Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Технические особенности резекции единственной почки 13
1.2 Выживаемость больных опухолями единственной почки, повергнутых резекции 24
1.3 Функциональные результаты резекции единственной почки 25
1.4 Осложнения резекции единственной почки 31
Заключение 32
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1 Характеристика больных опухолями единственной функционирующей почки 34
2.2 Лечение больных опухолями единственной функционирующей почки 42
2.3 Методы оценки почечной функции 49
2.4 Методы статистической обработки данных 50
Глава 3. Результаты 52
3.1 Непосредственные результаты 52
3.2 Функциональные результаты 58
3.3 Результаты гистологического исследования 65
3.4 Рецидивы 70
3.5 Выживаемость 72
Глава 4. Обсуждение результатов 78
Заключение 94
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 104
Приложения 119
- Технические особенности резекции единственной почки
- Характеристика больных опухолями единственной функционирующей почки
- Функциональные результаты
- Выживаемость
Введение к работе
Актуальность исследования
Опухоли единственной функционирующей почки составляют менее 10% всех новообразований почечной паренхимы [Kuru T.H., 2014]. Оптимальным методом лечения данной категории больных является резекция почки, позволяющая избежать ренопривного состояния и программного гемодиализа в послеоперационном периоде [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные резекции почки, количество работ, изучавших особенности хирургического лечения больных с поражением единственной функционирующей почки ограничено, и ряд важных вопросов, касающихся данной проблемы, остается нерешенным.
Несмотря на широко растиражированное мнение о необходимости выполнения резекции всем пациентам с опухолями единственной почки, не доказана целесообразность и безопасность использования органосохраняющего подхода во всех случаях, включая мультифокальное поражение, опухолевую инвазию капсулы почки, наличие опухолевого тромбоза почечной вены, увеличенных лимфоузлов.
Традиционная методика резекции почки подразумевает выполнение резекционного этапа во время пережатия почечной артерии, что повышает риск снижения почечной функции в послеоперационном периоде [Суслов Л.Н., 2017]. Тем не менее, функциональная безопасность ишемии почечной паренхимы во время резекции единственной почки практически не изучена. Во время удаления части почки, как правило, сохраняется отступ от видимого края опухоли [Wszolek M.F., 2011]. Однако нередко при выполнении резекции по облигатным показаниям нефрометрические характеристики новообразования не дают такой возможности. Допустимо ли выполнение энуклеации опухолевого узла, неизвестно. В отдельных случаях при опухолях единственной почки количество, локализация и размеры опухолевых узлов не позволяют рассчитывать на техническую возможность резекции in situ, однако показания к применению экстракорпорального доступа для органосохраняющих операций у данной
4 категории больных не сформулированы. Специальные аспекты выполнения резекции единственной почки, ассоциированной с аномалиями развития (L-образная, подковообразная почка), описаны в единичных наблюдениях и нуждаются в систематизации.
Тактика послеоперационного ведения пациентов во многом определяется
риском, видом и сроками развития осложнений хирургического вмешательства. В
связи с этим большое значение имеет изучение структуры и времени развития
нежелательных явлений, ассоциированных с резекцией единственной
функционирующей почки, которые ранее практически не изучались.
Основной целью резекции единственной функционирующей почки при ее опухолевом поражении является длительная выживаемость без рецидива. Онкологические результаты органосохраняющего лечения у данной категории больных фактически изучались в единственной крупной серии наблюдений при малых и средних сроках наблюдения [Denardi F., 2005]. Получение данных относительно выживаемости и факторах риска смерти у данной категории больных при длительной медиане наблюдения, представляется весьма желательным.
Вторичной целью выполнения подобных, зачастую, технически весьма сложных операций является достижение удовлетворительных функциональных результатов. Изучение функции единственной резецированной почки в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также выделение факторов прогноза функционального исхода органосохраняющего лечения имеет огромное значение для разработки методов профилактики почечной недостаточности у данной категории больных.
Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью тщательного изучения непосредственных, онкологических и функциональных результатов резекции у больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки, которое позволит выделить тактические особенности хирургического лечения и предоперационного ведения данной категории
5 пациентов, позволяющие повысить безопасность подобных операций без ущерба выживаемости.
Цель исследования
Доказать безопасность и целесообразность органосохраняющего
хирургического лечения у больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки.
Задачи исследования
-
Оценить непосредственные результаты органосохраняющего хирургического лечения у больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки.
-
Оценить функциональные результаты органосохраняющего хирургического лечения у больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки.
-
Выделить факторы риска раннего и позднего неблагоприятного функционального исхода органосохраняющего хирургического лечения у больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки.
-
Оценить выживаемость больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки, подвергнутых органосохраняющему хирургическому лечению.
