Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Исторические этапы развития хирургии молочной железы 9
1.2. Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы 13
1.3. Лучевая и химиотерапия в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы 18
1.4. Реконструктивно-пластические операции при лечении больных раком молочной железы 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Общая характеристика больных 50
2.2 Методы исследования 53
2.3 Методы лечения 56
2.4. Статистический анализ 74
Глава 3. Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции в комбинированном и комплексном лечении 76
3.1. Методика выполнения и критерии отбора больных раком молочной железы для проведения органосохраняющего лечения 76
3.2. Одномоментные реконструктивно-пластические операции
3.2.1 Одномоментные реконструктивно-пластические операции с использованием собственных тканей 87
3.2.2 Одномоментные реконструктивно-пластические операции с использованием различных имплантатов 100
Глава 4. Анализ результатов органосохраняющих и реконструктивно пластических операций 112
4.1. Послеоперационные осложнения 112
4.2. Эстетические результаты лечения 133
Глава 5. Сравнительная оценка различных вариантов реконструкции молочной железы 154
Заключение 160
Выводы 182
Список сокращений 184
Список литературы 185
- Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы
- Методы исследования
- Одномоментные реконструктивно-пластические операции
- Эстетические результаты лечения
Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы
Местнораспространенный рак молочной железы (МР РМЖ) – рак молочной железы III стадии. МР РМЖ – системная болезнь, увеличение опухоли в размерах, появление признаков распространения опухоли на кожу, поражение лимфатических узлов, все это факторы, повышающие вероятность наличия микрометастазов, для него также характерна высокая частота местно-регионарных рецидивов. Этим обусловлена необходимость проведения системной терапии с полноценным местным лечением, операцией и лучевой терапией [59].
Хирургический компонент, как правило, является неотъемлемой частью лечебной программы.
Хирургическое удаление опухоли молочной железы впервые описано врачами в Индии около 2 тыс. лет до н.э. и в ранней Италии.
Более ста лет обсуждается концепция радикализма в лечении рака молочной железы. Впервые об этом упоминал William Halsted, когда в 1891 г. описывал метод удаления молочной железы. Почти одновременно с ним W. Meyer в 1894 г. представил свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла и затем сложилась классическая операция по Halsted-Meyer. В дальнейшем W. Halsted начал расширять зону удаляемых тканей до надключичной области. Однако сам автор достаточно сдержанно оценивал надключичную лимфодиссекцию. Авторы считали, что рак молочной железы является локо-регионарным процессом, и поэтому радикальное хирургическое вмешательство может способствовать удалению всех опухолевых клеток и излечению больного. Долгое время данный вид операции был единственным, применяемым у всех категорий больных.
В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по Холстеду остаются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Rotter`a, возможно также применение операции у больных РМЖ III стадии в случае неэффективного предоперационного лечения [191].
В последние десятилетия в связи с пересмотром клинико-биологической концепции течения опухолевого процесса, говорящей о том, что рак молочной железы является системным заболеванием, а не локо-регинарным, даже на начальных стадиях, в ведущих онкологических учреждениях стали применять выгодные в функциональном плане операции. По мнению B.Fisher [116] мастэктомия с регионарной лимфаденэктомией имеет не только лечебное, но и диагностическое значение для оценки степени распространения опухоли и выделения группы больных, имеющих повышенный риск рецидива заболевания, для последующего системного лечения. В 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикальной операции, предусматривавшей сохранение большой грудной мышцы [196]. Модификация, предложенная D. Patey, постепенно приобрела огромную популярность в силу её меньшей травматичности и лучших функциональных результатов и стала широко применяться для лечения ранних стадий рака молочной железы в качестве самостоятельного метода.
Однако в одном из исследований при выделении групп больных, имевших РМЖ III или IIB стадий, было показано статистически значимое преимущество в 10-летней выживаемости больных, оперированных в объёме радикальной мастэктомии по W.S. Halsted [169].
Продолжателем тенденции сокращения объёма оперативных вмешательств без нарушения онкологических принципов можно считать J.Madden. В 1965 г. автор предложил удалять лимфоузлы подмышечной и межпекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохраняя обе грудные мышцы [167;168]. Подобная операция позволяет наряду с соблюдением принципов радикальности и отсутствием статистически достоверных различий в отдалённых результатах лечения добиться высоких функциональных показателей. В 1976 г. В.В. Вишнякова опубликовала описание радикальной резекции — органосохраняющей операции, применявшейся при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция состояла в клиновидном иссечении 1/3–1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [20].
