЖ репродуктивного возраста встречается на 8,6% чаще, чем в постменопаузе. Это связано с более частым обоснованным назначением адьювантной полихимиотерапии у данной категории больных - ввиду биологии опухолевого процесса, молодого возраста и быстрым прогрессированием заболевания, а также стадии онкологического процесса, на фоне чего возникает искусственная менопауза.
По нашему мнению, с профилактической целью целесообразно учитывать факторы риска остеопороза и проводить обследование для своевременного выявления остеопороза. У больных РМЖ основной группы до лечения болевой синдром проявлялся в 17,9% случаев, что сопоставимо с группой контроля 18,5%. После НАПХТ боль встречалась в 52,4% случаев. Появление и усиление болевого синдрома в костях после лечения (76,8%, р 0,01) свидетельствовало о снижении МПКТ в виде остеопении и остеопороза (66%), имеется сильная прямая корреляционная зависимость данных показателей (P=0,875). У пациенток РМЖ в постменопаузе боль в костях до лечения встречалась чаще и составила 31,9%, через 4–6 курсов НАПХТ – 66,7%, а после проведенного комплексного лечения болевой синдром встречался в 82,9% случаев (р 0,01), имеется сильная прямая корреляционная зависимость (Р=1). Подтвержденные в исследовании закономерности характеризуют остеоденситометрию, как наиболее информативное обследование при остеопорозе. В исследовании статистическая обработка проводилась с использованием методов непараметрической статистики, так как характер распределения количественных признаков отличался от нормального.
Причинами возникновения болей в костях при остеопорозе могут быть микротрещины в периосте за счет снижения минеральной плотности костной ткани, механическое сдавление связок и мышц, кифоз грудного отдела позвоночника, снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры. Прогрессирующие изменения осанки, также, приводят к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе.
Большинство больных остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Продолжительные боли в спине способствуют повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, также больные часто худеют. Снижение роста и выступающий живот тоже способствуют эмоциональному дискомфорту пациента. В целом, анализ диагностической значимости болевого синдрома проведен на основе оценки изучаемых маркеров костного метаболизма, биоэлементного состава волос и остеоденситометрии. Проведенное исследование позволило установить основные параметры, определяющие состояние здоровья больных раком молочной железы, в том числе и болевой синдром, который влияет на качество жизни. Неблагоприятное влияние на качество жизни пациенток оказывает проведенное специальное лечение, которое включает химиотерапию, овариэктомию, прием ГНРГ и гормонотерапию, по показаниям. Указанные изменения диктуют необходимость своевременного обследования и назначения соответствующего лечения для профилактики развития остеопороза.
Степень нарушения метаболических изменений у больных раком молочной железы
Всем женщинам анализируемой выборки проведен клинический осмотр с заполнением индивидуальной карты. На втором этапе женщинам были проведены следующие исследования: остеоденситометрия для оценки МПКТ, лабораторные методы исследования биохимических показателей в крови для оценки остеопороза, анкетирование для оценки болевого синдрома и оценка элементного статуса волос.
Лабораторные методы обследования Биохимические показатели включали общий кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови и общую щелочную фосфатазу, которые определяли автоматическим биохимическим анализатором UniCel DxC 800 Synchron Clinical Sustem «BEKMAN COULTER», производство США. Норма концентрации Са в крови составляет 2,2 до 2,65 ммоль/л, а Р – 1,0–1,4 ммоль/л. При появлении ОП уровень Са в крови понижается, а Р, наоборот, повышается. Щелочная фосфатаза – фермент, участвующий в реакциях обмена фосфорной кислоты. Норма у женщин 30-120 Ед/л, при остеопорозе происходит повышение щелочной фосфатазы в крови. Определение концентрации остеокальцина и С-концевых телопептидов в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) на оборудовании фотометр «Anthos» 2020 (Австрия). При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция кости (норма у женщин составляет 6,5-59,1 нг/мл). Содержание СТП в сыворотке крови в норме 0,573 нг/мл, при остеопорозе отмечается повышение данного показателя.