-
Выделить факторы риска выживаемости больных опухолями паренхимы единственной функционирующей почки, подвергнутых органосохраняющему хирургическому лечению.
Методология и методы исследования
В исследование отобраны данные 131 пациента с опухолью почечной паренхимы единственной функционирующей почки, подвергнутого резекции в отделении урологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 1980 по 2015 гг.
Медиана возраста пациентов составила 57,0 (26-75) лет, соотношение мужчин и женщин – 1:1,2. Во всех случаях вторая почка отсутствовала или не функционировала. У всех больных было диагностировано опухолевое поражение
6 единственной функционирующей почки (правой – 47,3%, левой –52,7%). У 8 (6,1%) пациентов имело место мультифокальное поражение почечной паренхимы. Медиана суммы баллов по нефрометрической шкале RENAL составила 7±2,4, по шкале PADUA– 9±2,2. У одного (0,8%) пациента был диагностирован метастаз в забрюшинном лимфоузле, у 5 (3,6%) - солитарные метастазы (в надпочечник - 2 (1,5%), легкое - 1 (0,8%), хвост поджелудочной железы - 1 (0,8%), 8 ребро слева -1 (0,8%)).
Медиана исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группе составила 74 (33-159) мл/мин/1,73 м2. В связи с наличием единственной функционирующей почки во всех случаях исходно установлен диагноз хронической болезни почек (ХБП). Клинически значимое исходное снижение СКФ, соответствующее ХБП 3 стадии (<60 мл/мин/1,73 м2) было выявлено у 30 (22,9%) пациентов; исходной ХБП 4-5 стадий (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) в группе не зарегистрировано.
Всем пациентам выполнена резекция единственной функционирующей почки (открытая – 126 (96,2%), лапароскопическая - 5 (3,8%)). В большинстве наблюдений (98 (74,8%)) резекционный этап выполняли в условиях ишемии почечной паренхимы (пережатие сегментарной почечной артерии - 1 (0,8%), почечной артерии - 73 (55,7%), почечных артерии и вены - 24 (18,3%)). Для противоишемической защиты в 59 (45,1%) случаях использовалось наружное охлаждение почки ледяной крошкой. Медиана времени ишемии составила 24 (7-80) мин. (тепловой - 20 (8-25) мин., холодовой - 25 (7-80) мин.). Резекцию выполняли в пределах визуально неизмененных тканей, при этом удаляли опухоль, прилежащую к ней ткань почки и паранефральную клетчатку. При локализации опухоли в функционально значимых зонах (почечные сосуды, почечная лоханка) хирургический отступ был минимальным; в 3 (2,2%) случаях выполнена энуклеорезекция. В 123 (93,9%) наблюдениях произведено удаление одного, в 6 (4,5%) – двух, в 1 (0,8%) – трех, в 1 (0,8%) – четырех опухолевых узлов. Собирательная система на резекционном этапе была вскрыта у 23 (17,3%) больных и герметично ушита непрерывным швом на этапе реконструкции. Во
7 время 2 (1,5%) лапароскопических резекций почки осуществлялся только коагуляционный гемостаз, у 129 (98,4%) больных на зону резекции накладывались гемостатические швы (отдельное ушивание субсегментарных почечных артерий и вен - 75 (57,3%), швы на всю толщу паренхимы со сведением краев зоны резекции - 54 (41,1%)). В 53 (40,5%) случаях в зону резекции укладывались гемостатические губки.
В 130 (99,2%) наблюдениях выполнена ограниченная, в 1 (0,8%) – расширенная забрюшинная лимфодиссекция. Всем больным с солитарными внепочечными опухолевыми очагами произведено их удаление (адреналэктомия испилатеральная – 1 (0,8%), контралатеральная – 1 (0,8%), торакоскопическая атипичная резекция верхней доли левого легкого – 1 (0,8%), дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия – 1 (0,8%), резекция 8 ребра слева – 1 (0,8%)).
Дополнительного противоопухолевого лечения не назначалось ни в одном случае. Медиана наблюдения за всеми пациентами составила 55 (6-386) месяцев.
Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивалась по классификации Clavien-Dindo .
Исходная почечная функция оценивалась с помощью вычисления расчетной
СКФ по формуле the Modification of Diet in Renal Disease study и
классифицировалась по модифицированной системе National Kidney
Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative classification. Почечная функция после резекции единственной функционирующей почки оценивалась в раннем (28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах. Изменения почечной функции в раннем послеоперационном периоде классифицировались по системе RIFLE. В позднем послеоперационном периоде для оценки почечной функции вычисляли СКФ и распределяли пациентов по стадиям ХБП.
Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический
8 анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ “SPSS 13.0 for Windows”.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации проведен анализ результатов крупной серии резекций единственной функционирующей почки у больных опухолями почечной паренхимы. Выявлено, что опухоли паренхимы единственной функционирующей почки редки и составляют 2,5% всех новообразований данной локализации, подлежащих хирургическому лечению. Продемонстрировано, что частота осложнений резекции единственной почки приемлемая, при этом большинство специфических осложнений являются контролируемыми, не требуют выполнения повторных операций и не приводят к утрате почечной функции. Выявлено, что у больных, подвергнутых резекции единственной функционирующей почки, острое снижение почечной функции в раннем послеоперационном периоде развивается в 52,7% случаев и являлось клинически значимым (категории F,L,E системы RIFLE) у 9,9% пациентов. Несмотря на то, что прогрессирование исходной хронической болезни почек после резекции единственной функционирующей почки, имеет место в 44,6% случаев, программный диализ требуется только 1,5% пациентов. Выделены независимые факторы риска неблагоприятного функционального исхода. Доказано, что отдаленная выживаемость больных почечно-клеточным раком, подвергнутых резекции единственной почки, высока и соответствует результатам лечения пациентов с нормально функционирующей второй почкой. Доказано, что независимым неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладают категории рN+ и pM+. Научная новизна исследования нашла отражение в выводах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в том, что на репрезентативном материале из ведущего онкологического учреждения России получены данные, касающиеся непосредственных и отдаленных онкологических
9 и функциональных результатов резекции единственной почки у больных с опухолями почечной паренхимы.
Полученные в исследовании данные имеют несомненное практическое значение, поскольку в работе показано, что резекция – эффективный метод лечения больных опухолями паренхимы единственной почки, позволяющий добиться полного удаления всей опухолевой ткани и сохранения почечной функции. В работе продемонстрировано, что более 60% кандидатов для органосохраняющих операций при опухолях единственной почки относятся к группам промежуточного и высокого хирургического риска. В диссертационном исследовании сформулированы основные технические принципы резекции единственной функционирующей почки, а также даны обоснованные рекомендации в отношении показаний к выполнению органосохраняющего вмешательства в условиях сохранения почечного кровотока и холодовой ишемии.
Практическая значимость исследования нашла отражение в практических рекомендациях.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвящ нной изучаемой в представленной работе проблеме. Автор лично принимал участие в лечебном процессе у группы пациентов, вошедших в исследование. Автором разработан дизайн исследования, произведен сбор данных на основе медицинской документации; определены факторы для создания базы данных и сформированы электронные таблицы для проведения статистического анализа. Автором проведена статистическая обработка и интерпретация данных, полученных в результате исследования. Автором сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертационной работы соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология (медицинские науки), пункту 4.
Положения, выносимые на защиту
Опухоли паренхимы единственной функционирующей почки редки и составляют 2,5% всех новообразований данной локализации, подлежащих хирургическому лечению. В 67,2% случаев причиной наличия единственной почки является нефрэктомия, выполненная ранее по поводу опухоли с контралатеральной стороны.
Резекция – эффективный метод лечения больных опухолями паренхимы единственной почки, позволяющий добиться полного удаления всей опухолевой ткани и сохранения почечной функции. Частота осложнений резекции единственной почки приемлемая: интраоперационные осложнения развиваются у 9,2%, послеоперационные – у 26,9% пациентов (II степени тяжести - 17,6%, III-IV степени тяжести - 8,5%, V степень тяжести - 0,8%). Большинство специфических осложнений являются контролируемыми, не требуют выполнения повторных операций и не приводят к утрате почечной функции.
У больных, подвергнутых резекции единственной функционирующей почки, острое снижение почечной функции в раннем послеоперационном периоде (28 дней) развивается в 52,7% случаев и являлось клинически значимым (категории F,L,E системы RIFLE) у 9,9% пациентов. Острый диализ требуется 4,6% больных. Независимыми факторами риска острого снижения почечной функции являются: опухолевая инвазии синуса почки (OR=0,08 (95% CI: 0,03-0,22); p=0,051), исходная СКФ <80 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,45 (95% СI:0,22-0,92); p=0,021), ишемия паренхимы во время резекции (OR=0,13 (95% СI: 0,05-0,33); p=0,032) и кровопотеря >500 мл (OR=0,24 (95% CI: 0,12-0,51); p=0,005).
Прогрессирование исходной ХБП у больных, подвергнутых резекции единственной функционирующей почки, имеет место в 44,6% случаев. В позднем (>28 суток) послеоперационном периоде ХБП 3 стадии диагностируется у 58,6%, 4 стадии – у 6,9%, 5 стадии – у 1,5% пациентов. Независимыми факторами риска прогрессирования ХБП являются: опухолевая инвазия синуса (OR=0,38 (95% CI:0,18-0,81); p=0,002), исходная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,24 (95% СI: 0,10-0,56); p<0,0001), расположение опухоли по медиальной поверхности почки
11 (OR=0,19 (95% СI:0,09-0,41); p=0,001) и тепловая ишемия (OR=0,41 (95% CI:0,17-1,00); p=0,052).
