Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-диагностические и лечебные аспекты доброкачественных полинеоплазий органоврепродуктивной системы у женщин (обзор литературы)
1.1. История развития классификации полинеоплазий репродуктивнойсистемы 12
1.2. Диагностика и лечение доброкачественной полинеоплазии репродуктивной системы женщин 16
1.3. Риск развития злокачественных опухолей при доброкачественных полинеоплазиях репродуктивной системы у женщин
ГЛАВА 2. Методика и материалы собственных исследований 27
2.1.Общая клиническая характеристика больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (ОПМДОРС) 27
2.2. Методы исследования больных с одиночными и первично множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин 39
ГЛАВА 3. Особенности клинического проявления первично-множественных и одиночных доброкачественных опухолей репродуктивной системы у женщин 47
3.1. Клинико-анамнестические особенности миомы матки и аденомиоза у больных женщин с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы 47
3.2. Клиническая, ультразвуковая семиотика состояния молочных желез у пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы 58
3.3. Особенности клинического проявления, диагностики, опухолей яичников с маточными и паратубарными опухолями 63
3.5. Роль факторов риска в развитии и первичной профилактике первично-множественных, одиночных доброкачественных опухолей репродуктивной системы женщин 76
ГЛАВА 4. Некоторые особенности диагностики и хирургического лечения пациенток - женщин с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы 88
4.1. Диагностические алгоритмы обследования и первичная профилактика пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы 88
4.2. Результаты хирургического лечения больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (ОПМДОРС) 104
Заключение 120
Выводы
Практические рекомендации 142
- Диагностика и лечение доброкачественной полинеоплазии репродуктивной системы женщин
- Методы исследования больных с одиночными и первично множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин
- Клиническая, ультразвуковая семиотика состояния молочных желез у пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы
- Результаты хирургического лечения больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (ОПМДОРС)
Введение к работе
Актуальность темы. Научные сведения о частоте первично-множественных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин (ПМДООРСЖ) достаточно противоречивы и составляют, по данным различных авторов, от 0,8% до 12,6% [Бурдина Л.М., 2008; Базаров Н.И., 2013, 2015; Нарзуллаева Е.Н., 2008; Donnez J. et al., 2012].
Среди женщин при профилактических осмотрах впервые ПМДООРСЖ выявляются от 1% до 5%, а при целенаправленном гинекологическом осмотре они были установлены от 30% до 35% [Леваков С.А. и соавт., 2010]. Изолированные опухолевые заболевания матки и её полостей являются редкостью онкогинекологической практики, как правило, клиницистам приходится иметь дело с несколькими новообразованиями органов репродуктивной системы женщин. Это вызывает большое число вопросов, касающихся индивидуальной тактики ведения таких больных, последовательность применения различных методов диагностики и лечения.
На сегодняшний день большинство клиник мира в целях
диагностики ПМДООРСЖ применяет комплексный подход, который
включает в себя целый ряд клинических, лабораторных,
инструментальных, иммуногистохимических и молекулярно-
генетических методов исследования. Однако до настоящего времени чётко не определены способы установления у больных ПМДООРСЖ при развитии у них вторичных, третичных опухолей [Мухамадиева С.М., 2010; Серов В.Н., 2015; Гажанова В.Е., 2015; Базаров Н.И., 2014; Clamp.A., 2005].
Анализ научной литературы свидетельствует о том, что в основном научные исследования в области онкологии репродуктивной системы касаются лишь злокачественных опухолей и их сочетание с доброкачественными новообразованиями этих органов. В связи с этим остаются недостаточно изученными вопросы о роли факторов риска в развитии и первичной профилактике ПМДООРСЖ, а также до настоящего времени не разработана последовательность выявления их и лечения. Кроме того, не оценены результаты хирургического лечения доброкачественных первично - множественных и одиночных опухолей органов репродуктивной системы у женщин (ДПМОООРСЖ), поэтому назрела необходимость научных изысканий в этом направлении.
