Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы все чаще делается акцент на появление "новой философии" в лечении гинекологического рака: целью терапии сегодня является не только сохранение физического здоровья, но также и его качества (предупреждение посткастрационного синдрома, возможность в последующем иметь детей, используя экстракорпоральное оплодотворение с привлечением суррогатной матери) (Onnis A., Marchetti М., 1999).
Органосохраняющий подход становится основным принципом современной хирургии. Эта позиция коснулась практически всех хирургических специальностей, включая и оперативную онкологию. Современные достижения медицинской техники и фармации позволили в значительной степени пересмотреть тактику лечения, прежде всего опухолевых заболеваний.
Учитывая возрастание за последние 10 лет почти вдвое заболеваемости гинекологическим раком у фертильных женщин и устойчивую тенденцию к учащению данного явления, вопрос о выборе оптимальной тактики лечения подобных больных приобретает особую актуальность (Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., 2004).
Исходя из этого, настоятельной потребностью современной оперативной гинекологии становится дальнейшее углубленное изучение вопросов функционально-сберегающих операций при сохранении абсолютной радикальности хирургического вмешательства. Тенденция общепринятого «стандартизированного» лечения сменяется концепцией «индивидуализированного» лечения. Нельзя не учитывать, что многие женщины желают сохранить «целость организма» (Schofield M.J., Bennet А., 2004).
Расстройства, возникающие после оперативного вмешательства, связанного с удалением матки и яичников, и затрагивающие как соматический, так и психоэмоциональный статус пациентки, носят название «посткастрационный (или постовариэктомический) синдром». Тяжелое его течение со значительным
РОС-НАЦИОНАЛЬНАЯ I
снижением качества жизни наблюдается более чем у 85% женщин, перенесших гистерэктомию в репродуктивном возрасте (Рубченко Т.И., 2000; Studd J., KhastgirG.,2004).
В последние годы среди поступающих в стационары на лечение отмечается «омоложение» контингента больных с пре- и микроинвазивными стадиями рака шейки матки, в частности, за счет инфицирования онкогенными серотипа-ми вируса папилломы человека, а также за счет улучшения диагностики на ранних стадиях заболеваний. Все эти факторы в совокупности ставят острую проблему разработки принципов и методов органосберегающих операций в он-когинекологии.
Развитие функционально-щадящего подхода к лечению опухолей поставило перед онкологами задачу расширения возможностей этого метода при всех локализациях злокачественных новообразований, а также качественного улучшения отдаленных результатов лечения и адекватной реабилитации онкологических больных. Решение задач хирургического лечения опухолей движется в разных направлениях. Эти направления во многом определяются совокупностью значимых факторов: локализацией опухоли, ее стадией, гистологической структурой и т.д.; общебиологическими характеристиками: возрастом, полом, наличием вредных привычек, а также чувствительностью опухоли к повреждающим воздействиям (Чиссов В.И., 2002).
Таким образом, представляется своевременным и перспективным изучение проблемы развития органосохраняющих и функционально-щадящих хирургических методик в онкогинекологии.
Цель работы: улучшить результаты лечения и качества жизни пациенток с онкогенитальной патологией путем использования различных модификаций органосохраняющего оперативного вмешательства.
Для достижения целей были поставлены следующие задачи: 1. провести клиническую апробацию оригинальной методики выведения сохраненных яичников из зоны облучения у женщин репродуктивного возраста, больных раком шейки матки IB стадии, в процессе комбинированного
5 лечения;
2. разработать и апробировать новый метод фиксации яичников в полости
малого таза у женщин молодого возраста с доброкачественной и ранней онко
логической патологией после гистерэктомии с сохранением яичников;
3. провести клиническую апробацию способа чрезвлагалищной экстир
пации шейки матки с экстраперитонеальной лимфаденэктомией при раке шей
ки матки 1Аг - IB стадий;
4. разработать и апробировать новый метод субтотальной экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам для предотвращения несостоятельности мышц тазового дна у больных после радикальных операций.
Научная новизна работы
Впервые разработан и применен новый способ фиксации яичников (Заявка на изобретение №2004116626/14 (017708), приоритетная справка от 31.05.2004).
Впервые разработан и апробирован новый способ дренирования забрю-шинного пространства (Патент РФ №2215550 от 20.08.2003).
Впервые разработан и применен новый способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки (Заявка на изобретение №2004116489/14 (017670), приоритетная справка от 31.05.2004).
Практическая значимость работы
Использование хирургической фиксации яичников к круглым маточным связкам с последующей их мобилизацией на втором этапе комбинированного лечения у женщин репродуктивного возраста, больных раком шейки матки IB стадии, способствует сохранению гормональной активности половых желез и предотвращению посткастрационного синдрома, что позволяет полноценно реабилитировать пациенток.
Разработанная хирургическая методика фиксации сохраненных яичников в полости малого таза у больных репродуктивного возраста с предопухолевыми состояниями и преклиническими формами рака шейки и тела матки, с доброкачест-
венными опухолями матки и фоновыми процессами способствует продлению периода полноценной функции яичников до наступления менопаузы, предотвращая тем самым преждевременное угасание гормональной активности; кроме того, фиксация сохраненных яичников обеспечивает профилактику органических изменений в оставленных железах.
Применение метода чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экст-раперитонеальным удалением забрюшинных лимфатических узлов малого таза у женщин репродуктивного возраста с начальными формами рака шейки матки позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства и сохранить специфические функции женского организма (гормональную, менструальную, сексуальную). Двойное дренирование забрюшинных пространств, в том числе через круглые маточные связки, способствует профилактике образования и инфицирования лимфокист.
Предложенный метод субтотальной экстирпации матки с фиксацией культи шейки матки к круглым маточным связкам позволяет сохранить анатомическую целостность тазового дна.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выведение сохраненных яичников из зоны облучения с последующим
возвращением в ранее созданное ложе, сохраняет их функцию и препятствует
развитию посткастрационного синдрома.
-
Фиксация оставленных яичников в полости малого таза у молодых больных после удаления матки продлевает их физиологическую функцию и осуществляет профилактику возникновения в них органических изменений.
-
Целесообразность применения чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитонеальным удалением забрюшинных лимфатических узлов малого таза у женщин репродуктивного возраста с начальными формами рака шейки матки.
-
Предотвращение развития нарушений специфических функций женского организма, связанных с сохранением функций тазового дна за счет применения оригинальной методики субтотальной экстирпации матки с фиксацией
7 культи шейки матки к круглым маточным связкам.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 31 марта 2005 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, получен патент РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 264 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа содержит 58 таблиц и 83 рисунка.