Частота местных рецидивов почечно-клеточного рака в зоне резекции единственной функционирующей почки чрезвычайно низкая (0,0%). Пяти- и 10-летняя общая выживаемость больных почечно-клеточным раком, подвергнутых резекции единственной почки, составила 89,6% и 72,0%, специфическая – 93,5% и 81,3%, безрецидивная – 85,3% и 62,2% соответственно. Факторов риска общей и специфической выживаемости не выявлено. Независимым неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладают категории рN+ (HR=0,061 (95%CI: 0,012-0,323); p=0,001) и pM+ (HR=0,309 (95%CI: 0,109-0,873); p=0,027).
Внедрение результатов исследования
Хирургическая стратегия лечения опухолей паренхимы единственной функционирующей почки апробирована и внедрена в клиническую практику отделения урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 13 июня 2017 года совместной научной
конференции отделения урологического, отделения реанимации и интенсивной
терапии №1 и №2, отделения торакального торако-абдоминального отдела,
отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения диагностики
опухолей, отделения патологоанатомического, клинико-диагностической
лаборатории института клинической онкологии, отделения
рентгенодиагностического, отделения ультразвуковой диагностики, лаборатории
радиоизотопной диагностики института клинической и экспериментальной
онкологии федерального государственного бюджетного учреждения "Российский
онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина" Министерства
здравоохранения Российской Федерации. Основные положения и результаты диссертации были доложены на 12–м конгрессе Российского общества онкоурологов (Россия, Москва, 05-06 октября 2017г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения, список сокращений и список литературы. Текст изложен на 121 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками. Перечень используемой литературы включает 147 источников, из которых 16 – отечественных и 131 – зарубежных.
Технические особенности резекции единственной почки
Выбор хирургического доступа для выполнения резекции единственной почки зависит от предпочтений оперирующего хирурга. Золотым стандартом остается открытый доступ [4, 6, 146], однако опубликованы данные, свидетельствующие о безопасности применения лапароскопической резекции у пациентов с опухолью единственной почки [20; 21; 28; 30]. Несмотря на объективные преимущества эндоскопической техники, позволяющей снизить травматичность операции и ускорить выздоровление [1, 12], техническая сложность метода требует от хирурга большого опыта лапароскопической хирургии. По мере эволюции эндоскопии все большую популярность приобретает робот-ассистированная методика, дающая возможность лучшей визуализации, а главное – свободного манипулирования инструментами [110]
При выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных принципов, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз [66; 77; 82; 119; 122; 125; 143].
Для улучшения визуализации зоны резекции с целью повышения радикальности удаления видимой опухоли, герметичного ушивания собирательной системы и адекватного гемостаза, а также для уменьшения объема кровопотери используется временное пережатие сосудов почки [11, 12]. Несмотря на технические преимущества выполнения резекции почки при пережатых почечных сосудах, использование данного маневра должно быть строго обоснованным, поскольку ишемия является фактором риска снижения почечной функции [7].
Непременным требованием к любой онкологической операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Вопрос о том, какую резекцию почки можно считать радикальной обсуждается. Исторически безопасным отступом от края опухоли считался 1 см [134]. В дальнейшем появились постоянно подтверждающиеся данные, свидетельствующие о возможности оставления минимального слоя визуально неизмененной паренхимы, окружавшей опухоль, без ущерба для онкологических результатов резекции [123]. Высказывается предположение, что наличие опухолевой псевдокапсулы, а также хронического перифокального воспаления отграничивает опухоль от здоровой ткани [89].
При выполнении резекции единственной почки чрезвычайно важным считается сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы. Логичным техническим решением этой задачи является выполнение энуклеации или энуклеорезекции опухолевого узла. Методика энуклеации заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки скальпелем вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путем в слое между псевдокапсулой опухоли и окружающей паренхимой. Основным преимуществом является возможность удаления опухоли из любого сегмента почки. Главный недостаток – сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за ее пределы [11].
В некоторых работах не выявлено корреляции величины отступа от опухолевого узла и прогрессирования рака почки. Существуют нерандомизированные исследования, продемонстрировавшие сравнимые результаты энуклеации и резекции почки при раке [90, 34, 35]. Наиболее репрезентативной является работа Minervini А. [90], сравнивших исход у 537 пациентов, подвергнутых энуклеации, и 982 больных, которым была выполнена резекция почки при раке, при медиане наблюдения 54,4 месяца. Десятилетняя специфическая выживаемость оказалась одинакова в группах, хотя частота положительного хирургического края была выше после резекции (3,4% и 0,2% соответственно) [90]. Подобные данные косвенно свидетельствует о возможности безопасного использования минимального отступа от края опухоли во время резекции.