Цель исследования. Улучшить диагностику, результаты хирургического лечения, профилактику доброкачественных первично-
множественных и одиночных опухолей органов репродуктивной системы у женщин.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, последовательность появления первично -множественных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин по обращаемости в государственное учреждение «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан;
-
Определить роль факторов риска в развитии и первичной профилактике первично-множественных и одиночных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин;
-
Алгоритмизировать своевременную диагностику, лечение и методы вторичной, третичной профилактики доброкачественных первично-множественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин;
-
Оценить результаты хирургического лечения доброкачественных первично - множественных и одиночных опухолей органов репродуктивной системы у женщин.
Научная новизна работы. На основании клиники и статистического исследования впервые в Республике Таджикистан изучена частота, последовательность появления первично-множественных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин. Впервые на достаточном материале изучены клинические признаки наиболее распространённых локализаций и варианты сочетаний первично-множественного поражения, установлены наиболее существенные факторами риска в развитии ПМДО органов репродуктивной системы.
Предложены рациональные методики последовательного диагностического поиска вторых и последующих самостоятельных новообразований (рационализаторское предложение № 3284/R-500 от 04.04.2012 г., выданное ТГМУ), которые позволяют проводить целенаправленное обследование больных.
Оценена эффективность органо-сохранных хирургических методов лечения у пациентов с ДПМОООРСЖ.
Практическая значимость. В результате проведённого исследования сформулированы научно-обоснованные подходы диагностики первично-множественных доброкачественных опухолей
органов репродуктивной системы у женщин. Своевременное выполнение консервативных, органо-сберегающих оперативных вмешательств с учётом возраста женщины и сопутствующих заболеваний позволило оптимизировать хирургическую реабилитацию, что улучшило репродуктивные функции у женщин.
Предложенное адекватное лечение первично-множественных доброкачественных новообразований органов репродуктивной системы уменьшило риск развития и частоту новообразований в женской репродуктивной системе, что позволило провести вторичную и третичную профилактику опухолей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Увеличение частоты, количества доброкачественных опухолевых очагов в органах репродуктивной системы у женщин (ОРСЖ) служит основанием для тщательного и целенаправленного поиска с целью своевременной диагностики вторичных, третичных опухолей и их лечения.
-
К основным факторам риска развития доброкачественных полинеоплазий в ОРСЖ относятся возраст, высокий паритет, метаболический синдром, гормональный дисбаланс, хронические продуктивные воспалительные процессы в матке и её придатках, нарушения менструальной овариальной функции матки, длительное психоэмоциональное напряжение и др., которые необходимо учитывать при проведении первичной и вторичной профилактики развития доброкачественных опухолей.
-
Применение алгоритма обследования, ультразвукового исследования и МРТ при ОПМДОРС у женщин позволяет установить правильный диагноз, своевременно выявить новые опухолевые очаги, выбрать адекватный объём операций и оценить эффективность хирургического лечения, тем самым провести мониторинг, проводить вторичную и третичную профилактику опухолей.
4. Своевременное одноэтапное выполнение органосохранных
операций у больных с ОПМДОРС позволяет получить отменные и
хорошие результаты у большинства пациентов, тем самым провести
психологическую, медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию.
Личный вклад автора в получение результатов исследования. Автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения при первично-множественных доброкачественных опухолях органов репродуктивной системы у женщин. Диссертантом лично обследованы женщины с ОПМДОРС, разработана медицинская документация и заполнены индивидуальные карты обследования
пациенток, проведены инструментальные и лабораторные исследования. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и хирургическом лечении больных с ОПМДОРС у женщин. Диссертантом проведена статистическая обработка и анализ клинического материала. Личное участие автора подтверждено представленным материалом и данными с заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведённого исследования.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 9 научных работах (4 статьях, из них 3 рецензируемых в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации, 4 тезисов и докладов) и в 1 клиническом руководстве.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), на годичной научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвящённой 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе, 2010), на 6-ом съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2013); на VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014), на межкафедральном заседании экспертного совета по хирургическим дисциплинам ГОУ ИПО в СЗ РТ (29.04.2015 года, протокол заседания №8).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты научно-исследовательской работы внедрены в практику хирургических отделений ГУ РОНЦ МЗ и СЗН РТ г. Душанбе.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа включает 24 таблицы и 25 рисунков. Библиографический указатель использованной литературы включает 198 источников, из них 128 русскоязычных и 70 иностранных.
