Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 5
Глава 2. Материалы и методы 33
Глава 3. Результаты 48
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 90
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, являясь наиболее частой причиной смерти (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009; Мерабишвили В.М., 2009). Среди всех злокачественных новообразований у женщин РМЖ составил в 2009 году 20,1% (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009).
В настоящее время в России ежегодно регистрируется более 60000 новых случаев
рака молочной железы и более 23000 смертей, при этом ранние стадии РМЖ (I-II)
выявляется у 62,1% заболевших. Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес
ранних стадий рака молочной железы в России возрос на 10%, увеличилось число
больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до
21,9%). [Мерабишвили В.М. 2012г.]. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более
2500 новых случаев РМЖ. В 2002-2005 гг. I стадия РМЖ выявлена у 12,2% заболевших, II
стадий у 46,8% (Мерабишвили В.М, 2008г). Выявление заболевания на ранних стадиях и
своевременно начатое лечение, несомненно, улучшают прогноз заболевания. Вместе с
тем, число пациентов с местно распространенными опухолями (IIB, IIIA стадий.)
молочных желез остается значимым [около 35 % В.М. Мерабишвили, 2012г.].
Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники, у многих пациентов возникают местные рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на отдаленные результаты лечения РМЖ.
В случаях «снижения стадии» заболевания после неоадъювантной терапии
хирургическое удаление опухоли, органосохраняющая операция или радикальная
мастэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов, является одним из
основных компонентов лечения местно-распространенного (IIB, IIIA) РМЖ. Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство в соответствии индивидуальным особенностям местно-регионарного роста и распространения процесса. По существу, вся история развития хирургического лечения РМЖ отражает поиски оптимальных объемов оперативного вмешательства, которое определялось уровнем знаний и господствующих представлений о заболевании.
После всестороннего анализа клинических испытаний и их результатов стала преобладать тенденция к разработке органосохраняющих операций.
Предоперационная химиотерапия может оказаться менее эффективной, чем
химиотерапия у постменопаузальных больных при наличии экспрессии ЭР и/или ПР. По
крайней мере, это утверждение справедливо для доксорубицин- или таксан-содержаших схем. Частота полных патоморфологических регрессов (pCR) после проведения неоадьювантной химиотерапии значительно выше среди больных с ЭР негативными, ПР-негативными опухолями, нежели среди больных с опухолями, характеризующимися экспрессией (даже очень низкой) рецепторов стероидных гормонов.
Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами:
-
Увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы, благодаря постепенному внедрению маммографического скрининга.
-
Широкое применение послеоперационной лучевой терапии и адъювантного системного лечения.
3. Применением неоадювантной системной терапии, снижающей стадию опухоли до
размеров, подходящих для выполнения органосохраняющих операций.
Поиск путей улучшения результатов органосохраняющего лечения при местно-распространенных опухолях представляется особенно актуальным.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных РМЖ с помощью неоадъювантной системной терапии и адекватного хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту «перехода» неоперабельных опухолей (особенно IIIВ стадии) в операбельные, в том числе частоту органосохраняющих вмешательств после неоадъювантной системной терапии
-
С помощью иммуногистохимического анализа уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2, анализа гистологической степени злокачественности (G) определить биологические подтипы РМЖ.
-
Определить влияние неоадъювантной химиотерапии, гормонотерапии и таргетной терапии на величину клинического ответа опухоли и частоту полного патоморфологического регресса опухоли.
-
Изучить частоту возникновения местных рецидивов после неоадъювантной системной терапии при местнопространённом РМЖ в зависимости от объема операции, величины клинического ответа и степени патоморфологического ответа на лечение.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения, включая показатели безрецидивной и общей выживаемости в зависимости от биологического подтипа РМЖ и проведенного неоадъювантного лечения.
6. Провести ретроспективный анализ, ранее проведенных в институте
рандомизированых клинических испытаний неоадъювантной эндокринотерапии при ER-позитивном РМЖ и комбинированной химиотерапии и таргетной (анти-HER2) терапии при HER2-позитивном РМЖ с учетом биологических подтипов РМЖ.