Частота выявления клеток опухоли по краю хирургического разреза при резекции у больных со здоровой контралатеральной почкой колеблется от 0% до 7% [48; 64; 70; 78]. По разным данным, при использовании открытого доступа данный показатель составляет 0–7%, лапароскопического – 0,7–4% [107; 145], робот-ассистированного лапароскопического - 3,9–5,7% [85]. Рандомизированных исследований, сравнивавших риск обнаружения положительного хирургического края в зависимости от использованной хирургической методики, не проводилось. В крупнейшей многоцентровой работе, опубликованной Gill I.S. et al. [49], частота наличия клеток опухоли в зоне разреза составила 1,3% в группе открытых (n 1028) и 2,8% - в группе лапароскопических (n 771) резекций почки [49]. Аналогичные результаты опубликованы другими авторами [47; 53; 109]. При использовании робот-ассистированной лапароскопической резекции почки частота положительного хирургического края сопоставима с открытыми и традиционными эндоскопическими операциями [25; 92; 113; 120]. Частота обнаружения клеток опухоли по краю хирургического разреза после резекции единственной почки выше, чем в сериях, включивших пациентов с нормально функционирующей контралатеральной почкой (таблица 1).
В работе La Rochelle et al. [71], выполнивших открытую резекцию единственной почки 89 пациентам, частота выявления клеток опухоли по краю хирургического разреза составила 17%. Факторами риска рецидива являлись высокая категория Т, наличие положительного хирургического края, также лимфоваскулярная инвазия [71].
Mues et al. обнаружили клетки опухоли по краю хирургического разреза у 16% из 50 пациентов, подвергнутых резекции единственной почки в нескольких хирургических центрах [93].
В исследовании Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) оценены результаты 54 резекций единственной почки. Девяти из них была выполнена энуклеорезекция, 45 пациентам была произведена открытая резекция. Частота положительного хирургического края в серии MSKCC составила 15%, при этом в 3 (33,3%) из 9 препаратов после энуклеорезекции по краю разреза имелись опухолевые клетки [114].
В небольшой серии из 33 наблюдений за больными с двухсторонним поражением или мультифокальными опухолями единственной почки при медиане наблюдения 54 (9-156) месяцев Novick et al. выявили местный рецидив у 6% пациентов [98].
Среди факторов, неблагоприятно влияющих на вероятность выявления положительного хирургического края, помимо облигатных показаний к резекции почки, чаще всего упоминаются размер и локализация опухоли. Корреляция размера опухолевого узла и риска его нерадикального удаления дискутируется. Patard J. et al. не выявили различий частоты положительного хирургического края при опухолях больше и меньше 4 см [104]. В некоторых работах отмечено увеличение риска оставления клеток по краю разреза при маленьких опухолях, во время удаления которых легко вскрыть опухолевую псевдокапсулу [111]. Опубликованы данные, свидетельствующие как о равной [44], так и большей частоте положительных краев резекции при центрально расположенных опухолях почек по сравнению с периферическими новообразованиями [24; 137]. В ретроспективном многоцентровом анализе, сравнивавшем характеристики 111 больных с клетками опухоли по краю резекции и 664 пациентов с отрицательным хирургическим краем, выявлена большая частота центрально расположенных опухолей в группе с оставленной в зоне резекции опухолью (29% и 9,1% соответственно) [24]. Тем не менее, по имеющимся данным сделать четкое заключение о влиянии нефрометрических показателей на риск оставления клеток опухоли в зоне резекции нельзя.
Вопрос об использовании положительного хирургического края как суррогатного критерия онкологического исхода также остается спорным. По данным большинства авторов, наличие опухолевых клеток по краю резекции увеличивает риск рецидива, но имеет ограниченное влияние на выживаемость [145; 8]. В одном из наиболее крупных исследований при медиане наблюдения 3,4 года положительный край разреза не влиял на риск местного рецидива и диссеминации опухолевого процесса [145]. Однако другие авторы сообщают о большей частоте прогрессирования у данной категории пациентов. Bernhard J. et al. выделили положительный край разреза как независимый фактор риска локального рецидива рака почки. В исследовании авторов клетки опухоли по краю резекции выявлены у 1,5% больных, при медиане наблюдения 23,2 месяца продолженный рост опухоли обнаружен у 1/3 из них [27]. Сходные данные приводят Bensalah K. et al. [24] Однако исследователи не выявили влияния положительного края резекции на специфическую и общую выживаемость при медиане наблюдения 37 месяцев [24].