Диагностика и лечение доброкачественной полинеоплазии репродуктивной системы женщин
Радикальные операции гистерэктомии и другие часто приводят к нарушению анатомии тазового дна, кровоснабжения и иннервации органов малого таза. У большинства больных после гистерэктомии развиваются выраженные вегето-сосудистые, обменно-эндокринные и психо эмоциональные нарушения [69]. Поэтому в настоящее время прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке и её придаткам [87, 157]. Это особенно актуально для женщин молодого возраста, у которых все чаще прибегают к функциональной хирургии. Основной задачей последней является разработка оперативных вмешательств, которые приводили бы к полному выздоровлению и ликвидации симптомов болезни, послуживших показанием к операции, а также максимальному сохранению (восстановлению) функций, присущих женскому организму [23, 35, 63, 74, 124, 156]. При проведении реконструктивно-пластических, органосберегающих операций удается сохранить репродуктивную функцию, уменьшить операционную травму и число послеоперационных осложнений, а также повысить эффективность реабилитации пациенток и улучшить качество жизни [67, 134, 173]. При хирургическом вмешательстве по поводу эндометриоза и миомы матки предпочтение отдается лапароскопии [6, 170, 195].
Селективная эмболизация маточных артерий ( CЭМА) - минимально агрессивное средство блокирования маточных артерий. Это метод, который в последние десять лет все шире используется для лечения «симптомной» миомы матки и/или аденомиоза [135, 166]. Так, если за период с 1996 по 1998 годы в мировой литературе были опубликованы данные о проведении менее 200 подобных операций, то к концу 2000 года были накоплены сведения о более чем 10500 ЭМА, причем ежегодно производилось более 2500 операций [193].
Использование этого метода вызывает особый интерес у врачей и исследователей как эффективная альтернатива хирургического лечения симптомной миомы матки [184].
Другие аспекты ЭМА: остановка кровотечений (послеродовых, послеоперационных и вызванных злокачественными опухолями гениталий), при повреждениях тазовых органов, с целью уменьшения кровопотери при планируемой миомэктомии, частота неудач при ЭМА, для профилактики осложнений ЭМА большое значение имеет тщательный отбор пациенток, учёт показаний, противопоказаний и условий к проведению ЭМА [131,137,158,186,187,190,191,193,196, 200]. Поиск новых методов терапии миомы матки и аденомиоза на базе изучения их патогенеза и совершенствования диагностики представляет актуальную задачу гинекологии.
Прогресс медицины напрямую связан с имеющимися огромными достижениями не только в области эхографии, эндоскопии, рентгенологии, но и других направлений, сопровождается внедрением методов клеточной и молекулярной биологии, а также достижений биотехнологии и иммунологии в диагностику.
Несмотря на имеющиеся многочисленные исследования, касающиеся вопросов патогенеза миомы матки и аденомиоза в отдельности, вопросы механизма развития сочетания этих заболеваний изучены недостаточно. Анализируя данные литературы, причину столь высокой частоты сочетания этих заболеваний выявить не удалось. Остаются невыясненными также вопросы, касающиеся взаимного влияния простой и пролиферирующей миомы на различные формы аденомиоза. Имеются лишь единичные сообщения о характере васкуляризации при различных видах (пролиферирующий, стабильный, регрессирующий) и формах (диффузная, узловая) аденомиоза. Требуются дальнейшие исследования по изучению возможной роли фактора роста (ФР), экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в генезе проявления миомы матки и аденомиоза. По-видимому, миома матки и аденомиоз являются в большей степени гормонозависимыми, чем гормонально обусловленными заболеваниями, очевидно, в их генезе и частом сочетании важную (основную) роль играют другие, негормональные факторы, нарушающие клеточный баланс в организме.
Вышеизложенные аспекты диктуют необходимость продолжения высокоинформативных современных научных исследований в данных направлениях с детальным изучением молекулярно-биологических механизмов гомеостаза у больных с сочетанной патологией. Это позволит определить новые аспекты патогенетических механизмов развития миомы матки и аденомиоза, а также с новых позиций обосновать терапию и наметить дальнейшие перспективные направления в лечении больных.
