Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Новообразований надпочечников (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология и классификация опухолей надпочечников 11
1.2. Диагностика опухолей надпочечников, возможности ультразвуковой томографии 15
1.3. Метастатический рак надпочечников в концепции олигометастатической болезни, принципы лечения 27
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 34
2.2. Характеристика методов исследования 37
2.3. Статистическая оценка полученных результатов 44
Глава III. Анализ результатов УЗИ в диагностике новообразований надпочечников
3.1. Оптимизированная методика ультразвуковой визуализации надпочечников 47
3.2. Использование эхографии в диагностике метастатических опухолей надпочечников у онкологических пациентов 51
3.3. Использование эхографии в диагностике неметастатических опухолей надпочечников у онкологических пациентов 57
3.4. Оценка информативности метода оптимизации ультразвуковой визуализации надпочечников 62
Глава IV. Разработка и обоснование объёма диагностических пособий у онкологических пациентов с выявленными ЗНО надпочечников
4.1.Оценка выявляемости очаговых образований надпочечников у пациентов III клинической группы в одном из районов области 69
4.2.Алгоритмизация диагностических пособий у больных III клинической группы при выявлении метастазов в надпочечники 71
Глава V. Значение оптимизированной методики ультразвуковой визуализации новообразований надпочечников
5.1. Применение УЗИ надпочечников в диспансеризации онкологических больных 75
5.2. Использование УЗИ надпочечников в процессе диспансеризации определённых групп взрослого населения в первичном медико- санитарном звене здравоохранения 77
Заключение 80
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- Эпидемиология и классификация опухолей надпочечников
- Оптимизированная методика ультразвуковой визуализации надпочечников
- Оценка информативности метода оптимизации ультразвуковой визуализации надпочечников
- Использование УЗИ надпочечников в процессе диспансеризации определённых групп взрослого населения в первичном медико- санитарном звене здравоохранения
Эпидемиология и классификация опухолей надпочечников
В последние 10-20 лет новообразования надпочечников - актуальная тема в медицинской литературе [6, 11, 43]. Это объясняется тем, что внедрение современных методов диагностики привело к распознаванию не только опухолей надпочечников, которые имеют клинические проявления, но и гормонально неактивных, «немых» образований, обнаруженных случайно [36, 51]. В медицине появилось понятие – «инциденталома» надпочечников (от англ. «incidental» внезапный), под которым понимают новообразование надпочечников, обнаруженное при каком–либо методе визуализации, проводимом не по поводу патологии надпочечников [14, 32].
Первым, кто предложил определение «инциденталома» как понятие опухоли надпочечников, обнаруженных случайно, был G.W. Geelhoed в 1982 г. Данный термин часто используется в литературе, но в клинической практике не нашёл широкого применения [3, 39].
Долгое время существовало мнение, что гормонально– неактивная опухоль надпочечников (ГНОН) относятся к очень редким заболеваниям. В далёком 1941 г, E. Kepler и F. Keating, по данным аутопсии 220 пациентов, умерших от различных заболеваний без клинических проявлений патологии надпочечников, в 1,8% обнаружили небольшие опухоли надпочечников 1-2 см в диаметре. В дальнейших работах было показано, что частота выявления инциденталом надпочечников на аутопсии может достигать 1,4-9 % [7,10, 65].
Внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ, РКТ) значительно повысило частоту прижизненного обнаружения подобных новообразований [41, 70]. Согласно публикациям последних лет, инциденталомы надпочечников при жизни встречаются в процессе проведения лучевых методов диагностики в 5- 10% случаев [1, 38, 52]. По аутопсийным данным новообразования надпочечников наблюдаются значительно чаще - в 30% исследований [33, 37, 50]. Вероятность обнаружения инциденталом надпочечников тем выше, чем больше возраст пациента [21, 33, 44, 62]. У молодых людей в возрасте до 30 лет случайно выявленные опухоли надпочечников встречаются реже, чем в 1% наблюдений. Если возраст пациентов больше 50 лет, то инциденталомы надпочечников определяются в 3- 7% случаев [4, 35, 75]. В 85- 90% случаев инциденталомы бывают односторонние [5, 18, 22, 40]. У пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, частота обнаружения случайно выявленных образований надпочечников выше [9, 86]. У детей инциденталомы не встречаются; у женщин определяются несколько чаще, чем у мужчин [8]. Приводимые данные касаются образований, размер которых составляет более 1 см в диаметре; если учитывать опухоли меньшего размера, то их число будет значительно выше [16, 36]. Инциденталомы надпочечников справа встречаются чаще, чем слева; в 2- 10% из всех случаев определяются в обоих надпочечниках [20, 33, 43].