Научная новизна
В работе проанализированы данные первого в Российской Федерации канцер-регистра, располагающего базой данных более чем на 5000 больных РМЖ, прослеженных с 2000 года. В соответствии с основной целью работы из базы данных получена информация на 753 больных РМЖ (IIB-IIIB клинических стадий), получавших неоадъювантную (предоперационную) терапию с последующим хирургическим лечением (радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция) в одном учреждении (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова) с периодом наблюдения 2х до 10-ти и более лет. Проведена оценка эффективности применения неоадъювантной химиотерапии, эндокринотерапии и таргетного лечения. Изучены основополагающие клинические, патоморфологические и биологические факторы (HER2, ER/PR, гистологическая степень злокачественности), определяющие биологическую принадлежность опухоли: люминальный А и В, HER2-позитивный, трижды негативный РМЖ. Впервые в клинической онкологии проведено прямое сравнение эффективности неоадъювантной эндокринотерапии и химиотерапии с учетом биологических подтипов РМЖ.
Практическая значимость
Адекватное планирование предоперационной (неоадъювантоной) системной терапии с учетом не только стадии и возраста пациента, но и биологических особенностей заболевания (иммуногистохимические подтипы) позволит улучшить качество и отдаленные результаты как местного (хирургического и лучевого) так и последующего адъювантного лечения РМЖ.
Реализация результатов работы
Результаты работы используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, и в Санкт-Петрбургском ГУЗ Городском клиническом онкологическом диспансере.
Положения, выносимые на защиту
1) У пациентов с местно-распространенным РМЖ проведение неоадъювантной химиотерапии, включавшей антрациклины, и/или таксаны приводит к снижению
клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения.
Эндокринотерапия у постменопаузальных пациентов с ER+/PR+ опухолями приводит к снижению клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения.
-
Реже всего местный рецидив после неоадъювантной системной терапии и хирургического вмешательства возникает при люминальном А и люминальном В HER2-негативном подтипах РМЖ .
-
У пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению после неоадъювантной химиотерапии возникновение местно-региональных рецидивов было связано с рядом патоморфологических признаков: хирургические края резекции менее 5 мм, мультицентричность, наличие дуктальной карциномы in situ (DCIS) или внутрипротокового компонента (EIC).
-
Больные, достигшие полного клинического (pCR) ответа на неоадъювантную химиотерапию в основном подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов.
-
При достижении полного патоморфологического регресса после неоадъювантной химиотерапии местный рецидив выявлен у минимального числа пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению.
-
При частичном патоморфологическом регрессе (III-IV по Miller-Payne) наиболее высокая частота местных рецидивов наблюдалась после органосохраняющего лечения, особенно при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ.
-
Выявлена явная тенденция к более высокой частоте объективных клинических ответов и выполнение органосохраняющих операций у пациентов с люминальным А РМЖ, получавших неоадъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы в сравнении с группой пациентов, получавших химиотерапию таксанами и антрациклинами.
8) У пациентов с HER2-позитивным РМЖ безотносительно объема операции
наблюдается улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости в группах
получавших антрациклин-таксан-содержащую неоадъювантную химиотерапию в
комбинации с анти HER2 терапию.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 5 в журналах рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в участии на всех этапах проведенного исследования. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, выполнен набор материала и проанализирована информация, о результатах лечения больных раком молочной железы, об эффективности неоадъюванной, системной терапии с последующим выполнением органосохраняющих операций или радикальных мастэктомий за последние 10 лет. Автором лично выполнены органосохраняющие и радикальные операции, а также операции по удалению рецидивов опухолей более чем у 30 больных РМЖ, включенных в исследование.
Объем и структура диссертации.