Отсутствуют работы о значении морфологического вида миомы (простая и пролиферирующая) в развитии, особенностях клинического течения, диагностики и лечения при сочетании с аденомиозом. Приведённые в данной главе материалы позволяют утверждать, что исследование роли неоангиогенеза, пролиферативной активности и апоптоза в развитии сочетания различных морфологических вариантов миомы матки с аденомиозом, а также исследование изменений, предшествующих их возникновению, остаются одной из актуальных задач современной онкогинекологии и патоморфологии. Поэтому все вышепредставленные данные послужили основанием для выполнения данной работы.
Методы исследования больных с одиночными и первично множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин
Таким образом, ПМДОРСЖ, согласно их локализации в репродуктивных органах, на первом месте доброкачественные новообразования располагались в первой и второй группах в матке, яичниках и маточных трубах, а в третьей группе доброкачественные опухоли располагались в маточных трубах. На втором месте доброкачественные новообразования располагались в первой и второй группах в яичниках и маточных трубах, и в эндометрии и шейке матки, а в третьей группе доброкачественные опухоли располагались в матке. ОПМДОРСЖ, согласно их локализации в репродуктивных органах и количества клинического проявления опухолевых очагов, доброкачественные новообразования располагались на третьем месте во всех сравниваемых группах в молочных железах. При рассмотрении по локализациям ОПМДОРС женщин показало, что на четвёртом месте в первой и второй группах доброкачественные новообразования располагались в матке и в яичниках, а в третьей группе доброкачественные опухоли располагались в яичниках. На пятом месте доброкачественные новообразования располагались в органах репродуктивной системы у женщин первой и второй групп в эндометрии и шейке матки, а также в матке и маточных трубах, а в третьей группе доброкачественные опухоли располагались в яичниках.
Ко времени выполнения операции у больных с ОПМДОРСЖ средний возраст составил 41,6±6,8 года. Раздельное рассмотрение показателей возраста больных с ОПМДОРСЖ, согласно их групп, было следующим: в I группе средний возраст составил 42,2±2,97 лет; во II группе – 43,7± 9,08 лет; в III группе – 39,4± 8,48 лет. Обращает на себя внимание, что наиболее старшими были пациентки во второй группе с новообразованиями двух локализаций. Не все больные были репродуктивного возраста, из них в раннем (20-34 лет) – 28 (19,3%),в среднем (35-45 лет) – 71 (48,9%) и в позднем (46-79) – 46 (31,7%). Наличие ПМДОРСЖ в наиболее работоспособном возрасте выводит данную проблему за пределы медицинской, возводя её в ранг важнейшей социальной проблемы.
При изучении особенностей клинического течения большое внимание обращало на наследственность и ранее перенесенные заболевания. При изучении семейного анамнеза установлено, что в 5 (3,4%) случаях у родственников больных с первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (со слов самих пациенток) была миома матки, из них: у 2(1,4%) больных в I группе, у 3 (2,1%) – во II группе, причем достоверной разницы частоты встречаемости этой патологии у родственниц пациенток различных групп не выявлено. У больных с доброкачественными первично-множественными и одиночными опухолями репродуктивной системы относительно велика частота соматических заболеваний, структура которых представлена в табл. 3. Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом, сопутствующие в настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким. В среднем на одну больную с первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы приходился 1,4 экстрагенитальных заболеваний. Сопутствующие заболевания в целом среди 145(100%) больных с доброкачественными первично-множественными и одиночными опухолями репродуктивной системы в порядке убывания наблюдались следующие: у 52 (35,9%) пациенток-ожирение, у49 (33,8%)-различной формы анемии, у 38(26,2%)-различные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь), у 26(17,9%)-различные заболевания мочевыделительной системы (МКБ, гидронефроз, хронический пиелонефрит), у 20(13,8%) - различные формы диффузного зоба, у 15 женщин (10,3%)- гипертоническая болезнь. При раздельном рассмотрение ОПМДОРС: в I группе из 72(100%) больных с первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (с новобразованиями трёх локализаций), чаще всего в порядке от большого к меньшему, было выявлено ряд болезней. У 32 (44,4%)пациенток ожирение, у 29 (40,2%) больных - анемия, у 18 (25%)-различные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 12 (16,6%)-различные заболевания мочевыводящих путей, у 8 (12,5%) - различные заболевания ЦНС, у 8 (11,1%) женщин различные формы диффузного зоба (табл.3). Таблица 3