Исследование J. Kievit за 2007 г., основанное на анализе данных 2770 пациентов с новообразованиями надпочечников показало, что большинство опухолей надпочечников клинически не имели гормональной активности (83,4%). На долю гормон - продуцирующих образований пришлось менее 10% (кортикостеромы- 5,5%, феохромоцитомы- 3,5%, альдостеромы- 0,6%). Адренокортикальный рак составил 4,6% в общей структуре опухолей надпочечников, метастазы- 2,4% [12, 35, 63, 71]. Важно отметить, что в основу исследования были положены данные прижизненной диагностики [29, 77, 98].
Анализ данных российских публикаций свидетельствует о том, что чаще (более 80%) инциденталомы надпочечников представлены аденомами. Злокачественные опухоли надпочечников (карциномы первичные или метастатические) встречаются чаще, чем в зарубежных публикациях; на их долю приходится 10-15% от общего числа инциденталом надпочечников [4, 18, 93, 107]. В работах других авторов, эта цифра выше и достигает 27% [7, 12, 16, 39]. Это, очевидно, зависит от популяции пациентов, выбранных для анализа. Другие патологические изменения в надпочечниках (липомы, воспалительные процессы, кисты, гематомы) встречаются редко [13, 28, 61, 82, 103]. Касаясь вопроса гормональных нарушений случайно выявленных новообразований надпочечников, следует иметь в виду, что каждая инциденталома может содержать в себе участки гиперплазии, кортикостеромы, феохромоцитомы, и даже рака, что делает крайне сложной гистологическую диагностику [9, 12, 34, 46].
По данным мета- анализа А. Andoulakis и соавт. 2011 г., 75% инциденталом надпочечников гормонально не активны: 8% приходится на долю субклинического синдрома Иценко–Кушинга; 5%- феохромоцитомы; чуть более 1% - первичного гиперальдостеронизма [22, 64, 95].
Патогенетические аспекты развития инциденталом надпочечников нельзя назвать изученными [38, 76, 99]. Чаще инциденталомы надпочечников встречаются у пациентов с избыточной массой тела и метаболическим синдромом [4, 84]. Одни специалисты считают, что сами аденомы являются причиной развития каскада метаболических нарушений. Другие же авторы полагают, что формирование аденом происходит на фоне уже сложившихся обменных расстройств и связанной с этим повышенной выработкой альдостерона и кортизола [14, 17, 78, 90], приводящей к развитию гиперплазий и аденом надпочечников [24, 45, 59, 74].
В настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, встречается множество различных классификаций новообразований надпочечников.
Классификация Всемирной организации здравоохранения, предложенная в 1980 г., основана на гистогенетическом принципе [52]:
- эпителиальные опухоли коры надпочечников (аденома, карцинома);
- мезенхимальные опухоли (миелолипома, липома, фиброма и другие); - опухоли мозгового слоя надпочечников.
В 1985 г. F. Micali разработана классификация, основанная на морфофункциональных особенностях опухолей надпочечников, однако наиболее полной принято считать классификацию новообразований надпочечников, из которой происходит опухоль (ВОЗ, Лион, 2004 г.) [66]:
- опухоли коры надпочечников (адренокортикальная аденома, адренокортикальная карцинома); опухоли мозгового вещества надпочечников (злокачественная феохромоцитома, доброкачественная феохромоцитома, композитная феохромоцитома / параганглиома);
- вненадпочечниковые параганглиомы;
- другие опухоли и опухолеподобные поражения;
- вторичные опухоли.
В нашей стране известна и широко используется в практической деятельности классификация новообразований надпочечников по О. В. Николаеву. Согласно ей, выделяют несколько видов новообразований надпочечников; каждая опухоль может быть злокачественной или доброкачественной [4, 30, 35]:
- кортикостеромы;
- андростеромы;
- кортикоэстромы;
- альдостеромы;
- смешанные опухоли;
- опухоли мозгового слоя;
- комбинированные опухоли (исходящие из коркового и мозгового слоя).
Разделение опухолей надпочечников на доброкачественные и злокачественные имеет важное практическое значение. Вопросам классификации злокачественных опухолей надпочечников посвящены многочисленные работы D. A. Macfarlani, М. Sullivani. Модифицированная классификация по системе TNM в настоящее время имеет следующий вид [26, 48, 69]:
Т1 -относительно малые размеры опухоли - до 5 см;
Т2 - относительно большие размеры опухоли - более 5 см;
Т3 - любой размер опухоли с инвазией в окружающие ткани;
Т4 - любой размер опухоли с прорастанием в окружающие органы; (печень, почки, поджелудочную железу, нижнюю полую вену).