Обзор литературы
Первые литературные данные о восстановлении молочной железы аутологичными тканями описаны в конце 1970-х гг. Schneider и Muhlbauer в 1977 г. использовали кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины для реконструкции молочной железы. К 1978 г. была доказана возможность одномоментной реконструкции дефектов молочной железы ауто тканями. [107] Ее применение активно пропагандировал Bostwick. [106]
Тем не менее, перемещенные торакодорзальные лоскуты не обеспечивали достаточного объема и часто использовались для покрытия имплантата. К 1987 г. Hokin и Silfverskiold описали 55 случаев реконструкций молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины без имплантата. [49, 86, 87, 123, 124] Реконструкция молочной железы торакодорзальным лоскутом обеспечивала удовлетворительные эстетические результаты у большинства пациентов, но сопровождалась проблемами в донорской зоне.
Вид радикальной операции, является определяющим фактором в исходе реконструкции молочной железы. Подход в хирургии молочной железы менялся от «удаления ткани» до «сохранения ткани».
Впервые предложенная в 1990 г. Toth и Glafkides подкожная мастэктомия быстро завоевала популярность среди хирургов. [134]
Исследования подтвердили эффективность и безопасность подкожной мастэктомии как радикальной операции при РМЖ, Kroll показал сходную частоту рецидивов после подкожной и радикальной мастэктомии. [61, 95] Использование техники подкожной мастэктомии также привело к сокращению повторных операций и лучшему эстетическому эффекту.
В 1982 г. Hartrampf, предложил использовать поперечно ориентированные лоскуты передней брюшной стенки на прямой мышце живота (TRAM-лоскут) для восстановления молочной железы. Это позволило использовать ткани нижней части живота, кожи и подкожной клетчатки для воссоздания молочной железы и обеспечить более эстетический способ закрытия донорской зоны. [84, 85]
TRAM-лоскут на «ножке», является стандартом для реконструкции молочной железы. Реконструкция железы аутологичными тканями после мастэктомии становится все более популярным вариантом, в том числе с использованием микрососудистой техники, особенно при одновременной реконструкции.
Реконструкция свободными TRAM и DEPP лоскутами снижает частоту частичных некрозов лоскутов до 2% и уменьшает вероятность липо некрозов (Schusterman M.A. и соавт.1994). В 1979 г. Holmstrm (Holmstrm H. 1979) впервые использовал лоскуты, удаляемые ткани при абдоминопластике, как свободный лоскут в реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии. [79, 83] За последние время свободный TRAM-лоскут стал золотым стандартом для реконструкции молочной железы аутологичными тканями. Исследования (Grotting J.C и соавт. 1989) показали более надежное кровоснабжение, отсутствие функциональных нарушений брюшной стенки, использование и лучшее сохранение «проекции» по сравнению с традиционной техникой на «ножке».
Blondeel (1999) и Allen (1998) использовали лоскуты с перфорантами ягодичной артерии и глубокой нижней эпигастральной артерии как альтернативу TRAM-лоскуту. Они сложнее, но имеют ряд преимуществ перед TRAM-лоскутом, таких как снижение количества осложнений в донорской зоне. В качестве трансплантатов возможно использовать лоскуты бедра и даже лоскут сальника. [43, 48, 82, 133]
Реконструкция сосково-ореолярного комплекса является завершающим шагом в процессе хирургической реабилитации после мастэктомии. В прошлом реконструкция ореолы заключалась в пересадке кожи c пигментированных участков тела. Эти методы в настоящее время морально устарели. В начале 1980-х гг. описано множество различных техник реконструкции соска. [46, 47] Среди них: лоскут Little и его модификации, звездчатый лоскут, описанный Аnton и Hartrampf, C-V лоскут по Bostwick, S лоскут Cronin а, грибовидный лоскут по Smith и Nelson и другие. [100, 121, 122 В 1986 г. Becker (Becker H. 1986) предложил татуаж реконструированного САК. [45] Липофилинг при реконструкции молочной железы. Немецкий хирург Gustav Adolf Neuber (1850–1932) в апреле 1893 года впервые подкожно ввел пациенту аутологичный жир (Spear S.L.и соавт. 1989) За последние 30 лет наблюдается возросший интерес к использованию ауто жира как трансплантата при реконструктивных операциях на молочной железе. [66, 122] Принцип «заменить подобное подобным» является ведущим и лежит в основе клинического использования ауто жира для трансплантации, несмотря на недостатки процедуры. До сих пор липофилинг был ограничен двумя факторами. Во-первых, инъекции жира в молочную железу могут привести к липонекрозу, образованию кист и уплотнений, которые могут быть ошибочно приняты за опухолевые инфильтраты и во-вторых, степень реабсорбции инъецированной жировой ткани может быть непредсказуема. Также вызывало опасность введение инъекции жира в зону удаленной опухоли.