Частота и структура экстрагенитальных заболеваний в группах женщин с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы Экстрагени-тальные заболевания I группа n=72 II группа n=43 III группа n=30 Всего n=145 n % n % n % n % Болезни сердечнососудистой системы 2 2,8 4 9,3 2 6,7 8 5,51 Заболеванияоргановдыхания 6 8,3 - - - 6 4,13 Варикозная болезнь - - - - 1 3,3 1 0,7 Заболевания ЖКТ 18 25 12 27,9 8 26,7 38 26,2 Ожирение 32 44,4 14 32,5 6 20 52 35,9 Диффузный зоб 8 11,1 2 4,6 10 33,3 20 13,8 Хронический гепатит 2 2,8 1 2,3 - - 3 2 Гипертоническая болезнь 5 6,9 7 16,3 3 10 15 10,3 Анемия 29 40,3 13 30,2 7 23,3 49 33,8 Сахарный диабет 1 1,4 - - - - 1 0,7 Поливалентная аллергия - - 1 2,3 - - 1 0,68 Воспалительные заболевания мочевыводящих путей 12 16,7 9 20,6 5 16,6 26 17,9 Мастопатия 15 20,8 10 23,2 7 23,3 32 22,1 Заболевания ЦНС 9 12,5 - - 3 10 12 8,3 Таким образом, в среднем на 1 больную в I группе приходится 0,7 экстрагенитальных заболеваний, причем наибольший процент составляют: анемия, ожирение, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. В структуре соматических болезней во II группе у 43 (100%) пациенток с первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (наивысшая доля экстрагенитальных заболеваний) по рейтингу убывания наблюдалось у 14 (32,5%) женщин ожирение, у 13 (30,2%) - анемия, у 12( 27,9%)- различные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 9 (20,6%) - различные заболевания мочевыделительной системы, у 7 (16,3%) пациенток была установлена гипертоническая болезнь. В целом на 1 больную приходилось 1,5 экстрагенитальных заболеваний, согласно табл.3. Наиболее характерными экстрагенитальными заболеваниями для III группы явились: диффузный зоб - у 10 (33,3%), ожирение – у 6 (20%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 8 (26,7%), анемия – у 7 (23,3%) и мочевыделительная система – у 5 (16,6%) больных. У 1 пациентки в анамнезе имела место варикозная болезнь (3,3%) (табл.3.). В среднем на 1 больную приходилось 1,3 заболеваний. Хирургическое лечение в анамнезе по поводу экстрагенитальних заболеваний отмечено у 22 (15,2%) обследуемых больных. Следовательно, каждая шестая предстоящая операция была повторной. Из перенесенных оперативных вмешательств удельный вес составил при аппендэктомии - у 5 (3,4%) больных, при тонзиллэктомии - у 4 (2,8%)- пациенток, 4 (2,8%) больным выполнена секторальная резекция молочной железы. Из приведенных данных следует, что первично-множественная доброкачественная опухоль репродуктивной системы развивалась на неблагоприятном фоне у женщин с низким индексом здоровья.
Клиническая, ультразвуковая семиотика состояния молочных желез у пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы
Одним из важных органов репродуктивной системы женщин является молочная железа, хотя этот орган анатомически является подкожным образованием, в ней очень часто появляются злокачественные опухоли, которые трудно диагностировать и проводить рациональную терапию. Общеизвестно, что каждая опухоль молочной железы имеет свою основу развития, то есть пролиферативную активность эпителия, нарушение которой может приводить к развитию того или иного опухолевого процесса. Особенно это актуально при злокачественных новообразованиях молочной железы. Своевременное выявление и лечение доброкачественных опухолей является наиболее экономически выгодным путём первичной, вторичной и третичной профилактика рака молочной железы. Поэтому изучение состояния молочных желез пациенток с первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы представляет большой научный интерес с точки зрения вторичной и третичной профилактики рака молочной железы. Данные о жалобах со стороны органов молочных желез у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин представлены в табл. 11. Согласно табл. 11, жалобы со стороны органов молочных желез у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин в целом отмечено у 112 (77,2%) пациенток, наибольшее количество жалоб на сторону молочной железы было в первой группе 59(81,9%), а во второй группе 32 (74,4%), в группы же сравнения составило 21 (70%).Выделение из сосков у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы в целом отмечено у 23 (15,9%),наибольшее количество было в первой группе - у 12 (16,7%), а во второй группе – у 6 (13,9%), в группы сравнения составило 5(16,7%) случаев. Наличие опухолевидного образования у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы в целом наблюдалось у 27 (18,6%), в первой группе - у 15 (20,8%), во второй группе - у 10 (23,2%), в группе сравнения составило 2 (6,7%) случая.