Прогресс в результатах лечения рака молочной железы в значительной мере связан с разработкой B.Fisher биологической системной модели. В 1968 году на основе данных лабораторных и клинических исследований принципов развития метастазов он выдвигает теорию, согласно которой рак молочной железы рассматривается как системное заболевание, при котором местный рост и генерализация опухоли по кровеносной и лимфатической системе происходят практически одновременно.
Необходимость проведения местного лечения (операции и лучевой терапии) при МР РМЖ была неоднократно подтверждена клиническими исследованиями.
Так D.B. McLaren et al. провели ретроспективный анализ результатов лечения 91 больной МР РМЖ, из которых 2/3 имели Т4 и/или поражение лимфатических узлов. Предоперационная ХТ (по различным схемам) была эффективна в 61% случаев, дополнительная лучевая терапия повышала частоту эффекта до 93% (в том числе 56% случаев полного эффекта), однако мастэктомия была выполнена только 31% пациенток. Пяти- и десятилетняя БРВ составили 18 и 8%, пяти- и десятилетняя ОВ — 28 и 11% соответственно. Возврат болезни в 31% случаев проявлялся развитием местного рецидива и в 15% — одновременным развитием местного рецидива и отдалённых метастазов [177].
Методы исследования
Одни авторы считают фактором риска для реконструкции молочной железы послеоперационную лучевую и химио-лучевую терапию. Но не дифференцируют операции с использованием эндопротезов, для которых послеоперационная лучевая терапия является доказанным риском, с реконструкцией собственными тканями. И в то же время не считают риском предоперационную химио и лучевую терапию [17], давая сведения об одинаковом количестве осложнений при первичных и отсроченных операциях [52]. Однако применение экспандера позволяет провести курс лучевой терапии на зону оперированной молочной железы и зону регионарного метастазирования. Только сравнительно недавнее появление экспандеров и эндопротезов нового поколения с текстурированной поверхностью позволило в какой-то мере решить проблемы, возникавшие при использовании нетекстурированных (гладких) имплантатов.
Несколько расширяют возможности одномоментной и отсроченной реконструкции экспандеры-эндопротезы, которые не требуют замены и могут увеличиваться в объёме путём введения изотонического раствора хлорида натрия [2]. В настоящее время реконструкция молочной железы с применением искусственных имплантатов нашла широкое применение благодаря своей простоте, данный метод является и наиболее безопасным и потому чаще всего применяется для одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы, особенно в США [157].
При сравнении одномоментной реконструкции молочной железы с помощью первичной установки эндопротеза и двухэтапной реконструкции “экспандер-эндопротез”, количество послеоперационных осложнений было одинаковым, а эстетическая удовлетворённость полученным результатом была выше при первичной установке эндопротеза, несмотря на то, что 80% пациентов понадобились дополнительные оперативные вмешательства [228].
К недостаткам метода реконструкции молочной железы искусственными материалами можно дополнить следующие: во-первых, далеко не всегда с помощью эндопротеза удаётся добиться естественной формы и удовлетворительной симметрии со здоровой молочной железой, особенно в случаях её гипертрофии и птоза, что делает необходимым коррекцию формы здоровой молочной железы, во-вторых, силиконовый имплантат не изменяется в размерах, и при изменении веса женщины появляется асимметрия молочных желёз, опять же требующая хирургической коррекции.
Ещё одним недостатком эндопротезов, который особенно остро ощущается в России, является их высокая стоимость и то, что подобные операции относятся к высокотехнологичной медицинской помощи, а значит могут быть выполнены только в специализированных учреждениях. Видимо поэтому большинство отечественных пластических хирургов для реконструкции молочной железы предпочитают использовать собственные ткани организма пациентки [11; 16; 47; 48; 69].
Учитывая осложнения при применении аллопластических материалов, были предприняты неоднократные попытки замещения объёма молочной железы свободной пересадкой жировой ткани.
Однако частые осложнения воспалительного характера с отторжением трансплантата и отдалённые осложнения в виде рассасывания, вызвали отказ от использования свободной жировой ткани для реконструкции молочной железы [89;94;187].
Начало использования кожно-мышечных лоскутов явилось важным этапом в истории реконструкции молочной железы. Первым в ряду кожно-мышечных лоскутов, был лоскут, выкраиваемый из широчайшей мышцы спины на основе торакодорзальных сосудов, впервые описанный в 1906 г. Tansini, по Maxwell [171]. Однако перемещение торакодорзального лоскута не позволяет перенести достаточный объем тканей и чаще всего применяется одновременно с имплантатом [233]. Поэтому в настоящее время данный лоскут чаще применяется только для замещения небольших дефектов, например, после органосохранных операций на молочной железе, или в сочетании с эндопротезированием там, где по разным причинам невозможна реконструкция лоскутом на основе прямых мышц живота [11]. Наряду с капсулярными контрактурами, которые развивались у 30-40% пациенток даже при условии использования текстурированных эндопротезов [143;198], имелись и другие осложнения, например — серома в донорской зоне в 20-30% случаев, рубец на спине, на месте забранного лоскута [95].
Кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота был впервые описан Drever (1977) и McCraw (1977) [111;173].
А для реконструкции молочной железы его применил Robbins в 1979 году, это было сенсационное событие, так как использовались ткани достаточного объёма, схожие по консистенции с тканью молочной железы [208].
Уже более 33 лет восстановление молочной железы подпупочным нижнепоперечным кожно-мышечным лоскутом передней брюшной стенки живота (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap; TRAM-flap лоскут) предложенный Hartrampf и Scheflan довольно широко применяется во всех странах [133].
Одномоментные реконструктивно-пластические операции
Следует отметить особенности выполнения оперативного лечения после неоадъювантной терапии, которые заключаются в более частых случаях воспаления в результате снижения общей сопротивляемости организма и репаративных способностей тканей. Неоадъювантная терапия может осложнять выполнение хирургического этапа лечения больных, что связано с некоторыми трудностями определения первоначальных границ опухоли. Вместе с тем неоадъювантная терапия создаёт условия для проведения органосохраняющего лечения.
Под радикальностью органосохраняющей операции подразумевается отсутствие опухолевых клеток по краю резекции молочной железы, в том числе в кровеносных и лимфатических сосудах. «Позитивные» края резекции опухоли, провоцируют возникновения местного рецидива, повышая вероятность опухолевой диссеминации.
Основными противопоказаниями для проведения органосохраняющей операции были: большой размер первичного опухолевого узла (при радикальном удалении которого удалялось более 30% ткани молочной железы), мультицентрический рост опухоли, клинические признаки поражения кожи грудной стенки на момент операции, “положительные” края резекции после ререзекции молочной железы, невозможность проведения лучевой терапии, вовлечение САК в опухолевый процесс. В нашем исследовании 20 (77%) больным в группе органосохраняющего лечения не была проведена неоадъювантная терапия, несмотря на местнораспространенную форму рака молочной железы, в связи с тем, что у данных пациентов клиническая стадия болезни была занижена по сравнению с патолого-анатомической. В среднем размер опухолевого узла при органосохраняющей операции составлял 2,5 см, а поражение регионарных л/у оценивалось как N1 — метастазы в смещаемые подмышечные лимфатические узлы или лимфатический узел на стороне поражения. При получении планового гистологического анализа стадия болезни была увеличена за счёт поражения регионарных л/узлов, были выявлена от 4 до 25 метастатических л/узлов.
Что может свидетельствовать о повышении агрессивности опухоли и наличии скрытых метастазов в регионарные л/узлы, при размере опухолевого узла 2,5 и более, а так же необходимости проведения неоадъювантной системной терапии.
Шестеро больных (23,1%) первично не являлись кандидатами на органосохраняющее лечения. У 4 больных (15,4%) были признаки распространения опухоли на кожу грудной стенки (Т4b) в виде изъязвления кожи над опухолью, у 2 больных (7,7%) размер опухолевого узла превышал 5 см и не позволял выполнить радикальную органосохраняющую операцию, у 3 из выше перечисленных пациентов (11,5%) в подмышечной области определялся конгломерат метастатически изменённых лимфатических узлов.
Двум больным (7,7%) с опухолевым узлом более 5 см на первом этапе проведена предоперационная химиолучевая терапия. После её окончания размер первичного опухолевого узла уменьшился на 3,8 см и в среднем составил 1,96 см, что позволило выполнить органосохраняющую операцию. У 4 больных (15,4%) с первичным опухолевым узлом от 2 до 5 см и признаками Т4 неоадъювантное лечение привело к полному исчезновению признаков поражения кожи и им было выполнено органосохраняющее оперативное вмешательство. За 5 лет наблюдения у больных данной группы не было отмечено местных рецидивов, однако, учитывая небольшое число пациентов, данное наблюдение может быть поводом для дальнейшего исследования. Трое больных (11,5%) имели клинические признаки метастатического поражения подмышечных лимфоузлов, фиксированных друг с другом или с другими структурами. Проведение неоадъювантного лечения вызвало регрессию метастатических л/узлов, в результате чего произошло уменьшение размера опухолевого конгломерата, появилась его подвижность, благодаря чему удалось выполнить органосохраняющую операцию. Таким образом, проведение неоадъювантной терапии у 6 больных (7,8%) позволило создать условия для органосохраняющего оперативного вмешательства в результате уменьшения размера первичного опухолевого узла, уменьшения изъязвления кожи над опухолью, регрессии метастатических лимфоузлов. Перед началом неоадъювантной терапии необходимо выполнить маркировку опухоли, двум больным была выполнена РМЭ, после полной регрессии опухолевого узла, из-за невозможности определения локализации опухоли и ее границ. Нами так же был проведён многофакторный анализ влияния различных прогностических факторов на результаты выживаемости при органосохраняющем лечении, а так же сравнение полученных результатов с группой больных которым была выполнена радикальная мастэктомия. При построении регрессионной модели методом пошагового включения по данным о 15 исследуемых факторах, построена значимая регрессионная модель для прогнозирования вероятности умереть от рака после РР, которая имела коэффициент детерминации 0,48 при р=0,01 .