Оптимизированная методика ультразвуковой визуализации надпочечников
Одной из основных задач диссертационной работы было определение возможностей ультразвукового исследования в диагностике опухолевых образований надпочечников у пациентов с онкологическими новообразованиями в анамнезе. Ретроспективный анализ результатов ультразвуковых исследований проведен после установления морфологической верификации диагноза у 74 пациентов.
Сканирование надпочечников в левых отделах проводилось по оптимизированной методике (патент на изобретение RUS 2656763 – «Способ диагностики новообразований левого надпочечника»). На первом этапе исследования использовались общепринятые стандарты: пациент находился в положении лёжа на спине и на правом боку. Обследование проводилось из межкостального доступа по левой аксиллярной линии. Анатомическими ориентирами служили верхний полюс левой почки и селезёнки, аорта.
На втором этапе осмотр проводился по оптимизированной нами методике - в положении пациента лежа на животе. Исследование осуществляли по левой лопаточной линии из X–XI интеркостального доступа (рис. 7, 8).
Визуализировали левую почку. Условными линиями разделяли её на трети (верхнюю, среднюю, нижнюю) и на медиальную/латеральную поверхности соответственно. Затем проводили тщательный осмотр зоны локализации левого надпочечника – области, расположенной между левой почкой и аортой кпереди, медиальнее верхнего полюса левой почки (рис. 9, 10).
Изображение селезёнки в качестве ориентира для поиска новообразований левого надпочечника не было обязательным, поэтому ее отсутствие после спленэктомии не влияло на результаты осмотра.
В процессе проведения УЗИ правого надпочечников разработаны приёмы, которые позволили повысить результативность обследования:
1. Опухоль правого надпочечника располагается несколько кпереди и медиальнее верхнего полюса правой почки. Это требует тщательного осмотра указанной зоны в различных плоскостях (сагиттальной, фронтальной и поперечной). Однако в проводимом исследовании в ряде случаев образования надпочечников располагались на достаточном удалении от верхнего полюса правой почки, что, вероятно, связано с конституциональными и анатомическими особенностями пациентов (рис. 11). Следовательно, стандартная методика обследования области, близкой к верхним полюсам почек недостаточно информативна - опухоль надпочечника может быть не диагностирована.
2. Пристального внимания заслуживает оценка контура правой доли печени на уровне 6-7 сегмента. Правосторонние опухоли, размеры которых превышают 15 мм в диаметре, могут обуславливать формирование деформации контуров печени. Это диктует необходимость проведения прицельного поиска опухоли надпочечника справа (рис. 12).
3. Телосложение пациента, степень его подготовки к УЗИ, отсутствие правого лёгкого диктовали целесообразность применения форсированного вдоха-выдоха для улучшения условий визуализации. Однако установлено, что у пациентов– гиперстеников и у больных после оперативного лечения по поводу рака лёгкого осмотр на выдохе повышал информативность визуализации интересуемых областей. У больных нормостенического типа визуализация улучшалась на форсированном вдохе. Для астеников применения дополнительных приёмов не требовалось.
Таким образом, для лучшей визуализации зоны правого надпочечника предложено учитывать следующие особенности проведения УЗИ:
- не ограничивать осмотр областью, близкой к верхнему полюсу правой почки;
- оценивать контур правой доли печени (S 6-7) на предмет выявления его деформации;
- активно использовать форсирование вдоха- выдоха пациента в зависимости от его типа телосложения.
В обнаруженных новообразований надпочечников оценивали: количество (односторонние, двухсторонние), размеры (с вычислением среднего диаметра), форма, структура (солидная, кистозная, с жидкостными включениями, однородная, неоднородная), эхогенность (гипоэхогенная, гиперэхогенная, средней эхогенности), наличие гиперэхогенных включений в структуре, контуры (чёткие - нечёткие, ровные - неровные), наличие капсулы.
Затем определялась техническая возможность выполнения прицельной диагностической пункции под УЗ- контролем.
Оценка информативности метода оптимизации ультразвуковой визуализации надпочечников
По данным УЗИ новообразования надпочечников были заподозрены у 81 пациента. У 74 больных данное предположение было подтверждено при морфологическом исследовании. На основании эхографической картины было высказано предположение о морфологической природе заболевания.
Подозрение на метастатический рак надпочечников было у 23 пациентов, при этом оно подтвердилось у 20 пациентов; у 3 пациентов МОН было заподозрено на УЗИ, но при морфологическом исследовании диагноз не подтвердили.
У 2 пациентов с морфологически подтверждённым раком на УЗИ были предположены другие диагнозы. Число истинно- отрицательных наблюдений- у 55 человек. Диагноз доброкачественных опухолей надпочечников заподозрен у 58 пациентов, у 54 диагноз подтверждён морфологически. У 2 пациентов были диагностированы другие морфологические формы образований, у 4 человек с НМОН на УЗИ был заподозрен другой диагноз. Количество истинно-отрицательных случаев – у 21 больного (табл. 11).