Таким образом, жалоб на боли в молочной железе у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин больше было в основных группах. Оно колебалось от 74% до 82%, а жалоб на выделение из сосков было одинаково в первой и третьей группах - по 17%; во второй группе меньше и составило 14%, то есть с разницей на 3%. Жалоб на наличие опухолевидного образования молочной железы у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин отмечалось больше во второй группе, которая составила 23,2%, , а в первой группе составила 20,8% , далее в третьей группе - 6,7% опухолевых новообразований. Практически каждая пациентка жаловалась на боли в одной или обеих молочных железах, постоянные или возникающие во II фазе менструального цикла - 112 (77,2%). При внешнем осмотре молочных желез в сопоставимых группах из 145 (100%) женщин они были развиты нормально согласно конституциональному строению тела: в первой группе - у 57 (79,6%), во второй группе - у 33 (76,7%) пациенток, в третьей группе - у 23 (76,6%). Клинические проявления нарушений конфигурации молочных желез весьма разнообразны. Это происходит при изменении формы и объема железы, которая может быть уменьшенной или гипертрофированной. К этой группе отклонений конфигурации, формы молочных желез относятся: приобретённая гипоплазия и аплазия, атрофия, мастодиния и гипертрофия, вплоть до гигантомастии.
Примечание: достоверных различий не выявлено. В наших исследованиях порядка убивания, согласно группам, отмечено следующим образом: в первой группе у 15 (20,8%) наблюдалось нарушение конфигурации молочных желез. Из них у 10 (6,6%) отмечена гипертрофия, у - 5(3,3%) гипомастия. Во второй группе у 10 (23,3%) больных наблюдалось нарушение конфигурации молочных желез. Из них у 5 (50%) отмечена гипертрофия, у 5 (50%) - гипомастия, в третьей группе у 2 (6,7%) наблюдалось нарушение конфигурации молочных желез. Из них у 1 (3,3%) отмечена гипертрофия, у 1(3,3%) гипомастия.
Пальпаторно у 10 (13,9%) и 4 (9,3%) женщин I и II основных групп отмечены диффузно уплотнённые опухолевые очаги в молочных железах и у 2 (6,6%) пациенток группы сравнения в виде опухолевых уплотнений с мелкобугристой поверхностью, которые были болезненными и подвижными, что побудило пациенток обратиться за медицинской помощью. Возрастные особенности ультразвукового анализа структуры молочных желез отмечены у больных с одиночными и первично множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы; у 44(30,3%) пациенток (20-29 лет) в молочных железах преобладал железистый компонент, у 20(13,7%) женщин (40-49 лет) - жировая ткань, у 39(26,8%) пациенток (30-39 лет) распределение железистой и жировой ткани было равномерным, у 10(6,8%) женщин (50-59 лет) на фоне жировой инволюции отмечались фиброзные изменения. Таким образом, по рейтингу от большего к меньшему анализ возрастных особенностей ультразвукового анализа структур молочных желез у больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы показало, что у 30% в возрасте 20-29 лет в молочных железах преобладал желёзистый компонент, у 27% возрасте 30 39 лет распределение желёзистой и жировой ткани было равномерным, у 14% в возрасте 40-49 лет имелась жировая ткань, а у остальных 7% в возрасте 50-59 лет на фоне жировой инволюции отмечались фиброзные изменения, что коррелируется возрастными морфологическими изменениями.
Результаты хирургического лечения больных с одиночными и первично-множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы (ОПМДОРС)
Высокая частота заболеваемости с первично - множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы у женщин за последние годы диктует необходимость разработки алгоритма диагностики, формирования групп риска с целью проведения селективного скрининга своевременного выявления и лечения, а также проводит первичную и вторичную профилактику этих новообразований.