Данные, полученные Petit J.Y. результаты многоцентрового исследования, свидетельствуют о том, что липофилинг после лечения рака молочной железы не приводит к осложнениям, не затрудняет диагностику и не вызывает прогрессирования заболевании. [112] Липофилинг можно использовать как финальное совершенствование процедуры реконструкции молочной железы, независимо от методики, применяемой при начальной реконструктивной операции, так и для восстановления объема молочной железы после органосохраняющей операции.
Материалы и методы
Оценка неизмеряемых очагов поражения: полный ответ - исчезновение всех не измеряемых очагов поражения; частичный ответ, нет полного регресса, нет прогрессирования - персистенция одного или более не измеряемых очагов поражения; прогрессирование - появление одного или более новых очагов поражения или явное прогрессирование существующих неизмеряемых очагов поражения. По окончании неоадъювантной химиотерапии выполнялся хирургический этап лечения (через 3-4 недели после последнего курса химиотерапии, таргетной терапии или гормонотерапии).
При патоморфологическом исследовании операционного материала оценивалось: 1) расстояние от края остаточной (резидуальной) опухоли до хирургического края препарата. 2) патоморфологический макро и микроскопический ответ опухоли на неоадъювантное лечение. Для микроскопической оценки степени и характера патоморфоза опухоли применялась классификация Miller и Рауnе, согласно которой выделяют пять степеней патоморфоза в ответ на химиотерапию. В данной классификации полный патоморфологический ответ (pCR) обозначается только при 5-й степени шкалы патоморфоза, и отдельно оценивается состояние региональных лимфатических узлов. После окончания неоадъювантной системной терапии пациентам выполнялся хирургический этап лечения, который заключался в выполнении радикальной мастэктомии по Patety-Dyson или органосохраняющей(по типу сегментарной резекции) операции с подмышечной лимфоаденэктомией.
В исследование включено 86 пациентов с местно-распространённым РМЖ и последующим выполнением органосохраняющей операции после неоадъювантной системной терапии. Включено в исследование 200 пациентов с местно-распространённым РМЖ с выполнением радикальной мастэктомии после неоадъювантной системной терапии.
Все пациенты после мастэктомии получали лучевую терапию на область послеоперационного рубца до суммарной дозы 40-45 Гр. и зоны регионального лимфооттока (над -подключичные лимфатические узлы ) до 40-42 Гр. Парастернальная группа лимфоузлов облучалась при центральной и внутренней локализации опухоли до 40-42 Гр.
Для проведения лучевой терапии использовались: линейный ускоритель SL 75-5E 4 МэВ; гамма-терапевтическая установка «Рокус» Е 1,25 МэВ.
Всем больным после органосохраняющих операций рекомендовалась послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся ткань молочной железы (суммарная доза 50 гр) и зоны регионального метастазирования(до 40 гр).