Кальцитонин определялся на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Personal lab» фирмы Adaltis (Италия). В норме содержание кальцитонина в крови составляет 0–14 пг/мл. При ОП показатели кальцитонина снижаются.
Определение концентрации паратгормона и тиреотропного гормона проводилось ИФА «ACCESS-2» (США). При остеопорозе отмечается повышение содержания ПТГ, а норма ПТГ составляет 9,5-75 нг/мл. Концентрация ТТГ в крови в норме составляет 0,34-5,6 мЕд/л, при остеопорозе происходит снижение тиреотропного гормона.
Инструментальные методы исследования Рентгенологическое исследование включало двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год). Принцип работы рентгеновского денситометра основывается на оценке уровня поглощения костным веществом рентгеновских лучей. В своей работе для анализа минеральной плотности использовались рентгеновские лучи, при этом уровни облучения на оборудовании для DXA являются предельно низкими для всех типов сканирования. Метод позволяет по величине поглощения ионизирующего излучения оценить минеральную плотность костной ткани (г/см2) и содержание костных минералов (г) в любой интересующей области. При стандартной ОДМ нами измерялась МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут. По результатам остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) проведена оценка Т - критерия, результаты оценивались как: нормальные -при значении Т - критерия от (+ 2) до (- 1) СО, остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) СО и остеопороз – менее (- 2,5) СО. У больных РМЖ в пременопаузе остеопенией считались показатели - 2,0 СО.
Для количественной оценки боли у больных раком молочной железы применялся Мак-Гилловский болевой опросник, предложенный R. Melzack. Мак-Гилловский болевой опросник содержит 78 слов-дескрипторов, характеризующую боль и сведенных в 20 подклассов. Подклассы образовали три основных класса, по которым оценивался сенсорный компонент боли (перечень ощущений), аффективный (перечень чувств, сохраняющих боль) и эвалюативный (оценка интенсивности боли). Дескрипторы сенсорной шкалы характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.
В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию интенсивности. При заполнении опросника обследуемый должен выбрать одно слово в каждом подклассе, которое наиболее соответствует его ощущениям. Заполнение всех подклассов не является обязательным (за исключением 20-го), пациент выбирает только те характеристики, которые соответствуют его ощущениям. После заполнения анкет проводилась математическая обработка результатов. При анализе полученных данных производится подсчет общего числа отмеченных слов – «общего числа выбранных дескрипторов» (ЧВД). При суммации порядковых номеров слов-дескрипторов, получается вторая характеристика – «ранговый индекс боли» (РИБ). Разделив показатели по соответствующим классам можно получить представление о вкладе в общую картину боли сенсорных характеристик, эмоциональной окраски и интенсивности боли в настоящий момент времени.
По результатам эвалюативной шкалы Мак-Гилловского болевого опросника, который включал в себя оценку интенсивности боли от слабой до невыносимой, все обследуемые были разделены на 4 группы: отсутствие боли, слабая боль, умеренная боль и выраженная боль. Сильнейшей и невыносимой боли по результатам эвалюативной шкалы опросника у обследуемых не наблюдалось.
Оценку элементного статуса определяли в волосах, срезанных с 3-5 мест на затылочной части головы, ближе к шее. Длина волос составляла 2-6 см. Масса общей навески (одной пробы) была в пределах 100-300 мг. Волосы помещали в специальные пакеты, затем в конверты с идентификационными номерами. Каждый обследуемый заполнял анкету для анализа волос с указанием паспортных данных, места проживания, окраски волос, жалоб, диагноза, характера питания, вредных привычек и физической активности (приложение 3).
Сравнительный корреляционный анализ болевого синдрома и степени выраженности метаболических изменений, в том числе, в зависимости от содержания опухолевых рецепторов
Фосфор тесно связан в обмене с кальцием и играет важную роль в формировании костной ткани. Он участвует в метаболических процессах в клетке, активируя многие биологические активные вещества, нутриенты, в том числе витамины группы В, обеспечивая энергетические потребности организма [17, 153]. Р участвует в трансмембранном транспорте веществ, входит в состав ряда ферментов. Повышение уровня Р в волосах свидетельствует об усиленном выведении из организма. Повышение уровня фосфора может отмечаться при дисбалансе Са/Р [158].