Диагностика множественных опухолей представляет известные трудности, обусловленные тем, что во время обследования больного уделяется внимание симптоматике нередко лишь одного новообразования, с которым обращается пациентка, не учитывая при этом вероятность наличия других новообразований, что порою при поверхностном осмотре клиницистом упускается наличие вторых, а иногда третьих новообразований органов и систем.
Все диагностические мероприятия в нашем исследовании были подразделены на: общие методы: опрос больного; физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация) различных органов и систем; измерение температуры тела и взвешивание больного с последующим вычислением ИМТ по J. Вгеу (1981); измерение артериального давления; лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение групповой принадлежности и резус-фактора, определение в крови уровня опухолевых маркеров, таких как CA-15.3, АФП, РЭА, СА-19.9, СА-125 с целью мониторинга течения заболевания, диагностики и оценки эффективности проводимого лечения) и электрокардиограмма; частные методы применялись у всех больных: рентгенография органов грудной полости; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, забрюшинных лимфатических узлов, молочной железы; забор материала для проведения цитологического (мазки-отпечатки с последующим окрашиванием по методу Папаниколау) и/или гистологического (биопсийный материал окраски гематоксилином-эозином) исследовний; специальные методы, которые применялись лишь при наличии соответствующих показаний: среди рентгенологических методов -маммография, рентгенография желудка, экскреторная урография и ирригоскопия, для оценки степени распространенности опухолевого процесса иногда применялась компьютерная томография; среди эндоскопических - бронхоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия и лапароскопия.
На основании клинических данных изучения жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикального обследования предварительно установить диагноз первично-множественного поражения удалось у 105 пациенток.
Определение опухолевых маркеров в крови пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы в качестве самостоятельного метода не всегда позволяет установить диагноз множественного поражения репродуктивных органов и систем. При проведённом исследовании в 28 наблюдениях у больных с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы, использование этого метода позволило нам исключить злокачественный процесс и косвенно оценить эффективность проводимого лечения. Это обусловлено тем, что наибольший удельный вес пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы, приходился на их клиническое проявление новообразований яичников и матки - в 78 случаях, в 32 случаях - при проявлении новообразований молочной железы и органов гениталий СА-15.3 результат опухолевого маркера был отрицательным, что указывало на отсутствие злокачественных новообразований в этих органах.
Морфологическое исследование было проведено 145 пациенткам, из них 105 случаев на основании изучения удаленного во время операции макропрепарата. Мультицентрический характер роста был установлен в 9(8,5%) клинических наблюдениях, а 7 (6,6%) клинических наблюдений пришлось на опухоль молочной железы и 2 (1,9%) клинических наблюдения были первично-множественные опухоли толстого кишечника. В остальных случаях диагноз множественного опухолевого поражения был, установлен на основании морфологической верификации каждого опухолевого очага, для иллюстрации приводим микрофотосъёмки (рис. 22.). системы, у которых имело место развитие трёх опухолевых очагов, из них: у 26 женщин (36,1%) была синхронная клиническая форма полинеоплазий, у 46 пациенток (63,9%) - метахронная клиническая форма полинеоплазий. А во II группе (основной) у 43 (29,7%) больных женщин с первично множественными доброкачественными опухолями репродуктивной системы клинико-морфологически наблюдалась двойная локализация. Среди них: у 23 (53,5%) пациенток синхронная клиническая форма полинеоплазий, у 20 (46,5%) - метахронная клиническая форма полинеоплазий. Как менее инвазивный и более доступный метод - ультразвуковое исследование, входил в стандарт обследования у 104 (71,7 %) пациенток с первично-множественными и одиночными доброкачественными опухолями репродуктивной системы. Из них: у 35 (24,1%) было установлено первично-множественное опухолевое поражение матки; у 37 (25,5%) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы яичников, у 32 (22,06%) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы молочных желез. Обзорная рентгенография органов грудной полости проводилась всем больным. Рентгеноконтрастное исследование желудка, экскреторная урография и ирригоскопия были применены по показаниям. С помощью маммографии диагноз множественного опухолевого поражения установлено в 32 (22,06%) наблюдениях.