Характеристика больных опухолями единственной функционирующей почки
Проведен поиск пациентов, подвергнутых резекции единственной или единственной функционирующей почки, в базе данных отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, включающей 5280 оперированных больных раком почки. В исследование отобраны данные 131 (2,5%) пациента с опухолью почечной паренхимы единственной функционирующей почки, подвергнутого резекции в отделении урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1980 по 2015 гг. Медиана возраста больных равнялась 57,0 (26-75) лет. Мужчины составляли 55,0%, женщины – 45,0% пациентов (таблица 3).
На момент поступления клинические проявления заболевания имелись у 37 (28,2%) из 131 пациента. Наиболее распространенным симптомом являлась боль в области почки (32 (24,4%)). Шесть (4,6%) пациентов предъявляли жалобы на слабость, 4 (3,1%) – на примесь крови в моче, 3 (2,3%) – на внезапно возникшее стойкое повышение артериального давления, 3 (2,3%) – на повышение температуры тела (таблица 4).
Во всех случаях вторая почка отсутствовала или не функционировала: 112 (85,5%) больным ранее была выполнена нефрэктомия (в 88 (67,2%) наблюдениях – по поводу опухоли почки, в 24 (18,3%) – по иным причинам), в 3 (2,3%) случаях контралатеральная почка не функционировала, в 16 (12,2%) наблюдениях имела место врожденная аномалия (аплазия второй почки – 2 (1,5%), L-образная почка – 3 (2,3%), подковообразная почка – 11 (8,4%)). У большинства (106 (80,9%) пациентов вторая почка была удалена или перестала функционировать за 6 месяцев до резекции, в 25 (19,1%) случаях нефрэктомия с другой стороны была выполнена менее чем за 6 месяце до органосохраняющего вмешательства.
Всем больным проводилось обследование, включавшее ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и вен нижних конечностей, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию живота, рентгенографию или КТ легких, скенирование костей, ренографию и оценку клиренса креатинина. Кроме того, во всех случаях выполнялись стандартные функциональные исследования, такие как электрокардиография, спирометрия (по показаниям дополнявшиеся эхокардиографией и нагрузочными пробами), а также общий, биохимический анализы крови, коагулограмма и общий анализа мочи. У всех больных было диагностировано опухолевое поражение единственной функционирующей почки: правой – в 62 (47,3%), левой – в 69 (52,7%) случаях. У большинства пациентов (125 (95,4%)) имел место один, у 6 (4,6%) – более одного опухолевого узла (два – 4 (3,1%), три – 2 (1,5%)). При мультифокальном поражении нефрометрические параметры оценивались у наиболее неудобной для резекции опухоли. Медиана размеров опухолевого узла составила 4 (1-12) см, при этом опухоли 4 см имели место у 71 (54,2%), 4,1-7 см – у 50 (38,2%), 7 см – у 10 (7,6%) пациентов. В 2/3 случаев имела место полюсная локализация новообразования (опухоль верхнего полюса – 37 (28,2%), нижнего полюса – 38 (29,0%)), у 56 (42,8%) больных было поражение среднего сегмента почки. Доминировали опухоли, расположенные по латеральной поверхности органа (78 (59,5%)), однако у 53 (40,5%) пациентов было выявлено новообразование по медиальной поверхности почки. Около половины (61 (46,6%)) опухолей располагались преимущественно экзофитно, 60 (45,8%) – распространялись в толщу паренхимы не более чем на 50%, 10 (7,6%) были полностью эндофитными. Почечный синус был деформирован или инвазирован опухолью у 43 (32,8%) больных, собирательная система почки была вовлечена в опухоль или сдавлена ею в 35 (26,7%) случаях. Расстояние от края опухоли до чашечно-лоханочной системы или синуса было 7 мм и более в 40 (30,5%), 4-6,9 мм – в 48 (36,7%), 4 мм – в 43 (32,8%) наблюдениях.
Медиана суммы баллов по нефрометрической шкале RENAL составила 7±2,4, по шкале PADUA – 9±2,2. При разделении пациентов на группы хирургического риска по шкале RENAL в группу благоприятного прогноза (4-6 баллов) отнесено лишь около трети больных (46 (35,1%)), тогда как в группу промежуточного прогноза (7-9 баллов) попала четверть пациентов (32 (24,4%)), и 53 (40,5%) пациентов имели высокий расчетный риск операционных осложнений (10 баллов и более). Сходная картина наблюдалась при использовании шкалы PADUA (благоприятный прогноз (6-7 баллов) – 45 (34,4%), промежуточный прогноз (8-9 баллов) – 39 (29,8%), неблагоприятный прогноз (10 баллов и более) – 47 (35,8%) (таблица 5).