После хирургического этапа больным рекомендовалась адъювантная системная терапия с учетом патоморфологического заключения, степени ответа по Miller и Рауnе, гистологического типа опухоли, степени злокачественности (G), уровня экспрессии ER, PR, HER2 и повторного ИГХ исследования. В 136 (47,6%) случаях проводилась послеоперационная ПХТ включающая антрациклины, у 44(15,4%) пациентов проведена адъювантная ПХТ включающая таксаны, 32(11,2%) пациента получали ПХТ в комбинации с таргетными препаратами, в 15 (5,2%) случаях назначались прочие схемы ПХТ и в 59 (20,6%) пациентов получали гормонотерапию
У 141 пациента с ER + и/или PR+ опухолями молочной железы с рекомендовалась адъювантная гормонотерапия от 2 до 5 лет. Лучевая терапия назначалась не более чем 45 суток после операции. Для проведения лучевой терапии использовались: линейный ускоритель SL 75-5E 4 МэВ; гамма-терапевтическая установка «Рокус» Е 1,25 МэВ. Всем больным проводилась послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся ткань молочной железы (при органосохраняющем варианте лечения) и зоны регионального метастазирования. У 279 пациентов (97,6%) проведена послеоперационная лучевая терапия, у 7 пациентов (2,4%) не проводилась. Вторая (рандомизированная) часть исследования. В ряде рандомизированных исследований (Р024, IMPACT, PROACT) проводилось прямое сравнение эффективности тамоксифена и различных ингибиторов ароматазы. Важным критерием оценки во всех исследованиях являлась частота, с которой удавалось выполнять органосохраняющие операции.
Рецепторы стероидных гормонов в опухоли (ЭР и/или ПР) - мишень для эндокринотерапии. Предоперационная химиотерапия может оказаться менее эффективной у постменопаузальных больных при наличии ЭР и/или ПР. По крайней мере, это утверждение справедливо для доксорубицин- или таксан-содержаших схем.
Частота полных патоморфологических регрессов (pCR) после проведения неоадьювантной химиотерапии значительно выше среди больных с ЭР негативными, ПР-негативными опухолями, нежели среди больных с опухолями, характеризующимися экспрессией (даже очень низкой) рецепторов стероидных гормонов .
В исследовании ECTO - I полный патоморфологический регресс опухоли (pCR) после неоадьювантной химиотерапии наблюдался у 42% больных с ЭР-негативными опухолями по сравнению с 12% в группе ЭР-позитивных больных.
До проведения нашего проспективного рандомизированного исследования существовало очень мало (если таковые вообще были) прямых сравнений неоадьювантной эндокринотерапии и неоадьювантной первичной химиотерапии у больных гормончувствительным РМЖ. На ASCO 2004 (NewOrleans, USA) было признано, что это первое в мире прямое рандомизированное исследование, сравнивающее неоадъювантную эндокрино-терапию с химиотерапией. Режим наблюдения: в последствии пациенты регулярно пригашались на контрольные осмотры и профилактические обследования. Минимальный срок наблюдения при раке молочной железы составляет 5 лет. Осмотр онколога проводился не менее одного раза в 6 месяцев до 2,5 лет, далее ежегодно. Маммография второй молочной железы и оперированной молочной железы в случае органосохраняющего лечения выполнялась один раз в год. УЗИ послеоперационного рубца, второй молочной железы, всех групп региональных лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза проводился не менее одного раза в 6 месяцев до 2,5 лет, далее ежегодно.
Рентгенография в двух проекциях или КТ органов грудной клетки проводился не менее одного раза в 6 месяцев до 2,5 лет, далее ежегодно.
Сцинтиграфия костей скелета проводится после окончания лечения, через 1,5 и 3 года, далее по показаниям.
Многие пациенты из исследуемой группы наблюдались в онкологических учреждениях по месту жительства. В связи с этим обстоятельством был произведен телефонный опрос пациентов в амбулаторных картах которых отсутствовала информация о состоянии пациента более чем 6 месяцев и при необходимости уточнений больные приглашались на осмотр и обследование в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Результаты
Рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание женщин экономически развитых стран. Около 100 случаев РМЖ на 100000 населения регистрируется в странах Европы, в РФ Заболеваемость составила в 2012 г 41,6 и менее 20 случаев—в странах Азии. В 2011 году в целом по России учтено 57 875 случаев рака молочной железы, в том числе, среди женского населения—57534, среди мужского— 341 случай. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России рак молочной железы занимает первое место 20,4%. В России ежегодно (2011) от рака молочной железы умирает более 23 000 (23 320) женщин.
Благодаря более широкому применения маммографии и ультразвукового обследования несколько увеличивается удельный вес относительно ранних стадий РМЖ подвергающихся лечению.