Эстетические результаты лечения
Как видно из таблицы, на отлично и хорошо оценили результат операции 52,5% больных с одномоментной пластикой с сохранением кожи, что явилось наилучшим результатом среди всех видов РПО. Количество пациенток с неудовлетворительными косметическими результатами составляет 16,2% в группе первичных РПО без сохранения кожи, 14,2% в группе РПО с сохранением кожи, 12,5% при отсроченной реконструкции молочной железы. Основной причиной неудовлетворительных эстетических результатов послужило наличие послеоперационных осложнений различной степени тяжести. При сравнении 3 групп по методу реконструкции, было отмечено, что удовлетворённость выше в группе с одномоментной реконструкцией при кожесохраняющей мастэктомии — 2,6±0,9, чем в группах, где выполнялись первичные РПО без сохранения кожи и отсроченные РПО — 2,4±0,8% и 2,3±0,8 % соответственно.
Решающее значение для достижения хорошего эстетического результата имеют чётко сформулированные критерии эстетической составляющей молочной железы. К таким критериям, по-нашему мнению, должны быть отнесены следующие: качество кожных покровов молочной железы, объем и форма молочной железы, структура и локализация сосково-ареолярного комплекса, симметрия с контралатеральной молочной железой.
Предоперационную терапию получали 36 (69,2%) из 52 пациенток с РПО. При анализе эстетических результатов различных видов РПО в зависимости от вида неоадъювантной терапии, выявлено достоверное ухудшение эстетических результатов лечения при химиолучевом лечения (1,8±0,9 баллов) в сравнении с химиотерапией (2,5±0,7 баллов). Что может быть обусловлено большей частотой послеоперационных осложнений после неоадъювантной химиолучевой терапии. В таком случае неоадьювантную лучевую терапию возможно лучше проводить в адьювантном режиме, для улучшения результатов лечения (табл. 4.2.3).
Отдалённые результаты органосохраняющего и реконструктивно пластического лечения оценивались по показателям выживаемости. В качестве контроля служила группа больных с аналогичными стадиями заболевания, которым выполнены модифицированные радикальные мастэктомии по Маддену и Пэйти. Риск прогрессирования при инвазивном раке молочной железы определяется размерами первичного опухолевого узла, поражением грудной стенки, наличием метастазов в лимфатических узлах, гистологическим типом опухоли, множественностью очагов поражения, степенью злокачественности, раковой эмболией лимфатических и кровеносных сосудов. В нашей работе мы изучили частоту возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов, продолжительность жизни в зависимости от вида оперативного вмешательства. При контрольном обследовании проводился: физикальный осмотр, маммография, рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование молочных желёз, зон регионального метастазирования, печени, органов малого таза, радиоизотопное исследование костей скелета, при необходимости проводились дополнительные методы обследования.
Период наблюдения за больными колебался от 6 до 217 месяцев и в среднем составил 72,7 месяца. За время наблюдения из 137 больных от основного заболевания умерли 29 пациенток (21,2 %), от других болезней умерли 11 (8,0 %) пациенток, без признаков прогрессирования основного заболевания живут 86 (62,8%) женщин, 5 (3,6 %) находятся в ремиссии, 6 (4,4%) живы с метастазами (табл. 4.3.1).
В нашей работе прогрессирование заболевания отмечено у 42 (30,7%) пациенток. Мы изучили частоту возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов.
Одной из важных проблем органосохранных операций является, большая по сравнению с радикальными мастэктомиями, частота возникновения местных рецидивов. В нашем исследовании частота местного рецидивирования в группе органосохраняющего лечения достоверно не отличалась, от группы радикальных мастэктомий, что возможно связано с комплексным подходом к лечению больных, включая проведение лучевой терапии, а так же тщательным отбором больных для радикальных резекций.