Клинически рак почки диагностирован в 130 (99,2%), почечная ангиомиолипома как проявление синдрома Бурневиля-Прингла – в 1 (0,8%) случае. Всем пациентам с клиническим диагнозом рак почки после завершения обследования установлена клиническая стадия опухолевого процесса (таблица 6). Категория сТ1а диагностирована у 73 (56,2%), сТ1b – у 48 (36,9%), сТ2а – у 7 (5,4%) и сТ2b – у 2 (1,5%) больных. В одном (0,8%) случае обнаружен увеличенный до 2,5 см забрюшинный лимфоузел (сN1). У 5 (3,6%) пациентов заподозрено наличие солитарных метастазов (в надпочечник (2 (1,5%)), легкое (1 (0,8%), хвост поджелудочной железы (1 (0,8%) и 8 ребро слева (1 (0,8%)).
Медиана исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группе составила 74 (33-159) мл/мин/1,73 м2. В связи с наличием единственной или единственной функционирующей почки во всех случаях исходно установлен диагноз хронической болезни почек (ХБП). Распределение больных согласно уровням СКФ, соответствующим стадиям ХБП, приведено в таблице. Клинически значимое исходное снижение СКФ, соответствующее ХБП 3 стадии ( 60 мл/мин/1,73 м2) было выявлено у 30 (22,9%) пациентов; исходной ХБП 4-5 стадий (СКФ 30 мл/мин/1,73 м2) в группе не зарегистрировано (таблица 7).
Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона составила 4 (0-10) балла. Клинически значимые сопутствующие заболевания диагностированы у 97 (74,0%) пациентов. Медиана индекса массы тела (ИМТ) равнялась 28 (15-49), при этом ИМТ 30 (ожирение) имел место в 50 (38,2%) наблюдениях. Помимо ожирения, наиболее распространенными являлись гипертоническая болезнь (43 (32,8%)), ишемическая болезнь сердца (39 (29,8%)) и бронхиальная астма (12 (9,3%)) (таблица 8). Сопутствующие заболевания, потенциально способные неблагоприятно влиять на функцию почек (распространенный атеросклероз с поражением почечной артерии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), выявлены у 60 (45,8%) больных.
Функциональные результаты
Медиана СКФ в раннем (28 суток) послеоперационном периоде составила 45 (8-114) мл/мин/1,73 м2. Медиана снижения СКФ по сравнению с исходной в группе равнялась 15,5% (0-54%). Острое снижение почечной функции зарегистрировано в 69 (52,7%) случаев и классифицировано по категориям системы RIFLE как R (риск) у 34 (26,0%), I (повреждение) – у 22 (16,8%), F (недостаточность) – у 10 (7,6%), L (утрата функции) – у 1 (0,8%) и E (стойкая утрата функции) – у 2 (1,5%) пациентов (таблица). Показания к острому диализу имелись у 6 (4,6%) больных, при этом проводилось, в среднем, 6 (3-16) сеансов гемодиализа.
Проведен анализ, направленный на выделение потенциальных факторов риска острого снижения почечной функции после 130 операций, из анализа исключена пациентка, подвергнутая нефрэктомии из-за ранения почечной артерии. Отмечена корреляция развития острого снижения почечной функции в раннем послеоперационном периоде с низкой исходной СКФ (r=-0,246; p=0,008), вовлечением синуса почки в опухолевый процесс (r=0,214; p=0,019), ишемией почечной паренхимы на резекционном этапе (r=0,262; p=0,002), ее временем (r=0,334; p=0,015) и объемом кровопотери (r=0,188; p=0,036) (таблица 17).
Путем построения ROC-кривых выделены значения непрерывных признаков: исходная СКФ – 80 мл/мин/1,73 м2 (AUC=0,624, р=0,028), время ишемии – 25 мин (AUC=0,614, p=0,094), кровопотеря – 500 мл (AUC=0,641, p=0,035), пограничные для прогнозирования острого снижения почечной функции.
Регрессионный анализ подтвердил независимую неблагоприятную прогностическую значимость опухолевой инвазии синуса почки (OR=0,08 (95% CI: 0,03-0,22); p=0,051), исходной СКФ 80 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,45 (95% СI:0,22-0,92); p=0,021), ишемии паренхимы во время резекции (OR=0,13 (95% СI: 0 ,05-0,33); p=0,032) и кровопотери 500 мл (OR=0,24 (95% CI: 0,12-0,51); p=0,005). Время ишемии не являлось независимым фактором прогноза (р=0,111) (рисунок 7).
Поздние функциональные результаты резекции единственной функционирующей почки оценены для 130 пациентов, из анализа исключен умерший в раннем послеоперационном периоде пациент. Из анализа динамики СКФ и факторов риска ухудшения почечной функции по истечении 28 суток после операции также исключена пациентка, подвергнутая нефрэктомии.