Для определения критериев метастатического поражения надпочечников с целью разработки алгоритма диагностических пособий у радикально пролеченных онкологических пациентов в исследовании использованы методы математического анализа.
На основании результатов, представленных в главе 3, была сформирована выборка, в которую вошли 74 человека с верифицированными новообразованиями надпочечников. Данная выборка применялась для компьютерной обработки с целью выполнения задачи по дифференциальной диагностике с условным делением: НМОН и МОН.
В качестве понятия «признак» использовались результаты УЗИ и наличие у пациента ЗНО анамнезе. Диагностическая ценность признаков измерялась количеством информации, которую вносит данный признак в диагностику. Значимость признака выражали в баллах: 1 – наименее значимый признак, 6 – наиболее значимый признак. Для распределения больных по группам заболеваний использовался кластерный анализ. Деление на кластеры проводилось по 74 пациентам с применением пакета STATISTICA 10.0.
Для формирования классов применялся метод Уорда, в качестве меры близости - взвешенное расстояние Евклида, ошибка кластеризации - 2,7 %. (рис 23). Вычислена характеристика каждого полученного кластера относительно уровня признаков (рис. 23).
Вычислена характеристика каждого полученного кластера относительно уровня признаков (рис. 24).
Установлено, что для кластера МОН в надпочечники характерны:
- размер образования больше 30 мм;
- неоднородная эхоструктура.
В ходе проведения дискриминантного анализа использовалась та же выборка, состоящая из 74 пациентов. Она была разделена на две группы: обучающую выборку и контрольную, необходимую для проверки работы модели. Обучающая выборка включала 62, контрольная - 12 пациентов. Статистическая значимость проверялась с использованием остаточной дискриминантной способности, то есть способности переменных различать классы до определения функции. Для этого применялась Л- статистика Уилкса, которая принимает значения в диапазоне от 0 до 1. Чем Л- статистика Уилкса ближе к нулю, тем выше различаемость классов.
Информативность симптомов, содержащихся в матрице наблюдений, оценивалась по F-критерию Фишера, в модель включали признаки, уровень p которых меньше 0,05.
Значение критерия Уилкса Л=0,06422 близко к нулю, что говорит о хорошей различаемости классов. Оценки информативности симптомов, которые не были включены в линейные дискриминантные функции в связи с недостаточностью информативностью (табл. 13).
Кластерный анализ позволил выделить 2 группы наблюдений: НМОН и МОН. Для дальнейшего анализа данных использовался метод «дерева решений». В результате построения полного бинарного «дерева решений» сформировано 8 правил (табл. 13).
Использование УЗИ надпочечников в процессе диспансеризации определённых групп взрослого населения в первичном медико- санитарном звене здравоохранения
Районные больницы и поликлиники города оснащены современными ультразвуковыми сканерами, что делает использование оптимизированной методики на первом этапе диспансеризации определённых групп взрослого населения целесообразным, так как выявление опухолей надпочечников может служить указателем ряда патологических процессов (онкологических, эндокринологических, терапевтических и ряда других).
Маршрутизация пациентов с диагностированными с помощью УЗИ очаговыми образованиями надпочечников может быть различной. Разработан алгоритм УЗИ пациентов определённых групп взрослого населения в процессе диспансеризации в первичном медико-санитарном звене здравоохранения (рис. 28). При подозрении на метастазы в надпочечники, больной незамедлительно направляется к онкологу, который после соответствующего дообследования направляет его в МКОК, ЦАОП, где есть РКТ для подтверждения диагноза.
Диагноз, установленный при УЗИ, в МКОК или ЦАОП может быть подтверждён или опровергнут. В обоих случаях далее пациент направляется на уточняющую диагностику в онкологический диспансер, где выполняется ТИАБ (ПЭТ) опухоли надпочечников.
Для морфологической верификации очагового образования надпочечника иногда ТИАБ недостаточно, так как размеры образования могут быть малы или неудачно проведена сама биопсия. В таких обстоятельствах самым надежным способом для верификации диагноза остаётся адреналэктомия.
Если выявленное при УЗИ образование не вызывает подозрения на метастаз, пациент направляется к эндокринологу, который по стандартам определяет гормональную активность опухоли. Если она идентифицирована, проводится адекватное лечение с последующим включением больного в диспансерную группу для динамического наблюдения и лечения.
Таким образом, диагностированные опухоли надпочечников могут быть индикаторами:
- эндокринологических нарушений;
- онкологического процесса.
Дальнейшая маршрутизация больных различна в зависимости от указанных обстоятельств.