Вместе с тем число пациентов с местно распространенными опухолями (IIB, IIIA стадий) молочных желез, подвергающихся неоадъювантной терапии с последующим хирургическим этапом лечения, остается значимым (около 35 % по В.М. Мерабишвили, 2012г.).
Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники возникают рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения РМЖ.
В работе получены следующие результаты: Рецидивы чаще имели место в возрастной группе от 20 до 40 лет (9,3%), тогда как в остальных группах этот показатель колебался от 5,3 до 5,9%.
Обращает на себя внимание относительно не большой удельный вес люминальных А и В опухолей (49,9%). Преобладали опухоли с прогностически не благоприятным трижды-негативным РМЖ (41,3%). В значительной мере это связано с преобладанием IIIB стадии у женщин моложе 50 лет (47,2%). Средний возраст включённых в исследование пациентов равняется 47 годам. Известно, что в молодом возрасте реже встречаются гормонозависимые (ER/PR+) опухоли. Чаще всего местные рецидивы развиваются в группе пациентов получавших «другие» схемы химиотерапии (CMF), риск развития рецидива увеличивается до 18,2%.
В 200 (69,9%) случаях была выполнена радикальная мастэктомия. В этой группе пациентов было диагностировано 6(3,0%) местных рецидивов. Рецидивы встречались у пациентов которые получали антрациклин содержащие и таксан содержащие режимы ПХТ в 4(3,9%) и 2 (3,6%) случаях соответственно.
Органосохраняющие операции были выполнены у 86 (31,1%) пациентов. Выявлено 11 (12,8%) рецидивов РМЖ. Рецидивы встречались при всех неоадъювантных режимах системной терапии.
На основании послеоперационного гистологического исследования выявлено 200(69,9%) пациентов с инвазивным протоковым РМЖ, количество рецидивов в этой группе составило 13 (6,5%) .
Рецидивы также встречались в группе больных с протоковым раком без инвазии In situ из 17 (5,9%) выявленных пациентов наблюдалась у 1 (7.7%) пациента, и в группе с pCR из 44(15,4%) больных выявлено у 3 (6.8%).
У пациентов с инвазивным дольковым раком 21 (7,3%) и дольковым раком без инвазии In situ 4 (1,4%) рецидивы не наблюдались. Рецидивы опухоли преимущественно встречаются у пациентов с позитивными лимфатическими узлами. При сравнительном анализе с другими подгруппами становится ясно что Люминальный А подтип РМЖ является самым безопасной группой для выполнения органосохраняющих операций после НАХ при местно-распространённом раке молочной железы.
При люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ достоверной разницы возникновения рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций не выявлено, но имеется тенденция к увеличению риска рецидива при выполнении органосохраняющих операций. При трижды негативном подтипе РМЖ имеются некоторые отличия радикальных мастэктомий от органосохраняющих операций, с тенденцией к увеличению количества рецидивов при выполнении органосохраняющих операций с 2,9% при выполнении радикальных мастэктомий до 12,% после органосохраняющих операциях. Просматривается некоторая тенденция к более высокой частоте рецидивов у пациентов с HER2–позитивным и трижды негативным подтипами, подвергавшихся органосохраняющему лечению (18.2% и 12% соответственно).
При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций. У пациентов с органосохраняющими операциями количество рецидивов доходит до 21,4% в группе пациентов с мастэктомиями это значение равно 1,9%. Полный патоморфологический регресс после неоадювантной химиотерапии достигнут у 65 из 286 больных (т.е. в 22,7% случаев). Местный рецидив опухоли при 10-летнем сроке наблюдения возникли у 2 пациентов (3%). У 2 пациентов (6%), подвергавшихся органосохраняющим операциям. Таким образом, сужение объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции почти не сказывается на риске местного рецидива заболевания.
Больные достигшие полный клинический регресс, в основном (81 из 102, или 79,4%) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов за 10 лет наблюдения.
Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъювантное лечение (180 из 184 или 97,8%) подверглись мастэктомии , также с редким возникновением местного рецидива (2,2%).