Медиана СКФ в позднем ( 28 суток) послеоперационном периоде составила 64 (8-96) мл/мин/1,73 м2. ХБП 1 стадии имелась у 12 (9,2%), 2 стадии – у 31 (23,8%), 3 стадии – у 76 (58,6%), 4 стадии – у 9 (6,9%), 5 стадии – у 2 (1,5%) из 130 пациентов, перенесших резекцию единственной функционирующей почки. Прогрессирование ранее диагностированной ХБП зарегистрировано у 58 (44,6%) больных.
При динамическом наблюдении за пациентами медиана скорости изменения СКФ была положительной и составила +9,1 (от -12,8 до +32,8) мл/мин/1,73 м2в год. По сравнению с ранним послеоперационным периодом в дальнейшем увеличение СКФ отмечено у 20 (15,4%), стабилизация СКФ – у 108 (83,1%) пациентов. Быстрое продолжающееся снижение СКФ на 4 мл/мин/1,73 м2в год имело место только в 1 (0,7%) случае и привело к развитию терминальной стадии ХБП, потребовавшей проведения программного гемодиализа (таблица 19).
Корреляционный анализ продемонстрировал значимую взаимосвязь частоты прогрессирования ХБП с исходной низкой СКФ (r=0,373; p=0,001), локализацией опухоли медиально по отношению к средней линии (r=0,264; p=0,014), вовлечением синуса в опухоль (r=0,258; p=0,016) и тепловой ишемией (r=-0,206; p=0,049) (таблица).
Проведен поиск пограничного значения непрерывного признака, прогностически значимого для прогрессирования ХБП в позднем послеоперационном периоде путем построения ROC-кривой: СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 (AUC=0,724, р=0,001).
В регрессионном анализе независимое неблагоприятное влияние на прогрессирование ХБП оказывали: опухолевая инвазия синуса (OR=0,38 (95% CI:0,18-0,81); p=0,002), исходная СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,24 (95% СI: 0,10-0,56); p 0,0001) и расположение опухоли по медиальной поверхности почки (OR=0,19 (95% СI:0,09-0,41); p=0,001). Отмечена строгая тенденция к увеличению риска прогрессирования ХБП после выполнения резекции единственной функционирующей почки в условия тепловой ишемии (OR=0,41 (95% CI:0,17-1,00); p=0,052) (рисунок 8).
Выживаемость
Медиана наблюдения за всеми больными составила 55 (6-386) месяца. Шесть больных, подвергнутых резекции единственной почки по поводу унилатеральных доброкачественных опухолей, живы без признаков рецидива, в среднем, 140 (72-276) месяцев. Пациентка со злокачественной фиброзной гистиоцитомой правой и ангиомиолипомой левой почки жива без признаков рецидива в течение 75 месяцев. Из 124 больных раком почки 113 (91,1%) живы: 102 (82,2%) - без признаков рецидива, 11 (8,9%) - с метастазами; 11 (8,9%) умерли: 10 (8,1%) - от прогрессирования рака почки, 1 (0,8%) - без метастазов от осложнений лечения прогрессирования рака почки.
Пяти- и десятилетняя общая выживаемость всех больных раком почки составила 89,6% и 72,0%, специфическая – 93,5% и 81,3%, безрецидивная – 85,3% и 62,2% соответственно (таблица).
Двухсторонним раком, а также категории рТ, варианта почечно-клеточного рака и степени анаплазии опухоли, категорий pN+ и М+ (p 0,05 для всех) (таблица 25).
В однофакторном анализе не выявлено влияния на безрецидивную выживаемость наличия жалоб, стороны поражения и времени развития опухоли второй почки среди больных двухсторонним раком, а также категории рТ (p 0,05 для всех). Несмотря на отсутствие достоверных различий специфической выживаемости в зависимости от гистологического варианта рака почки и степени анаплазии опухоли (p 0,05 для всех), обращает на себя внимание расхождение кривых Kaplan-Meier, при этом наилучшие результаты достигнуты при светлоклеточных опухолях (рисунок) и раке почки G1-2 (рисунок). Отмечено достоверное ухудшение прогноза безрецидивной выживаемости у больных мужского пола (р=0,018), моложе 60 лет (р=0,089), с категорией рN+ (р 0,0001) и отдаленным метастазами на момент начала лечения (р=0,017) (таблица 26, рисунок 9).
По данным регрессионного анализа, независимую прогностическую значимость имели категории рN (HR=0,061 (95%CI: 0,012-0,323); p=0,001) и M (HR=0,309 (95%CI: 0,109-0,873); p=0,027) (таблица). Пол и возраст независимыми факторами прогноза не являлись. Их прогностическая значимость в однофакторном анализе объясняется преобладанием молодых мужчин среди пациентов с регионарными и отдаленными метастазами.