Медь относится к жизненно важным микроэлементам, играющим важную роль в регуляции окислительно-восстановительных, нейроэндокринных процессов, перекисном окислении липидов и кроветворении. Сu имеет большое значение для структуры костей, хрящей, сухожилий (коллаген), эластичности стенок кровеносных сосудов, легочных альвеол, кожи (эластин) [185, 189]. При недостатке меди в организме происходит нарушение структуры костей, хрящей и сухожилий. Она входит в состав важнейших ферментов, в том числе в систему антиоксидантной защиты организма, а также обладает выраженным противовоспалительным свойством [191].
Марганец относится к важнейшим из необходимых микроэлементов. Он участвует в регуляции многих биохимических процессов в организме: синтез и обмен нейромедиаторов, костеобразование, иммунный ответ, перекисное окисление липидов, обмен инсулина. Мn является кофактором ферментов, участвующим в синтезе глюкозаминогликанов – органического матрикса остеоцитов, что играет роль в возникновении остеопороза, наряду с медью и цинком [96, 142]. Селен входит в структуру важнейших антиоксидантных ферментов селензависимых глутатионпероксидаз I, II, III и фосфолипидгидропероксид глутатионпероксидазы. Результаты исследований, проводившихся в районах с низким потреблением Se, свидетельствуют о высоком риске онкологических заболеваний, особенно у женщин имеющих мастопатию, фиброаденомы молочной железы, наследственную предрасположенность к возникновению опухолей молочной железы [14, 93]. Известно, что противоопухолевый эффект Se является высокоспецифичным и не связан с антиоксидантной функцией этого микроэлемента. Показано, что Se может непосредственно стимулировать активность естественных киллерных клеток, тем самым подавляя естественные киллерные клетки - чувствительные опухоли и стимулируя естественные киллерные клетки - резистентные линии неоплазий. Механизм противоопухолевого действия Se основан на включении этого микроэлемента в состав селенопротеинов, которые способны ингибировать ДНК- и РНК-полимеразы, нивелируя амплификацию опухолевого генома. Нормальная обеспеченность Se является не только профилактикой некоторых видов рака, но и препятствует прогрессированию и метастазированию уже образовавшихся опухолей. Исследования Y.M. Shah с соавт. показали антиканцерогенный эффект Se при раке молочной железы. Применение Se ингибировало эстрогеновые рецепторы альфа, что объясняет механизм не только превентивного действия Se у женщин с высоким риском РМЖ, но и терапевтическую обоснованность стратегии применения Se для борьбы с уже развившимся РМЖ [14, 178]. Включение Se в комплексе с ретинолом, бета-каротином, ликопином входит в схему терапии РМЖ [122, 156]. Результаты исследований в клеточных моделях показывают, что Se защищает клетки от вирусов-онкогенов и химических канцерогенов. При этом именно нормальный уровень Se способен защищать клетку, а повышенное потребление микроэлемента не оказывает протективное действие: адекватный физиологический уровень эндогенного Se способствует анти-канцерогенезу [111, 170]. Таким образом, коррекция дисбаланса микроэлементов будет помогать организму в организации эффективной противоопухолевой защиты.
По данным Центра биотической медицины г. Москвы, полученным в результате обследования 30 000 жителей Российской Федерации, дефицит магния, цинка и железа обнаруживается у большинства детей, подростков и пожилых людей. Значительная нехватка селена отмечается в возрасте 45-55 лет, а также после 70. Этот феномен, названный «селеновой ямой», - одна из причин повышенной заболеваемости и смертности этих возрастных групп. Раковые новообразования и сердечнососудистые заболевания, нередко настигающие людей этого возраста, обусловливаются, как правило, дефицитом антиоксидантов, в том числе и Se [85].
Таким образом, проведение комплексного исследования, посвященного изучению факторов риска ОП, показателей костного обмена и обеспеченности биоэлементами является актуальным для больных раком молочной железы на фоне проведенного специального лечения.